Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, 185-194, 2009 Poród po cięciu cesarskim ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC, MAŁGORZATA KNAŚ, ROMAN SMOLARCZYK, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI Streszczenie Wstęp: Poród drogą pochwową po cięciu cesarskim jest możliwy i może być bezpieczny. Celem pracy była ocena czynników predysponujących do porodu drogami siłami natury oraz ocena przebiegu porodu po przebytym cięciu cesarskim. Materiał i metodyka: Analizie poddano 115 kobiet w ciąży donoszonej z cięciem cesarskim w wywiadzie, które zostały zakwalifikowane do porodu drogą pochwową. Grupa 86 (74,8%) pacjentek urodziła drogą pochwową. Do analizy włączono: wiek kobiet, dane antropometryczne, wywiad położniczy, przebieg ciąży i porodu, urodzeniową masę ciała, długość, stan noworodka wg punktacji Agar w pierwszych minutach życia. Wyniki: Kobiety w grupie, których poród odbył się drogą pochwową (PSN), w znamiennej większości miały więcej niż jeden poród w wywiadzie w porównaniu z kobietami rozwiązanymi cięciem cesarskim (CC), 27% vs 3%, W grupie kobiet CC w porównaniu z PSN znamiennie częściej wskazaniem do pierwszego cięcia cesarskiego był brak postępu w I okresie porodu, 45% vs 7%. W grupie kobiet PSN znamiennie częściej wykonywano pierwsze cięcie z powodu objawów przedwczesnego oddzielania łożyska prawidłowo usadowionego (8% vs 0%), zagrażające zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (44 vs 28%). Średni czas trwania drugiego okresu porodu był znamiennie krótszy w grupie PSN (36 vs 85 min). Znamiennie częściej powodzenie porodu drogą naturalną było związane z rozwarciem szyjki macicy przy przyjęciu do sali porodowej co najmniej 3 cm (20 vs 0%). Wnioski: 1. Obecność co najmniej jednego porodu drogą pochwową w wywiadzie 10-krotnie zmniejszała ryzyko kolejnego cięcia cesarskiego w grupie kobiet po jednym przebytym cięciu cesarskim. 2. Znamiennie częściej decydowano się na ukończenie porodu cięciem cesarskim, jeśli wskazaniem do pierwszego cięcia cesarskiego był brak postępu porodu w pierwszym okresie. Prawdopodobieństwo porodu drogami natury było większe, jeśli pierwsze cięcie cesarskie było wykonane z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu lub przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego. 3. Szacunkowa przewidywana masa płodu w przedporodowym USG była znamiennie większa w grupie kobiet, których poród ukończono cięciem cesarskim. 4. Dłuższy czas trwania II okresu porodu po cięciu cesarskim predysponuje do ukończenia porodu kolejnym cięciem cesarskim. 5. Rozwarcie szyjki macicy na co najmniej 3 cm przy przyjęciu do sali porodowej zwiększa prawdopodobieństwo porodu drogą pochwową po jednym przebytym cięciu cesarskim. Słowa kluczowe: poród pochwowy, cięcie cesarskie Wstęp W ciągu ostatnich lat obserwuje się wzrost odsetka cięć cesarskich. Powstały liczne badania wieloośrodkowe potwierdzające, że poród drogą pochwową po cięciu cesarskim jest możliwy i może być bezpieczny [1, 2, 3]. W grupie kobiet po przebytym cięciu cesarskim u 70-75% poród kończy się drogą pochwową. W celu podjęcia właściwej decyzji ukończenia ciąży drogami rodnymi lub przez cięcie cesarskie, niezbędna jest wnikliwa ocena kliniczna kobiet rodzących. Bardzo duże znaczenie ma znajomość wskazań do pierwszego cięcia cesarskiego. W sytuacji gdy wskazania nie powtarzają się, należy właściwie zakwalifikować pacjentkę do kolejnego porodu. Jeżeli w kolejnej ciąży, u pacjentki z jednym cięciem cesarskim w wywiadzie, nie ma planowych wskazań do porodu drogą brzuszną, należy odpowiedzieć na pytanie, czy poród drogami siłami natury będzie dla niej bezpieczny. W badaniu przedmiotowym należy ocenić prawidłowość budowy miednicy kostnej i kanału rodnego oraz dojrzałość szyjki macicy. Bardzo pomocne w kwalifikacji jest zastosowanie ultrasonografii z oceną biometrii oraz szacunkowej masy płodu w USG. Dodatkowo w USG powinna być oceniona blizna po poprzednim cięciu cesarskim. Wśród licznych czynników branych po uwagę w prognozowaniu porodu siłami natury jest sposób nacięcia macicy w czasie przebytego cięcia cesarskiego. Kobiety, u których macica była nacięta w sposób klasyczny lub w kształcie odwróconej litery T, w kolejnych ciążach powinny być zakwalifikowane do planowego cięcia cesarskiego. Zakwalifikowanie kobiety do porodu drogami natury powinno być rozważne i przeprowadzone indywidualnie. Próbę porodu siłami natury należy rozważać u kobiet, u których po przeprowadzeniu właściwej analizy nie stwierdzono żadnych przeciwwskazań do takiego sposobu ukończenia ciąży [3]. Założenia i cel pracy Celem pracy była ocena czynników predysponujących do porodu drogami i siłami natury oraz ocena przebiegu porodu po przebytym jednym cięciu cesarskim. Materiał pracy i metodyka badań Charakterystyka badanych kobiet Analizą objęto pacjentki, które rodziły w II Katedrze i Klinice Położnictwa i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie w okresie od 1. maja 2007 roku do 1. kwietnia 2008 roku. W analizowanym okresie odbyło się 2882 porodów. Porody przedwczesne przed ukończonym 37. tygodniem ciąży stanowiły 14,6% (422 kobiety). II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
