WSTĘPNY KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WSTĘPNY KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY"

Liliana Maciejewska
8 lat temu
Przeglądów:

1 WSTĘPNY KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY Odpowiedzi na poniższe pytania pozwolą terapeucie na szybką orientację w Waszym stanie zdrowia i sprawne zaplanowanie przebiegu diety białkowej MEDIDIET. Prosimy o jego staranne i obiektywne wypełnienie! I. DANE OSOBOWE Imię i nazwisko:... Data urodzenia:... Adres korespondencyjny:... Telefon kontaktowy (najlepiej komórkowy): Zawód:... Wzrost w cm:...waga w kg:... Waga docelowa:... Skierowanie od:... O diecie białkowej (proteinowej, ketogenicznej) dowiedziałem/am się od/z:

2 II. DANE ZWIĄZANE Z REDUKCJĄ WAGI Ilość prób zmniejszenia masy ciała (na przykład: 1x, 5x, 10x, wielokrotnie):...ostatnia próba (rok):... Metody odchudzania wypróbowane w przeszłości: Tak Nie Leki anorektyczne (kontrolujące apetyt) Jeśli tak, proszę określić: Sibutramina (Meridia, Zelixa, Lindaxa, Afibron ) Fentermin (Adipex ) Orlistat (Xenical, Alli ) Rimonabant (Acomplia ) Inne:... Niskokaloryczne diety (w postaci posiłków instant): Jeśli tak, proszę określić (jaki rodzaj, nazwa): Zmiana nawyków żywieniowych (dieta niełączenia, dieta pudełkowa itp.) Jeśli tak, proszę określić (jaki rodzaj, nazwa): Proteinowa (białkowa) dieta (inna niż MEDIDIET ) Jeśli tak, proszę określić (jaki rodzaj, nazwa): Chirurgiczne ingerencje (chirurgia bariatryczna):... liposukcja opaska na żołądku mankietowa resekcja żołądka balon w żołądku inne... Inne (niewymienione wyżej) rodzaje technik redukcji wagi:

3 III. OGÓLNE INFORMACJE O ZDROWIU PACJENTA PACJENCIE I JEGO RODZINIE CZŁONKOWIE RODZINY Ojciec rok urodzenia, poważne choroby, wykonywany zawód:... Matka rok urodzenia, poważne choroby, wykonywany zawód:... Rodzeństwo rok urodzenia, poważne choroby, wykonywany zawód:... Dzieci rok urodzenia, poważne choroby, wykonywany zawód::... Tak Nie Czy ktoś z rodziny był monitorowany z podejrzeniem choroby psychicznej? Jeśli tak, proszę określić, kto i dlaczego:... PACJENT DZIECIŃSTWO Choroby wieku dziecięcego (poza typowymi), poważna choroba w dzieciństwie: Jeśli tak, proszę określić:... Poważne operacje: Jeśli tak, proszę określić oraz podać rok:... Urazy (poza typowymi): Jeśli tak, proszę określić oraz podać rok:... Alergie: Jeśli tak, proszę podać na co jesteście uczuleni::... Inne poważniejsze problemy zdrowotne w dzieciństwie: 3

4 PACJENT - AKTUALNY STAN ZDROWIA Tak Nie Czy cierpisz na jakąkolwiek przewlekłą chorobę czy stan chorobowy? Czy stosujesz długotrwale jakiekolwiek leki? Jeśli tak, proszę określić co i z jakiego powodu:... Czy miałeś/aś kiedykolwiek problemy z nerkami? Czy miałeś/aś kiedykolwiek problemy z wątrobą? Czy miałeś/aś kiedykolwiek problemy z woreczkiem żółciowym? Czy miałeś/aś kiedykolwiek problemy z tarczycą? Czy miałeś/aś kiedykolwiek problemy z wysokim ciśnieniem? Czy miałeś/aś kiedykolwiek niewydolność serca, zawał serca, utratę przytomności itp.? Jeśli tak, proszę określić z jakiego powodu oraz podać rok:... Czy doznałeś/aś poważnych obrażeń ciała w wieku dorosłym? Jeśli tak, proszę określić z jakiego powodu oraz podać rok:... Czy byłeś/aś w szpitalu w wieku dorosłym? Jeśli tak, proszę określić z jakiego powodu oraz podać rok:... Czy leczyłeś/aś się kiedyś psychiatrycznie? Jeśli tak, proszę określić z jakiego powodu, kiedy i jak długo:... DODATKOWE PYTANIA DLA KOBIET Czy stosujesz antykoncepcję hormonalną? 4

