pomiędzy październikiem 2012 a grudniem 2014 roku. Ciężarne były kwalifikowane do badań podczas pobytu w Klinice, po uprzednim dokładnym zebraniu

Transkrypt

1 1. STRESZCZENIE W dzisiejszych czasach mimo rozwoju medycyny perinatalnej, późne powikłania położnicze stanowią w dalszym ciągu problem i wyzwanie dla współczesnych położników. Według danych zawartych w literaturze przedmiotu tego typu powikłania występują w 1-5% ciąż. W dużej mierze zależy to od krążenia łożyskowego. Istotne zmiany zachodzą także w systemowym układzie krzepnięcia, by organizm mógł sprostać zmienionym warunkom hemostazy w czasie ciąży, co prowadzi do uniknięcia krwawienia w czasie implantacji, podczas powstawania łożyska, czy też w III okresie porodu. Zaburzenia naczyniowe w łożysku, doczesnej i tętnicach spiralnych, a także obecność wtórnej zakrzepicy z nadkrzepliwości prowadzą do upośledzenia krążenia matczyno-płodowego i odpowiadają za część powikłań położniczych. Tutaj właśnie pojawia się trombofilia jako czynnik ryzyka rozwoju zahamowania wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR - intrauterine growth restriction), przedwczesnego oddzielenia się łożyska i stanu przedrzucawkowego. Celem pracy była ocena częstości występowania trombofilii wrodzonych pod postacią wrodzonej oporności na białko C spowodowanej mutacją czynnika V Leiden, niedoboru białek antykoagulacyjnych (białka C, białka S, antytrombiny III) oraz hiperhomocysteinemii u kobiet ciężarnych z późnymi powikłaniami położniczymi: zahamowaniem wewnątrzmacicznego wzrastania płodu (IUGR), stanem przedrzucawkowym, przedwczesnym oddzieleniem się łożyska. Kolejnym celem była ocena wpływu trombofilii wrodzonych na charakter powikłań położniczych. Następny cel to ocena poziomów białek antykoagulacyjnych: białka S, białka C i antytrombiny III oraz homocysteiny u kobiet z późnymi powikłaniami położniczymi. Badaniem objęto 162 kobiety ciężarne hospitalizowane w Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

2 pomiędzy październikiem 2012 a grudniem 2014 roku. Ciężarne były kwalifikowane do badań podczas pobytu w Klinice, po uprzednim dokładnym zebraniu danych klinicznych, danych na temat wykonywanych uprzednio badań diagnostycznych oraz zastosowaniu kryteriów włączenia i wyłączenia z badań. Pacjentki podzielono na 3 grupy badane i 1 grupę kontrolną. U wszystkich 162 pacjentek z grup badanych i grupy kontrolnej wykonano następujące badania: oporność na aktywowane białko C (APC-R) spowodowaną mutacją czynnika V Leiden, stężenie wolnego białka S, aktywność białka C, aktywność antytrombiny III, stężenie homocysteiny. Wyżej wymienione badania były wykonane okołoporodowo. Podsumowanie wyników: U 32 ze 162 pacjentek biorących udział w badaniach klinicznych można rozpoznać trombofilię na podstawie wyżej wymienionych kryteriów(10 pacjentek z mutacją czynnika V Leiden, 21 pacjentek z niedoborem białka S, 1 pacjentka z hiperhomocysteinemią): 7 pacjentek (11,5%) należało do grupy kontrolnej i 25 pacjentek (24,7%) do grupy z powikłaniami. Ta różnica jest istotna statystycznie (p=0,04). U wszystkich 32 pacjentek z rozpoznanymi wszystkimi rodzajami trombofilii poziom białka S jest obniżony. Ta różnica jest istotna statystyczne (p=0,04). U 50% pacjentek z rozpoznanymi wszystkimi rodzajami trombofilii poziom białka C jest powyżej normy. Ta różnica jest również istotna statystyczne (p=0,02). Antytrombina III jest częściej obniżona u pacjentek z rozpoznanymi wszystkimi rodzajami trombofilii - 10 pacjentek (31,2%) w stosunku do pozostałych 23 pacjentki (17,7%). Częstość występowania oporności na aktywowane białko C spowodowanej mutacją czynnika V Leiden wynosi 5,9% (6 pacjentek) w grupie

3 z powikłaniami oraz 6,6% (4 pacjentki) w grupie kontrolnej. Łącznie daje to 10 przypadków na 162 (6,2%). Poziom antytrombiny III jest częściej obniżony u pacjentek z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym- 11 pacjentek (32,4%), niż u pozostałych pacjentek 22 pacjentki (17,2%). Ta różnica jest istotna statystycznie (p=0,04). Białko C jest częściej podwyższone w grupie pacjentek z powikłaniami 38 pacjentek (37,6%) niż w grupie kontrolnej - 14 pacjentek (23%). Analizując wyniki przeprowadzonego badania możliwe jest sformułowanie następujących wniosków. 1. Trombofilia wrodzona częściej jest rozpoznawana u pacjentek z późnymi powikłaniami położniczymi. 2. U wszystkich pacjentek z rozpoznaną trombofilią wrodzoną poziom białka S jest obniżony. 3. Podwyższony poziom białka C znacznie częściej jest stwierdzany u pacjentek z rozpoznaną trombofilią wrodzoną oraz u pacjentek z późnymi powikłaniami położniczymi. 4. Częstość występowania oporności na aktywowane białko C spowodowanej mutacją czynnika V Leiden jest porównywalna w grupie z powikłaniami i w grupie kontrolnej. 5. Poziom antytrombiny III jest częściej obniżony u pacjentek z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym oraz u pacjentek z rozpoznaną trombofilią wrodzoną. 6. U kobiet z późnymi powikłaniami położniczymi w wywiadzie planującymi ciążę należy przeprowadzić badania w kierunku trombofilii w celu wdrożenia profilaktyki przeciwkrzepliwej. Podsumowując, bez ustalenia dalszego postępowania z tego typu pacjentkami, nie będzie można podchodzić indywidualnie do ich problemów. Uzasadnione wydaje się stworzenie konkretnych jednolitych standardów

