issn 1506-7378 nr 4 /17 rok IV kwartalnik 1 wydawca: LUX MED sp. z o.o. Nowy Rok! oby by jeszcze lepszy! Czas dla siebie Seksuologia czasem jedna rozsàdna rada Depresja niejedno ma imi Psychologia i psychiatria lekarstwo dla zbola ej duszy
Szanowni Paƒstwo! Kolejny raz prze ywamy wspólnie zakoƒczenie starego roku oraz piel gnujemy nadziej i oczekiwania na nadchodzàcy nowy rok, który na pewno b dzie lepszy, przyniesie wi cej zadowolenia z wykonywanej pracy, satysfakcji osobistej i szcz Êcia w rodzinie. Na ile sà to nasze marzenia, na ile zaê istniejà obiektywne przes anki uprawdopodobniajàce ich realizacj? Ka dy z nas ocenia, cz sto krytycznie w asne post powanie, dokonania, aktywnoêç i determinacj. Wiele jednak problemów spowodowanych jest czynnikami od nas niezale nymi. yjemy w kraju, który ma okreêlone po o enie geograficzne, s abà gospodark, w którym brakuje nowoczesnych technologii przemys owych, ma przestarza e rolnictwo. To wszystko wp ywa na stopieƒ zamo noêci ka dego z nas. Te czynniki nie skutkujà jednak brakiem perspektyw rozwoju. Przyk ady wielu Paƒstw udowodni y, e przy okreêlonej determinacji i konsekwencji, a przede wszystkim jednoêci spo eczeƒstwa, mo na stosunkowo szybko nadrabiaç zaleg oêci w stosunku do krajów znacznie lepiej rozwini tych. Trzeba tylko zamieniç zawiêç i frustracj na konsolidacje i zaanga owanie w realizacj wytyczonych, zrozumia ych i akceptowanych przez wszystkich celów przystajàcych do aspiracji i mo liwoêci Narodu. Takim celem jest niewàtpliwie uzyskanie poczucia dumy, wynikajàcej z faktu ycia w kraju bezpiecznym, zasobnym, stabilnym, gwarantujàcym wszystkim obywatelom warunki nie tylko indywidualnego rozwoju, ale tak e ochron w sytuacjach ka dego rodzaju zagro enia, równie zdrowotnego. Prze ywamy kolejnà reform ochrony zdrowia. Chcia oby si wierzyç, e stworzenie w miejsce niedoskona ych Kas Chorych Narodowego Funduszu Zdrowia b dzie nie tylko receptà, ale skutecznym lekiem na wszystkie niedogodnoêci uniemo liwiajàce nale yte zapobieganie chorobom oraz ich leczenie, e znajdzie si doêç pieni dzy na zakup niezb dnej aparatury diagnostycznej i leczniczej, e zwi kszy si dost pnoêç do placówek ochrony zdrowia a lekarze i piel gniarki usatysfakcjonowani swojà pracà, b dà spe niali wszelkie oczekiwania pacjentów. By oby to pi kne, lecz niestety, jest niemo liwe. W ka dym kraju na Êwiecie ochrona zdrowia nie satysfakcjonuje w pe ni obywateli. Jest ona coraz dro sza i niekiedy coraz bardziej odhumanizowana. Bywa, e zapomina si o wartoêciach najwa niejszych a wi c odczuciach i zdrowiu cz owieka. Nie zawsze wià e si to w sposób prosty z nak adami finansowymi. W najbli szej przysz oêci Polska ma szans staç si cz onkiem Unii Europejskiej organizacji politycznej i gospodarczej która deklaruje najwi kszà trosk o cz owieka a wi c tak e o jego zdrowie i ycie. Skorzystamy na pewno z doêwiadczeƒ paƒstw lepiej rozwini tych gospodarczo i socjalnie, b dziemy stosowali przyj te tam standardy post powania, zbli ali si do coraz doskonalszych modeli opieki. Nie osiàgniemy tego jednak bez aktywnoêci zarówno lekarzy i piel gniarek, organizatorów ochrony zdrowia jak i wszystkich potencjalnych pacjentów, którzy muszà uêwiadamiaç sobie znaczenie w asnego zdrowia przez okres ca ego ycia, a nie tylko wtedy, gdy zachorujà. Wówczas wyd u y si okres i poprawi komfort naszego ycia, osiàgniemy wi cej zadowolenia i bardziej docenimy to, co uda nam si osiàgnàç. Wiedzieç, jak nale y post powaç, to tylko cz Êç warunków do uzyskania sukcesu, co najmniej równie wa na jest realizacja celu. W tych historycznych dla wszystkich Polaków chwilach, ycz Paƒstwu spe nienia wszystkich w asnych marzeƒ i planów, a sobie i moim wspó pracownikom osiàgni ç w rozwoju naszej firmy i stworzenia warunków, które zwi kszy yby mo liwoêç pomocy i dostarczy y wi cej zadowolenia tym, którzy sà dla nas najwa niejsi, to znaczy Paƒstwu naszym pacjentom i przyjacio om. Z wyrazami szacunku dr n. med. Wojciech Paw owski Prezes Zarzàdu LUX MED Zmiany w firmie LUX MED Informacje dotyczàce nowego inwestora LUX MED Sp. z o.o. W czerwcu 2002 roku nastàpi y zmiany w sk adzie udzia owców LUX MED Sp. z o.o. Pojawi si nowy wi kszoêciowy udzia owiec, LUX MED Holdings. Jest to inwestor finansowy b dàcy w grupie firm zwiàzanych z funduszem inwestycyjnym CWC Central European Investment Fund (dawniej wyst pujàcy pod nazwà EAF). Zmiana nazwy funduszu jest zwiàzana z rozszerzeniem sk adu partnerów firmy zarzàdzajàcej CWC Capital Partners, którymi dzisiaj sà: Dave Williams, Przemys aw Krych, Tomasz Klukowski, Marcin Halicki, Peter Kadas, Csaba Barta oraz Lajos Varga. Firma zarzàdzajàca posiada biura w Warszawie, Budapeszcie, Londynie i Nowym Jorku. Partnerzy aktualnie zarzàdzajà inwestycjami w Polsce, Czechach i na W grzech. Marcin Halicki zosta przewodniczàcym Rady Nadzorczej LUX MED-u. Panowie Krych i Klukowski zostali cz onkami Rady. Inwestycja kapita owa w LUX MED jest wyrazem docenienia wartoêci tej firmy, jak równie przekonania o bardzo dobrych perspektywach bran y prywatnych us ug medycznych w Polsce w ciàgu najbli szych kilku lat. Nowy inwestor zamierza doprowadziç do istotnej rozbudowy firmy i zapewniç finansowanie niezb dne do przeprowadzenia tego procesu. LUX MED z firmy przede wszystkim warszawskiej zostanie przekszta cony w firm ogólnokrajowà, Êwiadczàcà us ugi swoim klientom poprzez sieç na terenie ca ej Polski. Zosta podj ty szereg dzia aƒ majàcych na celu stworzenie nowych produktów oraz rozszerzenie oferty us ug medycznych Êwiadczonych przez Spó k. Zostanie podwy szony standard Êwiadczonych us ug. Mamy nadziej, e w ciàgu najbli szych miesi cy klienci LUX MED-u b dà obserwowaç te, korzystne dla siebie, zmiany. Plan inwestycyjny wypracowany wspólnie z Zarzàdem Spó ki zak ada wzmocnienie bazy us ugowej w Warszawie, otwieranie nowych jednostek w wi kszych miastach na terenie kraju i uruchomienie szpitala jednego dnia na terenie Warszawy. W ciàgu dwóch lat zak adamy przeznaczenie na ten cel ponad 20 milionów dolarów. twoje centrum Wydawca: LUX MED Sp. z o.o. 02-634 Warszawa ul. Rac awicka 132 B Biura: 02-626 Warszawa Al. Niepodleg oêci 69 Kancelaria tel. (+22) 322 70 50 fax (+22) 322 76 42 Dzia Marketingu tel. (+22) 322 70 24 fax (+22) 322 76 41 Przychodnie Rac awicka 132 B tel. (+22) 646 99 99 (+22) 627 00 10 ul. Pu awska 15 tel. (+22) 521 51 99 (+22) 521 44 24 zdj cia: archiwum LUX MED, Digital Vision projekt: M.R. Makowski / Pracownia druk: Agpol ul. Szernera 3 tel. (+22) 676 40 10 (+22) 811 29 19 ul. Kopernika 30 tel. (+22) 826 12 36 strona 1
Âwi ty Miko aj Konny W dniach 13-15 grudnia 2002 r. na warszawskim Torwarze odby y si ciekawe imprezy Mi dzynarodowe Halowe Zawody Jeêdzieckie i gwiazdkowy festyn pod nazwà Âwi ty Miko aj Konny. LUX MED, podobnie jak w ubieg ym roku, zapewnia tam opiek medycznà. Âwiatowy Dzieƒ Serca Ekipa medyczna LUX MED-u bra a udzia w zabezpieczeniu medycznym imprezy zorganizowanej przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne z okazji Âwiatowego Dnia Serca (29 wrzeênia 2002, ulica Nowy Âwiat). 24. Maraton Warszawski ByliÊmy tak e obecni na 24. Maratonie Warszawskim pami ci Marka Kotaƒskiego (26 paêdziernika 2002), Êwiadczàc opiek medycznà jego uczestnikom. W maratonie wzi o udzia ponad 430 osób. zdj cia: Pawe Zach Du o, du o lepszego Nowego 2003 Roku, wielu sukcesów i wiele zdrowia yczà Paƒstwu Zarzàd LUX MED sp. z o.o., wszyscy pracownicy i redakcja kwartalnika Twoje Centrum strona 2
i ramion, zespó jelita wra liwego, nietypowe zawroty g owy, a tak e obni enie pop du seksualnego, lenistwo okresowe, os abienie sprawnoêci umys owej (koncentracji, pami ci, uczenia) to równie oblicza depresji. Depresja o atypowym przebiegu mo e te imitowaç objawy nerwicowe, np. zespó natr ctw (anankastyczny), wyst pujàcy jednak epizodycznie z okresami ca kowicie wolnymi od aktywnoêci natr tnej; jad owstr t, ze znacznym zmniejszeniem masy cia a. Depresja jest bolesnym doêwiadczeniem trapiàcym ludzi ju od tysiàcleci i ju wtedy traktowano jà jako zjawisko patologiczne. Dopiero jednak w naszym wieku okreêlono jej istot : zaburzenia w funkcjonowaniu neuroprzekaêników przewodzàcych impulsy nerwowe mi dzy komórkami mózgowymi. Prawdziwy boom w dziedzinie badaƒ nad tà chorobà przypada na ostatnià dekad, a ich wyniki sà tyle zaskakujàce, co zatrwa ajàce. Okazuje si bowiem, e zaburzenia depresyjne nale à do najbardziej rozpowszechnionych problemów zdrowotnych, zaê z uwagi na ich skutki ranga tych e jest porównywalna z najcz Êciej wyst pujàcymi schorzeniami wspó czesnej cywilizacji, takimi jak choroby narzàdu krà enia, choroby zapalno-zwyrodnieniowe narzàdu ruchu, nowotwory, cukrzyca. DoÊç powiedzieç, e np. tak powszechna dolegliwoêç jak nadciênienie t tnicze, wyst puje w ogólnej populacji rzadziej (5,8 proc.), ni depresja (od 6 do 17 proc.). Badania te dowodzà jednoczeênie, e jest ona równie ci ka i ograniczajàca ycie, jak owe przewlek e choroby somatyczne. D ugotrwa a depresja prowadzi bowiem do inwalidztwa psychicznego i spo ecznego, przedwczesnej umieralnoêci, samobójstw. Du e rozpowszechnienie i ci ar gatunkowy zaburzeƒ depresyjnych nie idzie jednak w parze z ich wykrywalnoêcià. Wed ug danych epidemiologicznych, wêród pacjentów zg aszajàcych si do ró nych instytucji podstawowej opieki zdrowotnej 20-50 proc. to osoby z problemami dotyczàcymi zdrowia psychicznego (w tym depresji), sà one jednak rozpoznawane jedynie u 2,5-4,9 proc. z nich. Jednà z przyczyn takiego stanu rzeczy jest brak umiej tnoêci diagnozowania patologii depresyjnej przez lekarzy ogólnych, a przyczyna tkwi w ró norodnoêci jej obrazu klinicznego. Ciàgle jeszcze, mimo kampanii informacyjnych i akcji edukacyjnych, dla wielu, w tym tak e lekarzy, depresja to g ównie smutek i przygn bienie. Tak wi c, o ile zidentyfikowanie obni enia nastroju, braku zdolnoêci do odczuwania radoêci, pesymizmu, utraty zainteresowaƒ, uczucia bezradnoêci, niskiej wartoêci, poczucia winy, zoboj tnienia, braku energii, niezdolnoêci do podejmowania najprostszych dzia aƒ (np. dbania o higien ), myêli o Êmierci i samobójstwie jako objawów depresyjnych nie nastr cza wi kszych trudnoêci, to problem pojawia si wówczas, kiedy depresja jako objaw podstawowy (obni enie nastroju) nie wyst puje, lub jest trudny do wykrycia, a zamiast niego na plan pierwszy wysuwajà si inne symptomy. Taki atypowy przebieg depresji okreêla si terminem depresja maskowana (gdy zespó depresyjny jest maskowany przez inne objawy), oraz ekwiwalent depresyjny (kiedy zamiast depresji pojawia si inny objaw). Jednà z najcz stszych masek depresji jest bezsennoêç (skrócenie snu nocnego z wczesnym budzeniem si ), albo przeciwnie, nadmierna sennoêç. Inna, to zaburzenia uk adu autonomicznego, manifestujàce si zmianami psychofizjologicznymi i psychosomatycznymi narzàdu krà enia (np. zespó pseudoangina pectoris), lub przewodu pokarmowego (np. stany spastyczne, zaparcia, biegunki). Ró norodne zespo y bólowe: migreny, bóle narzàdowe, bóle w drujàce po ca ym ciele, przewlek e bolesne napi cia mi Êni karku Niektóre przypadki nadu ywania alkoholu (opilstwo okresowe dipsomania), czy okresowe nadu ywanie leków nasennych, przeciwbólowych lub anksjolitycznych nale y tak e z o yç na karb depresji (subdepresji, czyli depresji o ma o nasilonych objawach oraz dystymii chroniczne, utrwalone w osobowoêci, miernie nasilone obni enie nastroju). Dotkni ci tymi schorzeniami ludzie próbujà w ten sposób agodziç swoje dolegliwoêci (ból, bezsennoêç, z e samopoczucie). Zaburzenia depresyjne mogà te byç efektem patofizjologicznych mechanizmów niektórych chorób somatycznych (niedoczynnoêç tarczycy, choroba Cushinga), lub ich leczenia, a tak e skutkiem za ywania niektórych leków hipotensyjnych oraz nadu ywania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych. Cz sto psychologiczna reakcja na wyst powanie choroby somatycznej, szczególnie przewlek ej (cukrzyca, stan po zawale serca, nowotwory, przewlek e zespo y bólowe, choroby neurologiczne, stan po udarze mózgu, choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, kalectwo), przybiera postaç zaburzeƒ depresyjnych. Wspó wyst powanie depresji i choroby somatycznej mo e wynikaç z uprzednio podwy szonego przez depresj ryzyka wyst powania niektórych chorób somatycznych, jak te ze zwi kszenia ryzyka pojawienia si depresji u osób z danà chorobà somatycznà. W ka dym z tych przypadków utrudnia to ró nicowanie diagnostyczne i niekorzystnie wp ywa na przebieg ka dej z tych chorób. Mówiàc o depresji nie sposób pominàç l ku. Jest on nie tylko strukturalnà cz Êcià niemal wszystkich zaburzeƒ depresyjnych, ale bywa tak e przyczynà depresji i jej maskà (l k przewlek y, napadowy, lub o dokoƒczenie na str. 4 strona 3
Depresja niejedno ma imi ˇ cd. ze str. 3 obrazie nerwicy l kowej). L k to z o one zaburzenie emocjonalne, obejmujàce triad objawów: psychicznych, behawioralnych (dotyczàcych zachowania) i wegetatywno-somatycznych. I tak mo e on wyst powaç pod postacià: uczucia napi cia, niepokoju, skr powania, niemo noêci odpr enia si ; poczucia zagro enia; niepokoju manipulacyjnego, lokomocyjnego; dr enia ràk; rozszerzenia êrenic; suchoêci b on Êluzowych; potliwoêci; przyspieszenia oddechu, czynnoêci serca i t tna; wzmo onej perystaltyki jelit, biegunki, parcia na mocz; bólów mi Êniowych; zaburzeƒ oddychania; uderzeƒ goràca i zimna, dreszczy; uczucia d awienia si ; wra enia omdlenia; uczucia oszo omienia; poczucia nierealnoêci przedmiotów lub samego siebie; poczucia dr twienia lub sw dzenia w ró nych cz Êciach cia a; wzmo onej reakcji na zaskoczenie, przestrach; trudnoêci w koncentracji; pustki w g owie; zmartwieƒ i trudnoêci w zasypianiu z powodu l ku; sta ej dra liwoêci; obawy utraty kontroli nad sobà, zwariowania, obawy rych ej Êmierci. Objawy te wyst pujà w ró nym nasileniu i konfiguracjach i niezale nie od tego, czy sà klasyfikowane jako odr bne zespo y l kowe, czy te wchodzà w sk ad innych stanów patologicznych, w tym depresyjnych zawsze komplikujà ich obraz psychopatologiczny, co sprawia, e nazbyt cz sto rozpoznaje si je jako chorob somatycznà (np. serca lub innych narzàdów), a w konsekwencji podejmuje niecelowe leczenie. Wywo uje to dodatkowy uraz jatropatogenny i prowadzi do spot gowania i przewlekania si zaburzeƒ. Wielokrotnie zg aszajàcy si do lekarza pacjenci, u których nie obserwuje si poprawy, sà êle traktowani, cz sto okreêla si ich hipochondrykami ; a nawet symulantami, przyjmuje si wobec nich postaw odrzucajàcà i obwinia za brak post pów w leczeniu co tak naprawd jest wyrazem frustracji zawodowej lekarza. Z drugiej strony zdarza si tak e, e problemy diagnozowania zaburzeƒ depresyjnych i l kowych wynikajà z postawy samych pacjentów, którzy niech tnie ujawniajà swoje dolegliwoêci psychiczne z obawy przed stygmatem chorego psychicznie. Odnoszà wi c swoje dolegliwoêci wy àcznie do symptomów somatycznych i nie chcà, by kierowaç ich do psychiatry. Trzeba jednak pami taç, e objawy depresyjne i l kowe nie ustàpià same, ani w wyniku naszych staraƒ. NieuÊwiadomione i nierozpoznane zacznà narastaç i stopniowo przejmà kontrol nad naszym yciem, tak wi c specjalistyczna interwencja terapeutyczna w tych stanach jest niezb dna. Inna nieprawid owoêç, z jakà mo na si spotkaç w podstawowej opiece zdrowotnej dotyczy niew aêciwego post powania leczniczego nawet wobec prawid owo rozpoznanej depresji. Cz stà praktykà jest stosowanie leków uspokajajàcych, leków nasennych, lub zbyt ma ych dawek tymoleptyków, które nie tylko nie leczà, ani nawet nie agodzà objawów, ale zag uszajàc nasilajà je i odwlekajà podj cie w aêciwej terapii. Pewne uprzedzenia i przesàdy wynikajàce z niedostatecznej wiedzy na temat depresji i jej leczenia sprawiajà, e sami chorzy z rezerwà odnoszà si do przyjmowania leków przeciwdepresyjnych, mylnie nazywajàc je psychotropami. Obawiajà si uzale nienia, zmian w osobowoêci, utraty kontroli, otumanienia, koniecznoêci rezygnacji z niektórych form aktywnoêci (np. prowadzenia samochodu). Te obawy nie majà jednak uzasadnienia. Leki antydepresyjne najnowszej generacji nie zag uszajà objawów, ale zmniejszajà ich nasilenie lub eliminujà; nie powodujà sennoêci; pozwalajà na prowadzenie aktywnego ycia (nie sà wyraênym przeciwwskazaniem dla prowadzenia pojazdów); skracajà czas trwania choroby; wyraênie i doêç szybko poprawiajà samopoczucie. Z ca à mocà nale y podkreêliç, e farmakoterapia w leczeniu depresji jest nieodzowna i to niezale nie od jej etiologii (biologiczna, czy psychogenna) i chocia zdarzajà si jeszcze przypadki lansowania tezy, jakoby jedynym w aêciwym post powaniem by a psychoterapia, to trzeba powiedzieç, e sà to poglàdy nieprzemyêlane, wr cz szkodliwe, zwa ywszy na ujemne nast pstwa zdrowotne, spo eczne i ekonomiczne tej choroby. Istotnie, psychoterapia jest metodà, która pojawia si na pewnym etapie procesu terapeutycznego, ale jako procedura skojarzona z farmakoterapià. W pierwszej, ostrej fazie depresji bowiem, deficyt sprawnoêci umys owej, obni enie dynamiki yciowej, smutek, poczucie zagro enia uniemo liwiajà analizowanie w asnych prze yç, dochodzenie do przyczyn l ków, cz sto utrudniajà nawet wypowiadanie s ów, co sprowadza terapi do leków i niemego, akceptujàcego wsparcia. Arsena i dobór procedur, w tym, stosownych oddzia ywaƒ psychoterapeutycznych, jest ÊciÊle uzale niony od stadium zdrowienia, natomiast dopiero po ustàpieniu zaburzeƒ i zakoƒczeniu farmakoterapii mo na kontynuowaç psychoterapi w celu wyeliminowania patogennych elementów osobowoêci, stanowiàcych baz dla nawrotów choroby (np. niska samoocena, l k). Pami tajmy wi c depresj mo na leczyç i wyleczyç. Niezb dna jest tylko edukacja dotyczàca samej choroby oraz jej profilaktyki. Pozwoli to wyeliminowaç l k wynikajàcy z niewiedzy i bezradnoêci, a tym samym powi kszyç nasze szanse w walce z depresjà i jej nawrotami. Trzeba poznaç wszystkie oblicza depresji. dr Regina Koreywo strona 4
Czas dla siebie Na nasze pytania odpowiada dr Hanna Bogacka Jak to si sta o, e zosta a Pani psychologiem? MyÊl, e du y wp yw na podj cie przeze mnie decyzji o wyborze psychologii jako kierunku studiów mia a moja rodzina. Pochodz z rodziny lekarsko-prawniczej. Wydawa o mi si, e psychologia jest czymê, co mieêci si mi dzy medycynà a prawem. Moja matka s dzia z zawodu, pisa a prac magisterskà z psychologii zeznaƒ nieletnich, ojciec by lekarzem internistà i zajmowa si mi dzy innymi chorobami, które mia y pod o e psychiczne. W domu obecne by y zawsze tematy rozwa ane pod kàtem psychologicznym. Psychologia jest obecnie bardzo modnym kierunkiem studiów. Czy trzeba mieç jakieê szczególne predyspozycje, aby zostaç dobrym psychologiem? Z pewnoêcià tak. Co prawda, je eli psycholog zajmuje si tylko diagnostykà, czy badaniami naukowymi, to mo e te szczególne predyspozycje nie sà a tak niezb dne. Sà natomiast absolutnie konieczne w przypadku, kiedy psycholog jest tak e psychoterapeutà. Wymieni abym tu trzy istotne cechy, które powinny charakteryzowaç dobrego psychologa: empatia czyli umiej tnoêç wspó czucia, odczuwania emocjonalnych stanów pacjenta; otwartoêç na jego problemy, doêwiadczenia, inny punkt widzenia oraz odpowiedzialnoêç. Z jakimi problemami ludzie zg aszajà si do psychologa? Z bardzo ró nymi, jako e psycholog nie kojarzy si tylko z pomocà ludziom powa nie chorym psychicznie. Psychologia obejmuje ró nego typu doradztwo, w tym zawodowe, zwiàzane mi dzy innymi z wyborem przysz ego zawodu czy zarzàdzaniem ludêmi w zak adach pracy. Ogromnie wa nym dzia aniem w psychologii jest psychoterapia, skierowana na pomoc osobom prze ywajàcym ró nego typu problemy dotyczàce, ogólnie mówiàc, zaburzeƒ w stosunkach mi dzyludzkich zarówno rodzinnych jak i zawodowych. Zg aszajà si do nas osoby, które nie radzà sobie w sytuacjach stresowych, kiedy prze ywajà ogromne trudnoêci, na przyk ad rozwód w rodzinie, uzale nienia w asne lub kogoê z bliskich od narkotyków czy alkoholu, zwolnienia z pracy lub te trudnoêci zwiàzane z przechodzeniem naturalnego kryzysu rozwojowego. Korzystajà z naszej pomocy osoby z takimi problemami jak l ki o ró nym pod o u i fobie oraz ze schorzeniami bardzo ucià liwymi takimi jak bulimia, anoreksja, depresja, nerwice natr ctw i inne. W takich przypadkach, psycholog wspó pracuje z lekarzem psychiatrà, który podejmuje niezb dne leczenie farmakologiczne. Du a grupa wêród zg aszajàcych si do psychologa osób to rodzice, najcz Êciej matki z dzieçmi. Oferowana jest wtedy terapia rodzinna z wszystkimi cz onkami rodziny i dzieckiem, terapia samego dziecka lub cz sto tylko matki, poniewa okazuje si, e problem le y bardziej po stronie matki ni dziecka i to ona przede wszystkim potrzebuje terapii a nie dziecko, które tylko demonstruje swoje emocje takim czy innym zachowaniem. W grupie tej znajdujà si matki, niepewne swojej roli macierzyƒskiej i starajàce si upewniç, czy sposób wychowywania ich dziecka jest w aêciwy. Psycholog pe ni tu rol doradcy, przekazujàc pewne elementy edukacyjne. Przychodzà tak e rodzice, którzy majà powa niejsze problemy wychowawcze czasami graniczàce z patologià spo ecznà wtedy, kiedy dzieci sà narkomanami, kiedy w ich zachowaniach dominuje agresja, kiedy naruszajà prawo. W zale noêci od tego, jakiej wagi jest problem, ustala si dalsze post powanie terapeutyczne. Pani doktor, wspomnia a Pani o psychoterapii. Prosz powiedzieç nam coê wi cej na ten temat. Co to jest psychoterapia i czy jest skuteczna? Ogólnie mówiàc, jest to metoda pomocy psychologicznej, której celem jest ul enie w cierpieniu. Polega ona na zbudowaniu i rozwijaniu specyficznej, asymetrycznej relacji opartej na Êcis ych regu ach, w której wiedza i doêwiadczenie terapeuty s u à poszerzaniu ÊwiadomoÊci pacjenta. To poszerzenie ÊwiadomoÊci w konsekwencji powoduje zmiany w yciu pacjenta i zmniejsza psychiczne cierpienie. Psychoterapia, w odró nieniu od doradztwa, wymaga innego podejêcia do pacjenta. Psychoterapeuta nie doradza, nie daje przyk adowych rozwiàzaƒ a rozmawia z pacjentem towarzyszy w jego w asnym rozwiàzywaniu problemów. To, w jakim stopniu i w jaki sposób towarzyszy, korzystajàc naturalnie ze swojej wiedzy, doêwiadczenia i umiej tnoêci, uzale nione jest od koncepcji psychologicznej przyj tej przez psychoterapeut adekwatnie do konkretnego problemu. Cz owiek, który do nas przychodzi jest cz owiekiem cierpiàcym. Co jest przyczynà tego cierpienia, to w aênie psycholog powinien ustaliç. Pacjent ma swojà hipotez, psycholog tak e swojà, nie zawsze takà samà. Wynika z tego, e osoba prze ywajàca ró ne problemy, nie zawsze potrafi uêwiadomiç sobie ich prawdziwà przyczyn. Ul enie cierpieniu nie jest szybkie i proste. Psychoterapia to nie redukowanie objawów za pomocà Êrodków farmakologicznych. Pacjent, który odczuwa dolegliwoêci fizyczne, po za yciu tabletek mo e od razu odczuç ulg. Jest wi c niemal e natychmiast widoczny efekt takiego leczenia. Psychoterapia opiera si natomiast na rozmowach; pacjent przychodzi ze swoim problemem, w rozwiàzaniu którego staramy si uczestniczyç rozmawiajàc na temat jego objawów, przyczyn, strategii rozwiàzania. Te rozmowy wcale nie muszà przynieêç natychmiastowej poprawy. Raczej po pewnym czasie nast puje zmiana mechanizmu, który powodowa te objawy i nast pnie zmiana zachowania. Pacjent, który oczekuje pomocy psychologa musi Êwiadomie podjàç decyzj, czy b dzie uczestniczy w proponowanych przez psychologa sesjach psychoterapeutycznych, które z regu y trwajà do godziny ka da. Musi to byç obopólna decyzja psychologa i pacjenta, oboje te biorà odpowiedzialnoêç za efekty ich wspólnej pracy. Kiedy pacjent nie ma w aêciwej motywacji, nie ma sensu, aby podejmowa terapi. Zdarza si, e przychodzi na dwie, trzy wst pne konsultacje i rezygnuje z dalszej terapii. Te trzy konsultacje, które stanowià wst p do dalszej pracy, mogà w okreêlonych przypadkach wystarczyç do poszerzenia ÊwiadomoÊci problemu, co spowoduje zmian w yciu pacjenta. Aby kontynuowaç terapi pacjent i terapeuta zawiàzujà kontrakt psychoterapeutyczny dotyczàcy wspólnej pracy nad problemami pacjenta podczas sesji terapeutycznych, których Êrednio jest dziesi ç dwanaêcie w przypadku terapii krótkoterminowej. Terapia d ugoterminowa trwa lata. Decyzja o podj ciu terapii musi byç oparta na uêwiadomieniu sobie jak du ego zaanga owania w prac nad samym sobà to wymaga. Terapia b dzie skuteczna tylko wtedy i przyniesie oczekiwany efekt, je eli osoba w niej uczestniczàca b dzie naprawd zdecydowana podjàç taki wysi ek. Znaczna grupa naszych pacjentów to pracownicy du ych i ma ych firm. Porozmawiajmy w takim razie o problemach, z którymi majà na co dzieƒ do czynienia i o tym, jak one wp ywajà na ich stan psychiczny. Coraz cz Êciej s yszy si, e du e firmy zatrudniajà psychologów. Uwa a Pani, e to s uszne? Z pewnoêcià tak. Nasza cywilizacja mocno przyspieszy a. Jak mówià Alvin i Heidi Tofflerowie, jesteêmy ostatnim pokoleniem starej cywilizacji a jednoczeênie pierwszym nowej. Trzecia fala cywilizacji zwiàzana z rozwojem informatyki przynosi z sobà niespotykanà dotàd szybkoêç zmian. Pewni mo emy byç tylko tego, e nastàpi zmiana. Wzorzec naszej kariery sta si ca kowicie inny ni dotàd. M odzi ludzie nie planujà, e sp dzà ca e swoje ycie zawodowe wykonujàc t samà prac w stale tej samej firmie. Wprost przeciwnie, wiedzà, e b dà si kszta ciç ca e ycie, dostosowujàc elastycznie swojà karier do zmiennych warunków. Ta sytuacja stwarza jednak poczucie braku bezpieczeƒstwa, szczególnie u lu- dokoƒczenie na str. 6 strona 5
ˇ cd. ze str. 5 dzi w sile wieku. Na ich oczach bowiem dokonuje si rewolucja zwiàzana z ich osobistym zaanga owaniem w ycie zawodowe. Ludzie cz sto sobie z tym nie radzà, kontakt z psychologiem mo e wówczas wiele pomóc. Jednym z najwa niejszych, silnie oddzia ywajàcych na stan emocjonalny pracowników, jest problem zwolnieƒ z pracy. Pomoc psychologiczna zwiàzana jest wtedy z terapià, podtrzymaniem na duchu osoby zwalnianej z pracy, a tak e z doradztwem psycholog doradza, jak znaleêç wyjêcie w tej sytuacji. Inne problemy w pracy dotyczà takich zjawisk, jak nasilona rywalizacja tzw. wyêcig szczurów, zbyt du e wymagania stawiane przez prze o onych du y nacisk na pracownika, spowodowany koniecznoêcià wykonania zbyt du ej iloêci pracy w zbyt krótkim czasie, czemu nie zawsze mo e on sprostaç w warunkach ogromnego poêpiechu i stresu. Niektórzy pracownicy za wszelkà cen starajà si zmobilizowaç do pracy na wysokich obrotach najró niejszymi metodami àcznie z za ywaniem Êrodków dopingujàcych, co nie pozostaje bez wp ywu na ich zdrowie psychiczne. Inne problemy, z którymi mamy do czynienia w zak adach pracy, to ró nego typu konflikty wyst pujàce mi dzy pracownikami, a tak e na linii pracodawca pracownik. Bez wzgl du na to, jakiego typu sà to problemy, kiedy rozpoczyna si terapi, dochodzi si do ich êróde, które cz sto majà zwiàzek z sytuacjami z dzieciƒstwa i z problemami rodzinnymi. W gruncie rzeczy stosunki panujàce w pracy sà analogiczne do tych, które wyst pujà w rodzinie, a tak e jedne wp ywajà na drugie. Rozpatrujàc ten wp yw psychologowie mówià o uj cie systemowym, które zak ada silnà wspó zale noêç systemów spo eczno-kulturowych, takich na przyk ad jak rodzina i praca oraz indywidualnego rozwoju cz owieka, który sam te jest systemem biologiczno-psychologicznym. Pewne wzorce zachowaƒ sà takie same w pracy jak i w rodzinie. Je eli ktoê zachowuje si w sposób apodyktyczny, impulsywny w domu to cz sto jego zachowanie w pracy b dzie cechowaç si podobnymi w aêciwoêciami. Zmiana tego zachowania spowoduje zmiany w ca ym systemie, którego on jest cz onkiem. Czy uwa a Pani, e przy rekrutacji nowych pracowników powinien byç obecny psycholog? Mo e, ale nie musi. Je eli pracodawca wypracuje dobre metody rekrutacyjne, to nie jest to niezb dne. Psycholog mo e pomóc w opracowaniu tych metod, dzi ki którym uda si ustaliç przydatnoêç pracowników na okreêlone stanowiska. Problem polega na tym, aby dok adnie wiedzieç jakie kompetencje wymagane sà na te stanowiska i w oparciu o t wiedz wypracowaç metody ich badania. Nie muszà to byç metody stricte psychologiczne i nie musi tego robiç psycholog, a odpowiednio przygotowana do tego osoba. Dobrze jest, aby psycholog bra udzia w opracowaniu tych kompetencji a potem tych metod. Dotyczy to rekrutacji pracowników na, nazwijmy to, zwyk e stanowiska. Natomiast w przypadku rekrutacji na kluczowe stanowiska kierownicze, uwa am, e wskazana by aby wspó praca doêwiadczonego psychologa. JeÊli korzystamy z testów psychologicznych, to wówczas zdecydowanie niezb dny jest udzia psychologa przy interpretacji ich wyników, co robimy zawsze w oparciu o teori psychometrycznà, na bazie której stworzono dany test oraz o teori psychologicznà, do której si on odnosi. Test psychologiczny poza kontekstem tych dwóch teorii nie jest testem prawdziwie trafnym. Studenci psychologii zapoznajà si podczas studiów z ró nymi teoriami psychologicznymi oraz uczà si jak konstruowaç teorie zgodnie z wymogami metodologii badaƒ, co stanowi podstaw umiej tnoêci interpretowania testów. Dr Hanna Bogacka doktor psychologii, niezale ny konsultant w zakresie doradztwa psychologiczno-organizacyjnego. Posiada bogate doêwiadczenie w nauczaniu akademickim, pracy terapeutycznej i prowadzeniu szkoleƒ. W latach 1973-1988 pracowa a w Katedrze Psychopatologii Dziecka na Uniwersytecie im. Adama Mickiewicza w Poznaniu. Specjalista w dziedzinach: psychologia kliniczna, psychologia spo eczna i rozwojowa, psychologia w szkolnictwie specjalnym. Prac doktorskà napisa a z dziedziny psychologii klinicznej dziecka. Posiada tak e wieloletnie doêwiadczenie w pracy z mi dzynarodowym Êrodowiskiem biznesowym. Jest cz onkiem Polskiego Stowarzyszenia Zarzàdzania Kadrami oraz Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Jest Pani zwiàzana z LUX MED-em od pewnego czasu. Prosz powiedzieç, czy zaobserwowa a Pani wzrost zainteresowania naszych pacjentów konsultacjami psychologa? Zdecydowanie tak. Zg aszajà si osoby ze wszystkimi wymienionymi powy ej problemami. Zaobserwowa am osobiêcie, e pacjenci, którzy wczeêniej korzystali z takich konsultacji, przekazujà swoje pozytywne opinie innym, co zach ca ich tak e do szukania pomocy u psychologa, która jest