1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR)

Transkrypt

1 Formularz kontaktu Klienta/Pacjenta oraz ankieta zdrowotna QDQ Quantum Diagnostic Questionnaire WAŻNE: Państwa samopoczucie to nasza sprawa. Wypełnienie niniejszego kwestionariusza i formularza zgłoszenia w sposób możliwie dokładny i pełny jest niezwykle istotne. Wszelkie informacje są traktowane poufnie. 1. Klient/Pacjent DOSS.nr: 2. Dane osobowe klienta/pacjenta i formularz zgłoszenia: Nazwisko: Imię (Imiona): Inicjały: Tytuł: Data urodzenia: Wzrost: Waga: (kg) Rozmiar buta: Waga docelowa (kg): Obwód w pasie (cm): Wiek Płeć (M/K): : Obwód w biodrach (cm): Docelowa oczekiwana utrata tkanki tłuszczowej(kg): Dane do kontaktu klienta/pacjenta: Miasto: Kraj Numer telefonu wraz z numerem kierunkowym: Numer telefonu wraz numerem kierunkowym: Telefon komórkowy: Adres Adres: Dane kontaktowe lekarza rodzinnego: kod: Kraj: Jak dowiedziałeś się o programie L2C? - postaw znaczek tam, gdzie wymagane: Reklama w Broszura? Ulotka? Od Inne źródła (proszę podać jakie): mediach? lekarza? Strona www? Znajomi? Rodzina? Klient? 1 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Czynniki HR) Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied 1 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani zaburzenia odżywiania? Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied 15 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani zespół chronicznego zmęczenia? 2 Proszę podać jakie: 16 Proszę podać grupę krwi (jeśli znana)? 3 Czy cierpi Pani/Pan na nadciśnienie? 17 Proszę podać poziom cholesterolu (jeśli znany): Przyjmowane leki: 18 Proszę podać ilość godzin snu w ciągu nocy: 19 Proszę podać ilość przyjmowanych dawek alkoholu na dzień: 4 Czy cierpi Pani/Pan na niskie 20 Czy pali Pan/Pani papierosy (tytoń)? ciśnienie? 5 Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę typu 1 (insulinozależną)? 21 Czy jest Pani w ciąży?

2 6 Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę 22 Czy karmi Pani piersią? typu 2 (insulinoniezależną)? Przyjmowane leki: 23 Czy stwierdzono u Pana/Pani choroby wątroby(rodzaj choroby/przebyte zabiegi)? Proszę podać szczegóły: 7 Czy cierpi Pan/Pani na hiperglikemię (wysoki poziom cukru we krwi)? 8 Czy cierpi Pan/Pani na hipoglikemię (niski poziom cukru we krwi)? 9 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani chorobę neurologiczną? 10 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani nadczynność tarczycy? 11 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani niedoczynność tarczycy? 12 Czy przyjmuje Pan/Pani leki na tarczycę? 13 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani inne choroby? 14 Inne czynniki wpływające na jakość życia: 24 Czy stwierdzono u Pana/Pani choroby serca (rodzaj choroby/przebyte zabiegi)? Proszę podać szczegóły: 25 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani choroby nerek (rodzaj/przebyte zabiegi)? Proszę podać jakie:

3 2 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 2: Czynniki GR) Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied Czy zostały rozpoznane następujące choroby u Pana/Pani krewnych: 1 Nowotwór piersi? 8 Choroby dziedziczne/genetyczne? 2 Nowotwór gruczołu krokowego? 9 Choroby krwi? 3 Nowotwór jajnika? 10 Nadciśnienie tętnicze? 4 Cukrzyca typu 2 (wieku dojrzałego)? 11 Nowotwory? 5 Choroby serca (proszę podać nazwę 12 Udary/padaczka? choroby)? 6 Choroby wątroby (proszę podać 13 Zaburzenia odżywiania? nazwę choroby)? 7 Choroby nerek (proszę podać nazwę choroby)? 14 Nadczynność lub niedoczynność tarczycy? Uczulenie na jod Inne: 3 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 1: Alergie/tolerancje pokarmowe: tolerancja laktozy: Uczulenie na owoce morza: Wegetarianizm tolerancja pszenicy: Profil klienta/pacjenta: 1 Czy pali Pan/Pani papierosy (tytoń)? 5 Czy jest Pani w ciąży? 2 Jeśli tak, proszę zaznaczyć ilość 6 Czy karmi Pani piersią? wypalanych papierosów dziennie 3 Czy przyjmuje Pani ustne środki 7 Jeśli karmi Pani piersią, to czy jest to jedyne antykoncepcyjne? źródło pokarmu dla dziecka? 4 Czy przyjmuje Pani hormonalną terapię zastępczą? Dzienny tryb życia klienta/pacjenta: Siedzący (administracyjny/biurow y/kierowca) Brak/ Sporadyczne aktywności sportoworekreacyjne Abstynencja Umiarkowany (prace domowe/ogrodowe/ opieka nad dzieckiem) Aktywności sportoworekreacyjne raz na Praca fizyczna (np na budowie) Aktywność fizyczna klienta/pacjenta: Trening 2-3 razy w tygodniu Przyjmowane przez klienta/pacjenta dawki alkoholu na : 1-13 dawek na dawek na Praca umysłowa (obsługa klienta/inżynier) Trening 4 i więcej razy w tygodniu 22 lub więcej dawek na