4 postępowania dla Polski, które będą ułatwiały pracę i pomagały w podejmowaniu trudnych decyzji oraz poprawią wyniki perinatalne u pacjentek z rozpoznaną trombofilią wrodzoną.

5 10.ABSTRACT Nowadays, despite the development of perinatal medicine, late obstetric complications constitute a problem and a challenge for modern obstetricians. According to the data in the subject literature, this type of complications occurs in 1-5% of all pregnancies. It depends to a large extent on the placental circulation. Significant changes occur also in coagulation system, so that the body could cope with the changed circumstances of hemostasis during pregnancy, which prevents from bleeding during implantation at the time of the formation of the placenta, or the third stage of labor. Vascular disorders in the placenta, the decidua and the spiral arteries, as well as the presence of secondary thrombosis with hypercoagulability lead to impairment of the maternal fetal circulation and are responsible for some obstetric complications. That is where thrombophilia appears as a risk factor for intrauterine growth restriction (IUGR), abruption of the placenta and preeclampsia. The aim of this study was to evaluate the prevalence of thrombophilia anomalies in the form of innate resistance to protein C caused by a mutation of the V Leiden factor, deficiency of anticoagulant proteins (protein C, S, antithrombin III) and hyperhomocysteinemia in pregnant women with late pregnancy complications: inhibition of intrauterine growth retardation (IUGR), preeclampsia, abruption of the placenta. Another objective was to assess the impact of innate thrombophilia on the nature of obstetric complications. The next goal is to assess levels of anticoagulant protein: protein S, protein C, and antithrombin III, as well as homocysteine in women with late pregnancy complications. The study comprised 162 pregnant women, who were hospitalized in the Department of Obstetrics and Perinatology Clinic in Medical University of Lublin between October 2012 and December After an accurate clinical data gathering, data on previously performed diagnostic tests and the application of inclusion and exclusion criteria of the study, expectant mothers were qualified

6 for examinations during the stay at the clinic. The patients were divided into three test groups and one control group. In all 162 patients, both of the test groups and the control group, the following tests were completed: resistance to activated protein C (APC-R) caused by mutation of V Leiden factor, the concentration of free protein S, activity of protein C, antithrombin III and the concentration of homocysteine. The above-mentioned studies were performed during the perinatal period. Summary of the results: 32 of 162 patients participating in clinical trials can be identified thrombophilia on the basis of the above mentioned criteria (10 patients with mutation of the V Leiden factor, 21 patients with protein S deficiency, 1 patient with hyperhomocysteinemia): 7 patients (11.5%) belonged to the control group and 25 patients (24.7%) belonged to the group with complications. These differences are statistically significant (p = 0.04). In all 32 patients, diagnosed with thrombophilia, levels of protein S is lowered. This is statistically significant (p = 0.04). In 50% of patients with thrombophilia level of protein C is normal. This information is statistically significant (p = 0.02). Antithrombin III is more reduced in patients with diagnosed thrombophilia -10 patients (31.2%) as opposed to other - 23 patients (17.7%). The incidence of resistance to activated protein C caused by the mutation of V Leiden factor is 5.9% (6 patients) in patients with complications, and 6.6% (4 patients) in control group. This amounts to a total of 10 cases in 162 (6.2%). The level of antithrombin III is often lowered in patients with a diagnosis of the preeclampsia - 11 patients (32.4%), then in the other patients - 22 patients (17.2%). This information is statistically significant (p = 0.04). Protein C is often increased in the group of patients with complications of 38 patients (37.6%) than in control patients -14 (23%).

7 By the analysis of the results of the conducted study, it is possible to draw the following conclusions: 1. Inherited thrombophilia is diagnosed more often in patients with late pregnancy complications. 2. In all patients diagnosed with inherited thrombophilia, level of protein S is lowered. 3. The levels of protein C in patients with diagnosed inherited thrombophilia and in those with late pregnancy was significantly increased. 4. The incidence of resistance to activated protein C caused by the mutation of the V Leiden factor in the group of complications is comparable to the control group. 5. The levels of antithrombin III are often lowered in patients diagnosed with preeclampsia as well as in those with inherited thrombophilia. 6. In women with late pregnancy complications, in an initial interview when planning pregnancy, one should aim at carrying out tests for thrombophilia I order to implement preventive anticoagulant prophylaxis. In conclusion, without the establishment of further procedures dealing with this type of patients, an individual approach to their problems would not be possible. It seems reasonable to provide specific uniform standards of conduct for Poland, which will facilitate the work and provide help in making difficult decisions that the welfare of patients is dependent upon.

8