Wpływ chorób endokrynologicznych na układ sercowo - naczyniowy Jednym z największych problemów współczesnej medycyny jest zapobieganie i leczenie powikłań występujących w obrębie układu krążenia w przebiegu zaburzeń czynności gruczołów dokrewnych. Poniżej przedstawiono wpływ najczęstszych chorób endokrynologicznych na układ sercowo-naczyniowy. Jednym z największych problemów współczesnej medycyny jest zapobieganie i leczenie powikłań występujących w obrębie układu krążenia w przebiegu zaburzeń czynności gruczołów dokrewnych. Poniżej przedstawiono wpływ najczęstszych chorób endokrynologicznych na układ sercowo-naczyniowy. CUKRZYCA W ostatnich latach cukrzyca (DM) i jej przewlekłe powikłania stanowią główne wyzwanie diabetologii. Występujące zaburzenia naczyń dotyczą całego ustroju. U podłoża rozwoju tych zmian upatruje się zjawisko stresu oksydacyjnego wywołanego hiperglikemią. [1]. Najczęstsze powikłania mikroangiopatyczne, prowadzące do inwalidztwa, można podzielić na 3 grupy: oczne, nerkowe oraz neuropatię cukrzycową. Retinopatia cukrzycowa W początkowym okresie zachorowania na cukrzycę typu 1 retinopatię spotyka się sporadycznie (do 2%), ale po > 15 latach już u 98% pacjentów. Tymczasem u pacjentów z cukrzycą typu 2 w chwili rozpoznania choroby retinopatia występuje u 5% osób. U tej grupy pacjentów główną przyczyną utraty wzroku jest makulopatia. Po 30 latach trwania cukrzycy typu 2 występuje ona u ~ 60% chorych (w cukrzycy typu 1 u 20%) [1]. U podłoża wystąpienia tego powikłania leżą hiperglikemia i nadciśnienie tętnicze. Prowadzą one do nasilenia stresu oksydacyjnego i nadmiernego wytwarzania czynników wzrostowych takich jak IGF-1, VEGF i PEDF. Postępowi retinopatii cukrzycowej sprzyjają: ciąża, okres dojrzewania płciowego, operacja zaćmy. Istnieją 2 zasadnicze grupy retinopatii: nieproliferacyjna (w której obserwuje się poszerzenie i zamykanie się włośniczek, obecność mikrotętniaków, wybroczyn, zwyrodnienie siatkówki oraz nieprawidłowości naczyń żylnych i tętniczych) oraz retinopatia proliferacyjna (charakteryzująca się rozrostem tkanki włóknistej oraz nowotworzeniem naczyń, które łatwo ulegają uszkodzeniu i stają się źródłem krwawienia) [9]. Nefropatia cukrzycowa Stopień zaawansowania nefropatii cukrzycowej zależy od czasu trwania cukrzycy, stopnia niewyrównania hiperglikemii, obecności towarzyszącego nadciśnienia tętniczego oraz czynników genetycznych. W przebiegu cukrzycy dochodzi do patologicznych zmian w błonie podstawnej, prowadzących do zmniejszenia jej ładunku ujemnego i zwiększenia średnicy porów. Ponadto w wyniku zwiększenia przepływu nerkowego i obkurczenia naczyń odprowadzających kłębuszków nerkowych (pod wpływem hiperglikemii) obserwuje się wzrost ciśnienia wewnątrzkłębuszkowego [9, 10]. W efekcie dochodzi do wzrostu przepuszczalności błony dla albumin, ujawniającej się 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
początkowo w postaci mikroalbuminurii, a następnie jawnego białkomoczu (zgłaszanego przez pacjentów często jako,,pienienie się" moczu). Powikłanie to stanowi wskazanie do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE-I) lub blokerów receptora angiotensyny (ARB), niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego [1]. Neuropatia cukrzycowa Poza czynnikami metabolicznymi oraz genetycznymi istotną rolę w rozwoju neuropatii cukrzycowej odgrywają czynniki naczyniowe (zmiany reologiczne, miażdżyca, zmiany w naczyniach odżywczych - vasa nervosum). W wyniku neuropatii autonomicznej dochodzi do hipotonii ortostatycznej oraz omdleń. Neuropatia autonomiczna sprzyja powstawaniu przetok tętniczo-żylnych i upośledza utlenowanie krwi, co prowadzi do zaburzeń troficznych, skutkujących powstawaniem owrzodzeń w obwodowych częściach ciała [1]. Powikłania makroangiopatyczne Cukrzyca znacznie przyspiesza rozwój miażdżycy i jest niezależnym czynnikiem ryzyka jej wystąpienia. Obraz miażdżycy u pacjentów z cukrzycą jest jednak nieco odmienny od obserwowanego u osób bez DM: zmiany występują u osób młodszych, dotyczą tętnic o mniejszym kalibrze, są bardziej rozsiane. Poza tym ryzyko wystąpienia miażdżycy nie zależy od płci. Dodatkowo dochodzi do upośledzenia tworzenia się krążenia obocznego wskutek mikroangiopatii, występują zaburzenia reaktywności naczyń i adaptacji układu krążenia wskutek neuropatii wegetatywnej. Zespoły miażdżycowe tj. choroba wieńcowa, choroby tętnic obwodowych, mogą mieć charakter bezbólowy [1, 9, 10]. Ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego u mężczyzn i kobiet z cukrzycą jest blisko 3-krotnie wyższe niż u osób zdrowych. Natomiast ryzyko wystąpienia pierwszego zawału serca u chorego na cukrzycę jest identyczne z obserwowanym u osoby bez cukrzycy ale już po przebytym zawale [1]. Niedokrwienie kończyn dolnych Wskutek zmian miażdżycowych dochodzi do niedokrwienia kończyn dolnych. W przypadku cukrzycy stan ten dodatkowo pogarsza fakt bardziej niekorzystnych warunków do rozwoju krążenia obocznego a także występujące zaburzenia mikokrążenia oraz neuropatia [1, 9]. Nadciśnienie tętnicze Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u ok. 15% mężczyzn i ok. 2,5% kobiet z cukrzycą typu 1 oraz u blisko 25% pacjentów z cukrzycą typu 2 (w chwili jej rozpoznania). W cukrzycy typu 1 główną przyczyną wystąpienia nadciśnienia jest nefropatia cukrzycowa. Natomiast w cukrzycy typu 2 najczęściej występuje nadciśnienie pierwotne. U podłoża rozwoju zarówno cukrzycy typu 2, jak i nadciśnienia tętniczego leżą insulinooporność i hiperinsulinemia. Uruchamiają one szereg mechanizmów wywołujących wzrost ciśnienia krwi, tj. zatrzymanie sodu i wapnia w ścianie naczynia, przerost błony mięśniowej ścian naczyń, zwiększenie zwrotnego wchłaniania sodu w nerkach i pobudzenie układu współczulnego [1, 9]. Cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko wystąpienia zgonu z powodu choroby naczyń, udaru, zawału mięśnia sercowego (HR 1.41-1.64) [9]. Częstsze występowanie zdarzeń sercowych u pacjentów z cukrzycą typu 2 jest związane z niskim poziomem cholesterolu HDL, wysokim stężeniem cholesterolu LDL, wysokim poziomem hemoglobiny A1c oraz nadciśnieniem skurczowym. Ostra hiperglikemia, hiperglikemia poposiłkowa i prawdopodobnie stosowanie klasycznych pochodnych sulfonylomocznika zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych oraz zgonu, bez względu na przyczynę. Pojawienie się mikroalbuminurii odzwierciedla stopień uszkodzenia endothelium i wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych [10]. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
TARCZYCA Klasycznym przykładem związku chorób endokrynologicznych oraz zaburzeń ze strony układu krążenia jest nadczynność tarczycy i migotanie przedsionków (AF). Bardzo często zdarza się, że AF jest pierwszym klinicznym objawem choroby tarczycy. Jeśli u pacjenta z nadczynnością tarczycy do migotania przedsionków dołącza się niewydolność serca oraz niewydolność krążenia wieńcowego - mamy do czynienia z zespołem tarczycowo-sercowym. [1]. W nadczynności tarczycy dochodzi do wzrostu aktywności układu sympatycznego z jednoczesnym obniżeniem aktywności nerwu błędnego. Zaburzenia tej równowagi można łatwo stwierdzić na podstawie analizy spektralnej widma rytmu zatokowego (HRV- Heart Rate Variability), która może posłużyć jako wskaźnik stopnia zaawansowania choroby [4]. HRV to powtarzające się cyklicznie różnice odstępów R-R wynikające z oddziaływania mechanizmów kontrolnych na aktywność bodźcotwórczą węzła zatokowo-przedsionkowego [14]. Zaobserwowano, że poziom hormonów tarczycy w surowicy wykazuje istotną korelację ze zmiennością mocy widma HRV [4]. Najpoważniejszym powikłaniem migotania przedsionków jest udar mózgu, do którego dochodzi w mechanizmie zatorowo-zakrzepowym. Do uwolnienia skrzeplin, tworzących się najczęściej w uszku lewego przedsionka, może dojść zarówno w momencie przywrócenia czynności skurczowej przedsionków oraz w przypadku utrwalonego migotania przedsionków [2]. Określenie stopnia ryzyka wystąpienia powikłań zatorowych pozwala na zakwalifikowanie pacjenta do leczenia acenokumarolem lub kwasem acetylosalicylowym. Lista czynników ryzyka opracowana w ramach AF Investigators' Collaborative Analysis uwzględnia: wiek > 65 r.ż., nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, przebyty udar mózgu lub incydent TIA, niewydolność serca [15]. Rzadkim ale potencjalnie najbardziej niebezpiecznym powikłaniem nadczynności tarczycy jest przełom tarczycowy. Jest to zagrażające życiu nasilenie objawów choroby tarczycy z wtórną niewydolnością wielonarządową [3]. Ostatnie badania wykazują jednak, że za sprawą odpowiedniej profilaktyki oraz prawidłowo prowadzonego leczenia doprowadzono do obniżenia śmiertelności z powodu przełomu tarczycowego ze 100% (wg Laheya) do 20-50%. Niektórzy autorzy przypisują to, częściowo, jednak większej liberalizacji kryteriów diagnostycznych rozpoznania przełomu tarczycowego, która umożliwia wcześniejsze zdiagnozowanie tego stanu oraz wdrożenie szeregu leków przeciwtarczycowych, antyadrenergicznych oraz kortykosteroidów [5]. W przeciwieństwie do nadczynności tarczycy, niedoczynność wiąże się z wystąpieniem jedynie łagodnych objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego. Obserwuje się: niewielką bradykardię, nadciśnienie rozkurczowe, podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz cholesterolu LDL a także wysięk osierdziowy u 30% pacjentów widoczny w badaniu ECHO, zanikający w ciągu kilku tygodniu od wdrożenia leczenia [7]. PRZYTARCZYCE Nadczynność gruczołów przytarczycznych Pierwotna nadczynność przytarczyc jest przyczyną hiperkalcemii. W przypadku jej pojawienia się obserwuje się wzrost kurczliwości kardiomiocytów. W EKG obserwuje się skrócenie odcinka QT, PR, spłaszczenie załamka T oraz zmiany położenia odcinka ST, niekiedy sugerujące niedokrwienie mięśnia sercowego. Hiperkalcemia sprzyja odkładaniu się wapnia w mięśniu sercowym (miokardium, w płatkach zastawek oraz w obrębie układu bodźcoprzewodzącego serca). Mimo zachowanej prawidłowej czynności skurczowej, może dochodzić do upośledzenia rozkurczania komór serca [8]. Niedoczynność gruczołów przytarczycznych Pierwotna niedoczynność przytarczyc należy do rzadkości. Najczęściej ma charakter jatrogenny, 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
dochodzi do niej w wyniku chirurgicznego usunięcia gruczołów w trakcie operacji tarczycy. Obniżony poziom wapnia powoduje wydłużenie odcinka QT z jednocześnie upośledzoną kurczliwością mięśnia sercowego [8]. PRZYSADKA Akromegalia Guzy wydzielające hormon wzrostu (GH) zwiększają ryzyko zgonu z powodu chorób serca i naczyń. Poziom ryzyka zależy od wieku pacjenta, stopnia zaawansowania choroby oraz czasu jej trwania. Najczęstszymi powikłaniami w obrębie układu krążenia są: nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia lewej komory serca, wady w obrębie zastawki aortalnej oraz mitralnej. Dwa ostatnie powikłania utrzymują się mimo stosowania odpowiedniej terapii [11]. U 20-40% pacjentów z akromegalią pojawia się wtórne nadciśnienie tętnicze. Wtórne nadciśnienie tętnicze stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu. U blisko 50% pacjentów w EKG obserwuje się odchylenie osi elektrycznej serca w lewo, obniżenie odcinka ST, patologiczne zmiany dyspersji odstępu QT oraz zaburzenia przewodzenia [16]. Należy jednak podkreślić, że zarówno GH jak i IGF-I (insulinopodobny czynnik wzrostu) aktywują szereg mechanizmów chroniących przed rozwojem