KARTA ZGŁOSZENIA do udziału w projekcie Imię i nazwisko dziecka Data i miejsce urodzenia dziecka PESEL dziecka Imiona i nazwisko rodziców lub opiekunów prawnych Adres zamieszkania dziecka miasto wieś województwo:. powiat: gmina: ulica:. nr domu/lokalu:.. miejscowość:. kod pocztowy:.. poczta: Telefon kontaktowy z rodzicem lub opiekunem e-mail do rodzica lub opiekuna Data zgłoszenia Proszę o zaznaczenie wybranej lokalizacji przedszkola SOMIANKA NOWE WYPYCHY Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o Ochronie Danych Osobowych (jednolity tekst Dz.U. Nr 101 poz. 926 z 2002r.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych zawartych w karcie dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji w Podpis rodzica lub opiekuna prawnego projekcie.
Informacje ogólne Informacja dla rodzica/opiekuna prawnego dziecka uczestnika projektu 1. Projekt realizowany jest przez Gminę Somianka w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. 2. Projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 3. Realizacja projektu zaplanowana jest w okresie od dnia 01-08-2010r. do dnia 31-07-2013r. Zasady organizacji zajęć w ramach projektu W ramach projektu uruchomione zostaną 3 grupy przedszkolne w Somiance (2) i Nowych Wypychach (1), w których realizowane będą następujące obligatoryjne bloki tematyczne dla dzieci: 1. Zajęcia plastyczne 2h tygodniowo; 2. Zajęcia muzyczne 2h tygodniowo; 3. Zajęcia sprawnościowo-ruchowe 2h tygodniowo; 4. Zajęcia z nauki języka angielskiego 2h tygodniowo; 5. Zajęcia z logopedą dyżurującego raz w tygodniu przez 8h w każdej z grup. W ramach projektu realizowane będą zajęcia dla rodziców - warsztaty trwające 2h i odbywające się raz na kwartał. Szczegółowy harmonogram zajęć będzie podany po zakończeniu rekrutacji, dostępny będzie również na stronie internetowej projektu. Warunki uczestnictwa 1. Uczestnik projektu zobowiązany jest do regularnego, punktualnego i aktywnego uczestnictwa; 2. Uczestnik projektu zobowiązany jest do wypełniania ankiet związanych z realizacją projektu i monitorowaniem jego wyników; 3. Nieobecność rodzica w warsztatach bez zgłoszenia przyczyny - usprawiedliwienia nieobecności zostanie potraktowana jako rezygnacja z uczestnictwa dziecka w projekcie. Uczestnicy projektu - rodzice są zobowiązani do udziału w zajęciach w minimum 90%; 4. Uczestnik projektu rodzic zobowiązany jest do włączenia się w proces tworzenia i funkcjonowania przedszkola. Oświadczenie rodzica/opiekuna prawnego dziecka Oświadczam, ze zapoznałam/em się z powyższymi informacjami i akceptuję warunki uczestnictwa w projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka realizowanym przez Gminę Somianka. Czytelny podpis rodzica/opiekuna
Imię dziecka. Nazwisko dziecka. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem mojego dziecka do projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i dziecka. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego w Warszawie ul. Wspólna 2/4; 2. moje i dziecka dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 3. moje i dziecka dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i do danych dziecka i poprawiania tych danych. Dane rodziców/opiekunów prawnych Imię matki/opiekunki prawnej.. Nazwisko matki/opiekunki prawnej. Adres matki/opiekunki prawnej Imię ojca/opiekuna prawnego.. Nazwisko ojca/opiekuna prawnego. Adres ojca/opiekuna prawnego Miejscowość i data. Czytelny podpis obojga rodziców/opiekunów prawnych dziecka uczestnika projektu
Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na udział dziecka w projekcie Ja niżej podpisany/a.. zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)... PESEL/dziecka/.... Adres /dziecka/.. w projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.1 Zmniejszanie nierówności w stopniu upowszechniania edukacji przedszkolnej. Oświadczam że zapoznałam/em się z zasadami uczestnictwa dziecka w projekcie. Ponadto deklaruję dobrowolny udział w: 1. procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola, do którego uczęszczać będzie moje dziecko; 2. warsztatach organizowanych dla rodziców w ramach projektu.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA (OŚWIADCZENIE) 1. Niniejszym oświadczam, że na dzień złożenia deklaracja uczestnictwa (oświadczenia) moje dziecko spełnia warunki kwalifikowalności do grupy docelowej projektu, tj. jest w wieku 3-5lat, mieszka na terenie Gminy Somianka. 2. Ponadto oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszenia są prawdziwe oraz iż zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do nich i możliwości ich poprawiania. 3. Deklaruję swój udział w procesie tworzenia i funkcjonowania przedszkola, do którego będzie uczęszczać moje dziecko. 4. Zostałem/am poinformowany/a o tym, iż złożenie dokumentów rekrutacyjnych do projektu nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w nim. 5. Projekt realizowany w ramach Priorytetu IX Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. 6. Wyrażam zgodę na udział mój i mojego dziecka w projekcie. 7. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte w Karcie zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.... Miejscowość, data, czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
OŚWIADCZENIE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UDZIAŁ DZIECKA DO PROJEKTU OD SUPER PRZEDSZKOLAKA DO WZOROWEGO UCZNIAKA Ja niżej podpisany/a zamieszkały/a.. legitymujący się dowodem osobistym nr. uprzedzony/a o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że moje dziecko zgłoszone w procesie rekrutacji: 1. jest dzieckiem niepełnosprawnym*, wychowywane jest w: 1. rodzinie o niskich dochodach (poniżej 760,00 zł brutto na osobę w rodzinie)*, 2. przez jednego rodzica*, 3. rodzinie wielodzietnej (oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci)*, 4. rodzinie środowiskowo zaniedbanej i niewydolnej wychowawczo*, *proszę o podkreślenie właściwej odpowiedzi.. Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego