1... (pieczęć firmowa zakładu pracy) Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy na zasadach określonych w ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r. nr 69 poz. 415 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17.04.2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r. nr 62, poz. 512 z późn. zm.)
2 I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa firmy... 2. Adres.. 3. Telefon/fax/e-mail.. 1. Osoby reprezentujące firmę...... (nazwisko i imię oraz stanowisko) 5. NIP. 6. REGON.. 7. Nazwa banku i nr konta..... 8. Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej...... 9. Rodzaj działalności symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...... 10. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Organ rejestrowy.. Nr rejestru..... 11. Forma opodatkowania...... II. WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY 1. Wnioskuję o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenie stanowiska pracy w wysokości... zł brutto /słownie:... dla osoby/osób. bezrobotnych. 2. Całkowity koszt inwestycji. w tym: środki z Funduszu Pracy:. środki własne: inne środki:.
3 3. Formę zabezpieczenia zwrotu refundacji stanowić będzie: a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval), b) poręczenie, c) gwarancja bankowa, d) zastaw na prawach i rzeczach, e) blokada rachunku bankowego, f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika oraz jedna ze wskazanych powyżej form.. III. OPIS PROJEKTOWANEJ INWESTYCJI 1. Krótki opis przedsięwzięcia:................... 2. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania; Lp 1 Nazwa maszyny, urządzenia, osprzętowania itp. Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem Środki własne Finansowanie Środki z Funduszu Pracy Inne źródła 2 3 4 5 6 7 8 9
4 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 OGÓŁEM: 3. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: Lp Nazwa maszyny, urządzenia, Przewidywany termin zakupu Kwota 1 osprzętowania itp. (w zł.) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13
5 14 15 16 17 18 19 20 OGÓŁEM: IV. DANE DOTYCZĄCE KWALIFIKACJI I RODZAJU PRACY WYKONYWANEJ PRZEZ SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH Lp Charakterystyka stanowiska-rodzaj prac wykonywanych przez skierowanych bezrobotnych na utworzonych stanowiskach pracy, oraz miejsce położenia stanowiska pracy Liczba miejsc pracy Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni Oświadczam, że w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku stan
6 zatrudnienia uległ / nie uległ 1 zmniejszeniu. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać: liczbę zwolnionych pracowników... przyczyna zwolnienia i nazwa stanowiska: a)... b)... c)... d).... miejscowość, data Niniejszy wniosek składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 1 k.k., który stanowi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (Główny księgowy lub osoba uprawniona (Pieczęć i podpis osoby lub osób uprawnionych do prowadzenia dokumentacji finansowej firmy) do reprezentowania podmiotu) V. SPIS DOKUMENTÓW DO WNIOSKU: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 2. Kserokopia zaświadczeń o nadaniu numeru REGON i NIP. 3. Zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o nie zaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne oraz zaświadczenie Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych. 4. Oświadczenia (załącznik nr 1, 2, 3, 4). 5. Sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. 6. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia. 1 Niewłaściwe skreślić
7...... podmiot składający oświadczenie (nazwa i adres) Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 k.k. Oświadczam, że: 1. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych; 2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych; 3. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku (do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej); 5. nie zostałem ukarany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06.06.1997r. - Kodeks karny (Dz.U. nr 88, poz. 553 z późn. zmianami); 6. nie znajduję sie w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2); 7. w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem. data i podpis Wnioskodawcy
8 INFORMACJA DOT. POJĘCIA PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2) pkt. 9-11 2.1. POJĘCIE PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO pkt. 9. Komisja uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. pkt. 10. Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezależnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagrożone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) niezależnie od rodzaju spółki, jeżeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. pkt. 11. Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo może nadal być uznane za zagrożone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych poważnych przypadkach, przedsiębiorstwo może już znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do każdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W każdym przypadku przedsiębiorstwo zagrożone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie może odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych.
9 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) moich danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach w celach związanych ze złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie. Katowice,.... podpis Wnioskodawcy
10 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2009r. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.) do otrzymania wnioskowanej refundacji na wyposażenie lub doposażenie stanowiska lub stanowisk pracy oraz w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5) Katowice, dnia podpis Wnioskodawcy
11 OŚWIADCZENIE Załącznik nr 4 1. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat przed złożeniem wniosku otrzymałem/am / nie otrzymałem/am 1 pomoc de minimis w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Komisji WE nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z dnia 28 grudnia 2006r.). Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie. 2. otrzymałem/am / nie otrzymałem/am 1 inną pomoc ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Wnioskodawca ubiegający się o pomoc de minimis jest zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem o udzielenie pomocy: a) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, dotyczących w szczególności Wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Wzór w załączeniu. b) informacji dotyczących sytuacji ekonomicznej Wnioskodawcy, w tym sprawozdania finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości. Katowice, dnia. 1 Niepotrzebne skreślić podpis Wnioskodawcy
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22