186 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, R. Smolarczyk, K. Czajkowski Grupa 2460 pacjentek urodziła po ukończonym 37. tygodniu ciąży. W tym okresie odbyło się 825 (28,6%) porodów drogą cięcia cesarskiego. W analizowanym okresie wyodrębniono grupę 190 kobiet w ciąży donoszonej (po ukończonym 37. tygodniu), które jedną z poprzednich ciąż miały zakończoną cięciem cesarskim. Wszystkie kobiety objęte obserwacją były rasy białej w wieku od 20. do 44. roku życia. Najczęstszymi wskazaniami do zakończenia pierwszego porodu cięciem cesarskim były zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 59 (31%), brak postępu porodu w I okresie porodu 31 (16%), nieprawidłowe położenie płodu 28 (15%), brak postępu porodu w II okresie porodu (8%), wskazania ze strony matki (8%). Wśród innych, rzadszych wskazań, występowały: zwężona miednica, przedwczesne odklejenie łożyska, szacowana duża masa płodu, łożysko przodujące, krwawienie w trakcie porodu oraz wady wrodzone płodu. W grupie 190 pacjentek po przebytym co najmniej jednym cięciu cesarskim 86 (45%) ukończyło poród drogą pochwową. Siedemdziesiąt dziewięć porodów (49%) odbyło się drogami siłami natury, w 7 sytuacjach (34%) zaistniała konieczność zastosowania próżnociągu położniczego. U 104 (55%) rodzących wykonano cięcie cesarskie. W grupie 104 kobiet, u których wykonano cięcie cesarskie, 75 (72%) pacjentek zakwalifikowano do kolejnego planowego cięcia cesarskiego, u pozostałych 29 kobiet (28%) zdecydowano o zabiegowym porodzie drogą brzuszną w przebiegu porodu (rycina 1). 190 ciężarnych po cięciu cesarskim Ryc. 1. Sposób ukończenia porodu w grupie 190 kobiet w ciąży donoszonej po jednym przebytym cięciu cesarskim Z analizy wyłączono grupę 75 pacjentek, u których wykonano elektywne cięcie cesarskie. Ostatecznie analizie statystycznej poddano 115 kobiet w ciąży donoszonej, po jednym cięciu cesarskim w wywiadzie położniczym, zakwalifikowanych do próby porodu drogami siłami natury. Porównano dwie grupy pacjentek: grupę pierwszą, dalej nazywaną PSN 86 (74,8%) kobiet, u których poród odbył się drogą pochwową: u 79 kobiet był to poród samoistny, u 7 zabiegowy (przy użyciu próżniociągu położniczego); grupę drugą, dalej nazywaną CC 29 (25,2%) kobiet, u których zaistniała konieczność wykonania cięcia cesarskiego w przebiegu porodu. W analizowanej grupie 115 pacjentek wskazaniami do wykonania pierwszego cięcia cesarskiego były: zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu 46 (40%), brak postępu w I okresie porodu 18 (16%), nieprawidłowe położenie płodu 18 (16%), brak postępu w II okresie porodu 11 (9,5%), przedwczesne odklejenie łożyska 7 (6,1%), zwężona miednica 4 (3,5%), łożysko przodujące 3 (2,6%), duża szacowana duża masa płodu 3 (2,6%), krwawienie z dróg rodnych 2 (1,7%), inne 3 (4,1%) Ryc. 2. Sposób ukończenia porodu w analizowanej grupie 115 pacjentek Wskazaniami do ukończenia porodu w sposób zabiegowy drogą pochwową były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej w grupie 5 pacjentek (71,4%) lub brak postępu w II okresie porodu w grupie 2 pacjentek (28,6%). Wskazaniami do ukończenia porodu cięciem cesarskim w analizowanej grupie były zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna 11 (38%), brak postępu w I okresie porodu 9 (31%), brak postępu w II okresie porodu 5 (18%), krwawienie z dróg rodnych w przebiegu porodu 2 (7%), rozpoczynająca się infekcja wewnątrzmaciczna płodu 1 (3%), szacowana duża masa płodu 1 (3%). Analizowane zmienne i metodyka ich pomiaru Dokonano analizy wywiadu położniczego, zwracając szczególną uwagę na liczbę przebytych ciąż, w tym zarówno pomyślnie ukończonych, jak i powikłanych poronieniem samoistnym, porodem przedwczesnym, wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrastania płodu, zgonem dziecka, porodami dzieci z masą ciała powyżej 90. i poniżej 10. percentyla. Istotny dla rozważań był sposób ukończenia poprzednich ciąż. Jeżeli poprzedni poród został ukończony drogą cięcia cesarskiego, zbierano dokładny wywiad dotyczący wskazań do tej metody porodu. Poddano analizie przebieg ciąży i porodu, biorąc pod uwagę przede wszystkim: masę ciała pacjentki przed ciążą oraz przed porodem, czas trwania, obecność powikłań przebiegu ciąży. W powikłaniach ciąży uwzględniano niektóre występujące najczęściej u ciężarnych naszej populacji: nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą lub przedciążowe, zakażenia dróg rodnych potwierdzone badaniem bakteriologicznym materiału z pochwy i/lub kanału szyjki, zagrożenie porodem przedwczesnym po 22. tygodniu ciąży, wymagające stosowania spazmolityków i/lub tokolityków, cholestaza ciężarnych, cukrzyca przedciążowa (PGDM) lub rozpoznana w przebiegu ciąży (GDM).
