KONFLIKT INTERESÓW
Podziękowanie dziękuję profesorowi Krzysztofowi M. Kuczkowskiemu z University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA oraz docent Hannie Billert z Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu za inspirację i udostępnienie oryginalnych materiałów źródłowych będących istotną częścią tego wykładu
Moje zadanie polega na odpowiedzi na 4 pytania: 1. Kogo znieczulamy? 2. Czy ból porodowy jest inny? 3. Do jakich procedur znieczulamy? 4. Jak znieczulamy?
Kogo znieczulamy? czyli dwa w jednym znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema
Znieczulenie w położnictwie - odrębności Konieczność natychmiastowego rozwiązywania pojawiających się problemów ze względu na zagrożenie dla matki i płodu zawsze przy znieczuleniu unikanie niedotlenienia, zawsze unikanie spadku ciśnienia tętniczego, ograniczenie stosowania leków wpływających negatywnie na noworodka ograniczenie leków nasilających czynność skurczową macicy Kobieta rodząca jest innym człowiekiem głównie ze względu na zmiany anatomiczno - fizjologiczne ciężarnych czyli dwa w jednym znieczulamy jedną osobę a do czynienia mamy przynajmniej z dwiema
Co znieczulamy? czyli grzech pierworodny czy ból porodowy jest inny? czy poród musi boleć?
Ból porodowy jest inny Misia napisała: books.htm Ja bardzo bałam się porodu. W pewnym momencie człowiek zdaje sobie sprawę, że to dzieje się naprawdę, że nie ma odwrotu i świadomość, że trzeba urodzić dziecko jest straszna. trudno opisywać ból porodowy i porównywać go do czegokolwiek. generalne jest to ból, który do czegoś prowadzi, ma swoje rozwiązanie i błyskawicznie się o nim zapomina. Wszyscy mówią, że poród musi boleć, ale ty wiesz, że tego nie wytrzymasz. Co robić? Poproś o znieczulenie. czyli grzech pierworodny ból porodowy jest inny a poród nie musi boleć
Do jakich procedur znieczulamy? Analgezja rodzącej kobiety a nie porodu analgezja do porodu łagodzenie bólu porodowego znieczulenie do cięcia cesarskiego znieczulenie do zabiegów położniczych
Jak znieczulamy? Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwa należało by je wymyślić
Current Status of Obstetric Anaesthesia: Improving Satisfaction and Safety J Sudharma Ranasinghe, David Birnbach Indian Journal of Anaesthesia 2009; 53 (5):608
Jak znieczulamy? Gdyby nie było blokad centralnych to dla położnictwa należało by je wymyślić a szczególnie:
CSEA COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA
Zastosowanie CSE Położnictwo Analgezja do porodu Znieczulenie do cięcia cesarskiego optymalna metoda Ortopedia, chirurgia urazowa Chirurgia, urologia Ginekologia Leczenie bólu pooperacyjnego Chirurgia jednego dnia Wszystkie grupy wiekowe Chorzy obciążeni
Czy lepsze zawsze jest wrogiem dobrego? czyli CSEA w położnictwie Michał Gaca Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Renesans CSE Soresi (nowojorski chirurg), 1937 opis techniki prokaina do przestrzestrzeni zo pp; ta sama igła Neruda, B.; Schmitz-Franken, A. Angelo Luigi Soresi (1877-1951), Inaugurator of Combined Spinal Epidural Anaesthesia (CSE) and the Hanging Drop Technique: 475; Regional Anesthesia and Pain Medicine: September/October 2008 - Volume 33 - Issue 5 - p e258 Curelaru (rumuński anestezjolog), 1979 chirurgia brzucha, urologia, ortopedia; 150 chorych obciążonych technika dwusegmentarna zo pp (1-2 segmenty niżej) Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block. Praktische Anasthesie Wiederbelebung und Intensivthepie 1979; 14: 71-78 Eldor J. First use of combined spinal-extradural anaesthesia Br. J. Anaesth..1991; 67: 666 Brownridge, 1981 cięcie cesarskie Brownridge P: Epidural and subarachnoid analgesia for elective caesarean section. Anaesthesia, 1981 36:70-74 Brownridge P. Spinal anaesthesia in obstetrics [correspondence]. Anaesthesia 1981;36:70.
