WYPEŁNIA PUP UWAGA: Wniosek dostępny na stronie PUP Olesno pup.olesno.sisco.info W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Starostę Oleskiego właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na postawione pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Pana/ią przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przekładający niniejszy wniosek wnioskodawca zapewnia udostępnienie przedstawicielom Starosty Oleskiego wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem dotacji oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania dotacji ze środków z Funduszu Pracy. Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie. WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej przez osobę bezrobotną Podstawa Prawna: Art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j.dz.u. Nr 69, poz. 415 z 2008 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.), Przyznane środki stanowią pomoc de minimis w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji ((WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UEL 379 z 28.12.2006) albo pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) nr 1840/2004 z dnia 6 października 2004 r. W sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rolnego i sektora rybołówstwa (Dz. Urz. UE L 325 z 28.10.2004, str. 4) dotyczy tylko osób, które wciągu ostatnich 3 lat przed datą złożenia wniosku prowadziły działalność gospodarczą. UWAGA: Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po otrzymaniu środków na własne konto. A. Informacje o wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko. 2. Adres zamieszkania: miejscowość ul. kod pocztowy - poczta telefon komórkowy telefon stacjonarny 3. Seria i nr dowodu osobistego 4. PESEL 5. NIP 1
6. Data i miejsce urodzenia 7. Stan cywilny 8. Wykształcenie zawód wyuczony 9. Zawód wykonywany 10. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Pokrewieństwo Miejsce zatrudnienia, źródło dochodu, miejsce nauki Wysokość miesięcznego dochodu 11. Przebieg pracy zawodowej, posiadane kwalifikacje, uprawnienia i umiejętności, ukończone szkolenia przydatne do prowadzenia działalności gospodarczej: 11. Czy wcześniej prowadził (a) Pan (i) działalność gospodarczą. Jeżeli tak proszę podać jaką, kiedy i podać przyczyny rezygnacji : 2
B. Opis projektowanego przedsięwzięcia - ocena rynku i konkurencji 1. Rodzaj działalności gospodarczej, dane dotyczące produktów lub usług (opis produktu lub usługi): 2. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z PKD: 3. Proszę podać główne cechy oraz zalety dotyczące produktów lub usług: 3
4. Przewidywany termin podjęcia działalności do dnia od dnia otrzymania dotacji 5. Miejsce wykonywania działalności gospodarczej: 6. Forma prawna planowanej działalności gospodarczej: 7. Podjęte działania na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej dotyczące w szczególności pozyskania lokalu, uzyskania niezbędnych pozwoleń oraz odbycia szkoleń : 7.1 Forma prawna własności obiektu: a) własność - liczba pomieszczeń - powierzchnia w m 2 b) najem okres, na który podpisano umowę - nazwa właściciela lokalu - wysokość czynszu miesięcznie - liczba pomieszczeń - powierzchnia w m 2 Jeśli jest już zawarta umowa najmu lokalu można ją dołączyć, jednak nie jest to obligatoryjne i nie ma wpływu na rozpatrzenie niniejszego wniosku. 7.2 posiadane maszyny i urządzenia (wymienić jakie i podać ich wartość) 7.3 środki transportu (wymienić jakie i podać ich wartość) 7.4 inne 4
8. Czy posiada Pan (i) rozeznanie lub ewentualne kontakty (np. wstępne zamówienia) z przyszłymi : dostawcami (opisać, załączyć ) odbiorcami (opisać, załączyć ) 9. Czy będzie Pan (i) zatrudniał (a) pracowników, jeżeli tak - ile osób, na jakich stanowiskach: 10. Czy zamierza Pan(i) reklamować swoją działalność, jeśli tak - w jakiej formie : 11. Główni konkurenci na rynku. Proszę opisać liczbę, formę i rozmiar działania, usytuowanie i stosowne ceny. Jak wygląda nasycenie rynku. Czy oferowany produkt lub usługa zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokajają potrzeby nabywców.? 11. Czy istnieje możliwość przewagi Pana (i) nad konkurencją (podać przykłady oraz trudne do pokonania zagrożenia ): 12. Forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych na podjęcie działalności Poręczenie Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji przez dłużnika. 5
C. Analiza finansowa 1. Wnioskowana kwota środków Funduszu Pracy słownie: 2. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej i źródło jej finansowania (w zł ) Lp. Wyszczególnienie Środki własne Środki z Funduszu Pracy Inne źródła Razem 1 RAZEM 6
3.Harmonogram i specyfikacja wydatków w ramach wnioskowanych środków. Lp. Rodzaj wydatków Uzasadnienie zakupu w związku z zamierzoną działalnością Planowany termin zakupu Kwota w zł RAZEM 7
4. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej. (w ujęciu średniomiesięcznym) Miesięcznie w zł A. PRZYCHODY (ogółem) 1. Ze sprzedaży produktów 2. Ze sprzedaży usług 3. Ze sprzedaży towarów 4. Pozostałe przychody B. KOSZTY (ogółem) 1. Koszty materialne: - zakupionych surowców dla potrzeb produkcji - zakupionych materiałów i części zamiennych dla usług - zakupionych towarów do handlu - pozostałe koszty materialne 2. Wynagrodzenia pracowników - liczba osób x płaca brutto 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników (ZUS) 4. Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 5. Opłaty eksploatacyjne (energia elektryczna, woda, gaz, inne) 5. Transport 6. Ubezpieczenie firmy 7. Koszty usług zewnętrznych (księgowość) 8. Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta) C. ZYSK BRUTTO (A - B) D. SKŁADKA ZUS WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA (nie wlicza się w koszty, ale odlicza od podstawy opodatkowania) E. PODATEK DOCHODOWY F. ZYSK NETTO (C D E ) G. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (jakich)... 8
Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 Kodeksu Karnego) Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.., dnia..... czytelny podpis wnioskodawcy Wniosek należy wypełnić komputerowo, maszynowo lub pismem drukowanym. Wniosek wypełniony nieczytelnie lub niepełny, podpisany przez nieupoważnioną osobę, nie zawierający pełnej informacji, bez kompletu załączników - NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY WYPEŁNIA PUP D. OPINIA POŚREDNIKA PRACY Pani/Pan...nie odmówiła(-ł), bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, oraz nie przerwała(-ł) z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, a po skierowaniu podjęła(-ął)/ szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. Pani/Pan... a) odmówiła(-ł) bez uzasadnionej przyczyny, przyjęcia propozycji...... b) przerwała(-ł) z własnej winy...... c) po skierowaniu nie podjęła(-ął)...... w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. data...... pieczątka i podpis pośrednika pracy 9
nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 1 Kodeksu Karnego), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą: Oświadczam, że : nie korzystałam(-em) dotychczas z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed złożeniem wniosku; przyznane środki na podjęcie działalności gospodarczej wykorzystam zgodnie z przeznaczeniem; nie złożyłam(-em) wniosku do innego starosty o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny; rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej; nie jest prowadzone żadne postępowanie komornicze przeciw mojej osobie. Data...... /czytelny podpis Wnioskodawcy / 10
nazwisko, imię, adres INFORMACJA O POMOCY DE MINIMIS otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat przed złożeniem wniosku oraz informację o innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych. w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji ( WE ) NR 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UEL 379 z 28.12.2006 str. 5); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR w sektorze transportu drogowego 100 000 EUR. Oświadczam, że otrzymałam ( -em ) / nie otrzymałam ( -em ) * w okresie od do.. następującą pomoc publiczną ** : L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w złotych 1. 2. 3. 4. itd. RAZEM Data...... /czytelny podpis Wnioskodawcy / * * niepotrzebne skreślić ** ** w przypadku otrzymania pomocy de minimis, należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o uzyskaniu pomocy publicznej de minimis 11
nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE Wrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku niezbędnych dla potrzeb procedury udzielania jednorazowo środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U.z 2002r, Nr101,poz.926 z późn. zmian. ). Jednocześnie potwierdzam otrzymanie informacji, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie, ul. Dworcowa 4. 2. Dane zbierane są w celu wykonania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego. 3. Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym na mocy przepisów prawa. 4. Przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz poprawiania ich. 5. Obowiązek podania danych wynika z przepisów ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami) oraz przepisów wykonawczych do wyżej wymienionej ustawy. Data...... /czytelny podpis Wnioskodawcy / 12
nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 1 Kodeksu Karnego), oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą: Oświadczam, że : -jestem / nie jestem* zadłużona(-y) w bankach ani w innych instytucjach finansowych -posiadam / nie posiadam* zaległości w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i w Urzędzie Skarbowym -posiadam zadłużenie : (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki lub kredytu) Data...... /czytelny podpis Wnioskodawcy / * niepotrzebne skreślić 13
Oświadczenie majątkowe wnioskodawcy/poręczyciela* Będąc pouczony /a / o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 KK Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub inny m postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oświadczam, że: - wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą; Imię i nazwisko wnioskodawcy/ poręczyciela* Imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy/poręczyciela* Nr dow. osobistego PESEL NIP Nr dow. osobistego PESEL NIP 1. Ruchomości Rodzaj Wartość w złotych Obciążenia 2. Lokaty, oszczędności, papiery wartościowe Rodzaj Wartość w złotych Ilość 3. Nieruchomości KW nr w WKW SR Wartość w złotych Obciążenia 4. Inne źródła dochodu 5. Zobowiązania Rodzaj Wartość w złotych Termin spłaty 6. Ustawowa wspólność majątkowa Pozostaję we wspólności majątkowej Pozostaję w rozdzielności majątkowej Jestem niezamężna/nieżonaty Podpis(czytelny) składającego oświadczenie Podpis (czytelny) współmałżonka Data * niepotrzebne skreślić 14
nazwisko, imię, adres OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria... numer... w dniu... wydanym przez... NIP..., PESEL...świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że wyrażam zgodę na pobranie przez mojego współmałżonka środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej z Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie w kwocie... zł. Oświadczam, że : -jestem / nie jestem* zadłużona(-y) w bankach ani w innych instytucjach finansowych -posiadam / nie posiadam * zaległości w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i w Urzędzie Skarbowym -posiadam zadłużenie : (proszę podać gdzie, na jaką kwotę, jaki jest termin spłaty pożyczki lub kredytu) Data...... /Podpis współmałżonka wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 15