tu udzielana, równie w formie psychoterapii. Jaka jest Pani osobista rada: Jak yç w tym szalonym, charakterystycznym dla naszych czasów tempie, aby nie daç si zwariowaç ; jak funkcjonowaç, aby zachowaç zdrowie psychiczne? Nie ma takiej recepty. Ka dy powinien sam wypracowaç w asny sposób, w oparciu o swój potencja, osobowoêç, styl dzia ania. Na pewno b dzie to procentowaç w ró nego typu stosunkach mi dzyludzkich tych w pracy i poza pracà. A jak yç, aby nie za amywa y nas sytuacje trudne? Poszukaç oparcia w sobie, staraç si rozumieç co si czuje, tak aby na podstawie zawartej w uczuciach informacji odczytaç najtrafniej jak mo na swoje prawdziwe potrzeby i dzia aç w zgodzie z nimi. Staraç si równie yç w zgodzie z w asnym systemem wartoêci, co zak ada wczeêniejszà refleksj nad nim. Dla mnie na przyk ad wa ne jest abym by a autentyczna i prostolinijna. Staraç si wypracowaç w asnà si wewn trznà, si gnàç do ukrytego w asnego potencja u, zaakceptowaç siebie samego takim jakim si jest. Dzi ki temu atwiej b dzie nam wype niaç codzienne zadania i zachowaç odpowiedni dystans do ró nych spraw, a tak e panowaç nad sposobem wyra ania swoich uczuç. Ta wewn trzna si a jest bardzo wa na pomo e nam w trudnych sytuacjach yciowych kiedy zostajemy sami, bo z domu odchodzà dzieci albo porzuca nas bliska osoba, kiedy ktoê bliski umiera, kiedy w pracy nie uk ada si najlepiej, kiedy po prostu ycie nas doêwiadcza. Pozwoli nam to sprostaç nowym wyzwaniom, prze yç najtrudniejsze doêwiadczenia, zwalczyç stres. No w aênie, jak poradziç sobie z tym stresem? Jakie techniki relaksacyjne poleci aby Pani wszystkim zagonionym osobom? W codziennym yciu pe nym poêpiechu i szalonego tempa, z tysiàcem spraw do za atwienia, musimy znaleêç czas tylko dla siebie, eby móc si oderwaç, zrelaksowaç, odpoczàç, zajàç si czymê, co lubimy. Istniejà rozmaite techniki relaksacyjne, a tak e ró nego typu çwiczenia fizyczne. Wszystkie one majà na celu rozluênienie lub pobudzenie poszczególnych grup mi Êni oraz sprowadzenie naszej ÊwiadomoÊci z chaosu i poêpiechu otaczajàcego Êwiata do wn trza i do tego co dzieje si tu i teraz. Do codziennych sposobów, b dàcych w zasi gu ka dego z nas mo na zaliczyç kàpiel, saun, masa, s uchanie muzyki i taniec. Ja osobiêcie polecam aromaterapi i masa e. Wa ne jest prowadzenie zdrowego stylu ycia z przestrzeganiem regu uwzgl dniajàcych nasze ycie fizyczne regularnego snu i jedzenia. Sport, gimnastyka, çwiczenia fizyczne, jak tai-chi, joga i podobne tak e pozwalajà znakomicie si zrelaksowaç i wzbudziç naszà si wewn trznà, potrzebnà do walki z przecià eniem, stresem. Nie bez znaczenia jest tak e udane ycie seksualne, które ma istotny wp yw na naszà psychik. Nale y jednak dodaç, e pewna dawka stresu jest w naszym yciu niezb dna, pobudza do wysi ku, stanowi wyzwanie. To czy odbieramy danà sytuacj jako trudnà czy jako wyzwanie, cz sto zale y w wi kszym stopniu od naszego nastawienia ni od tak zwanych obiektywnych, zewn trznych czynników. W sytuacji, kiedy sami nie mo emy sobie poradziç ze stresem i negatywnie odbija si on na naszym yciu fizycznym i psychicznym, powinniêmy zg osiç si po pomoc do psychologa, który mo e udzieliç pomocnych rad, zastosuje odpowiednià terapi, lub skieruje w przypadkach koniecznych do lekarza specjalisty. Dzi kuj bardzo za rozmow. rozmawia a: Anna Kowalska zdj cie: Borys Skrzyƒski Puls Biznesu strona 6
PBK (z poprz n-ru) strona 7
Lekarz zbola ej duszy Na nasze pytania odpowiada dr Regina Koreywo Pani doktor, co zadecydowa o o tym, e wybra a Pani takà specjalizacj jak psychiatria czy by a to sprawa przypadku, czy te zadecydowa y o tym Pani wczeêniejsze zainteresowania? By a to sprawa i przypadku, i wczeêniejszych zainteresowaƒ yciem w ogóle. Ju na drugim roku studiów trafi am do Ko a Naukowego przy Klinice Psychiatrii Akademii Medycznej w Warszawie, gdzie mog am moje zainteresowania tà dziedzinà medycyny rozwijaç. Wprawdzie po skoƒczeniu studiów waha am si, czy wybraç po o nictwo, pediatri, czy psychiatri, zwyci y a ostatecznie psychiatria. Psychiatri uwa am za najciekawszà i najbardziej interdyscyplinarnà ga àê medycyny. Uwa am zresztà, e ka dy lekarz powinien byç po trosze psychiatrà i psychoterapeutà. Czy trzeba mieç jakieê wyjàtkowe predyspozycje aby zostaç lekarzem psychiatrà? MyÊl, e trzeba byç otwartym na problemy innych ludzi, umieç ich s uchaç, rozumieç. Tak naprawd wa ne jest to, czy si ludzi lubi czy nie, czy chce si ich zrozumieç i pomóc, czy nie. Leczeniem jakich chorób i zaburzeƒ psychicznych zajmuje si psychiatria? W centrum zainteresowaƒ psychiatrii znajdujà si psychozy, choroby zwiàzane z uszkodzeniem oêrodkowego uk adu nerwowego, zwiàzane z wiekiem podesz ym (psychogeriatria), nerwice, depresje, l ki, uzale nienia, zaburzenia emocjonalne i osobowoêci. Czy popularyzacja wiedzy o zdrowiu psychicznym w naszym spo eczeƒstwie jest wystarczajàca? W ubieg ym roku Âwiatowa Organizacja Zdrowia przyj a zdrowie psychiczne jako g ówny temat Âwiatowego Dnia Zdrowia. Komisja Zdrowia dzia ajàca w naszym Sejmie wspólnie z Instytutem Psychiatrii i Neurologii przyj a deklaracj w sprawie promocji zdrowia psychicznego w Polsce, w której podkreêlono, e zdrowie psychiczne jest wielkà wartoêcià, e zaburzenia psychiczne dotykajà ludzi niezale nie od p ci, wieku, wykszta cenia, zawodu, czy te miejsca zamieszkania i e bardzo obni ajà jakoêç ycia i mo liwoêci funkcjonowania w spo eczeƒstwie. Osoby chore i ich rodziny cz sto doêwiadczajà wykluczenia i nie uczestniczà w dobrach dost pnych dla innych cz onków spo eczeƒstwa. Wychowanie spo eczeƒstwa w zasadach higieny psychicznej, psychoprofilaktyki, tolerancji jest w naszych czasach naprawd trudne. Nasze media zrobi y bardzo du o dla popularyzacji wiedzy o zdrowiu psychicznym. Jakie sà przyczyny zaburzeƒ psychicznych? yjemy w wieku konsumpcjonizmu, przyêpieszenia, narastajàcych stresów spo ecznych, których êród em jest mi dzy innymi bezrobocie, terroryzm, niepewnoêç jutra. Wszystko to wp ywa negatywnie na zdrowie psychiczne i sprzyja zachorowaniom na choroby psychiczne. Na chorob patrzymy przez pryzmat sytuacji yciowej pacjenta, jego zdrowia fizycznego, jego miejsca w rodzinie, spo eczeƒstwie. Nie mo na okreêliç jednoznacznie przyczyn zaburzeƒ psychicznych i emocjonalnych. Sà one wypadkowà szeregu czynników biologicznych, psychologicznych i spo ecznych. Z jakimi problemami natury psychicznej spotyka si Pani w swojej praktyce najcz Êciej? Jakie zaburzenia psychiczne sà syndromem naszych czasów? Najcz Êciej do lekarza psychiatry zg aszajà si ludzie z zaburzeniami depresyjno-l kowymi. Stajà si one powoli chorobà naszych czasów, naszej cywilizacji. Wed ug prognoz Âwiatowej Organizacji Zdrowia zaburzenia psychiczne szeroko poj te w 2015 roku zajmà trzecie miejsce w zachorowalnoêci ca ej populacji, zaraz po chorobach uk adu krà enia i nowotworowych. Wià e si to z akceleracjà ycia, szeregiem stresów ogólnospo ecznych, których ycie dostarcza nam coraz wi cej. Ostatnie tragiczne wydarzenia dotyczàce ca ego Êwiata nie tylko Nowego Jorku, Moskwy czy Bliskiego Wschodu sà powodem ogromnego stresu wynikajàcego z niepewnoêci jutra, braku poczucia bezpieczeƒstwa, l ku przed zagro eniem ycia swojego i najbli szych. Prze ycia te nie pozostajà bez wp ywu na psychik. Ka dy z nas na co dzieƒ prze ywa stres, mówi si, e jest on wr cz niezb dny do w aêciwego funkcjonowania. Prze ywamy mniejsze lub wi ksze stany depresyjne objawiajàce si przygn bieniem, apatià, smutkiem i jest to chyba naturalne. Jakie natomiast dolegliwoêci powinny byç dla nas sygna em, e niezb dna jest pomoc lekarza psychiatry? Depresja, zaburzenia depresyjne dotykajà prawie 1 4 populacji, z czego tylko 20 procent szuka pomocy lekarskiej. Najcz Êciej zg aszajà si oni do internisty, kardiologa, lub neurologa. Bardzo cz sto depresje wspó towarzyszà chorobom somatycznym, albo bardzo dok adnie je naêladujà. Nazywamy je wtedy depresjami maskowanymi. Zach cam Paƒstwa do przeczytania mojego artyku u na ten temat w tym numerze kwartalnika. Kiedy natomiast nale y zg osiç si po porad do lekarza psychiatry? Wtedy kiedy cz owiek odczuwa stan przygn bienia, smutek, wewn trzny niepokój, nie potrafi si cieszyç yciem, trudno mu podejmowaç jakàkolwiek aktywnoêç, a cz sto zmusza si wr cz do aktywnoêci podstawowej, kiedy odczuwa sta e wzmo one napi cie emocjonalne albo niepokój czy l k, kiedy nie radzi sobie z yciem w ogóle, kiedy przestaje panowaç nad sobà i w asnymi reakcjami, kiedy czuje, e ycie zaczyna boleç. Ka dy z nas doêwiadcza objawów depresyjnych, przypuszczam, e wiele razy w yciu. Je eli jest to zwiàzane z konkretnà sytuacjà, sà to objawy naturalne i zrozumia e, na przyk ad po stracie kogoê bliskiego. Je eli jednak nawet w takiej sytuacji objawy depresji sà bardzo nasilone, to lekarz psychiatra mo e pomóc krótkotrwa à terapià farmakologicznà, dodaniem otuchy, màdrym wsparciem. Je eli jednak objawy, które wymienia am wczeêniej, trwajà, przewlekajà si w czasie, cz sto bez widocznej przyczyny i sà na tyle ucià liwe, e uniemo liwiajà codzienne funkcjonowanie, to jest to wyraêny sygna, e nie nale y ich bagatelizowaç i e nale y zg osiç si po pomoc do lekarza psychiatry. Szczególnie wtedy kiedy neurolog, kardiolog czy internista stwierdzajà, e nie widzà przyczyny ko atania serca, zawrotów g owy, poczucia ciàg ego omdlewania, os abienia, dusznoêci, zaburzeƒ snu, Êciskania w klatce piersiowej, dr twienia koƒczyn, a wi c wtedy kiedy ci specjaliêci nie znajdujà somatycznej przyczyny takich stanów. Pani doktor, jak Pani uwa a, czy pacjenci, którym konieczna jest pomoc lekarza psychiatry, zawsze trafiajà do takiego specjalisty? Czy mo e niektórzy z nich nie rozpoczynajà leczenia, albo rozpoczynajà je zbyt póêno tylko dlatego, e sami nie uêwiadamiajà sobie takiej koniecznoêci albo tak e z powodu ciàgle jeszcze funkcjonujàcego w naszym spo eczeƒstwie przeêwiadczenia, e lekarz psychiatra zajmuje si leczeniem tylko powa nych chorób psychicznych, psychoz i to tylko metodami farmakologicznymi? Czy zaobserwowa a Pani jakieê pozytywne zmiany w mentalnoêci naszego spo eczeƒstwa? L k przed zg oszeniem si do lekarza psychiatry istnieje ciàgle. Z pewnoêcià jest on mniejszy w naszym kraju ni by przed wieloma laty. strona 8