5 IV. BLIŻSZE INFORMACJE O PACJENCIE Dlaczego chcesz zredukować swoją wagę? Tak Nie Powody zdrowotne Powody estetyczne Czy przytyłeś/aś znacząco w ostatnim roku? Jeśli tak, spróbuj wyjaśnić, dlaczego do tego doszło:... Twoje nawyki żywieniowe lubisz potrawy słodkie? lubisz potrawy słone? lubisz tłuste i smażone jedzenie? czy zdarza Ci się przejadać i wymiotować? czy jesz, kiedy się zdenerwujesz? czy budzisz się w nocy głodny/a i musisz wstać, by coś zjeść? czy palisz papierosy? Jeśli tak, proszę określić, jaki rodzaj (klasyczne, elektroniczne papierosy, cygara, itp) i ile na dzień: Czy pijesz alkohol? Jeśli tak, proszę określić, jaki rodzaj (piwo, wino, wódki...), ile oraz jak często (od czasu do czasu, regularnie, codziennie):... Doświadczenie z innymi substancjami uzależniającymi (marihuana, ekstazy, metamfetamina, heroina, grzybki halucynogenne, kokaina, itd.)? Jeśli tak, proszę określić, jakiego typu i jak często je bierzecie, ewentualnie, kiedy przestaliście je brać.... Czy zwracasz uwagę na skład kupowanej żywności? Czy kupujesz żywność ekologiczną? Jakie masz nastawienie do aktywności fizycznej? Masz pozytywne nastawienie do aktywności fizycznej? Czy są jakieś przeciwwskazania zdrowotne, które nie zezwalają Ci na aktywność fizyczną? Jeśli tak, proszę określić, o jaki typ ograniczeń chodzi.... Ćwiczysz regularnie? Jeśli tak, proszę wyjaśnić, jaki to rodzaj aktywności fizycznej i ile razy w tygodniu ją wykonujesz:... 5

6 V. PRZECIWWSKAZANIA DLA DIETY PROTEINOWEJ MEDIDIET Białkowa dieta MEDIDIET jest w rękach doświadczonego dietetyka całkowicie bezpiecznym narzędziem do zmniejszenia masy ciała. Mimo to, istnieją pewne choroby lub stany, w których nie można jej stosować. Są to w szczególności: Ciąża, karmienie piersią Cukrzyca Wiek dziecięcy (dieta jest przeznaczona tylko dla dorosłych) Poważne choroby psychiczne, zwłaszcza z kręgu zaburzeń odżywiania (jadłowstręt psychiczny) Choroby wątroby Choroby nerek Choroby serca Zaburzenia przemiany mineralnej Zaburzenia krzepnięcia krwi Kamica żółciowa Zaburzenia metaboliczne (np. fenyloketonuria, dna, i inne) Uczulenie na którykolwiek ze składników diety (należy zawsze uważnie przeczytać ulotkę, gdy sygnalizowana jest obecność alergenów pokarmowych). Przeczytaj wykaz chorób, przy których stosowanie diety białkowej jest zabronione. W przypadku wątpliwości należy skonsultować się z lekarzem. Podpis pod kwestionariuszem potwierdza, iż zapoznałeś/aś się z przeciwwskazaniami dotyczącymi diety proteinowej! VI. WYRAŻENIE ZGODY NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI HANDLOWYCH Chcesz być regularnie informowany/a o nowościach Tak Nie na temat diety proteinowej, nutriterapii, żywności ekologicznej i zdrowego odżywiania? Jeśli tak, wybierz metodę: owo pocztą Potwierdzam, że zostałem/am właściwie poinformowany/a o zasadach, wskazaniach i przeciwwskazaniach dotyczących diety proteinowej MEDIDIET i jednocześnie oświadczam, że powyższe dane są kompletne i zgodne z prawdą. Miejsce...data... podpis klienta......è wypełnia terapeuta È... Wyniki pomiarów: Wysokość:...Waga:... BMI:...% tkanki tłuszczowej w ciele:... trzewna tkanka tłuszczowa...tk:... Ilość kg do redukcji:...zalecane fazy... Ograniczenia:... Krzywa EKG i badań laboratoryjnych (biochemia, hematologia, mocz) - załącznik miejsce... data... podpis terapeuty... 6

Podobne dokumenty

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego:

... data* DANE OSOBOWE. ... Telefon: * ... Imię i nazwisko: * ... Płeć: * ... Preferowane godziny kontaktu telefonicznego: DANE OSOBOWE........................ data*.................................................. Imię i nazwisko: *............................................... Telefon: *..................................................