Poród po cięciu cesarskim 187 Kwalifikacja do porodu drogą pochwową Każda pacjentka po cięciu cesarskim w momencie rozpoczynającego się porodu była kwalifikowana do porodu drogami siłami natury w sytuacji, gdy wykluczono: wskazania do planowego cięcia cesarskiego, obecność cech zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu, obecność cech niewspółmierności porodowej. Za niewspółmierność porodową uznawano nieprawidłową budowę miednicy kostnej i/lub dużą szacowana masę płodu w USG. Za dużą masę płodu uznawano: szacowaną masę płodu > 4500 g w przypadku wykluczenia cukrzycy w ciąży, szacowaną masę płodu > 4200 g w przypadku ciąży powikłanej cukrzycą lub cechy w USG nieproporcjonalnego wzrostu płodu, gdy obwód brzuszka (AC) był o co najmniej 4 cm większy od obwodu główki (HC), niezależnie od szacowanej masy płodu. Celem oceny prawidłowości budowy miednicy kostnej zwracano uwagę na wymiary miednicy kostnej. Mierzono cztery wymiary miednicy kostnej: międzykolcowy, międzygrzebieniowy, międzykrętarzowy oraz sprzężną zewnętrzną [5]. Dodatkowa prawidłowość miednicy była oceniana w badaniu wewnętrznym przez doświadczonego lekarza w sali porodowej. W ocenie tej rutynowo są brane pod uwagę: kąt podłonowy, wysklepienie kości krzyżowej, odległość między kolcami kulszowymi lub obecność innych nieprawidłowości. Dokonano oceny blizny po przebytym cięciu cesarskim w najcieńszym miejscu blizny. Za prawidłową grubość blizny uznano większą lub równą 3,5 milimetra [3]. W czasie porodu za objawy pęknięcia blizny po cięciu cesarskim uznaje się ból w rzucie blizny, nasilający się w czasie ucisku z zewnątrz na tą okolicę. Podejrzenie pęknięcia macicy w bliźnie jest śródporodowym wskazaniem do cięcia cesarskiego. W analizowanym materiale, u żadnej z pacjentek nie wykonano cięcia cesarskiego z powodu podejrzenia pęknięcia macicy. Analiza przebiegu porodu Tydzień ukończenia ciąży (tydzień porodu) obliczano na podstawie daty ostatniej miesiączki według reguły Naegelego. W przypadku niezgodności wieku ciążowego wyznaczonego z reguły z wynikiem badań USG weryfikowano przewidywany termin porodu na podstawie USG z pierwszego trymestru i/lub wyrysowanej krzywej wewnątrzmacicznego wzrostu płodu na siatce centylowej. Podczas porodu mierzono czas trwania I i II okresu porodu, a także czas odpływania płynu owodniowego (w minutach). Odnotowano wynik posiewu z kanału szyjki, który był pobierany rutynowo przy przyjęciu do szpitala w izbie przyjęć. W analizie uwzględniono stosowanie znieczulenia ZZO w czasie porodu. W analizowanej grupie pacjentek odnotowano konieczność stosowania stymulacji czynności skurczowej oksytocyną. Podstawowymi wskazaniami do podania oksytocyny był brak postępu porodu lub brak czynności skurczowej po 6 godzinach od pęknięcia pęcherza płodowego. Każdorazowo przed zastosowaniem leku naskurczowego pacjentka była badana przez doświadczonego lekarza. Rozpoczęcie podawania leku wymagało wykluczenia niewspółmierności porodowej i wpisu wskazania w dokumentację lekarską. Oksytocynę stosowano w dawce 5 jednostek w 500 ml płynu wieloelektrolitowego w pompie infuzyjnej, rozpoczynając przepływ od 12 ml/h. W razie konieczności stopniowo zwiększano dawkę o 4 ml/h co 15-30 minut, do maksymalnego przepływu 90 ml/h. Dobór dawki weryfikowano zą pomocą zapisu KTG, badaniem palpacyjnym napięcia macicy oraz oceną postępu porodu. Łącznie u 21 (18,3%) kobiet zaistniała konieczność stymulacji czynności skurczowej podczas porodu. U 28 (24,3%) kobiet zaistniała konieczność indukcji porodu. Najczęstszymi wskazaniami do indukcji były ciąża powikłana cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym krwi w okolicy terminu porodu, biofizyczne wykładniki zagrożenia płodu (nieprawidłowy wynik testu stresowego, profilu biofizycznego w badaniu USG). Poród indukowano wlewem z oksytocyny u 27 kobiet (23,5%) lub dopochwowym żelem zawierającym prostaglandynę (PgF2") w dawce 0,5 mg u jednej kobiety (1,2%). Przed indukcją porodu pacjentka była informowana o wskazaniach, przeciwwskazaniach oraz zasadach indukcji porodu i wyrażała pisemną zgodę. Po porodzie drogą pochwową rutynowo oceniano bliznę po cięciu cesarskim. W znieczuleniu ogólnym lub ZZO z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przeprowadzano drogą