Renesans CSE Coates, Mumtaz, 1982 modyfikacja techniki: monosegmentarna igła przez igłę G.Beaubien, P.Drolet, M.Girard, Y.Grenier Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl-bupivacaine: Influence of prior dural puncture Regional Anesthesia and Pain Medicine, Volume 25, Issue 3, Pages 254-258 Carrie, 1984 modyfikacja techniki do cięcia cesarskiego: monosegmentarna igła przez igłę Carrie LES, O'Sullivan GM. Subarachnoid bupivacaine 0.5 % for Caesarean section. European Journal of Anaesthesiology 1984; 1: 275-283. Carrie LES: Extradural, spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br J Anaesth. 1990; 65:225-233 Rawal, 1986 monosegmentarna technika sekwencyjna do cięcia cesarskiego zmniejszenie dawki do pp Rawal N., A. Van Zundert, B. Holmström, J. Crowhurst Combined spinal-epidural technique Regional Anesthesia and Pain Medicine, 22, 5, 406-423 Rawal N. Single segment combined subarachnoid and epidural block for caesarean section. Can Anaesth Soc J 1986: 33: 254-255
Anesthesiology 2001; 95:A1162 The Centennial of Epidural Anesthesia - Historical Remarks Kamayni Agarwal-Koslowski, M.D.; Michael Goerig, M.D.; Jochen Schulte am Esch, Prof., M.D. Anesthesiology, University Hospital Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany Combining spinal with epidural anesthesia (CSE) is the last innovation of a regional anesthesia. Rodzinsky from Poland was the first who used this method in the early twenties but his publication found little attendance.
CSEA COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA Catastrophic Sadistic Entangled Abounding in complications
Dlaczego CSE szczególnie w analgezji położniczej Z-O pp Duże dawki leków Szybki początek znieczulenia Nieskuteczność Dobra blokada czuciowa i ruchowa do 25% Możliwość uzupełniania Minimalna toksyczność
Techniki CSE Dwuigłowa dwusegmentarna (DST, double segment) Zo przed pp pp jeden segment niżej Dwuigłowa - igła przez igłę jednosegmentarna (SST, single segment) Dwa cewniki Dwuigłowa - igła obok igły jednosegmentarna prowadnik igły pp: umocowany wzdłuż zewnętrznej ściany igły zo wbudowany w ścianę igły zo [Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
CSE problemy techniczne Zabezpieczenie przed przesuwaniem igły pp w czasie podawania leku do pp Zniknięcie oporu powietrze czy 0,9%NaCl? Brak płynu w igle pp 2-5% większa odległość do pp u pacjentek położniczych dłuższy odcinek wystawania igły (12-15mm) możliwość przekłucia przedniej części opony Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp dawka testowa? Moment rozpoczęcia podawania leków do z-o [Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
Przemieszczenie się cewnika z-o do przestrzeni pp Ryzyko całkowitego znieczulenia pp ale: Epiduroskopia: cewnik 16 lub 18G nie przechodzi przez otwór 25G Ryzyko istnieje też przy zo (kolejne dawki)
Metody regionalne w anestezjologii położniczej CSEA znieczulenie do cięcia cesarskiego
dane przybliżone cytowanie z pamięci
Combined spinal epidural anaesthesia is better than spinal or epidural alone for Caesarean delivery J. S. Ranasinghe, J. Steadman, T. Toyama and M. Lai Miami, USA British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 91, No. 2 299-300 Success rate of CSEA for Caesarean delivery No. % Patients receiving CSEA 525 Spinal anaesthesia alone adequate for surgery 388 73.9 Epidural supplementation required for inadequate spinal 106 20.2 Failure to obtain CSF through spinal needle (epidural catheter alone used for surgery) 13 2.4 Paraesthesia during placement of spinal needle requiring abandonment of spinal injection Inability to thread the epidural catheter after injection of spinal General anaesthesia required due to inadequate regional anaesthesia (spinal failed, epidural failed therefore failed CSEA) 1 0.2 14 2.7 3 0.6 Overall success rate of CSEA 522 99.4
