Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 55 59 JAKUB ŻURAWSKI ZNACZENIE DIAGNOSTYKI HISTOPATOLOGICZNEJ WE WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIU JELITA GRUBEGO I CHOROBIE LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA THE IMPORTANCE OF HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS IN ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE Katedra Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Krzysztof Wiktorowicz Streszczenie Etiologia i patogeneza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna jest nie do końca poznana. Rozważany jest wpływ szeregu czynników, jednak nie znaleziono dotąd dostatecznych dowodów jednoznacznie potwierdzających ich znaczenie. Obraz makroskopowy i mikroskopowy jelita może różnicować te dwie jednostki chorobowe w materiale operacyjnym. Do charakterystycznych cech mikroskopowych różnicujących obie choroby należy między innymi: zajęcie przez proces zapalny całej grubości ściany jelita, obecność głębokich szczelinowatych ubytków i ziarniniaków sarkoidalnych, wyraźne włóknienie i zmiany w obrębie błony surowiczej w chorobie Leśniowskiego-Crohna. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego proces zapalny obejmuje jedynie błonę śluzową i podśluzową, a także widoczne są rozległe powierzchowne owrzodzenia. SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, histopatologia. Summary Etiology and pathogenesis of ulcerative colitis and Crohn's disease is not fully understood. Many factors are considered but significance of neither is clearly defined. Macroscopic and microscopic histopathologic examination of surgical specimen enables to distinguish between these two entities. The typical characteristics distinguishing these two diseases include: inflammation throughout the whole thickness of the bowel, deep fissured lesions, sarcoidal granulomas, well-defined fibrosis and lesions in mucous membrane in Crohn's disease. In ulcerative colitis on the other hand, inflammation covers only mucosa and submucous membrane as well as superficial ulceration in present. KEY WORDS: Crohn s disease, ulcerative colitis, histopathology. Etiologia i patogeneza Zapalenie wrzodziejące jelita grubego (łac. colitis ulcerosa CU) i choroba Leśniowskiego-Crohna (łac. ileitis regionalis, morbus Leśniowski-Crohn ml-c) od wielu lat nieodmiennie pozostają w centrum zainteresowań gastroenterologów. Dyskusji podlega zwłaszcza diagnostyka różnicowa tych jednostek chorobowych i ich etiopatogeneza. Etiologia i patogeneza zarówno wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jak i choroby Leśniowskiego-Crohna jest mało poznana. Rozważany jest wpływ szeregu czynników, jednak nie znaleziono dotąd dostatecznych dowodów jednoznacznie potwierdzających ich znaczenie. Między innymi zwraca uwagę częste występowanie choroby Leśniowskiego-Crohna w wysoko rozwiniętych krajach zachodnich [1], co może sugerować wpływ czynników środowiskowych na powstanie tej choroby. W występowaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie stwierdza się natomiast różnic terytorialnych [1]. W odniesieniu do obu chorób odnotowuje się różnice rasowe. Choroba Leśniowskiego-Crohna częściej zdarza się u osób rasy białej niż u pozostałych [1, 2]. W USA stwierdza się ją 3 5 razy częściej u Żydów niż u nie-żydów [1]. Można więc przypuszczać, że istnieją pewne predyspozycje rasowe [3]. Trudno wiązać występowanie tych chorób z płcią, pomimo iż zarówno CU, jak i ml-c nieco częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Od wielu lat podnoszony jest fakt rodzinnego występowania choroby Leśniowskiego-Crohna. Wielu autorów uznało za możliwe istnienie predyspozycji genetycznych na działanie czynników szkodliwych pochodzenia egzogennego [4, 5]. Wśród tych czynników uwzględniano np. różne typy mycobacterium, E. coli, paciorkowce, wirusy (łącznie z wirusem odry oraz wirusem zapalenia wątroby delta) [6, 7, 8, 9, 10]. W 2001 