pochwową przez doświadczonego lekarza sali porodowej ręczną kontrolę ciągłości blizny mięśnia macicy. Po stwierdzeniu bezobjawowego rozejścia się blizny na odcinku mniejszym niż 2 centymetry, pacjentka była leczona zachowawczo z ewentualną oceną blizny w USG w kolejnych dobach połogu. W analizowanej grupie pacjentek nie zaistniała konieczność wykonania laparotomii z powodu rozejścia się blizny po cięciu cesarskim. Analiza danych dotyczących noworodka Istotne dla rozważań były również informacje dotyczące noworodka: urodzeniowa masa ciała w gramach, długość w centymetrach, stan kliniczny noworodka w 1., 5. i 10. minucie życia według punktacji Apgar, Metody statystyczne Do analizy związków między przynależnością do jednej z dwóch porównywanych grup a zmiennymi niemierzalnymi zastosowano test istotności statystycznej oparty na ilorazie wiarygodności. Opis wyników istotnych statystycznie uzupełniono wartościami ilorazów szans. Do oceny istotności statystycznej różnic międzygrupowych w zakresie nasilenia zmiennych mierzalnych zastosowano test t Studenta dla prób niezależnych. Wyniki Wiek i dane antropometryczne Wiek i dane antropometryczne w obu grupach pacjentek przedstawiono w tabeli 1. Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic między grupami
188 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, R. Smolarczyk, K. Czajkowski Wywiad położniczy Dane dotyczące wywiadu położniczego przedstawiono w tabeli 2. Zanotowano istotną statystycznie zależność między grupami, dotyczącą liczby porodów w wywiadzie. Kobiety w grupie, których poród odbył się drogą pochwową w znamiennej większości miały więcej niż jeden poród w wywiadzie (26,8% vs 3,4%), ryc. 3. Iloraz szans wynosił 0,01, co oznacza, że prawdopodobieństwo ukończenia porodu drogą pochwową po cięciu cesarskim jest 10-krotnie mniejsze w przypadku, gdy kobieta odbyła już co najmniej jeden poród naturalny. Nie ma znaczenia, czy porody drogą naturalną odbyły się przed, czy po pierwszym cięciu cesarskim. Obecność większej liczby porodów w wywiadzie zwiększa szansę na poród drogą pochwową. Ryc. 3. Procentowy rozkład liczby porodów w wywiadzie w obu grupach Tabela 3 przedstawia rozkład częstości wskazań do wykonania pierwszego c.c. w obu grupach. W grupie kobiet rozwiązanych kolejnym cięciem cesarskim znamiennie częściej wskazaniem do pierwszego cięcia cesarskiego był brak postępu w I okresie porodu (45% vs 7%, p < 0,0001). Brak postępu w I okresie porodu jako przyczyna wykonania pierwszego cięcia cesarskiego była jedenaście razy bardziej prawdopodobna w grupie kobiet rozwiązanych po raz kolejny cięciem cesarskim w porównaniu z grupą pacjentek rodzących drogą naturalną (OR = 10,8). Przedwczesne odklejenie łożyska jako wskazanie do pierwszego cięcia cesarskiego występowało wyłącznie w grupie rodzących kolejny raz drogami natury (8% vs 0). Znamiennie częściej poród kończył się droga pochwową, jeśli wskazaniami do pierwszego cięcia były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (44 vs28%, p < 0,05). Przebieg ciąży i porodu Nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w częstości występowania powikłań przebiegu ciąży pomiędzy grupami. Zanotowano istotną statystycznie różnicę pomiędzy średnią szacowaną masą płodu w USG w obu grupach pacjentek (tabela 4). W tabeli 5 przedstawiono porównanie średnich czasów trwania ciąży i porodu. Średni czas trwania II okresu porodu był dłuższy w grupie kobiet rozwiązanych cięciem cesarskim w porównaniu z tymi, które urodziły drogą pochwową (84,5 vs 36,2 min, p < 0,003). W tabeli 6 przedstawiono porównanie parametrów oceniających przebieg porodu. Nie zanotowano różnic istotnych statystycznie w obu grupach w częstości stosowania indukcji porodu prostaglandynami, stymulacji czynności skurczowej wlewem z oksytocyną. Niezamiennie częściej kobiety, których poród ukończył się drogą pochwową, korzystały ze znieczulenia (51 vs 31%, p = 0,057). Znamiennie częściej powodzenie porodu drogą naturalną było związane z rozwarciem szyjki macicy przy przyjęciu do sali porodowej co najmniej 3 cm (20 vs 0%, p < 0,05). U żadnej kobiety, która urodziła droga pochwową, nie rozpoznano rozejścia macicy w bliźnie. U 3 (10,5%) pacjentek rozwiązanych cięciem cesarskim potwierdzono w trakcie operacji pęknięcie