Znieczulenie CSE do cięcia cesarskiego - technika sekwencyjna Zapobiega hipotensji! Pacjentka w pozycji siedzącej pp 0,5% bupiwakaina hiperbaryczna 1,5 ml (blokada S5 Th8/9) Ułożenie na plecach z uniesieniem prawego biodra Po ustaleniu blokady pp (ok. 15 min) stopniowe podnoszenie jej poziomu do Th4 przez podawanie frakcjonowanych dawek do przestrzeni z-o (1,5-2ml/ segment) [Rawal i wsp., Reg Anesth, 1997]
CSE kontrola górnego poziomu blokady Dodanie dawki z-o gwałtowny wzrost poziomu blokady Przeciek przez otwór w oponie Różnice ciśnienia w przestrzeni z-o wzrost ciśnienia wpływ na objętość i krążenie płynu m-rdz Ucisk worka oponowego przez anestetyk (0.9%NaCl) w przestrzeni z-o wyciskanie płynu wyższy poziom blokady zjawisko EVE (epidural volume extension) - efekt objętościowy
Czynniki wpływające na poziom blokady Zjawisko EVE Anestetyk lokalny może przedostawać się do przestrzeni pp przez otwór w oponie (epidural volume extension) - efekt objętościowy Opona Przestrzeń podpajęczynówkowa Opona Przestrzeń zewnątrzoponowa 0.9%NaCl Przestrzeń podpajęczynówkowa Przestrzeń zewnątrzoponowa
Znieczulenie połączone (CSE) skuteczność porównywalna z p.p. "single shot" [Lim i wsp., Anesth Analg, 2006]
Znieczulenie połączone (CSE) lepsze od p.p. "single shot" Objawy uboczne Czas ustąpienia blokady [Choi i wsp., Int J Obstet Anesth, 2006]
Znieczulenie połączone (CSE) do cięcia cesarskiego Trudności techniczne i powikłania znieczulenia CSE do cięć planowych i nieplanowych Viira i wsp., Int J Obstet Anesth, 2008]
CSE technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek pacjentki kardiologiczne Choroba serca 11% śmiertelność u matek Niepożądane objawy Tachy- lub bradykardia Spadek obciążenia wstępnego, następczego, rzutu serca Konieczność monitorowania hemodynamicznego i objętości przetaczanych płynów Ostrożność przy znieczulaniu, zmianie pozycji, po wydobyciu
Techniki regionalne u pacjentek obciążonych cięcie cesarskie Najczęściej zwyczajowo znieczulenie ogólne Stenoza aortalna ok. 90% Kardiomiopatia przerostowa ok. 75% Stabilizacja hemodynamiczna Śródoperacyjne monitorowanie - echokardiografia przezprzełykowa ale: ryzyko destabilizacji krążenia ryzyko związane z intubacją i wentylacją dodatnimi ciśnieniami Znieczulenie połączone (CSE) technika sekwencyjna z zastosowaniem niskich dawek
CSE u pacjentek kardiologicznych Mała dawka do pp Uzupełnianie znieczulenia do z-o frakcjonowane dawki powoli ok. 35 min. Zalety lepsza analgezja i zwiotczenie mniejsze zużycie leków stabilne ciśnienie tętnicze
COMBINED SPINAL EPIDURAL ANESTHESIA FOR CESAREAN SECTION IN A PARTURIENT WITH SPINAL MUSCLE ATROPHY TYPE III (KUGELBERG-WELANDER DISEASE) M. Gaca, M.D. Ph. D., N. Kokot, M.D., A. Koziolek, M.D., Karol Marcinkowski Medical University, Poznan, Poland K.M. Kuczkowski, M.D., University Medical Center of El Paso, El Paso, TX, USA Introduction: Spinal muscular atrophy (SMA) is an autosomal recessive neurodegenerative disease characterized by degeneration of spinal cord motor neurons, atrophy of skeletal muscles, and generalized weakness (1). The use of central neuraxial blockade in patients with neurodegenerative disease and preexisting neurological disorders is still controversial. We herein report a case of a parturient with SMA disease who received an uneventful combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for cesarean section. Report of case: A 32-year-old G1P0 female at 37 weeks of gestation and coexisting SMA disease type III (Kugelberg-Welander disease) required elective cesarean section SMA disease and fetal breech presentation). Grade 4 muscle weakness mainly affecting her lower extremities was noted on preanesthetic neurological examination. A standard needle-through-needle CSEA technique (at the L2-L3 interspace) with subarachnoid