r. kilka zespołów badawczych [11, 12, 13] opisało u chorych z ml-c mutacje genu NOD 2 (zlokalizowanym na chromosomie 16), który bierze udział w reakcji ustroju na antygeny liposacharydowe bakterii. Wśród nich wymienia się Mycobacterium paratuberculosis, ale nadal nie ma zgodnej opinii na ten temat [14, 15]. Pojawiają się też sugestie, że w tych procesach zapalnych mogą uczestniczyć bakterie prawidłowej flory jelitowej [16, 17]. Mc Dowell i Mc Elram [18] sugerują, że choroba Leśniowskiego-Crohna może stanowić odległe w czasie następstwo ostrych infekcji pokarmowych. Za czynnik patogenny w przypadkach tej choroby uważa się też palenie papierosów [1].
56 Wysuwana jest wreszcie hipoteza o podłożu autoimmunologicznym zarówno zapalenia wrzodziejącego, jak i choroby Leśniowskiego-Crohna [19, 20, 21]. Między innymi wiele uwagi poświęca się przeciwciałom przeciw antygenowi cytoplazmatycznemu neutrofilów (ANCA) uważanym dotąd za najbardziej charakterystyczne dla choroby Wegenera [22]. ANCA stwierdza się u 40 80% chorych z ml-c. Natomiast u 60% chorych na CU wykrywa się przeciwciała przeciwko drożdżom Sacharomyces cerevisiae (ASCA) [16, 23, 24]. Obecność tych przeciwciał może mieć duże znaczenie w różnicowaniu obu jednostek chorobowych. Jednakże niektórzy [25] stwierdzają częstsze występowanie ANCA u chorych na CU (40%) niż u chorych z ml-c. Dyskusji podlegają także różnice w odpowiedzi immunologicznej u chorych z CU i ml-c. U chorych z ml-c ma być bardziej charakterystyczne występowanie limfocytów Th1, a dla CU Th2 [24]. W odniesieniu do przypadków choroby Leśniowskiego- Crohna ograniczonej do jelita grubego przypuszcza się, że nie jest to określona jednostka chorobowa, a raczej pewien typ reakcji wywołanej przez różne przyczyny, między innymi zaburzenia naczyniowe. Z patogenezą naczyniową wiążą też niektórzy występowanie tej choroby u osób starszych [25, 26, 27]. Z kolei Mooney i wsp. [28] stwierdzają, iż istnieje związek między powstawaniem ziarniniaków a naczyniami limfatycznymi. Uważają oni, że zajęcie naczyń krwionośnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest raczej zjawiskiem wtórnym. Większą liczbę cech różnicujących te dwie jednostki chorobowe dostarcza badanie morfologiczne. Obraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna w wielu wypadkach jest podobny, zwłaszcza gdy w przypadkach choroby Leśniowskiego-Crohna zmiany obejmują jelito grube. Różnicowanie w oparciu o sam obraz kliniczny jest więc niepewne, a często nawet niemożliwe. Obraz makroskopowy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego Obraz makroskopowy jelita w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego bywa różny w różnych okresach choroby. W okresie ostrej fazy powierzchnia błony śluzowej jest wilgotna i błyszcząca, pokryta śluzowo-krwistą wydzieliną. Często widoczne są drobne wybroczyny. Następnie pojawiają się nieregularne owrzodzenia różnej wielkości. Niektóre z nich podminowują błonę śluzową. Między owrzodzeniami tworzą się w ten sposób mostki błony śluzowej, pod którymi znajduje się naciek zapalny. Pojawiają się czerwone guzki określane jako pseudopolipy. Czasami występują one także na gładkiej, niezmienionej makroskopowo błonie śluzowej. Są zwykle niewielkie i liczne. Rzadko mają na powierzchni palczaste formacje. Czasami osiągają duże rozmiary[29 30]. W okresie zaawansowanej choroby całe jelito ulega zwłóknieniu i skróceniu, a jego światło zwężeniu. Bliznowate zwężenia mogą być przyczyną mylnego rozpoznania klinicznego i radiologicznego raka. W okresie późnym nie widuje się owrzodzeń, błona śluzowa ma cechy zanikowej, a w błonie podśluzowej widoczna jest tkanka tłuszczowa. Czasami błona śluzowa jest w tym okresie makroskopowo niezmieniona. Obraz mikroskopowy wrzodziejącego zapalenia jelita grubego W zapaleniu wrzodziejącym jelita grubego zmiany dotyczą błony śluzowej i podśluzowej. W ostrej fazie choroby pojawiają się nacieki zapalne w obrębie