macicy w bliźnie po poprzednim cięciu cesarskim. Różnica ta była znamienna statystycznie, p < 0,05. Zanotowano istotną statystycznie różnicę w zakresie szacowanej okołoporodowej utraty krwi. Średnia wartość wskaźnika była wyższa w grupie kobiet, rozwiązanych cięciem cesarskim (682 vs 410 ml, p < 0,001). Różnica w tym parametrze wynika ze sposobu porodu i nie może zostać uznana za czynnik ryzyka ukończenia porodu cięciem cesarskim. Celem wyeliminowania wpływu stosowania oksytocyny lub zzo w czasie porodu na czas jego trwania dokonano analizy szczegółowej tych parametrów dla każdej z analizowanych grup (PSN, CC) oddzielnie. Porównanie średnich wartości wskaźników czasu trwania porodu w zależności od zastosowania stymulacji czynności skurczowej OXT lub od stosowania ZZO w czasie porodu w grupie kobiet rodzących drogą pochwowa przedstawia tabela 7, w grupie rozwiązanych cięciem cesarskim ( tabela 8). Średni czas trwania pierwszego okresu porodu był znamiennie dłuższy w grupie kobiet rodzących drogą pochwową w znieczuleniu zewnątrzoponowym (375 vs 279 min, p < 0,01). Podobnie dłużej trwał drugi okres porodu (odpowiednio 43 vs 29 min, p < 0,05), tabela 7. Stosowanie oksytocyny w czasie porodu nie wpływało znamiennie na czas trwania porodu (tabela 8). W grupie kobiet rozwiązanych cięciem cesarskim nie zaobserwowano podobnych zależności (tabela 8). Dane dotyczące noworodka W tabeli 9 przedstawiono średnie wartości wskaźników masy urodzeniowej i długości noworodka w porównywanych grupach matek. Zestawienie uzupełniono wynikami testu istotności różnic międzygrupowych. Nie zanotowano różnic istotnych statystycznie. W tabeli 10 przedstawiono rozkład częstości dla masy urodzeniowej noworodków analizowanych grup pacjentek.
Poród po cięciu cesarskim 189 Tabela 1. Wiek i dane antropometryczne pacjentek Dane antropometryczne PSN (n = 86) CC (n = 29) M SD M SD t df p Wiek (lata) 31,8 4,1 31,3 3 0,63 113 Masa ciała przed ciążą (kg) 63,1 13,1 61,9 9,6 0,44 113 BMI przed ciążą (kg/m 2 ) 23 4,1 22,9 3,2 0,06 113 Przyrost masy ciała w ciąży (kg) 13,7 5,7 15,3 4,6 1,4 113 Wzrost (cm) 1,7 0,1 1,6 0,1 0,91 113 Obwód brzucha (cm) 102,8 7,4 104,6 6,7 1,14 105 Wymiar międzykolcowy (cm) 25,2 1,4 25,5 1,1 0,92 104 Wymiar międzygrzebieniowy (cm) 28,2 1,4 28,5 1,4 1,05 104 Wymiar międzykrętarzowy (cm) 32,1 1,7 32,3 1,7 0,45 104 Sprzężna zewnętrzna (cm) 20,9 1,8 20,8 0,9 0,13 104 M wartość średnia; SD odchylenie standardowe; t wartość testu t Studenta; df liczba stopni swobody Tabela 2. Wywiad położniczy Przebieg poprzednich porodów Liczba porodów w wywiadzie Wywiad położniczy PSN (n = 86) CC (n = 29) n % n % c.c. jako jedyny poród 63 73,2 27 93,1 c.c po PSN 17 19,8 1 3,4 PSN po c.c. 6 7 1 3,4 1 63 73,3 28 96,6 2 14 16,3 1 3,4 $ 3 9 10,5 0 0 Lc 2 df p 10,8 2 < 0,05 10,2 2 < 0,05 Lc 2 iloraz wiarygodności; df liczba stopni swobody Tabela 3. Wskazania do pierwszego cięcia cesarskiego Wskazania PSN (n = 86) CC (n = 29) n % n % Lc 2 p Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna 38 44,2 8 27,6 2,6 < 0,05 Brak postępu w I okresie porodu 6 7 13 44,8 19,7 < 0,0001 Nieprawidłowe położenie płodu 14 16,3 3 10,3 0,7 Brak postępu w II okresie porodu 9 10,5 2 6,9 0,3 Przedwczesne odklejenie łożyska 7 8,1 0 0 4,2 < 0,05 Zwężona miednica 3 3,5 1 3,5 0 Łożysko przodujące 3 3,5 0 0 1,8 Szacowana duża masa płodu 2 2,3 1 3,5 0,1 Krwawienie w porodzie 2 2,3 0 0 1,8 Ciąża bliźniacza 1 1,2 0 0 0,6 Hipotrofia płodu 0 0 1 3,5 2,8 Wada płodu 1 1,2 0 0 0,7 Lc 2 iloraz wiarygodności Tabela 4. Szacowana masa płodu w USG Szacowana masa płodu w USG (g) PSN (n = 86) CC (n = 29) df p M SD M SD 3219 415 3458 402 108 < 0,005 M mediana; SD odchylenie standardowe; df liczba stopni swobody