Sprzyja temu i post p medycyny, i wcià post pujàca oêwiata zdrowotna. Nie mniej jednak fa szywe stereotypy w myêleniu funkcjonujà ciàgle. Cz sto spotykam si z popularyzowaniem poglàdu, e psychiatra mo e zaszkodziç, e zleca pacjentowi psychotropy, e leki stosowane nie tylko w chorobach psychicznych, ale i w zaburzeniach emocjonalnych, uzale niajà. Te fa szywe prawdy mo emy przeczytaç tak e w prasie. Na przyk ad, jeden z poczytnych tygodników kobiecych, wspó pracujàcy z powa nymi psychologami, w paêdziernikowym numerze, w du ym artykule u y sformu owania, i medycyna tradycyjna oferuje w przypadku nerwic, stanów l kowych leki psychotropy, a wystarczy aby jedynie psychoterapia lub wizyty u osób zajmujàcych si tak zwanà medycynà naturalnà. By am zbulwersowana i pomyêla am jak ogromnà szkod wyrzàdzi dziennikarz, który napisa ten artyku, osobom, które cierpià na tego typu zaburzenia i którym przekaza tak nieprawdziwy obraz leczenia stosowanego przez psychiatrów, a tym samym zniech ci ich do leczenia u tego typu specjalistów. Ciàgle zauwa amy wi c ten stereotyp myêlenia, e lekarz psychiatra to osoba, która daje tylko leki, ogranicza si do leczenia farmakologicznego. A przecie leczenie zaburzeƒ psychicznych i emocjonalnych to nie tylko leki zawsze towarzyszy im psychoterapia. Chodzi tak naprawd o to, eby pomóc osobom, które cierpià na ró nego rodzaju zaburzenia i uêwiadomiç im, e takà autentycznà pomoc mogà znaleêç u lekarza psychiatry i e pomoc ta nie ogranicza si bynajmniej tylko i wy àcznie do leczenia farmakologicznego. Lekarz psychiatra jest specjalistà w okreêlonej dziedzinie wiedzy medycznej, jest przede wszystkim lekarzem, który powinien myêleç wszechstronnie. Zacytuj tu bardzo màdre s owa profesora Marka Jaremy, które mog abym przyjàç za swojà dewiz : rozpoznaç, zrozumieç, pomóc. Na temat ka dego z tych s ów mo na d ugo rozmawiaç. Na tym polega praca ka dego lekarza psychiatry, chocia powinna byç to dewiza lekarza ka dej specjalnoêci. Pani doktor, jest Pani zwiàzana z LUX MED-em od wielu lat. Jakà pomoc oprócz leczenia farmakologicznego mogà znaleêç u nas pacjenci cierpiàcy na tego typu dolegliwoêci, czy sà tutaj prowadzone inne metody leczenia ró nego typu zaburzeƒ psychicznych? Leczenie psychiatryczne to nie tylko farmakologia, ale i psychoterapia. W LUX MED-zie od poczàtku mojej pracy istnieje mo liwoêç koterapii, czyli terapii skojarzonej lekarza psychiatry i psychologa w procesie leczenia. Jest tutaj oferowana psychoterapia indywidualna, okresowo terapia grupowa. Oferowana jest diagnostyka psychologiczna pozwalajàca zró nicowaç organiczne uszkodzenia oêrodkowego uk adu nerwowego, okreêliç typ osobowoêci czy poziom intelektu. Czy mo na mówiç o post pie w psychiatrii, jeêli tak, to w czym si on przejawia? Regina Koreywo lekarz psychiatra, 30 lat pracy zawodowej w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Pruszkowie na stanowisku od m odszego asystenta do ordynatora. Kierownik Poradni Zdrowia Psychicznego ZOZ Warszawa ÂródmieÊcie. Konsultant psychiatra Szpitala Âródmiejskiego w Warszawie. Z LUX MED-em zwiàzana od czterech lat. Jej hobby to psy i szycie. Zdecydowanie tak. Psychiatria ciàgle si zmienia i obecnie nie jest ju to ta sama psychiatria co przed trzydziestu, czy pi tnastu laty. Ogromny post p obserwuje si w psychofarmakologii. Pojawiajà si nowe leki, coraz bezpieczniejsze, umo liwiajàce pacjentom wychodzenie z choroby psychicznej, depresji, silnego l ku. Sà to leki, które z ca à pewnoêcià nie dajà uzale nieƒ, nie wp ywajà negatywnie na koncentracj uwagi, nie majà dzia ania usypiajàcego, umo liwiajà pe nà aktywnoêç. Ma to ogromne znaczenie, szczególnie dla osób, które nie chcà rezygnowaç z pracy zawodowej i chcà jak najszybciej wróciç do pe nego prawid owego funkcjonowania w spo eczeƒstwie. Co pewien czas zalewajà nas informacje zwiàzane z cudownym dzia aniem nowych leków, które nie tylko majà wyleczyç nas z negatywnie odczuwanych emocjonalnych dolegliwoêci, ale wr cz zapewniç poczucie zadowolenia takie tabletki na szcz Êcie. Nie ma tabletki szcz Êcia leku rozwiàzujàcego wszystkie problemy jak to zdarza si s yszeç w reklamach ró nych Êrodków, dost pnych w aptekach bez recepty. Preparaty zio owe tak e mogà mieç skutki uboczne, jeêli stosowane sà bez porozumienia z lekarzem. Stosowanie metod tzw. medycyny naturalnej czy niekonwencjonalnej nie pomo e z pewnoêcià w zaawansowanej nerwicy, nasilonym l ku, czy depresji stanowi natomiast spory drena kieszeni i opóênia podj cie w aêciwego leczenia, podobnie zresztà jak próby psychoterapii podejmowane przez osoby bez odpowiedniego przygotowania i doêwiadczenia zawodowego. A jak yç by zachowaç pe ne zdrowie psychiczne? yç troch wolniej, oddzielajàc sprawy bardzo wa ne i pilne od mniej wa nych, marzyç ale braç pod uwag realia, byç wyrozumia ym dla siebie i innych, pami taç, e ycie to zmiany z e wydarzenia przeplatajà si z dobrymi, zauwa aç te dobre, nawet najmniejsze, pami taç, e fakty mo na ró nie interpretowaç, nie trwaç w cierpieniu, ale szukaç pomocy. Psychiatra to nie doktor od wariatów, jak si czasem s yszy. Psychiatra to lekarz zbola ej duszy. Dzi kuj bardzo za rozmow. rozmawia a: Anna Kowalska strona 9
Polsat (nowy) strona 10
Czasem jedna rozsàdna rada Impotencja seksualna co, jak, kiedy, dlaczego? Seksuologia jest naukà zajmujàcà si wszelkimi konsekwencjami dla rozwoju i zdrowia cz owieka, dla harmonii jego wspó ycia z innymi ludêmi oraz tworzenia z nimi wi zi mi dzyludzkich, wynikajàcymi z podstawowego podzia u ludzi na dwie p ci. Zajmuje si ona yciem intymnym cz owieka w ró nych aspektach m.in. psychologicznym, etyczno-moralnym, pedagogicznym, socjologicznym. Aspekt medyczny jest tylko jednym z wielu, gdy nauka ta jest wybitnie interdyscyplinarna. Najcz Êciej spotykanym zaburzeniem w praktyce seksuologicznej jest impotencja seksualna. W powszechnym mniemaniu za impotencj seksualnà u m czyzn uwa a si brak lub niedostatecznà erekcj pràcia uniemo liwiajàcà odbycie prawid owego spó kowania. Jednak e w praktyce za impotencj uwa a si wszelkie niedomogi seksualne u m czyzn. Zalicza si do nich nie tylko zak ócenia w zakresie erekcji, lecz tak e przedwczesny i zbyt wczesny wytrysk nasienia oraz os abienie zdolnoêci do podniecenia seksualnego. Niektórzy zaliczajà do impotencji tak e niezdolnoêç do osiàgni cia orgazmu przez m czyzn, niezdolnoêç do zaspokojenia seksualnego kobiety oraz niezdolnoêç do zap odnienia kobiety. Niezwykle rzadko u ywa si poj cia impotencja w odniesieniu do kobiet na oznaczenie zaburzeƒ seksualnych, które upoêledzajà odbycie prawid owego stosunku seksualnego z m czyznà oraz prze ycie satysfakcji seksualnej. Impotencja pojawia si wówczas, gdy zak óceniu ulega psychiczna regulacja czynnoêci seksualnych lub te wyst pujà zaburzenia w zakresie nerwów lub naczyƒ krwionoênych, a tak e w zakresie budowy narzàdów p ciowych. T pierwszà impotencj nazywano psychogennà a t drugà organicznà. Do impotencji organicznej zalicza si tak e t, która wyst puje w przebiegu wielu schorzeƒ ogólnych, po za ywaniu niektórych leków lub narkotyków, w przebiegu choroby alkoholowej itp. Bywa jednak, e niezdolnoêç do spó kowania pojawia si w warunkach fizjologicznych, sytuacyjnych, np. w sytuacji zagra ajàcej yciu (napi cie l kowe parali uje wówczas zdolnoêç regulacji funkcji seksualnych), w obecnoêci innych ludzi, zw aszcza z najbli szego Êrodowiska rodzinnego (rol czynnika zak ócajàcego gra tu wstyd), lub te w wyniku oddzia ywaƒ partnerki (jeêli kobieta swà powierzchownoêcià nie wzbudza dostatecznie silnego podniecenia seksualnego lub swym zachowaniem wzbudza ró norodne zahamowania u m czyzny). Przypadki te nie sà oceniane jako impotencja w sensie klinicznym, bowiem wystarcza zwykle zmiana sytuacji, aby ujawni a si prawid owa potencja. Najcz Êciej spotykanà formà impotencji sà zaburzenia erekcji pràcia. Postacie zaburzeƒ erekcji mogà byç ró ne. Zwykle jest to brak erekcji przy próbie spó kowania, cz Êciowa, a wi c niepe na erekcja utrudniajàca lub uniemo liwiajàca wprowadzenie pràcia do pochwy, albo prawid owa erekcja tu przed spó kowaniem, lecz zanikajàca tu po immissio, tak e kontynuacja spó kowania jest niemo liwa. Postacie te cz sto przechodzà jedna w drugà, np. cz Êciowa erekcja w krótkim czasie przechodzi w ca kowity brak erekcji. Zaburzenia erekcji wyst pujà tak e w ró norodnych kombinacjach z wytryskiem przedwczesnym lub zbyt wczesnym. W praktyce klinicznej, zw aszcza u m odych m czyzn, najcz Êciej spotyka si psychogenne zaburzenia erekcji. Cz sto idà one w parze z obni onà samoêwiadomoêcià i brakiem pewnoêci siebie oraz niskim poczuciem swej wartoêci. W sytuacjach nieseksualnych najcz Êciej u m czyzn tych pojawiajà si prawid owe erekcje, jednak w sytuacji seksualnej, w miar zbli ania si momentu immissio, napi cie l kowe zak óca zdolnoêç do erekcji. Efektem jest erekcja cz Êciowa lub jej ca kowity brak. Jak wiadomo u zdrowego m czyzny erekcja wzmaga si w miar po àdanego spó kowania oraz w czasie poprzedzajàcych je pieszczot i gry mi osnej. U m czyzn z impotencjà psychogennà jednak e erekcja zanika zamiast si nasilaç. Psychogenne zaburzenia erekcji mogà pojawiaç si stale od momentu, gdy m czyzna wyrobi sobie przekonanie, e jest chory. Ka de niepowodzenie przy próbie spó kowania wskutek autosugestii po àczonej z l kiem oczekiwania (czy zaburzenie si pojawi?) powoduje niepowodzenie przy próbie nast pnego spó kowania. W tym okresie czasem jedna rozsàdna rada mo e si przyczyniç do ustàpienia zaburzenia. JeÊli jej brak, wówczas m czyzna nabiera coraz silniejszego przekonania o swojej chorobie, coraz silniej obawia si o swojà potencj seksualnà, coraz bardziej koncentruje si na w asnych narzàdach p ciowych. Wszystko to, razem z l kiem przed kompromitacjà i oêmieszeniem oraz niewiarà w swoje si y, staje si silnym hamulcem utrudniajàcym wystàpienie erekcji. JeÊli sytuacja si przeciàga mo e si do àczyç wtórne obni enie potrzeb seksualnych. JeÊli bowiem wielokrotnie powstanie podniecenia seksualnego koƒczy si nie satysfakcjà, lecz w odczuciu m czyzny kompromitacjà, wówczas suma hamulców mo e przewa aç si podniecenia seksualnego. dr n. med. Christian Imieliƒski Dr Christian Imieliƒski to znakomity seksuolog, autor wielu ksià ek z dziedziny seksuologii m.in. Seksuologia. Mitologia, historia, kultura, Seksuologia. Zarys encyklopedyczny, Cz owiek i seks, Mi oêç i seks, Seksuologia spo eczna. Zagadnienia psychospo eczne i wielu innych. strona 11
