WYWIAD PERSONALNY Ten wywiad personalny ma na celu zebranie wszystkich informacji niezbędnych do udanej współpracy między specjalistą a klientem. Wszystkie podane dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w kontakcie między klientem a specjalistą i nie będą dostępne dla osób trzecich. ORZECZENIE KLIENTA Potwierdzam, że wszystkie informacje przekazane przeze mnie są prawdziwe i oświadczam, że wszelkie informacje i zalecenia dostarczone w ramach współpracy nie będą udostępniane osobom trzecim. Oświadczam, że dołożę wszelkich starań, aby postępować zgodnie z udzielonymi wskazówkami. Potwierdzam, że zapoznałem się zarówno z FAQ, jak i cennikiem, które zaakceptowałem. Zdaję sobie sprawę, że zaangażowanie i motywacja są podstawą udanej współpracy i nie będę składać żadnych pisemnych ani ustnych skarg i roszczeń wobec specjalisty. data: podpis klienta: Imię i nazwisko: Data urodzenia: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Wzrost: Aktualna waga: Główne problemy: Twoje cele: Czy pracujesz? Jeśli tak, w jakich godzinach? O których godzinach wstajesz? Czy budzisz się wypoczęty i wstajesz bez problemu? O których godzinach kładziesz się spać? Czy zasypiasz bezproblemowo? Jaki jest twój sen? Regularny / Nieregularny 1
W jakich godzinach możesz przygotować posiłek i zjeść? Czy palisz papierosy? Czy spożywasz alkohol? Jeśli tak, jak często? Zdiagnozowane problemy zdrowotne (jaki problem / kiedy zdiagnozowano / jak leczony) Problemy zdrowotne w twojej rodzinie: Choroby bakteryjne/wirusowe w ostatnim roku (jaki problem / kiedy zdiagnozowano / jak długo / jak leczony): Czy masz zimne dłonie lub/i stopy? Czy jesteś często/ciągle zmęczony i brakuje ci energii w trakcie dnia? Czy miewasz spadki energii w trakcie dnia? Czy bolą cię mięśnie/stawy? Czy miewasz braki apetytu? Kiedy masz największy apetyt? Czy cierpisz na dolegliwośc przewodu pokarmowego takie jak rozwolnienie, zatwardzenie, wzdęcia, gazy, zgagę? Jeśli tak, jakie to problemy i jak często? Czy masz regularny cykl menstruacyjny (dla kobiet)?d Czy używałaś/używasz antykoncepcji hormonalnej? 2
Jeśli tak jak długo? Czy zdiagnozowano u Ciebie jakieś alergie pokarmowe? Jesli tak, jakie? Czy zdiagnozowano u Ciebie jakieś nietolerancje pokarmowe? Jeśli tak, jakie? Czy łapiesz przeziębienie/chorujesz częściej niż 2 razy w roku? Czy byłeś karmiony piersią? Czy urodziłeś się metodą naturalną? Jak często się wypróżniasz? Ile razy dziennie oddajesz mocz? Czy stosujesz jakieś leki? Jeśli tak, jakie, jak długo i w jakim celu? Czy stosujesz leki przeciwbólowe? Jeśli tak, jak często, jakiego rodzaju leki i w jaki celu? Czy stosujesz leki na zgagę/refluks? Jeśli tak, jak często i jakie leki? Have you been on an antibiotic therapy for the last 2 years? Czy stosujesz jakieś suplementy diety? Jeśli tak, jakie, jakie dawki i w jakim celu? 3
Poziom stresu od 1 do 10: Główne powody stresu: Skutki stresu, które odczuwasz: (zaznacz w kółko) Bóle głowy / zgaga / przyspieszony oddech / mocne bicie serca / problemy z płodnością / bezsenność / problemy z erekcją / nieregularne miesiączki / depresja / napięcie mięśniowe / mniejsze libido / słabsza odporność / wysoki poziom cukru / wysokie ciśnienie Typowe śniadanie: Godz.: Posiłek: Typowy obiad: Godz.: Posiłek: Typowy ostatni posiłek: Godz.: Posiłek: Czy omijasz posiłki w trakcie dnia? Jeśli tak, jakie? Śniadanie / Obiad / Kolacja Jakie produkty lubisz najbardziej? Jakich produktów nie lubisz? Czy czujesz się źle po posiłku? Jeśli tak, po jakim? Czy podjadasz między posiłkami? Jeśli tak, jakie to przekąski i jak często? Czy jesz pieczywo? Jeśli tak, jakie i jak często? Czy jest jedzenie przetworzone I fast-foody? Jeśli tak, jakie i jak często? Jakie czynnik wpływają na twoje wybory żywieniowe? 4
Co pijesz w trakcie dnia i jakie płyny przyjmujesz? Czy pijesz kawę? Jeśli tak, jaką i jak często? Czy pijesz herbatę? Jeśli tak, jaką i jak często? Czy ciągnie cię do słodkiego? Czy używasz cukru lub/ii jego pochodnych? Jeśli tak, co dokładnie i jak często? Czy jesz warzywa? Jeśli tak, jak często i jakie najczęściej? Czy jesz owoce? Jeśli tak, jak często i jakie najczęściej? Czy jesz nabiał? Jeśli tak, jaki i jak często? Czy jesz mięso? Jeśli tak, jaki rodzaj, jak przygotowujesz i jak często? Czy jesz ryby? Jeśli tak, jaki rodzaj, jak przygotowujesz i jak często? Jakich rodzajów tłuszczy używasz? 5
Jakich rodzajów tłuszczy używasz do obróbki termicznej? Czy jadasz zupy? Jeśli tak, jakie i jak często? Czy jadasz orzechy I nasiona? Jeśli tak, jakie i jak często? Czy jadasz poza domem? Jeśli tak, co jadasz i jak często? Czy kiedykolwiek byłeś na jakimś systemie żywieniowym? Jeśli tak, na jakim, kiedy, jak długo i jakie były efekty? Czy jesteś aktywny fizycznie? Jeśli tak, jakiego rodzaju aktywność wykonujesz i jak często? 6