190 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, R. Smolarczyk, K. Czajkowski Tabela 5. Tydzień ukończenia ciąży i czas trwania porodu Cecha grupa A (n = 86) grupa B (n = 29) M SD M SD t df p Tydzień porodu 38,9 1,1 39,2 1,4!1,3 113 Czas trwania I okresu porodu (min) 328,7 162,1 403,3 167,9!1,3 92 Czas trwania II okresu porodu (min) 36,2 31 84,5 41!3,01 88 0,003 Czas odpływania płynu owodniowego (min) 376,4 368 340,9 364,4 0,4 106 M mediana; SD odchylenie standardowe; t wartość testu t Studenta; df liczba stopni swobody Tabela 6. Przebieg porodu Cecha PSN n (%) CC n (%) Lc 2 p Indukcja porodu pg 0 1 (3,5) 2,78 Indukcja porodu OXT 17 (19,8%) 10 (34,5) 2,47 Stymulacja czynności skurczowej OXT w czasie porodu 17 (19,8%) 4 (13,8) 0,54 Stosowanie ZZO w czasie porodu 44 (51,2%) 9 (31,0%) 3,62 0,057 Pęknięcie macicy 0 3 (10,5)!3,6 < 0,005 Rozwarcie $ 3 cm 17 (19,8%) 0 4,2 < 0,05 Lc 2 iloraz wiarygodności Cecha OXT w czasie porodu ZZO Tabela 7. Czas trwania pierwszego i drugiego okresu porodu w zależności od stosowania oksytocyny w grupie kobiet rodzących drogami natury ( ) n = 69 (+) n = 17 ( ) n = 42 (+) n = 44 Czas trwania I okresu porodu (min) M = 324,2 SD = 165,5 t (83) =!0,50 M = 346,5 SD = 151,3 M = 279,0 SD = 168,9 t (83) =!2,84 M = 375,0 p < 0,01 SD = 142,3 p Czas trwania II okresu porodu p (min) M = 33,1 SD = 29,8 t (84) =!1,94 M = 49,1 SD = 33,1 M = 29,1 SD = 299 t (84) =!2,01 M = 42,7 p < 0,05 SD = 30,9 M mediana; SD odchylenie standardowe; t wartość testu t Studenta Tabela 8. Czas trwania I i II okresu w zależności od zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego lub wlewu z oksytocyną w grupie kobiet rozwiązanych kolejnym cięciem cesarskim Cecha OXT w czasie porodu ZZO ( ) n = 25 (+) n = 4 ( ) n = 20 (+) n = 9 Czas trwania I okresu porodu (min) M = 446,00 SD = 172,57 t (7) = 0,84 M = 350,00 SD = 169,11 M = 385,00 SD = 97,47 t (7) =!0,28 M = 418,00 SD = 220,50 p Czas trwania II okresu porodu p (min) M = 67,50 SD = 60,10 t (2) =!0,77 M = 101,50 SD = 16,26 M = 67,50 SD = 60,10 t (2) =!0,77 M = 101,50 SD = 16,26 M mediana; SD odchylenie standardowe; t wartość testu t Studenta Tabela 9. Średnia urodzeniowa masa ciała (g) i długość noworodka (cm) Cecha PSN (n = 86) CC (n = 29) M SD M SD t p Masa urodzeniowa noworodka (g) 3383,7 398,1 3545,5 490,1!1,76 Długość noworodka (cm) 54,2 2,7 54,9 2,6!1,18 M mediana; SD odchylenie standardowe; t wartość testu t Studenta
Poród po cięciu cesarskim 191 Tabela 10. Przedziały urodzeniowej masy ciała noworodka (g) Urodzeniowa masa ciała noworodka PSN (n = 86) n % n % < 2500 g 3 3,5 1 3,6 2500-4000 g 80 93 22 78,6 $ 4000 g 3 3,5 5 17,9 CC (n = 29) Lc 2 df p 5,65 2 0,059 Dzieci matek rozwiązanych cięciem cesarskim nieznamiennie częściej rodziły się z urodzeniową masą ciała powyżej 4000 g (17,9 vs 3,5%, p = 0,06). Nie zanotowano istotnej statystycznie zależności pomiędzy przynależnością do jednej z dwóch porównywanych grup a wynikami w skali Apgar. Dyskusja W ostatnich latach cięcie cesarskie jest uważane za jedną z najczęściej wykonywanych operacji wśród kobiet. W związku z wciąż rosnącym odsetkiem porodów zabiegowych drogą brzuszną, coraz częściej położnik staje przed problemem poprowadzenia porodu po cięciu cesarskim. W Polsce odsetek cięć cesarskich wzrósł z prawie 14% w 1994 roku do ponad 21% w 2001 roku [3]. Na początku XX wieku obowiązywała zasada: jedno cięcie cesarskie wszystkie następne cięcia cesarskie [6]. Na przestrzeni lat powstały liczne badania wieloośrodkowe potwierdzające, że poród drogą pochwową po cięciu cesarskim jest możliwy i może być bezpieczny [1-3]. W większości ośrodków jednakże około 25-30% kobiet rodzących po jednym cięciu cesarskim zostaje rozwiązana kolejnym cięciem [7]. W badaniach naszego ośrodka u 23% kobiet zakwalifikowanych po jednym cięciu cesarskim do porodu drogą pochwową zaistniała konieczność ukończenia porodu drogą brzuszną. Najczęstszym wskazaniem do kolejnego cięcia były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (38%), brak postępu porodu (31%). Podobne dane przedstawił ośrodek katowicki [8], gdzie cięcie cesarskie w porodzie u kobiet z jednym cięciem cesarskim w wywiadzie wykonano u 33% pacjentek. Najczęstszym wskazaniem do cięcia w tej grupie był brak postępu porodu (37%) lub zagrażająca zamartwica wewątrzmaciczna płodu (25%). Mimo licznego piśmiennictwa i rosnącej częstości występowania cięć cesarskich nadal brakuje schematu postępowania u kobiet rodzących po cięciu cesarskim. Wielu autorów wciąż poszukuje czynników, których obecność ułatwiłaby decyzję o zakwalifikowaniu pacjentki po jednym cięciu do próby porodu drogą pochwową. Do najczęściej analizowanych parametrów należą: wiek pacjentki w chwili porodu, wywiad położniczy, w tym m.in. wskazania do pierwszego cięcia cesarskiego, przebieg obecnej ciąży i