4 4 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 3: Czynniki LN) Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied Obecny tryb życia oraz przyjmowanie posiłków na dzień/: 1 Czy przyjmuje Pan/Pani 3 posiłki dziennie? Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied 15 Czy uprawia Pan/Pani głodówki (brak posiłków przez ponad 2 dni)? 16 Czy przyjmuje Pan/Pani witaminy (proszę podać jakie)? 2 Czy przyjmuje Pan/Pani śniadania? 17 Proszę podać poniżej obecnie przyjmowane leki: 3 Czy przyjmuje Pan/Pani więcej niż 3 posiłki dziennie? 4 Czy przyjmuje Pan/Pani mniej niż 3 posiłki dziennie? 5 Czy podjada Pan/Pani (proszę podać ile razy dziennie)? 6 Czy zjada Pan/Pani owoce/warzywa (proszę podać ile w ciągu tygodnia)? 7 Czy jest obecne w Pana/Pani diecie mięso czerwone/białe/ryba (proszę podać ilości na )? 8 Czy przymuje Pan/Pani alkohol w ilości większej niż 2 drinki/dzień? 9 Czy wypija Pan/Pani dużo płynów (6-8 szklanek na dzień)? 10 Czy w Pana/Pani diecie występuje w dużej ilości żywność przetworzona? 11 Czy przyjmuje Pan/Pani dużą ilość nabiału dziennie? 12 Czy przyjmuje Pan/Pani dużą ilość węglowodanów dziennie? 13 Czy w ciągu ostatnich 2 lat stosował/a Pan/Pani dietę (proszę podać czy została ukończona, czy przerwana)? 14 Czy przyjmuje Pan/Pani suplementy diety (proszę podać jakie)? 18 Czy cierpi Pan/Pani na zatrzymanie wody w organizmie? 19 Czy przyjmuje Pan/Pani diuretyki (leki moczopędne)? 20 Czy przyjmuje Pan/Pani amfetaminy (leki dietetyczne)? 21 Czy miewa Pan/Pani napady głodu? 22 Czy występują u Pana/Pani częste napady hipoglikemii? 23 Proszę podać wszelkie wykluczenia w Pana/Pani diecie: 24 Czy jest Pan/Pani wegetarianinem? 25 Czy nazwałby/nazwałaby się Pan/Pani osobą grubą? 26 Czy jedzenie jest dla Pana/Pani nagrodą? 27 Czy często jada Pan/Pani po 22 wieczorem (na noc)? 28 Czy prowadzi Pan/Pani stresujący tryb życia? Proszę podać jakie: 5 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 4: Czynniki GW) Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied Czy występowały u Pana/Pani jakiekolwiek z następujących objawów: Nr Pytania diagnostyczne: Odpowied 38 Nawracające zapalenia pęcherza moczowego? 1 Nawracające bóle głowy? 39 Odbarwienia twardówki (białka oka)? 2 Częste napady mdłości/wymioty? 40 Częste krwotoki w oku? 3 Nawracające przeziębienia i infekcje 41 Nadmierna potliwość? grypowe? 4 Nawracające infekcje ucha/nosa/gardła? 42 Czy przyjmuje Pan/Pani leki na tarczycę?