Neuropsychologia w codziennej praktyce klinicznej Czym zajmuje si neuropsychologia? Coraz cz Êciej, korzystajàc z us ug poradni czy szpitali, spotykamy specjalistów ró nych dziedzin, o których niewiele wiemy. Artyku ten s u yç ma przybli eniu zagadnieƒ, jakimi zajmuje si neuropsychologia. Chcàc najogólniej zdefiniowaç jej przedmiot, nale a oby powiedzieç, e jest to dziedzina psychologii klinicznej zajmujàca si badaniem mózgowych mechanizmów zachowania. Badanie neuropsychologiczne powinno byç traktowane jako integralna cz Êç szeroko rozumianego badania neurologicznego. Jest czasoch onne, ale niejednokrotnie pozwala odkryç zaburzenia funkcjonowania poznawczego lub emocjonalnego trudne do oceny w standardowym badaniu lekarskim. Na szcz Êcie, dzi ki szybkiemu rozwojowi technik badaƒ obrazowych, pokazujàcych dok adnie nie tylko miejsce, ale i charakter zmian, badanie neuropsychologiczne nie ma ju tak istotnego, jak kiedyê, znaczenia w podstawowej diagnozie lokalizacyjnej uszkodzeƒ mózgu. Skupia si przede wszystkim na dok adnym opisie trudnoêci jakie pojawi y si w funkcjonowaniu. Tworzy w ten sposób swego rodzaju komentarz kliniczny, uzupe niajàcy badanie lekarskie i komplementarny do wyników technik obrazowych, które dok adnie ilustrujàc stan struktur mózgowych milczà jednak o tym, jak funkcjonuje cz owiek. Specyfika mózgowych mechanizmów zachowania Wiedza dotyczàca znaczenia funkcjonalnego poszczególnych struktur mózgowych jest doêç znaczna. Dzi ki niej znana jest lokalizacja funkcji percepcyjnych i podstawowych oêrodków mowy, wskazuje ona jednoczeênie niezbicie, e reprezentacja mózgowa zarówno procesów werbalnych, poznawczych (np. uwagi, pami ci, myêlenia), jak i emocjonalnych, jest bardzo bogata i z o ona tak wi c obraz zmian mózgowych nie przek ada si bezpoêrednio na wielkoêç i wielorakoêç stwierdzanych zaburzeƒ. Zdarza si, e niewielkich rozmiarów zmiana powoduje burzliwe skutki, dezorganizujàce ycie cz owieka. Przyk adem mo e tu byç relatywnie ma e ognisko, zlokalizowane w obszarze górnego lewego zakr tu skroniowego, powodujàce afazjà sensorycznà, niezwykle dramatycznie zaburzajàcà kontakt cz owieka z otoczeniem. (Defektem podstawowym w tym wypadku jest zaburzenie rozró niania dêwi ków mowy.) Bywa jednak i odwrotnie: pomimo stwierdzanych obiektywnie zmian strukturalnych, funkcjonowanie cz owieka mo e byç stosunkowo ma o zaburzone. Zale y to od wielu czynników: od lokalizacji uszkodzenia, od dynamiki narastania zmian, wreszcie od znaczniejszych ni sàdzimy, ró nic indywidualnych. Rysunek z francuskiego podr cznika medycznego (XIX wiek) Diagnoza i terapia neuropsychologiczna Badanie zaburzeƒ nie jest oczywiêcie sztukà dla sztuki. S u y nie tylko dok adnemu opisowi stanu klinicznego, pomaga oceniç proces zdrowienia, ale przede wszystkim ma na celu opracowanie najskuteczniejszych metod rehabilitacji. Ustala sposoby kontaktu i metody stymulacji sprzyjajàce rekonstrukcji zaburzonych funkcji, bàdê metody kompensacji utrzymujàcych si deficytów. W Polsce od bardzo wielu lat neuropsychologowie zatrudniani sà w oddzia ach neurologicznych i rehabilitacyjnych w aênie do tych celów. Najd u szà tradycj ma rehabilitacja chorych z afazjà (zaburzenia mowy powsta e z przyczyny organicznego uszkodzenia mózgu). W ostatnim czasie rehabilitacja neuropsychologiczna nie zaw a si tylko do pracy z pacjentami z afazjà, choç ze wzgl du na to, jak dramatycznym prze yciem jest utrata normalnego kontaktu s ownego i jak wielu chorych dotyczy ten problem, jest to najwi ksza grupa pacjentów, z jakà w aspekcie rehabilitacyjnym, pracujà neuropsychologowie w oddzia ach i ambulatoriach. Coraz powszechniej prowadzi si terapi zwiàzanà z zaburzeniami ró nych funkcji poznawczych: uwagi, spostrzegania, pami ci, myêlenia ogólnie okreêlajàc jà jako terapi kognitywnà. Celem tych wszystkich dzia aƒ jest próba odzyskania utraconych umiej tnoêci, zmniejszenie stopnia bezradnoêci chorego i jego rodziny. Oprócz tradycyjnych metod coraz powszechniej stosuje si te specjalnie opracowane dla celów rehabilitacyjnych çwiczenia zarejestrowane na dyskach komputerów. Dalecy oczywiêcie jesteêmy od nadmiernego optymizmu. Powrót najbardziej z o onych funkcji mózgowych nie jest ani oczywisty, ani prosty. Dzia ania rehabilitacyjne nie zawsze koƒczà si sukcesem. Stopieƒ i tempo odbudowy funkcji poznawczych przede wszystkim zale à od tego, jak du a cz Êç obwodu funkcjonalnego, niezb dnego do prawid owego przebiegu danej czynnoêci, zosta a zniszczona. Nie nale y jednak ani na chwil zapominaç o ogromnym znaczeniu czynników psychologicznych i spo ecznych. takich jak: fakt uêwiadomienia defektu, osobowoêç przedchorobowa, stan emocjonalny i cz sto zwiàzana z nim motywacja (lub jej brak) do zaj ç terapeutycznych, oraz poczucie wsparcia ze strony najbli szych. Mówiàc o uêwiadomieniu defektu, mam na myêli zrozumienie przez chorego i osoby mu najbli sze, na czym w istocie polega zaburzenie. W wielu sytuacjach wyjaênienie tej kwestii jest podstawà wszelkich dzia aƒ rehabilitacyjnych. Badania ró nicowe Badanie neuropsychologiczne wykonywane jest te bardzo cz sto wtedy, gdy adne zmiany organiczne nie sà stwierdzane lub gdy nie majà, jak si wydaje, zwiàzku z obserwowanymi zmianami w zachowaniu. MyÊl tu o diagnozie ró nicowej. Neuropsycholog swoim badaniem mo e pomóc w odpowiedzi na pytanie, czy obserwowane zmiany funkcjonowania noszà cechy zaburzeƒ uwarunkowanych zmianami organicznymi, psychicznymi, czy te stanem emocjonalnym. Wiele objawów pochodzenia psychogennego mo e manifestowaç si nie tylko zmianami emocjonalnymi, ale równie zaburzeniami sfery poznawczej i objawami somatycznymi. Na przyk ad bywajà ró ne postacie amnezji: niektóre mogà byç skutkiem silnie prze ytej traumy, inne sygna em przemijajàcych zaburzeƒ krà enia, wreszcie inne mogà mieç charakter pourazowy. Odró nianie niektórych objawów depresji od demencji, odró nianie niektórych zaburzeƒ nerwicowych, czy te nag ych reakcji na stres od objawów uwarunkowanych przemijajàcymi bàdê bardziej trwa ymi dysfunkcjami mózgowymi- nale à do tej grupy zagadnieƒ. W aênie tu, szczególnie wa na wydaje si wspó praca psychologów, psychiatrów i neurologów zarówno na etapie diagnozy jak i terapii. strona 12
Znaczenie badania neuropsychologicznego w diagnostyce zaburzeƒ pami ci Warto te pami taç, e wiele subtelnych zaburzeƒ, mo liwych do wykrycia jedynie w dok adnym badaniu neuropsychologicznym, wyprzedzaç mo e pojawienie si wyraênych zmian w zachowaniu i zmian strukturalnych. Zdarza si tak na przyk ad we wczesnej fazie post pujàcych chorób pierwotnie zwyrodnieniowych, manifestujàcych si stopniowo narastajàcymi zaburzeniami funkcji poznawczych. Choroby te charakteryzujà si skrytym poczàtkiem, nast pnie zaê wyraênà progresjà. W tej grupie zagadnieƒ diagnoza neuropsychologiczna ma szczególne znaczenie. Przyk adem niech b dzie bardzo istotne, dla rozpocz cia leczenia, wczesne wykrywanie zaburzeƒ pami ci charakterystycznych dla poczàtkowego stadium choroby Alzheimera. Warunki demograficzne powodujà, e liczba osób zg aszajàcych zaburzenia pami ci stale roênie. Osoby te stanowià najwi kszà grup pacjentów korzystajàcych z ambulatoryjnych wizyt u neuropsychologa. Na szcz Êcie, nie wszystkie zg aszane przez nich subiektywnie odczuwane trudnoêci poznawcze zostajà potwierdzone w badaniu psychologicznym jako charakterystyczne dla narastajàcego patologicznego procesu. Wa ne te, aby pami taç, e nie sà one wprost proporcjonalne do ich subiektywnego odbioru. Silne prze ywanie obiektywnie niewielkich trudnoêci poznawczych, cechuje osoby stawiajàce sobie wysokie wymagania, osoby samokrytyczne, silnie reagujàce na pierwsze objawy wyst pujàcych cz sto zaburzeƒ pami ci zwiàzanych z wiekiem lub agodnych zaburzeƒ poznawczych, które nie muszà mieç progresywnego charakteru. Aby jednak mo na by o to rozstrzygnàç, konieczne sà badania kontrolne. Subiektywnie mocno odczuwane obni enie efektywnoêci funkcjonowania intelektualnego, trudnoêci w koncentracji, w zapami tywaniu, mogà byç objawami zaburzeƒ depresyjnych. Coraz cz Êciej te obserwowane sà u osób yjàcych w przewlekle utrzymujàcym si stresie. Wykrycie depresji jako przyczyny trudnoêci poznawczych jest niezwykle wa nà i optymistycznà informacjà dla pacjenta. Oznacza bowiem, i mogà one ustàpiç po leczeniu przeciwdepresyjnym. Jak sprzyjaç dobremu funkcjonowaniu mózgu Wielokrotnie zadajemy sobie pytanie co mo na zrobiç aby uchroniç si przed wy ej wymienionymi zaburzeniami lub choçby opóêniç ich pojawienie si. Nie wszystkie przyczyny wielu chorób do koƒca sà znane, na cz Êç znanych mamy niewielki wp yw (na przyk ad na pewnego stopnia predyspozycje rodzinne). Trzeba jednak bezwzgl dnie pami taç o zmniejszaniu tych czynników ryzyka, które sà doskonale znane i na które mo emy wp ywaç. Sà one czynnikami wspólnymi zarówno dla udarów mózgu jak i dla znacznej cz Êci zaburzeƒ poznawczych o progresywnym charakterze. WÊród nich najwa niejsze to: nadciênienie, cukrzyca, wysoki poziom cholesterolu, nadu ywanie alkoholu i nikotyny. W pewnym stopniu czynnikami protekcyjnymi sà czynny tryb ycia oraz du a aktywnoêç intelektualna. Nie chodzi tu oczywiêcie o sta e poddawanie si bombardujàcym nas zewszàd informacjom, ani o nazbyt wyczerpujàce tempo ycia, ale o trwa à tendencj do zdobywania wiedzy, uczenia si, rozwijania zainteresowaƒ co wzbogaca naszà sieç neuronalnà w nowe po àczenia synaptyczne. Twórzmy wi c sobie te rezerwy. mgr Barbara Pomianowska specjalista II st. w dziedzinie psychologii klinicznej (neuropsycholog) PrzeczytaliÊmy dla Was: Filip urakowski Stres nie musi byç twoim wrogiem Warszawa Wydawnictwo AMBER, 2002 Ogólnie wiadomo, e stres kojarzy si z czymê z ym i wp ywa negatywnie na nasze zdrowie. O tym, e nie zawsze musi on oddzia ywaç destrukcyjnie, dowiemy si z ksià ki Filipa urakowskiego pt Stres nie musi byç twoim wrogiem. Jest to znakomity poradnik, w którym autor na przyk adzie ró nych wzi tych z ycia sytuacji, podpowiada jak sprawiç, by stres pracowa na naszà korzyêç. Tim Hindle Jak pokonaç stres Seria Poradnik Mened era Warszawa, Wydawnictwo Wiedza i ycie, 2000 Jak pokonaç stres to ksià ka Tima Hindle, która zosta a wydana w serii Poradnik Mened era przez Wydawnictwo Wiedza i ycie. Powinien si gnàç po nià ka dy, kto chcia by dowiedzieç si coê na temat stresu, jego przyczyn i objawów oraz jak sobie z nim na co dzieƒ radziç. Ksià ka polecana osobom, które w yciu zawodowym i prywatnym sà szczególnie mocno nara one na stres i nie potrafià nad nim zapanowaç. przygotowa a Anna Pad o strona 13
