MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII.9612.2.93.2014 Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej w dniu 21 października 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy działający pod firmą VITALIS Nowak i Żurakowski Spółka Cywilna, ul. 11 LISTOPADA 11, 32-590 Libiąż, przedsiębiorstwie Zespole Specjalistycznych Poradni i Rehabilitacji "VITALIS", ul. Mikołaja Kopernika 25, 32-540 Trzebinia. Kontrolę przeprowadzili pracownicy Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie w składzie: starszy inspektor Grażyna Sańka, starszy inspektor Joanna Kielar na podstawie upoważnienia nr 272/14 z dnia 14 października 2014 r. wydanego przez Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego w Krakowie. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: VITALIS Nowak i Żurakowski Spółka Cywilna. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: Zespół Specjalistycznych Poradni i Rehabilitacji "VITALIS". Przedmiot kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego pod kątem zgodności z wpisem do rejestru oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres kontroli: od 1 października 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone i zakończone 21 października 2014 r. Informacji w czasie kontroli udzielali: Właściciele podmiotu Jacek Nowak i Aleksander Żurakowski. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego 24 września 2013 r., pod numerem 000000160882. Ustalenia szczegółowe: 1. W przedsiębiorstwie zarejestrowana została 1 jednostka organizacyjna, tj. Zespół Specjalistycznych Poradni i Rehabilitacji "VITALIS", w skład której wchodzi 17 komórek organizacyjnych pn.: POZ nie funkcjonuje Poradnia chorób metabolicznych, Poradnia diabetologiczna, Poradnia gastroenterologiczna, Poradnia kardiologiczna,
Poradnia chorób naczyń nie funkcjonuje, Poradnia neurologiczna, Rehabilitacja kardiologiczna, Pracownia fizjoterapii, Pracownia USG, Poradnia endokrynologiczna, Poradnia urologiczna, Poradnia ginekologiczno-położnicza, Pracownia endoskopii, Poradnia zdrowia psychicznego, Gabinet diagnostyczno-zabiegowy, Punkt pobrań. Ponadto w przedsiębiorstwie funkcjonuje komórka organizacyjna pn. Poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej, która nie została wykazana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 2. W przedsiębiorstwie udzielane są odpłatne świadczenia w zakresie specjalistycznej opieki ambulatoryjnej. 3. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny podmiotu wykonującego działalność leczniczą, zatwierdzony przez Właściciela 1 kwietnia 2014 r. W regulaminie brak oznaczenia nazwy podmiotu leczniczego, natomiast struktura organizacyjna jest niezgodna z aktualnym wpisem do rejestru. 4. Przedstawiono akt notarialny Repertorium A nr 11766/2010 z 17 listopada 2010 r. pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia zdrowotne. 5. W trakcie kontroli przedstawiono Decyzję Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Chrzanowie znak: PSE.NZ.434-24/2013 z 2 sierpnia 2013 r. stwierdzającą, że na terenie w/w podmiotu leczniczego pomieszczenia spełniają wymagania sanitarno-higieniczne określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. poz. 739), w zakresie wykonywanej działalności medycznej. 6. Świadczenia zdrowotne udzielane są przez 25 lekarzy, w tym: 2 lekarzy specjalistów chirurgii ogólnej, 1 lekarza specjalistę w zakresie neurologii, 1 lekarza specjalistę w zakresie gastroenterologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie kardiochirurgii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie urologii, 2 lekarzy specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, 1 lekarza specjalistę w zakresie radiodiagnostyki, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu, 1 lekarza specjalistę w zakresie kardiologii i chorób wewnętrznych, 10 lekarzy specjalistów w dziedzinie kardiologii, 1 lekarza specjalistę w zakresie psychiatrii, 1 lekarza specjalistę w zakresie chirurgii naczyniowej, 1 lekarza specjalistę w zakresie endokrynologii 1 lekarza specjalistę w zakresie ginekologii i położnictwa oraz 4 pielęgniarki, technika elektroradiologii i fizjoterapeutę. Skontrolowano kopie dokumentów potwierdzających wymagane kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczenia zdrowotne. 2
