Różnicowanie. S. Teper, E. Wylęgała

Transkrypt

1 r8_:layout :10 Strona 83 8 Różnicowanie S. Teper, E. Wylęgała Różnicowanie w większości przypadków nie stanowi kłopotu. Pewne wątpliwości mogą się pojawić w zaawansowanym CNV, gdy trudne bywa wykluczenie innych jego przyczyn niż AMD. Jeżeli zmiany są niesymetryczne, pomocne jest badanie drugiego oka. Na wczesnym etapie AMD powinniśmy różnicować z takimi schorzeniami, jak: 1. Dystrofia wzorzysta. Jest to grupa kilku dystrofii, które cechują się odkładaniem lipofuscyny pod nabłonkiem barwnikowym w okolicy dołka, co tworzy różne wzory (często pigmentacja na tle żółtawych unoszących RPE złogów), czasem o charakterystycznym układzie. Typowe jest pozorne pogrubienie RPE w OCT. Złogi zwykle cechują się tłumieniem naczyniówkowej fluorescencji w AF; wokół nich widać halo wzmożonej fluorescencji. 2. Zespół rodzinnych druz dominujących. Jest to w istocie grupa chorób, które manifestują się obecnością druz przed 50. r.ż. Można je uznać za wczesną postać AMD. 3. Zwyrodnienie żółtkowate plamki dorosłych. 4. Rzekomo zapalna dystrofia plamki Sorsby ego. 5. Dystrofia plamki typu Północna Karolina. 6. Pasma naczyniaste. 7. Toksyczne uszkodzenie siatkówki przez chlorochinę. Wywiad i podstawowe badania AF i OCT są z reguły wystarczające, aby rozwiać wątpliwości. Przyczyny zaniku nabłonka barwnikowego różnicowanie zaniku geograficznego: stan po inwolucji błony neowaskularnej gdy włóknienie jest umiarkowane, zejściem CNV może być zanik bardzo przypominający geograficzny; zanik RPE w dystrofiach wzorzystych lub zwyrodnieniu żółtkowatym plamki dorosłych uszkodzenie i zanik RPE mogą stać się dominujące w przebiegu schorzenia; stan po fotokoagulacji siatkówki ślady impaktów laserowych, zwłaszcza o większej średnicy, mogą być mylące; przerwanie nabłonka barwnikowego siatkówki charakterystyczna ostro odgraniczona linia jest zwykle wystarczająca do rozpoznania; wszystkie dystrofie, które przebiegają z wytworzeniem obrazu bawolego oka lub zaniku RPE, np.: dystrofia Stargardta, Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem centralna otoczkowa dystrofia naczyniówki (ok. 40. r.ż., charakterystyczna hipofluorescencja w AF związana z zanikiem naczyń naczyniówki), dystrofia plamki typu Północna Karolina, dystrofie czopkowe (w istocie w większości są to dystrofie czopkowo-pręcikowe); toksyczne makulopatie, np. makulopatia chlorochinowa. Wiele chorób jest tu podobnych do AMD na wczesnym etapie. Dystrofie również mają swoje stadia początkowe i końcowe. Warto o tym pamiętać, gdyż w większości atlasów chorób siatkówki prezentowane są tylko zaawansowane i jednoznaczne przypadki. Gdy pojawiają się wątpliwości, pomocne są: wywiad (w tym stwierdzenie lub wykluczenie istotnej w dystrofiach wrażliwości na światło), badanie widzenia barw, badania elektrofizjologiczne i angiografia fluoresceinowa. Przyczyny CNV inne niż AMD: pasma naczyniaste bywają słabo widoczne we wziernikowaniu, prezentują charakterystyczne zmiany w AF, mogą im towarzyszyć także pęknięcia naczyniówki, gdyż ściana gałki ocznej jest znacznie osłabiona; pęknięcie naczyniówki konieczny jest wnikliwy wywiad, krwotok może przesłaniać miejsce pęknięcia, utrudniając postawienie właściwej diagnozy; polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV) w naszym regionie może stanowić do 10% przyczyn CNV wiązanych z AMD, wymaga wykonania angiografii indocyjaninowej; zespół domniemanej histoplazmozy ocznej wiązany z terenami endemicznymi, na których występuje grzyb Histoplasma capsulatum, przede wszystkim dorzeczami Missisipi i Missouri; choroba jest efektem bardziej reakcji immunologicznej niż samej infekcji; idiopatyczna CNV po wykluczeniu innych przyczyn; pozapalna CNV może być wynikiem szeregu chorób: wieloogniskowego zapalenia naczyniówki, zespołu licznych znikających białych plamek, choroidopatii punktowatej wewnętrznej, choroby Behçeta itd.

2 r8_:layout :10 Strona 84 Rozdział 8 Różnicowanie Rycina 82. Obraz dna oka oraz angiografii fluoresceinowej pacjentki z pasmami naczyniastymi Bedeker Okulistyczny

3 r8_:layout :10 Strona 85 Różnicowanie Rozdział 8 Rycina 83. Obraz dna oka i angiografii fluoresceinowej pacjenta z idiopatyczną neowaskularyzacją podsiatkówkową. Mimo leczenia doszło do zwłóknienia podsiatkówkowego postęp choroby można zaobserwować na zdjęciach barwnych Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

4 r8_:layout :10 Strona 86 Rozdział 8 Różnicowanie Rycina 84. Obraz dna oka i angiografii fluoresceinowej pacjenta z CNV wtórną do wysokiej krótkowzroczności Rycina 85. Obraz dna oka pacjenta z dystrofią Stargardta (fundus flavimaculatus) Bedeker Okulistyczny

5 r8_:layout :10 Strona 87 Różnicowanie Rozdział 8 Rycina 86. Obrzęk plamki wtórny do retinitis pigmentosa w zespole Ushera. Widok plamki jest przymglony z powodu zaćmy tylnotorebkowej, która stanowi umiarkowaną przeszkodę dla spektralnej OCT Rycina 87. Obraz dna oka w dystrofii wzorzystej Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

6 r8_:layout :10 Strona 88 Rozdział 8 Różnicowanie Piśmiennictwo Gass J. Stereoscopic atlas of macular diseases. Mosby, Huang D., Kaiser P.K., Lowder C. Retinal Imaging. Elsevier, Ryan S.J., Hinton D.R., Schachat A.P., Wilkinson P. Retina. Elsevier, Bedeker Okulistyczny