niewydolności serca. Zaliczyć do nich należy: zmniejszenie obciążenia mięśnia sercowego, ochronne działanie GH oraz IGF-I przed pozawałowym remodellingiem mięśnia komory serca, przywrócenie prawidłowej funkcji śródbłonka naczyń u pacjentów z niewydolnością serca leczonych GH, deaktywację składowych neurohormonalnych oraz wpływ antyapoptotyczny [6, 16]. Choroba Cushinga Nadmiar hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) w chorobie Cushinga przyczynia się do zwiększenia stężenia kortyzolu wydzielanego przez nadnercza. Na tle zaburzenia metabolizmu glukozy, hiperinsulinemii, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń krzepnięcia oraz czynności płytek krwi, rozwija się miażdżyca. Utrzymujący się podwyższony poziom glukozy oraz rozwój insulinooporności aktywuje cytokiny prozapalne tj. czynnik martwicy nowotworów alfa, IL-6, które mogą przyspieszać jej wystąpienie. U ok. 40% pacjentów stwierdza się przerost mięśnia lewej komory z upośledzoną czynnością skurczową. W EKG często obserwuje się zmiany w obrębie odcinka PR oraz QT [17]. NADNERCZA Hiperaldosteronizm Układ renina-angiotensyna kontroluje syntezę aldosteronu. Jego wzmożona produkcja jest najczęściej efektem pobudzenia aktywności układu przez łagodne gruczolaki produkujące aldosteron (zespół Conna). Głównym powikłaniem jest nadciśnienie tętnicze. W wyniku zwiększenia poziomu aldosteronu dochodzi również do przerostu mięśnia sercowego, w stopniu większym niżeli wynikałoby to z samego nadciśnienia. U podłoża tego powikłania leży głównie zwiększenie obciążenia objętościowego oraz ciśnieniowego mięśnia sercowego [11]. Niewydolność nadnerczy Pierwotna niedoczynność nadnerczy jest najczęściej wynikiem obustronnego wypadnięcia czynności gruczołów nadnerczowych w wyniku choroby autoimmunologicznej, infekcji, krwawienia, zmian nowotworowych lub wrodzonych wad przemiany sterydów. Prowadzi do dramatycznego spadku poziomu glikokortykosteroidów oraz mineralokortykosteroidów w organizmie. Wtórna niedoczynność nadnerczy wynika z niedoboru wydzielania ACTH przez przysadkę i prowadzi do 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
spadku poziomu glikokortykosteroidów. Stężenie mineralokortykosteroidów utrzymuje się na prawidłowym poziomie. W wyniku utraty sodu, hiperkaliemii oraz spadku napięcia ściany naczyń dochodzi do hipowolemii, hipotensji oraz ostrej niewydolności serca. Hiperkaliemia może wpływać na zapis EKG - spłaszczenie załamków P oraz wystąpienie spiczastych załamków T. U pacjentów obserwuje się niekiedy atrofię mięśnia sercowego, wycofującą się po wdrożeniu odpowiedniego leczenia [12]. Pheochromocytoma Guz chromochłonny to zazwyczaj łagodny nowotwór wywodzący się z komórek rdzenia nadnerczy. Może jednak rozwinąć się z dowolnych neuronów współczulnych organizmu. Pacjenci najczęściej zgłaszają bóle głowy, uczucie kołatania serca, nadmierną potliwość, drżenia, bóle w klatce piersiowej oraz spadek masy ciała. Obserwuje się również występowanie nadciśnienia tętniczego z okresowymi epizodami hipotensji, zwłaszcza w godzinach porannych (efekt dobowego rytmu wydzielania hormonów nadnerczy) [1, 13]. W zapisie EKG stwierdza się cechy przerostu lewej komory oraz odwrócone załamki T, zjawiska będące efektem wzmożonego obciążenia mięśnia lewej komory. Często stwierdza się upośledzenie czynności lewej komory, jako rezultatu nadciśnienia tętniczego oraz wysokiego stężenia katecholamin w surowicy. Najczulszą metodą diagnostyczną pheochromocytoma jest 24-godzinny pomiar ilościowy metoksykatecholamin w moczu oraz poziom katecholamin we krwi. Podwyższone steżenie dopaminy może być oznaką transformacji zmiany w nowotwór złośliwy. W takiej sytuacji należy poszukiwać procesów rozrostowych również poza nadnerczami [13]. 2000-2016 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5