błony śluzowej (łac. lamina propria). Składają się one z granulocytów z ziarnistością obojętnochłonną, limfocytów (głównie limfocytów T), komórek plazmatycznych, histiocytów i komórek żółtakowych [31]. Komórki plazmatyczne stanowią poliklonalną populację produkującą IgM, IgG i IgA. Komórki żółtakowe zwykle gromadzą się na linii oddzielającej niezmienioną błonę śluzową od zmienionej. Naciekom zapalnym towarzyszą często liczne grudki chłonne, co może doprowadzić do przemieszczania krypt [2]. Grudki chłonne występują przede wszystkim w odbytnicy. Nacieki zapalne gromadzące się u podstawy krypt powodują uszkodzenie nabłonka i powstawanie wysięku zapalnego w świetle krypt (ropnie kryptowe). W cytoplazmie komórek nabłonka zmniejsza się ilość śluzu. Kształt gruczołów na skutek następujących po sobie zmian zanikowych i regeneracyjnych staje się nieregularny. Widoczne są liczne komórki Panetha. Światło naczyń krwionośnych jest poszerzone, a w obrębie włośniczek błony śluzowej występują niekiedy zakrzepy [32]. Zmiany zapalne mogą utrzymywać się powyżej błony mięśniowej śluzówki (łac. tunica muscularis mucosae) lub przejść do błony podśluzowej. Na powierzchni owrzodzeń znajduje się nieswoista ziarnina. Pseudopolipy stanowią strzępy przekrwionej błony śluzowej zmienionej zapalnie. Niekiedy zmiany regeneracyjne prowadzą do powstania rozrostów kosmkowych upodabniających błonę śluzową do śluzówki jelita cienkiego. Zależnie od okresu rozwoju choroby błona podśluzowa może być niezmieniona lub zajęta przez proces zapalny. Z czasem dochodzi do rozrostu w niej tkanki łącznej i tłuszczowej. Czasami widuje się tu gruczoły, które wpukliły się poprzez tunica muscularis mucosae. Tunica muscularis mucosae bywa często przerośnięta [2]. W około 10% przypadków w obrębie tętniczek błony podśluzowej stwierdza się zapalenie zarostowe (łac. endarteritis obliterans) z obecnością lub bez zakrzepów. Błona mięśniowa jest zwykle nieznacznie, czasami nieco wyraźniej przerośnięta. Niekiedy widuje się włóknienie podsurowicówkowe [2]. W okresie zdrowienia błona śluzowa może być makroskopowo niezmieniona, jednak w badaniu mikroskopowym stwierdza się zmiany kształtu gruczołów, które są nieregularnie rozgałęzione. Podstawy krypt łączą się czasami z tunica muscularis mucosae. Dochodzi do rozrostu komórek endokrynnych. W obrębie lamina propria obecne są niewielkie skupienia granulocytów obojętnochłonnych. Widuje się także ogniska komórek tłuszczowych.
Znaczenie diagnostyki histopatologicznej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna 57 Obraz makroskopowy choroby Leśniowskiego- Crohna We wczesnym okresie choroby Leśniowskiego-Crohna błona śluzowa jest czerwona i wilgotna. Na jej powierzchni pojawiają się drobne owrzodzenia, wielkości główki od szpilki. Przypominają one owrzodzenia pleśniawkowe. W następnej fazie rozwoju choroby zlewają się tworząc długie, serpentynowate, linijne owrzodzenia układające się równolegle do osi długiej jelita. Bywają one połączone krótkimi poprzecznymi owrzodzeniami. Błona śluzowa przybiera obraz kostki bruku [1]. Tworzą się też głębokie, szczelinowate ubytki. Rzadko widuje się zmiany polipowate (utworzone przez ziarninę lub poszerzone odcinkowo naczynia limfatyczne). W kolejnej fazie choroby dochodzi do włóknienia, które doprowadza do odcinkowych zwężeń światła jelita. Ponad zwężeniami dochodzi do poszerzenia światła i przerostu ściany. Pojawiają się także zmiany w obrębie błony surowiczej. Może być ona ogniskowo lub rozlegle pogrubiała, czasami widuje się w niej liczne, białe, prosówkowate guzki (stanowiące nagromadzenie utkania limfatycznego, rzadziej ziarniniaki). Krezka ulega zwłóknieniu i skróceniu. Okoliczne węzły chłonne bywają miernie powiększone. Obraz mikroskopowy choroby Leśniowskiego- Crohna We wczesnej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna zmiany mikroskopowe charakteryzują się wynaczynieniem chłonki tzw. obrzękiem chłonnym, któremu