Na czym polega profesjonalna pomoc psychologiczna? Truizmem jest wr cz stwierdzenie, e yjemy w czasach rewolucyjnych przemian. Na naszych oczach rozgrywa si konflikt mi dzy trzema cywilizacjami: pierwszà symbolizowanà przez rolnika pracujàcego motykà, drugà przez robotnika przy taêmie produkcyjnej i trzecià przez informatyka przy komputerze. Konflikt ten jest zauwa alny w naszym codziennym yciu, cz sto wyra any przez sprzecznoêci wyst pujàce mi dzy przedstawicielami trzech generacji: dziadków, rodziców i dzieci. Wielu ludzi starszych i nawet w sile wieku nie chce mieç do czynienia z komputerem czy telefonem komórkowym. Dla takich ludzi poj cie przysz oêci oznacza powtarzanie tego, co jest obecnie, a nawet tego, co ju by o. Nie akceptujà oni zmian, które przynosi ka dy dzieƒ. Tymczasem stale zwi kszajàca si szybkoêç zmian sta a si cechà naszej rzeczywistoêci i realne ycie nakazuje, abyêmy uêwiadomili sobie ten fakt. Oznacza to zaakceptowanie innego podejêcia do wielu zjawisk wyst pujàcych w yciu, na przyk ad do zmiennego wzorca kariery. Oznacza to równie koniecznoêç poszukiwaƒ czegoê sta ego, na czym mo na by si oprzeç w obliczu naporu, zdawa oby si, chaotycznej zmiennoêci. Coraz wi cej ludzi na Êwiecie prze ywa trudnoêci zwiàzane z przemianà gospodarki w kierunku trzeciej fali cywilizacyjnej, gdy informacja i wiedza staje si najwa niejszym czynnikiem. Wià e si z tym, bowiem dominacja kryteriów rynkowych i finansowych, a w wyniku tego zmniejszenie dost pnoêci do opieki zdrowotnej i innych Êwiadczeƒ socjalnych. Powszechne staje si zamykanie zak adów pracy, a nawet likwidacja ca ych bankrutujàcych ga zi przemys u. Redukcje zatrudnienia i wysoki wskaênik bezrobocia stajà si spodziewanymi faktami. W efekcie narastajà np. przest pczoêç, korupcja, bezdomnoêç i w konsekwencji zwi kszenie niepewnoêci, wr cz l ku i wzrastajàca frustracja. Brak poczucia bezpieczeƒstwa, wynikajàcy zarówno z niemo noêci ogarni cia szybkoêci zmian w yciu indywidualnego cz owieka jak i z wspomnianych zagro eƒ cywilizacyjnych wymaga zdecydowanych Êrodków zaradczych. Mo na ich upatrywaç, mi dzy innymi, w jak najszerzej poj tej pomocy psychologicznej. CZYM JEST POMAGANIE? Pomaganie jest dzia aniem, w które zaanga owane sà dwie osoby: cz owiek dostajàcy pomoc i ten, który jà daje. Z za o enia relacja ta nie jest symetryczna. Jej efektem jest zaspokojenie potrzeb osoby wymagajàcej pomocy, a nie pomagajàcego. Niesymetryczne relacje pomocy towarzyszà nam od urodzenia; na przemian wyst pujemy w rolach osoby dajàcej pomoc oraz jà przyjmujàcej. Uczymy si jak dawaç, ale te jak przyjmowaç. POMOC ZWIAZANA Z PRACÑ ZAWODOWÑ Odró niç jednak nale y pomoc, z którà spotykamy si w yciu codziennym, od pomocy profesjonalnej. Ta druga zwiàzana jest z konkretnymi zawodami lub te rolami, które pe nimy podczas wykonywania naszej pracy. Do zawodów, których przedstawiciele spotykajà si z ludêmi znajdujàcymi si w sytuacji kryzysowej i przez to wymagajàcymi pomocy nale à na przyk ad lekarz, piel gniarka, prawnik. Do ról zwiàzanych z dawaniem pomocy nale à mi dzy innymi, mened er i prze o ony, którzy pomagajà pracownikom rozwiàzywaç problemy zwiàzane z wykonywanà pracà, rozwojem kariery, kontaktami mi dzyludzkimi w miejscu pracy, itp. POMOC PSYCHOLOGICZNA Pomoc zinstytucjonalizowana jest przedmiotem pracy psychiatrów, psychologów, pedagogów, pracowników opieki spo ecznej, duchownych. Ludzie przychodzà do nich z proêbà o pomoc w sytuacjach kryzysowych, problemowych oraz wtedy, gdy majà poczucie niewykorzystania szans i swojego potencja u. Sytuacje kryzysowe to mi dzy innymi takie, jak tragiczne wydarzenia zwiàzane z udzia em w wypadku samochodowym, samolotowym, czy po arze, Êmierç bliskiej osoby, sytuacje przemocy, terroryzmu i podobne. O sytuacjach problemowych w kontekêcie pomagania mówimy wówczas, gdy ich z o onoêç i powik anie w yciu osoby wymagajàcej pomocy sprawia, e nie mo e ona sobie z nimi sama poradziç. Do takich sytuacji mogà nale eç zarówno konflikty w pracy czy w rodzinie, jak i powa na choroba somatyczna i psychiczna. Poczucie niewykorzystanego potencja u i utraconych szans wyst puje na przyk ad wtedy, kiedy ludzie uwa ajà, e sà uwi zieni w nieudanym zwiàzku ma eƒskim, chcà robiç w yciu coê twórczego, a sà rozczarowani nudà i brakiem wyzwaƒ, uwa ajà, e nie wykorzystujà swoich zdolnoêci w pracy, nie dzia ajà w zgodzie z uznawanymi przez siebie wartoêciami itp. CEL I METODY POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ Celem procesu pomagania jest z jednej strony u atwienie innym zrozumienia i skutecznego rozwiàzania yciowych problemów oraz pe niejszego wykorzystania szans, a z drugiej sprawienie, aby ludzie nauczyli si lepiej sobie radziç w codziennym yciu i pe niej wykorzystywaç swoje mo liwoêci. To pierwsze jest zwiàzane bardziej z metodami pomocy psychologicznej, których celem jest szybki rezultat, doraêna, na ogó nietrwa a zmiana, polegajàca na usuni ciu objawów lub rozwiàzaniu konkretnego problemu. Do tych metod nale à poradnictwo, wsparcie, instruowanie, edukacja. Drugie zwiàzane jest z terapià, w wyniku, której pacjent, ze wzgl du na poszerzenie swojej ÊwiadomoÊci i zwiàzanà z tym wzgl dnie trwa à zmian osobowoêci, b dzie lepiej sobie radzi w codziennym yciu i sam wiedzia, jak lepiej wykorzystywaç szanse oraz w asne mo liwoêci. Mo na radziç komuê i uczyç kogoê, jakim powinien si staç, by byç szcz Êliwym, skutecznym w dzia aniu i odnoszàcym sukcesy. W takiej sytuacji pomagajàcy przekazuje w asne poglàdy osobie, której pomaga i stawia siebie w pozycji lepiej wiedzàcego eksperta. W niektórych sytuacjach taka metoda pomocy psychologicznej jest uzasadniona i przynosi oczekiwane efekty. Jest tak na przyk ad w przypadku treningu zachowaƒ asertywnych, zorganizowanego dla osób nieêmia ych i uleg ych. Równie poradnictwo w przypadku wyboru zawodu stanowi efektywnà i bardzo rozpowszechnionà metod pomocy psychologicznej. strona 14
PSYCHOTERAPIA JAKO METODA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ Jednak e, tylko w przypadku psychoterapii celem jest wzgl dnie sta a zmiana osobowoêci, która pociàga za sobà zmian zachowaƒ. Do zmiany tej dochodzi wówczas, kiedy poszerzona zostaje ÊwiadomoÊç siebie, swoich uczuç i swoich problemów. Pomagajàcy nie wyst puje z pozycji lepiej wiedzàcego, lecz przeciwnie zak ada, e to pacjent wie lepiej, jakie sà jego potrzeby, jego potencja i uwarunkowania. Terapeuta, korzystajàc ze swojej wiedzy i swoich umiej tnoêci, pomaga w poszerzaniu ÊwiadomoÊci i tym samym powoduje, e pacjent lepiej rozumie siebie i w zgodzie z tym wi kszym zrozumieniem zmienia siebie i swoje zachowanie, co z regu y pociàga za sobà zmiany w Êrodowisku rodzinnym i zawodowym. To, w jaki sposób terapeuta pracuje z pacjentem uzale nione jest od diagnozy problemu, od tego, jakiego rodzaju interwencja jest potrzebna oraz od reakcji pacjenta na ró ne interwencje w czasie trwania terapii. Strategie, które terapeuta stosuje wywodzà si z ró nych teorii psychologicznych. Nale à do nich, mi dzy innymi, teorie psychodynamiczne, w tym klasyczna psychoanaliza, teorie relacji z obiektem i psychologia self; teorie fenomenologiczne, w tym teoria Gestalt, podejêcie egzystencjalne i skoncentrowane na kliencie; podejêcie poznawczo-behawioralne; integracyjne i systemowe. Niektórzy terapeuci pracujà g ównie w oparciu o jednà, wybranà przez nich teori, ale wielu dostosowuje swoje podejêcie teoretyczne zarówno do swojej osobowoêci jak i do wymagaƒ problemu, z którym przyszed pacjent. Na ogó terapeuci poszukujà takiej orientacji, która stanowi rozwini cie uznawanych przez nich wartoêci i jest zgodna z ich osobowoêcià. Jednak e dopracowanie si swojego w asnego modelu teoretycznego wymaga wielu lat praktyki oraz zdolnoêci do korzystania z w asnych doêwiadczeƒ yciowych i umiej tnoêci czerpania z wewn trznego bogactwa swoich w asnych cech. Konieczne sà przy tym ciàg e studiowanie teorii, nabywanie konkretnych umiej tnoêci terapeutycznych, praca prowadzona pod nadzorem bardziej doêwiadczonych terapeutów oraz gotowoêç do uczciwego spojrzenia na w asne ycie, cz sto poprzez poddanie si samemu terapii. WSPÓ CZESNE WYMOGI Coraz cz Êciej podkreêla si, uwzgl dniajàc obecne uwarunkowania spo eczno-kulturowe, e proces pomagania mo e zawieraç w sobie elementy wszystkich wspomnianych metod. Mówi si wi c o integracji metod oraz lepszym ich dostosowaniu do konkretnych problemów pacjenta. Ze wzgl du na koniecznoêç ograniczenia kosztów zwiàzanych z psychoterapià àczy si jà z psychoedukacjà i skraca czas trwania. Proces pomagania powinien byç intensywny, stosunkowo szybki i nastawiony na rozwiàzanie. Jest to mo liwe tylko wówczas, jeêli osoby pomagajàce b dà dobrze przygotowane teoretycznie i praktycznie, aby mog y zbudowaç silnà relacj pomagania, dzi ki czemu osoba wymagajàca pomocy b dzie mog a rozwiàzaç swoje problemy i zmieniç zachowanie. Jednak e w przypadku niektórych problemów intensywny i szybki, nastawiony na osiàgni cie realistycznie