porodu, urodzeniowa masa ciała noworodka. Wiek rodzącej Flamm i Geiger na podstawie kilkuletnich obserwacji w grupie ponad 5000 kobiet po cięciu cesarskim uznali wiek kobiet w chwili porodu poniżej 40. roku życia, za czynnik dwukrotnie zwiększający szanse na poród drogą naturalną [7]. Hashima i wsp. [9] po przeanalizowaniu dostępnych w MEDLINE i HealthSTAR prac, opublikowanych w latach 1980-2002 zauważyli, że istnieje jedynie niewiele wiarygodnych i porównywalnych wyników badań. Wybierając prace o najwyższej jakości metodyki i opracowania statystycznego uznali wiek poniżej 40. roku życia za czynnik zwiększający prawdopodobieństwo ukończenia porodu drogą pochwową po jednym cięciu cesarskim. Z badań naszego ośrodka, podobnie jak z obserwacji Jerbi i wsp. [10], wynika, że wiek pacjentek z jednym cięciem cesarskim w wywiadzie nie wpływa na powodzenie porodu drogą pochwową. Dane antropometryczne Niewielu autorów podejmuje związek masy ciała rodzącej, wskaźnika BMI, prawidłowości budowy miednicy, czy wysokości dna macicy. Według Davisa i Owena otyłość dwukrotnie zmniejszyła szanse na poród drogą pochwową po jednym cięciu cesarskim [11]. Chauhan i wsp. [12] przedstawili 13% efektywność porodu naturalnego u kobiet otyłych w porównaniu z 65% w grupie kobiet z prawidłową masą ciała. Interesujące dane przedstawili Carroll i wsp. [13]. W grupie kobiet z masą ciała poniżej 86 kg odsetek VBAC wynosił powyżej 80%, w grupie kobiet o masie ciała 86-130 kg spadał do 57%, a powyżej 130 kg wynosił już tylko 13%. W prezentowanych przez nasz ośrodek badaniach pacjentki były szczuplejsze. Jedynie 3 kobiety miały masę ciała >100 kg i wszystkie urodziły drogą pochwową. Średni wskaźnik masy ciała (BMI) w porównywanych grupach był podobny i wynosił 23 kg/m 2. Obydwie grupy nie różniły się również wymiarami miednicy. Niemniej jednak BMI przed ciążą i obwód brzucha przed porodem silnie korelowały z wymiarami miednicy zarówno w grupie kobiet, które rodziły drogami natury, jak i rozwiązanych cięciem cesarskim. Podobne spostrzeżenia opisała Niewięgłowska w swoim przewodzie doktorskim [14]. PSN w wywiadzie Wielu autorów zwraca uwagę, że obecność porodu drogami natury w wywiadzie niezależnie czy poprzedza, czy następuje po cięciu cesarskim zwiększa szanse na powodzenie kolejnego porodu drogą pochwową [7, 10, 15]. Dane te potwierdzają Hashima i wsp. [9] po przeanalizowaniu dostępnych w MEDLINE i HealthSTAR prac wcześniejszy poród drogą pochwową, szczególnie po
192 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, R. Smolarczyk, K. Czajkowski pierwszym cięciu cesarskim można uznać za czynnik znacznie zwiększający prawdopodobieństwo ukończenia porodu w sposób fizjologiczny. W obserwacjach naszego ośrodka pacjentki, które już co najmniej raz rodziły siłami natury (niezależnie od tego czy przed czy po cięciu cesarskim), miały 10-krotnie większe szanse na kolejny poród drogą pochwową. Wskazania do pierwszego cięcia cesarskiego W dostępnym piśmiennictwie wielu autorów zwraca uwagę, że w przewidywaniu szans na PSN nie małą rolę odgrywają wskazania do pierwszego cięcia cesarskiego. Flamm i Geiger [7] potwierdzili w swoich badaniach, że jeżeli pierwotne cięcie było wykonane z powodu braku postępu porodu, prawie dwukrotnie zmniejsza się prawdopodobieństwo kolejnego porodu drogą naturalną. Podobnych spostrzeżeń dokonali inni autorzy [9, 10, 15]. W badaniach z naszego ośrodka znamiennie częściej decydowano się na ukończenie porodu cięciem cesarskim, jeśli wskazaniem do pierwszego cięcia był brak postępu porodu w pierwszym okresie. Prawdopodobieństwo porodu drogami natury było większe, jeśli pierwsze cięcie cesarskie było wykonane z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu lub przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego. W badaniach Jerbi i wsp. [10] nieprawidłowe wstawianie się główki do kanału rodnego jako wskazanie do pierwszego cięcia cesarskiego zwiększało szanse na powodzenie porodu drogą pochwową. Przebieg ciąży Obecność powikłań przebiegu ciąży nie ma wpływu na częstość występowania cięć cesarskich u pacjentek po jednym cięciu cesarskim w wywiadzie [7]. Wyniki pochodzące z naszego ośrodka są zgodne z danymi prezentowanymi w piśmiennictwie. Część autorów jednak zwraca uwagę, że dłuższy