towarzyszy rozrost utkania limfoidalnego w obrębie zrębu błony śluzowej (łac. lamina propria) i w błonie podśluzowej oraz nacieki zapalne. Nacieki składają się z komórek plazmatycznych produkujących IgM, IgG, IgA (występujących jednak w mniejszej liczbie niż w zapaleniu wrzodziejącym) [33], limfocytów, granulocytów z ziarnistością kwasochłonną, histiocytów oraz komórek żółtakowych [2]. Wydaje się, że początkowe drobne owrzodzenia powstają na szczycie grudek chłonnych [34]. Uważa się, że ich powstanie wiąże się z uszkodzeniem naczyń [35]. Typowe dla choroby Leśniowskiego-Crohna szczelinowate owrzodzenia mają ostre brzegi i wąskie światło, ułożone są prostopadle do powierzchni ściany jelita, wnikają głęboko do błony podśluzowej, a nawet do błony mięśniowej. W błonie śluzowej nie zajętej przez owrzodzenia stwierdza się często zmiany zanikowe i regeneracyjne, czasami metaplazję odźwiernikową. Zajęta jest cała ściana jelita, przy czym najbardziej nasilone są zmiany w błonie podśluzowej i warstwie podsurowiczej. Nacieki zapalne zajmują często ściany żył i tętnic. Zwoje nerwowe błony podśluzowej i mięśniowej są dobrze widoczne, ale w badaniu elektronowomikroskopowym często stwierdza się martwicę aksonów. Uważa się, że są to zmiany wtórne, występujące w przypadku nasilonych zmian zapalnych. Czasami widuje się poszerzenia światła licznych gruczołów. Tę zmianę określa się mianem torbielowatego zapalenia głębokiego (łac. enteritis cystica profunda) [1]. W 60% choroby Leśniowskiego-Crohna występują ziarniniaki przypominające gruzełki sarkoidalne. Często odnosi się wrażenie, że tworzą się one w obrębie centrów grudek chłonnych. Ziarniniaki składają się z komórek nabłonkowatych oraz wielojądrowych komórek olbrzymich. Z reguły nie ulegają martwicy. Czasami występująca martwica ogranicza się do centralnej części ziarniniaka. Ziarniniaki występują we wszystkich warstwach ściany jelita, także w węzłach chłonnych oraz w narządach i tkankach, w których lokalizują się zmiany w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. W węzłach chłonnych poza ziarniniakami stwierdza się poszerzenie zatok i rozrost grudek chłonnych. Czasami obserwuje się ziarniniaki w ścianach naczyń. Niektórzy określają te zmiany jako ziarniniakowe zapalenie naczyń [36]. Znaczenie badań morfologicznych Omawiając diagnostykę morfologiczną nie można pominąć badań przedoperacyjnych materiału endoskopowego. Klinicysta oczekuje w tych przypadkach od patomorfologa zdecydowanego rozpoznania. Tymczasem w niewielkim, najczęściej powierzchownie pobranym wycinku, czy nawet kilku wycinkach na ogół brak charakterystycznych cech pozwalających na określenie charakteru zmian. Szczególnie trudno znaleźć je w wycinkach z odbytnicy. Do zupełnych wyjątków należy znalezienie w materiale endoskopowym ziarniniaków. Zdarza się to czasami przy wykonywaniu seryjnych skrawków całego wycinka [37, 38, 39]. Najczęściej stwierdza się jednak tylko nieswoiste zmiany zapalne. Zwraca się uwagę, iż obecność w wycinkach niezmienionej błony śluzowej świadczy raczej o chorobie Leśniowskiego- Crohna niż o zapaleniu wrzodziejącym. Wymienione cechy makroskopowe i mikroskopowe są uchwytne w badaniu materiału operacyjnego. Należy jednak pamiętać, że czasami choroba Leśniowskiego- Crohna przebiegać może ze zmianami powierzchownymi ograniczonymi do błony śluzowej i podśluzowej i to często tylko w obrębie jelita grubego. W około 15% przypadków odróżnienie zapalenia wrzodziejącego od choroby Leśniowskiego-Crohna jest niemożliwe, ponieważ stwierdzane zmiany nie określają jednoznacznie czy należą do zapalenia wrzodziejącego czy do choroby Leśniowskiego-Crohna. Dla tych przypadków przyjęto określenie colitis indeterminata. U nielicznych chorych tej grupy po długotrwałym przebiegu choroby ujawniają się cechy ml-c lub CU. Chorzy z colitis indeterminata stosunkowo często miewają powikłania po wykonaniu zbiorników jelitowych [2]. Tego rodzaju przypadki, jak również przypadki, w których u chorych w obrębie jelita krętego stwierdza się zmiany typowe dla choroby Leśniowskiego-Crohna, a w jelicie grubym zmiany o charakterze zapalenia wrzodziejącego, a także pojawianie się obu chorób w tej samej rodzinie sugeruje, że być może traktowanie tych chorób jako odmienne jednostki jest niecelowe. Jednakże u większości chorych stwierdza się wystarczająco dużo różnic klinicznych i morfologicznych usprawiedliwiających to oddziele-