7. Podmiot posiada ubezpieczenie OC zawarte z PZU S. A., na okres od 1 października 2014 r. do 30 września 2015 r. Ubezpieczenie nie zostało złożone w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli, pouczono o konieczności składania kontynuacji ubezpieczenia w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, wraz z wnioskiem o wpis zmian, w momencie wygaśnięcia umowy i zawarcia nowej. 8. Przedstawiono dokumenty potwierdzające sprawność techniczną aparatury będącej na wyposażeniu podmiotu. W przypadku wyposażenia Pracowni endoskopii stwierdzono, że używany sprzęt medyczny, będący własnością lekarskiej spółki partnerskiej Endoskopia Zabiegowa Tyrawski, Bigaj, posiada paszporty techniczne w których wpisy dotyczące następnego terminu przeglądu technicznego przypadały na 11 października bieżącego roku. Zwrócono uwagę na konieczność przestrzegania terminów przeglądów technicznych. 9. W przedsiębiorstwie prowadzona jest zbiorcza dokumentacja medyczna w formie elektronicznej Księgi przyjęć, która nie zawierała części I, V i VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych stanowiących numer księgi rejestrowej, kod identyfikujący jednostkę, komórkę organizacyjną oraz nazwy i adresu przedsiębiorstwa. Ponadto brakowało rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego. W Pracowni USG prowadzona jest lista badań USG, natomiast w Pracowni endoskopii prowadzony jest rejestr wykonanych badań i zabiegów, wpisy są niezgodne z 36 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Lista i rejestr nie zawierały oznaczenia podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 ww. Ponadto nie zawierały kodu resortowego komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a w przypadku gdy zlecającym jest inny podmiot - także oznaczenie tego podmiotu, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 1 ww. rozporządzenia. Brakowało także oznaczenia lekarza zlecającego badanie, zgodnie 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d i oznaczenia osoby wykonującej badanie, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 ww. rozporządzenia. Nie przedstawiono Księgi zabiegów z Gabinetu diagnostyczno-zabiegowego oraz zbiorczej i indywidualnej dokumentacji medycznej z Pracowni fizjoterapii. Dokumentację indywidualną stanowią historie choroby prowadzone w wersji elektronicznej. W oznaczeniu dokumentacji brakuje nazwy podmiotu. Oznaczenie pacjenta jest zgodne z art. 25 pkt. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Oświadczenia pacjentów o wyrażeniu zgody na świadczenia zdrowotne oraz o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji i informacji o jego stanie zdrowia, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą lub o braku takiego upoważnienia oświadczenia zbierane są na bieżąco i przechowywane w pomieszczeniu rejestracji. Zwrócono uwagę, na konieczność rozdziału indywidualnej dokumentacji medycznej z Poradni endokrynologicznej na dokumentację z oznaczeniem Poradni chorób metabolicznych i Poradni diabetologicznej. W przypadku Poradni kardiologicznej również zwrócono uwagę na konieczność rozdziału dokumentacji w zakresie rehabilitacji kardiologicznej. 10. Podmiot posiada umowę z 15 kwietnia 2014 r., zawartą z Remondis Medison Sp. z o.o. w Dąbrowie Górniczej. Przedmiotem umowy jest unieszkodliwianie odpadów medycznych. Umowa zawarta na czas określony, tj. na 24 miesiące. W trakcie kontroli przedstawiono karty przekazania odpadów medycznych. 11. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność 3
leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm) 12. W trakcie kontroli poinformowano również, że zgodnie z art. 14 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.) treść i forma informacji o zakresie i rodzajach udzielanych świadczeń zdrowotnych, podawanych do wiadomości publicznej nie może mieć cech reklamy. Lista kontrolna wypełniona przez wspólnika spółki stanowi załącznik do protokołu. W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. Nie funkcjonujących komórek organizacyjnych a wykazanych w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj.: POZ i Poradni chorób naczyń. 2. Funkcjonującej komórki organizacyjnej, a nie wykazanej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj.: Poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej. 3. Zapisów regulaminu organizacyjnego. 4. Braku złożenia zawartej umowy ubezpieczenia OC do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego. 5. Prowadzenia dokumentacji medycznej niezgodnie z obowiązującymi przepisami, w ww. zakresie. Wyniki kontroli będą umieszczane w księdze rejestrowej podmiotu. Inne zagadnienia: W Książce Kontroli pod datą 21 października 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do protokołu nie wniesiono/wniesiono zastrzeżenia. Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu został wręczony Kierownikowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Kierownika jednostki kontrolowanej Podpisy osób kontrolujących (-) Dr n. med. Jacek Nowak Starszy Inspektor Specjalista chorób wewnętrznych (-) Grażyna Sańka KARDIOLOG Starszy Inspektor tel. 32/627-42-97 tel/fax 32/627 41 85 (-) mgr Joanna Kielar D 7778825 (-) lek.med. Aleksander Żurakowski SPECJALISTA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH KARDIOLOG 981222379 4
Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej VITALIS NOWAK i ŻURAKOWSKI S. C. ZESPÓŁ SPECJALISTYCZNYCH PORADNI I REHABILITACJI VITALIS 32-540 Trzebinia, ul. Kopernika 25 NIP-628-224-17-66 REGON: 121378220-00029 Tel/faks: 32 6200293 kom: 733433494 Kody cz. I 000000160882, V - 01 Libiąż, 13 listopada 2014 r. * niepotrzebne skreślić 5