5 5 Nawracające zapalenia zatok? 43 Czy podjada Pan/Pani w czasie gdy jest zdenerwowany/a lub przygnębiony/a? 6 Czy stwierdzono u Pana/Pani alergie środowiskowe? 44 Czy występują u Pana/Pani częste zaburzenia koncentracji uwagi? 7 Any food allergies and intolerance? 45 Czy odczuwa Pan/Pani nawracające bóle mięśni długich (rąk/nóg)? 8 Czy miewa Pan/Pani napady padaczki, konwulsje? 9 Czy na Pańskich/Pani paznokciach występują białe plamki? 46 Czy cierpi Pan/Pani na nawracające bóle karku i odcinka szyjnego? 47 Czy odczuwa Pan/Pani częste dolegliwości w stawach? 10 Czy Pana/Pani paznokcie są łamliwe? 48 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani osteoporozę? 11 Czy występuje u Pana/Pani zwiększona diureza (oddawanie moczu co godzinę i częściej)? 12 Czy zdarzają się Panu/Pani częste zawroty głowy? 13 Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmowała Pani pigułki antykoncepcyjne? 14 Czy jest Pani w trakcie trwania hormonalnej terapii zastępczej? 15 Czy w ciągu ostatnich 5 lat był/a Pan/Pani uzależniony/a od jakiejkolwiek substancji? 16 Czy zdiagnozowano u Pana/Pani chorobę alkoholową? 17 Czy często nadużywa Pan/Pani alkoholu? 18 Czy w ciągu ostatnich 5 lat uległ/a Pan/Pani wypadkowi bądź doznał/a ciężkiego urazu? 19 Czy w ciągu ostatnich 5 lat przebył/a Pan/Pani ciężką chorobę? 20 Czy w ciągu ostatnich 5 lat przeszedł/przeszła Pan/Pani operację chirurgiczną? 21 Czy w ciągu ostatnich 5 lat uległ/a Pan/Pani wypadkowi bądź doznał/a ciężkiego urazu głowy? 22 Czy wystąpił u Pana/Pani w ciągu ostatnich 12 miesięcy wstrząs mózgu? 23 Czy w ciągu ostatnich 2 lat przybrał/przybrała Pan/Pani gwałtownie na wadze? 24 Czy w ciągu ostatnich 2 lat stracił/straciła Pan/Pani gwałtownie na wadze? 25 Czy miewa Pan/Pani zaburzenia ostrości widzenia? 49 Czy prowadzi Pan/Pani siedzący tryb życia (brak lub znikoma aktywność fizyczna)? 50 Czy odczuwa Pan/Pani zmęczenie/głód w ciągu dnia (chodzi o porę wczesnego popołudnia)? 51 Czy po posiłku nadal czuje się Pan/Pani głodny/głodna? 52 Czy odczuwa Pan/Pani senność/zawroty głowy po posiłku? 53 Czy występuje u Pana/Pani często nieprzyjemny zapach ciała? 54 Czy Pana/Pani karnacja jest jasna? Czy na Pana/Pani skórze występują często wybroczyny? Czy zdiagnozowano u Pana/Pani anemię? 55 Czy występujące u Pana/Pani skaleczenia/rany/uderzenia trudno się goją? 56 Czy Pańskie/Pani włosy są słabe - kruche bądź przetłuszczające się? 57 Czy występuje u Pana/Pani nadmierne wypadanie włosów? 58 Czy Pana/Pani język wydaje się obolały/powiększony? 59 Czy miewa Pan/Pani często sińce pod oczami? 60 Częste okresy nieobecności (podane w mięsiącach): 61 Czy występuje u Pana/Pani cellulit? 62 Czy jakość Pana/Pani snu jest kiepska (czy czuje się Pan/Pani zmęczony/a rano)? 63 Czy miewa Pan/Pani częste napady zimna/gorąca?

6 26 Czy nosi Pan/Pani szkła kontaktowe/okulary? 27 Czy żyje Pan/Pani w stresie? Czy czuje Pan/Pani trudności z podołaniem zadaniom?) 28 Czy występują u Pana/Pani zaburzenia mowy? 29 Czy przeprowadzał/a Pan/Pani diagnostykę stanu swojej skóry (proszę podać rozpoznane choroby)? 30 Czy stwierdzono u Pana/Pani trądzik/łuszczyca/egzema? 31 Czy stwierdzono u Pana/Pani jakiekolwiek alergie skórne? 32 Czy stwierdzono u Pana/Pani choroby układu oddechowego (na tle chorobowym lub alergicznym)? 33 Czy występuje u Pana/Pani częsty bądź chroniczny kaszel? 34 Czy występują u Pana/Pani wahania nastrojów/objawy stresu/objawy depresji? 64 Czy często występują u Pana/Pani objawy zgagi lub niestrawności? 65 Czy był/była Pan/Pani leczona na zespół drażliwego jelita (proszę podać szczegóły oraz dokonane zabiegi)? 66 Czy występują u Pana/Pani bóle brzucha/wzdęcia/wrzody? 67 Czy występuje u Pana/Pani zespół drażliwego jelita? 68 Czy występują u Pana/Pani częste zaparcia (powyżej 3 dni)? 69 Czy często występują u Pana/Pani biegunki? 70 Czy miewa Pan/Pani nieregularne wypróżnienia? 71 Czy występują u Pana/Pani objawy dny,skazy moczanowej? 72 Czy występują u Pana/Pani w nadmiernej ilości wzdęcia? 35 Czy często budzi się Pan/Pani w nocy? 73 Czy często czuje się Pan/Pani lepiej kiedy nie je? 36 Czy miewa Pan/Pani częste kołatanie serca? 37 Czy odczuwa Pan/Pani często bóle/dyskomfort w obrębie klatki piersiowej? 74 Czy jest Pani w okresie menopauzy (dotyczy także okresu przed, jak i po menopauzie)? 75 Czy często dostaje Pan/Pani zadyszki bądź ziewa? 6 Ankieta Klienta/Pacjenta QDQ-Diagnostic Questionnaire (Część 5: Czynniki MHP) Wyłączenia/preferencje dietetyczne: (np wyłączenia pokarmowe dla wegetarian): Proszę podać wszelkie dodatkowe informacje dotyczące Pana/Pani historii przebytych chorób i zabiegów medycznych: Jakie obecnie przyjmuje Pan/Pani leki, suplementy diety, witaminy? Proszę podać szczegóły dotyczące alergii bądź nietolerancji pokarmowych: Pokarmy wyłączone: Pokarmy preferowane: Dziękujemy za wypełnienie ankiety medycznej QDQ-Quantum Diagnostic Questionnaire