58 nie, które również decyduje o podjęciu różnych sposobów leczenia. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna są jednostkami o zróżnicowanej i złożonej etiologii, wymagającymi starannej diagnostyki i trudnymi do leczenia. Szczegółowa diagnostyka histopatologiczna umożliwiająca różnicowanie obu chorób w znaczny sposób może przyczynić się do ukierunkowanego leczenia. Wczesne badania kliniczne w połączeniu z rozpoznaniem histopatologicznym może mieć więc wpływ na jakość życia pacjenta. Piśmiennictwo 1. Crawford J.M.: The gastrointestinal tract, Cotran R.S., Kumar V., Collins T.: Robbins Pathologic basis of disease. Saunders Comp. 1999, 775-840. 2. Rosai J.: Ackerman s Surgical Pathology, Mosbby, 1996, 667-799. 3. Karban A., Itay M., Davidovich O. i wsp.: Risk factors for perianal Crohn's disease: the role of genotype, phenotype, and ethnicity. Am. J. Gastroenterol., 2007, 102, 1702-1708. 4. Sandborn W. J., Loftus E.V.Jr, Colombel J.F.: Evaluation of serologic disease markers in a population-based cohort of patients with ulcerative colitis and Crohn s disease. Inflam. Bowel Dis., 2001, 7, 192-201. 5. Probert C. S., Jayanthi V., Hughes A. O. i wsp.: Prevalence and family risk of ulcerative colitis and Crohn`s disease. An epidemiological study among Europeans and south Asians in Leicestershire. Gut, 1993, 34, 1547-1551. 6. Shafran I., Burgunder P.: Potential pathogenic role of Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis in Crohn's disease. Inflamm. Bowel Dis., 2008, 14, 1753-1755. 7. Frank D.N.: Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis and Crohn's disease. Lancet. Infect. Dis., 2008, 8, 345-346. 8. Cartum R.W., Van Kruiningen H.J., Pedersen C.A., Berman M. M.: An immunocytochemical search for infections agents in Crohn`s disease. Mod. Pathol., 1993, 6, 212-219. 9. Cave D.R., Mitchell D.N., Brooke B.N.: Experimental animal studies of the etiology and pathogenesis of Crohn`s disease. Gastroenterology 1975, 69, 618-624. 10. Roy G., Merescure S., Beeuvon F., Perreault J.P.: Characterization of stable RNAs from the resected intestinal tissues of individuals with either Crohn`s disease or ulcerative colitis. Biochem. Cell Biol., 1997, 75, 789-794. 11. Hampe J., Cuthbert A., Croucher P.J.: Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn s disease in German and British populations. Lancet, 2001, 357, 1925-1928. 12. Hugot J.P., Chamaillarrrd M., Zonali H.: Association of NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn s disease. Nature, 2001, 411, 599-603. 13. Ogura J., Bonen D.K., Inohara N.: A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn s disease. Nature, 2001, 603-606. 14. Hermon-Taylor J.: Protagonist. Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis is a cause of Crohn s disease. Gut, 2001, 49, 755-756. 15. Quirke P.: Antagonist Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis is a cause of Crohn s disease. Gut, 2001, 49, 757-760. 16. Blumberg R.S., Strober W.: Prospects for research in inflammatory bowel disease. JAMA, 2001, 285, 543-647. 17. Shanahan F.: Inflammatory bowel disease; immunodiagnostics, immunotherapeutics and ecotherapeutics. Gastroenterology, 2001, 120, 622-635. 18. McDowell R.M., McElvain M.D.: Long-term sequelae to foodborne disease. Rev. Sci. Tech., 1997, 16, 337-341. 19. Eggena M., Cohavy O., Parseghian M.H.: Identification of histone HL as a congate antigen of the ulcerative colitisassociated marker antibody panca. J. Autoimmun., 2000, 14, 83-97. 