injection of 14 mg of 0.5% (heavy) bupivacaine induction dose was selected for the surgery. A T-5 dermatome sensory level of anesthesia was established within 9 minutes of induction of anesthesia. The motor block was difficult to evaluate secondary to the preexisting SMA-related neurological muscle weakness. The surgery was uneventful and patient s motor function (lower extremities) returned to preanesthetic baseline within 7 hours of spinal dose. No worsening of SMA disease was noted in the postoperative period and at follow up visit 2 weeks after delivery. Discussion: SMA is an autosomal recessive neuromuscular disorder characterized by muscle weakness and atrophy due to degeneration of motor neurons of the spinal cord and cranial motor nuclei (1). The SMA disease is caused by homozygous disruption of the survival motor neuron 1 (SMN1) gene by deletion, conversion or mutation and results in insufficient levels of SMN protein in motor neurons. The clinical phenotype incorporates a wide spectrum. No effective treatment is currently available and patients may experience severe physical disability which is often life limiting. The International Standard of Care Committee for SMA was formed in 2005, with a goal of establishing practice guidelines for clinical care of these patients. Spinal muscular atrophy in pregnancy is very rare and poses multiple problems for the peripartum care team (including an anesthesiologist). We found a handful of previously published reports of regional anesthesia for cesarean section in this condition in the English language literature. Our report provides one more piece of evidence that regional anesthesia is a safe alternative to general anesthesia in parturients with SMA disease. Conclusion: An evidence based practice standards for SMA are urgently needed to help with the multidisciplinary care (including obstetric anesthesia) of these patients.
Metody regionalne w anestezjologii położniczej CSEA analgezja do porodu
CSE w analgezji do porodu pp szybki początek analgezji (2-4-6min) np. bardzo duże natężenie bólu u wieloródki, indukcja porodu zachowanie funkcji proprioceptywnych - możliwość poruszania się rodzącej (walking analgesia) z-o kontynuacja lub uzupełnienie blokady mniejsze zapotrzebowanie na analgezję komfort
Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34. Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique Kuczkowski KM. Departments of Anesthesiology and Reproductive Medicine, University of California San Diego, San Diego, California, USA. kkuczkowski@ucsd.edu Abstract The combined spinal-epidural labor analgesia technique (CSEA) has attained wide spread popularity in obstetric anesthesia worldwide. The onset of analgesia is rapid and reliable, and maternal satisfaction is high. While there still remains some concern about dural puncture, the CSEA technique offers many advantages to the parturient. For ambulatory labor analgesia the CSEA technique offers the possibility of combining rapid onset of subarachnoid analgesia with the flexibility of continuous epidural analgesia. This approach with the application of low-dose local anesthetic and/or opioid can provide a very selective sensory block with minimal motor blockade, allowing parturients to ambulate. This article will attempt to assess the validity of some strongly held opinions of whether CSEA offers any advantages for ambulatory labor analgesia as well as highlight some selected technical aspects and controversies of the CSEA specifically applicable to ambulatory labor analgesia. PMID: 15101144 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Zalety i wady CSE w analgezji do porodu Zalety szybki efekt natychmiastowa blokada segmentów krzyżowych bez objawów blokady współczulnej (opioid) minimalna blokada ruchowa łatwiejsze wprowadzenie cewnika z-o Wady świąd początkowo nie można sprawdzić lokalizacji cewnika [Wong, Tech Reg Anesth Pain Manag, 2003]