sformu owanego celu proces nie wystarczy i relacja pomagania powinna trwaç d u ej. Oferowana na ogó w ró nych instytucjach medyczno-socjalnych pomoc psychologiczna obejmuje trzy kategorie: pomoc indywidualnà, rodzinnà i grupowà; a w odniesieniu do zak adów pracy b dzie to coaching indywidualny i grupowy. UMIEJ TNOÂCI UDZIELAJÑCEGO POMOCY Skuteczna pomoc jest mo liwa tylko wtedy, gdy osoba proszàca o nià darzy zaufaniem pomagajàcego. Wierzy ona, e pomagajàcy jest dyskretny, nie zawiedzie, nie wykorzysta i nie skrzywdzi. To uczucie rozwija si przede wszystkim dzi ki dwóm predyspozycjom pomagajàcego: empatii, tj. odczuwania i rozumienia emocji drugiej osoby oraz zdolnoêci do efektywnego komunikowania si. Wa ne jest równie bezwarunkowe akceptowanie przez pomagajàcego osoby proszàcej o pomoc, co powoduje u niej wzrost samoakceptacji. Relacja pomagania jest co prawda relacjà asymetrycznà, gdy obie zaanga owane w nià strony koncentrujà si na trudnoêciach jednej z nich, lecz jednoczeênie jest podobna do innych satysfakcjonujàcych relacji. Mo na znaleêç w niej autentycznoêç i uczciwoêç, szczeroêç i zaanga owanie, akceptacj i tolerancj, trosk i opiekuƒczoêç. Dlatego te osoba udzielajàca pomocy stale pracuje nad sobà, aby podczas kontaktu z pacjentem móc odró niç w asne potrzeby i problemy od potrzeb i problemów pacjenta i byç stale zgodnà z wymienionymi wy ej wartoêciami. Uwa a si, e osobiste cechy pomagajàcego sà nawet wa niejsze od umiej tnoêci technicznych. Wa ne sà tu przede wszystkim samoêwiadomoêç i ÊwiadomoÊç swojej p ci i kultury, szczeroêç, autentycznoêç, spójnoêç, zdolnoêç do komunikowania, wiedza i przestrzeganie zasad etycznych. COACHING JAKO METODA POMOCY PSYCHOLOGICZNEJ Ze wzgl du na to, e cechy osobiste sà istotniejsze ni technika, zarówno terapia jak i coaching uwa ane sà za sztuk. W tych metodach wa ne jest twórcze rozwijanie relacji, porównywanej czasem do taƒca, w którym harmonia i partnerstwo sà tak istotne. Jednak e, aby relacje te mog y zaistnieç, osoby pomagajàce muszà byç dobrze przygotowane teoretycznie i praktycznie. Coaching jest procesem, w trakcie którego osoba pomagajàca pomaga swemu podopiecznemu w przyswojeniu wiedzy, w osobistym rozwoju i doskonaleniu umiej tnoêci. Proces ten, analogicznie do innych sytuacji pomagania, z o ony jest z kilku etapów. Etap pierwszy zwiàzany jest z uêwiadomieniem sobie przez osob wymagajàcà pomocy potrzeby zmiany siebie samego, swojego dzia ania, sposobu wykonywania konkretnych czynnoêci i swoich relacji ze wspó pracownikami. Nast pnym etapem jest zawiàzanie swoistego kontraktu dotyczàcego pomocy, w którym najwa niejsze jest przyj cie odpowiedzialnoêci za proces zmian przez obydwie strony. W tym czasie formu uje si realistyczne cele i okreêla plan ich osiàgania. W kolejnym etapie, podczas realizacji tego planu, osoba pomagajàca w oparciu o wybór rozmaitych strategii i technik najbardziej odpowiadajàcych problemowi i osobowoêci obojga osób zaanga owanych w relacj, pomaga w procesie poszerzania samoêwiadomoêci i ÊwiadomoÊci problemu, zmiany oceny siebie i oceny otoczenia, kontroli post pów i utrwalania nowych umiej tnoêci. Ostatni etap to ocena wyników i utrzymywanie osiàgni tych zmian. DYLEMATY ETYCZNE Osoba udzielajàca pomocy powinna post powaç uczciwie, odpowiedzialnie i etycznie, a wi c dbaç o poufnoêç i zapobiegaç konfliktowi interesów i sytuacjom, w których atwo przekroczyç kompetencje. Kryteria takiego post powania jednak e nie sà jednoznaczne i mo e si zdarzyç, i dojdzie do konfliktu kryteriów wynikajàcego zarówno z odmiennoêci kulturowych jak i z ró nicy interesów. Wymaga to nieustannej refleksji nad swoim systemem wartoêci i otwartoêci na zmiany oraz zdolnoêci akceptacji innego punktu widzenia. Istotne jest, e nie wybiera si osoby, która zwraca si do nas o pomoc. Pracuje si z nià nawet wtedy, gdy jej wartoêci i Êwiatopoglàd sà odmienne. JednoczeÊnie w ka dej relacji interpersonalnej i równie w relacji pomagania wartoêci sà przekazywane w sposób Êwiadomy lub nieêwiadomy. Dlatego pomagajàcy powinien pracowaç nad poszerzeniem ÊwiadomoÊci w asnego systemu wartoêci. Oznacza to równie refleksj nad kulturà, dzi ki której jego system wartoêci zosta ukszta towany oraz zaakceptowanie ró nic mi dzy odmiennymi systemami wartoêci. dr Hanna Bogacka strona 15
Z wiedzà w XXI wiek strona 16 Insulina podawana w inhalacji skuteczna w leczeniu chorych na cukrzyc Skuteczna kontrola poziomu cukru we krwi u chorych na cukrzyc wymaga niekiedy stosowania insuliny w 3-4 wstrzykni ciach dziennie, co jest ucià liwe i bywa êle tolerowane przez chorych. Dlatego zespó badaczy z Uniwersytetu w Miami, USA, przeprowadzi badanie kliniczne w grupie 72 chorych na cukrzyc wymagajàcà wielokrotnych wstrzykni ç insuliny. Wszyscy chorzy otrzymywali codziennie jedno wstrzykni cie insuliny o d ugim dzia aniu przed snem i byli podzieleni losowo na podgrup kontrolnà przyjmujàcà dodatkowo 2-3 wstrzykni cia insuliny o krótkim dzia aniu oraz podgrup osób badanych, którzy przyjmowali bezpoêrednio przed posi kami insulin w inhalacji w postaci suchego proszku. W obu podgrupach badano poziom cukru we krwi cztery razy dziennie i odpowiednio dostosowywano dawki insuliny tak, aby uzyskaç prawid owy poziom cukru we krwi. Podstawowym ocenianym parametrem by poziom glukozy na czczo i po posi kach, a ponadto badano czynnoêç p uc i oceniano poziom satysfakcji pacjentów. Stwierdzono, e kontrola poziomu cukru we krwi, zarówno krótkookresowa jak i d ugotrwa a by a równie dobra w obu porównywanych podgrupach chorych. Insulina podawana drogà inhalacji by a dobrze tolerowana i nie wywiera a adnego niekorzystnego wp ywu na czynnoêç p uc. JeÊli wyniki opisanej pracy zastanà potwierdzone, to podawanie insuliny drogà wziewnà mo e znacznie poprawiç komfort ycia chorych na cukrzyc. The Lancet, 2001 Spo ywanie alkoholu a ryzyko ot pienia mózgowego Ju od ponad 10 lat wiadomo, e spo ywanie alkoholu w niewielkich iloêciach (do 25 g etanolu/dz, do 5 razy w tygodniu) zmniejsza ryzyko wystàpienia choroby wieƒcowej, zawa u serca i udaru mózgu. Grupa badaczy z Instytutu Zdrowia w Rotterdamie (Holandia) przeprowadzi a w latach 1990-1999 prospektywne badanie w grupie 8 000 pacjentów w wieku co najmniej 50 lat, którzy na poczàtku obserwacji nie mieli klinicznych objawów ot pienia mózgowego. W badaniu oceniano wp yw wypijanego przez pacjentów alkoholu na ewentualny rozwój ot pienia. Szczepienia przeciwko grypie - szczególnie korzystne w starszym wieku Czy wiesz e Aspiryna zmniejsza ryzyko raka gruczo u krokowego u m czyzn powy ej 60. roku ycia Okaza o si, e w porównaniu z abstynentami, w grupie pacjentów pijàcych regularnie do 25 g etanolu dziennie w postaci ró nego rodzaju napojów alkoholowych jak wino, piwo lub wódka ryzyko wystàpienia ot pienia mózgowego (wszystkich typów àcznie) by o obni one o 42 proc., a ryzyko ot pienia na tle zmian naczyniowych a o 71 proc. Jest to kolejny dowód na to e umiar tak e w piciu alkoholu pop aca. The Lancet, 2002 U ludzi w starszym wieku cz sto po infekcji grypowej dochodzi do wtórnej infekcji bakteryjnej, która mo e nasilaç zmiany w organizmie zale ne od ju istniejàcego uszkodzenia uk adu sercowo-naczyniowego. Grupa francuskich badaczy porówna a grup 90 chorych z udarem mózgu przyj tych do Bichat Hospital, w Pary u zimà 1998/1999 i 1999/2000, z grupà 180 odpowiednio dobranych pod wzgl dem parametrów demograficznych zdrowych pacjentów. Okaza o si, e w grupie kontrolnej zdrowych pacjentów odsetek przyjmujàcych szczepienia przeciwko grypie by znaczàco wy szy ni w grupie z udarem mózgu. Ryzyko udaru mózgu by o statystycznie znaczàco zredukowane zarówno u pacjentów szczepionych w danym roku jak i u tych, którzy szczepili si przeciwko grypie w ciàgu ostatnich 5 lat. Opisane wyniki sugerujà, e coroczne szczepienia przeciwko grupie nie tylko zapobiegajà zachorowaniu na t niebezpiecznà chorob, ale zmniejszajà te ryzyko wystàpienia udaru mózgu. Stroke, 2002 Grupa badaczy z Mayo Clinic, Rochester, USA przeprowadzi a trwajàce 6 lat badanie kliniczne grupy 1400 m czyzn w wieku 50-79 lat. Celem pracy by a ocena ewentualnej zale noêci pomi dzy stosowaniem aspiryny lub innych leków nale àcych do grupy tzw. niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, avil, naproksen, majamil) a cz stoêcià wyst powania raka prostaty. W ciàgu 6-letniej obserwacji rak gruczo u krokowego wystàpi u 4 proc. pacjentów regularnie za ywajàcych omawiane leki, i a u 9 proc. pacjentów, którzy nie za ywali ich regularnie. Oznacza to m. in., e znana od dawna, tania i szeroko stosowana aspiryna wywiera przy regularnym jej za ywaniu nie tylko bardzo korzystny wp yw na serce i uk ad krà enia, ale ponad dwukrotnie zmniejsza ryzyko wystàpienia raka gruczo u krokowego. Nie stwierdzono natomiast, aby stosowanie innych ni aspiryna niesterydowych leków przeciwzapalnych, chroni o przed wystàpieniem schorzeƒ uk adu sercowo-naczyniowego. Mayo Clinic Proceedings, 2002 Doustne leki antykoncepcyjne a ryzyko wystàpienia zawa u serca Grupa badaczy-klinicystów z Uniwersytetów w Leiden i w Utrechcie (Holandia) przeanalizowa a zale noêç pomi dzy przyjmowaniem przez kobiety w wieku 18-49 lat, doustnych leków antykoncepcyjnych a ryzykiem wystàpienia zawa u mi Ênia serca. Porównano grup 248 kobiet przyjmujàcych leki antykoncepcyjne, u których w latach 1990-1995 wystàpi zawa serca z odpowiednio dobranà pod wzgl dem demograficznym grupà 925 kobiet bez przebytego zawa u. Okaza o si, e przyjmowanie doustnych leków antykoncepcyjnych zwi ksza ryzyko wystàpienia zawa u serca przeci tnie DWUKROTNIE, tj. o 100 proc. Stosowanie leków starszej generacji (tzw. drugiej generacji) zwi ksza to ryzyko a o 150 proc., a nowszych (tzw. trzeciej generacji) o 30 proc. Przedstawione wyniki sugerujà, e wêród kobiet stosujàcych doustne leki antykoncepcyjne, zw aszcza drugiej generacji, ryzyko wystàpienia zawa u serca, w porównaniu z kobietami nie przyjmujàcymi tych preparatów, jest istotnie zwi kszone. N. Engl. J. Med., 2001 zebra i opracowa : dr n. med. Marek Jarecki