20. Onuk M.D., Odabas A.R., Goevel-Polat N. et al.: Frequency and clinical importance of antineutrophil cytoplasmic antibody (p-anca) in inflammatory bowel disease. VI Int. Symposium on inflammatory bowel diseases. (Falk Symposium 123) Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts. Istambul 2001, 97. 21. Shih T.C, Hsieh S.Y., Hsieh Y.Y. et al.: Aberrant activation of nuclear factor of activated T cell 2 in lamina propria mononuclear cells in ulcerative colitis. World J. Gastroenterol., 2008, 14, 1759-1767. 22. Pintér M., Pintérová K.M., Drahosová M: Significance of serum antibodies ANCA, ASCA, ABBA in diagnostics of idiopathic intestinal inflammations. Cas Lek Cesk., 2007, 146, 863-867. 23. Joossens R., Reinisch W., Vandewalle P. et al.: ANCA/ASCA differential diagnosis between UC/CD? VI Int. Symposium on inflammatory bowel diseases. (Falk Symposium 123) Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts. Istambul 2001, 15. 24. Hoffman W.A., Rosenberg M.A.: Granulomatous colitis in the elderly. Am. J. Gastroenterol., 1972, 58, 508-518. 25. Onuk M.D., Odabas A.R., Goevel-Polat N. et al.: Frequency and clinical importance of antineutrophil cytoplasmic antibody (p-anca) in inflammatory bowel disease. VI Int. Symposium on inflammatory bowel diseases. (Falk Symposium 123) Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts. Istambul 2001, 97. 26. Shapiro P.A., Peppercorn M.A., Antonioli D. et al.: Crohn`s disease in the elderly. Am. J. Gastroenterol., 1981, 76, 132-137. 27. Tchirkow G., Lavery J.C., Fazio V.W.: Crohn`s disease in the elderly. Dis. Colon Rectum, 1983, 26, 177-181. 28. Mooney E.E., Walker J., Hourihane D.O.: Relation of granulomas to lymphatic vessels in Crohn`s disease. J. Clin. Pathol., 1995, 48, 335-338. 29. Hinrichs H. R., Goldman J.: Localized giant pseudopolyps of the colon. JAMA, 1968, 205, 248-249. 30. Kelly J.K., Langevin J.M., Price L.M. et al.: Giant and symptomatic inflammatory polyps of the colon in idiopathic inflammatory bowel disease. Am. J. Surg. Pathol., 1986, 10, 420-428. 31. Haruta J., Kusugami K., Kuroiwa A. et al.: Phenotypic and functional analysis of lamina propria mononuclear cells from colonoscopic biopsy specimen in patients with ulcerative colitis. Am. J. Gastroenterology, 1992, 87, 448-454. 32. Dhillon A.P., Anthony A., Sim R. et al.: Mucosal capillary thrombi in rectal biopsies. Histopathology, 1992, 21, 127-13378. 33. Sankey E.A., Dhillon A.P., Anthony A. et al.: Early mucosal changes in Crohn`s disease. Gut, 1993, 34, 375-381.
Znaczenie diagnostyki histopatologicznej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna 59 34. Matson A.P., Van Kruiningen H.J., West A.B. et al.: The relationship of granulomas to blood vessels in intestinal Crohn s disease. Mod. Pathol., 1995, 8, 886-899. 35. Petri M., Poulsen S. S., Christensen K. et al.: The incidence of granulomas in serial sections of rectal biopsies from patients with Crohn`s disease. Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand., (A) 1982, 90, 145-147. 36. Schmitz-Moormann P., Pittner P.M., Malchow H. et al.: The granuloma in Crohn`s disease, A bioptical study. Pathol. Res. Pract., 1984, 178, 467-476. 37. Schmitz-Moormann P., Pittner P.M., Sangmeister M.: Probability of detecting a granuloma in a colorectal biopsy of Crohn`s disease. Pathol. Res. Pract., 1984, 178, 227-229. 38. Surawicz C.M., Meisel J.L., Ylvisaker T. et al.: Rectal biopsy in the diagnosis of Crohn`s disease. Value of multiple biopsies and serial sectioning. Gastroenterology, 1981, 81, 66-71. 39. Pavli P., Gibson P.R.: Pathogenic factors in inflammatory bowel disease. Part 2 Crohn`s disease. Dig. Dis., 1992, 10, 72-84. Adres do korespondencji: Katedra Biologii i Ochrony Środowiska Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego ul. Długa 1/2 61-848 Poznań tel.: 061-853-05-71, Fax: 061-853-05-71, e-mail: zurawski@ump.edu.pl