1. Świąd Częściej po opioidach do pp niż do z-o Prawie zawsze Zwykle łagodny Zapobieganie i leczenie minimalizacja dawki opioidu dodatek anestetyku lokalnego do pp nalbufina 2,5-5 mg
2. Kontrola lokalizacji cewnika Jeżeli sprawdzona, prawidłowa lokalizacja cewnika z-o jest niezbędna (np. zaburzenia czynności serca płodu) CSE może nie być techniką z wyboru
Kontrowersje wokół CSEA w analgezji porodu Anesthesiology. 1999 Oct;91(4):920-5. Tsen LC, Thue B, Datta S, Segal S. Is combined spinal-epidural analgesia associated with more rapid cervical dilation in nulliparous patients when compared with conventional epidural analgesia? RESULTS: When regional analgesia was induced in comparable groups at a mean of 3 cm cervical dilation, the mean initial cervical dilation rates were significantly faster in the combined spinal-epidural group (mean values, 2.1 +/- 2.1 cm/h vs. 1 +/1 cm/h; P = 0.0008). CONCLUSIONS: In healthy nulliparous parturients in early labor, combined spinal-epidural analgesia is associated with more rapid cervical dilation compared with epidural analgesia. Further study is needed to elicit the cause and overall effect of this difference. Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305. Kuczkowski KM. Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there an association?
Scott W Simmons1, Allan M Cyna2, Alicia T Dennis3, Damien Hughes4 1Mercy Hospital for Women, Melbourne, Australia. of Women's Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia. 3Department of Anaesthesia, Mercy Hospital for Women, Heidelberg, Australia. 4Department of Obstetrics and Gynaecology Anaesthesia, Women's and Children's Hospital, Adelaide, Australia 2Department Contact address: Scott W Simmons, Mercy Hospital for Women, 163 Studley Road, Heidelberg, Melbourne, Victoria, 3084, Australia. ssimmons@mercy.com.au.
Porównanie CSE i zo w analgezji do porodu 19 badań randomizowanych, 2658 pacjentek Porównywalna satysfakcja rodzących CSE niewiele szybszy początek efektywnej analgezji, częstszy świąd Brak różnic w zakresie: możliwości poruszania się podczas porodu bólów głowy ilości cięć cesarskich powikłań u dziecka Nie wiadomo, czy występują różnice w zakresie powikłań neurologicznych (uszkodzenia nerwów, zapalenie opon mózgowych) Wniosek: brak istotnych różnic między technikami [Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD003401. DOI:.1002/14651858.CD003401.pub2]
Kuczkowski KM. Combined spinal-epidural analgesia and cervical dilation: Is there an association? Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Nov;47(10):1305. Kuczkowski KM. Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the technique. Acta Anaesthesiol Belg. 2004;55(1):29-34. Kuczkowski KM. Ambulatory labor analgesia: what does an obstetrician need to know? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 May;83(5):415-24.
Kuczkowski KM. Labor pain and its management with the combined spinal-epidural analgesia: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet. 2007 Mar;275(3):183-5 Okutomi T, Saito M, Mochizuki J, Kuczkowski KM. Combined spinal-epidural analgesia for labor pain: best timing of epidural infusion following spinal dose. Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):329-34. Kuczkowski KM, Fernández CL Labor analgesia for the morbidly obese woman involved in a minor motor vehicle accident and unaware of pregnancy until full term and labor. Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar 26.
CSEA COMBINED SPINAL - EPIDURAL ANAESTHESIA San Antonio TX 2010 Roshan Fernando Director Fellowship programme Consultant in Obstetric Anaesthesia, University College London Hospitals, UK Cool Sexy Easy a lepsze nie musi być wrogiem dobrego