czas trwania ciąży może wpływać na wzrost ryzyka cięcia cesarskiego w porodzie po cięciu cesarskim [9]. W badaniach z naszego ośrodka średni czas trwania ciąży w obu grupach był porównywalny 39. tydzień i nie wpływał na sposób ukończenia porodu. W badaniach Jerbi i wsp. [10] tydzień ukończenia ciąży również nie miał wpływu na powodzenie porodu drogą pochwową. Szacowana masa płodu w USG W przedstawianej analizie większa szacowana w USG masa płodu (3450 vs 3220 g) miała znaczenie w przewidywaniu szans na poród drogą pochwową. Niestety opieranie się na szacowanej w USG masie płodu jest obarczone dużym błędem [16]. W literaturze brakuje prac, które oceniałyby wpływ szacowanej masy płodu w przedporodowym USG. Autorzy skupiają się przede wszystkim na urodzeniowej masie ciała noworodka. Rozwarcie szyjki macicy przy przyjęciu do sali porodowej Wielu autorów podkreśla, że czynnikiem prognostycznym dla ukończenia porodu drogą pochwową u kobiet po cięciu cesarskim jest przygotowanie szyjki macicy do porodu. Znamiennie częściej kobiety rodzą naturalnie, gdy przy przyjęciu do sali porodowej szyjka macicy jest rozwarta na 4 cm [7, 9]. W badaniach Jerbi i wsp. [10] po zastosowaniu analizy wieloczynnikowej, jednym z czynników znamiennie zwiększających szanse na PSN była dojrzałość szyjki macicy, oceniana w skali Bishopa na 6 punktów lub więcej. Podobne obserwacje wynikają z przeprowadzonych przez nasz ośrodek badań. Kobiety z rozwarciem szyjki 3 cm lub więcej znamiennie częściej rodziły drogą pochwową. Stronge i wsp. opisali, że wystarczy rozwarcie ponad 2 cm dla zwiększenia szans na uniknięcie cięcia cesarskiego [17]. Przebieg porodu Wspomaganie porodu wlewem z oksytocyny nie jest przeciwwskazane u kobiet po cięciu cesarskim, jednakże może się wiązać z większym ryzykiem pęknięcia macicy [3]. Część autorów udowadnia, że stosowanie indukcji porodu i/lub czynne prowadzenie porodu przy użyciu środków naskurczowych zwiększa ryzyko ukończenia porodu kolejnym cięciem cesarskim [18, 19]. Silver i wsp. [20] przeprowadzili prospektywną analizę 98 porodów w grupie kobiet z jednym cięciem cesarskim w wywiadzie. Uznali, że indukcja porodu, bądź stymulacja czynności skurczowej oksytocyną jest efektywna u większości pacjentek. Autorzy uznali, że szybka odpowiedź w postaci skracania i rozwierania szyjki na zastosowanie oksytocyny jest korzystnym czynnikiem powodzenia porodu drogą pochwową. W naszych badaniach indukcja porodu, ani stymulacja czynności skurczowej oksytocyną w przebiegu porodu nie wpływały na częstość wykonywania cięć cesarskich. Znieczulenie zewnątrzoponowe niezamiennie częściej stosowano w grupie z udanym VBAC (51 vs 31%, p = 0,06). Krótszy czas trwania drugiego okresu porodu (34 vs 86 min) wiązał się ukończeniem porodu drogą pochwową. W badaniach Jerbi i wsp. [10] stosowanie indukcji, jak i czas trwania porodu nie miały wpływu na powodzenie porodu drogą pochwową Dane dotyczące noworodka Rageth i wsp. [18] uznali urodzeniową masę ciała noworodka $ 4000 g za czynnik, który o 50% zwiększa ryzyko cięcia w porodzie. Podobne obserwacje opublikowali inni autorzy: Rageth i wsp. [18]. Hashima i wsp. [9] po przeanalizowaniu dostępnych w MEDLINE i HealthSTAR prac uznali, że urodzeniowa masa ciała noworodka > 4000 g znacznie zwiększa ryzyko cięcia cesarskiego w porodzie po jednym cięciu cesarskim. Z przeprowadzonej w naszym ośrodku analizy wynika, że urodzeniowa masa płodu nie wpływa na częstość wykonywania cięć cesarskich po pierwszym cięciu. Niemniej jednak zaobserwowano, że kobiety rozwiązane cięciem cesarskim niezamiennie częściej rodziły dzieci z urodzeniową masa ciała powyżej 4000 g. W badaniach Jerbi i wsp. [10] masa ciała noworodka nie miała wpływu na powodzenie porodu drogą pochwową.
Poród po cięciu cesarskim 193 W większości dostępnych prac stan noworodka w pierwszych minutach życia nie różni się w obu grupach analizowanych pacjentek: rozwiązanych cięciem cesarskim w porodzie i rodzących drogami natury po jednym cięciu cesarskim [9, 10]. Badania kohortowe potwierdzają brak znamiennej różnicy w zachorowalności noworodków tych dwóch grup matek [21]. Nadal brak jest prac randomizowanych, które potwierdzałyby różnice w zachorowalności i śmiertelności noworodków matek rodzących drogą pochwową w porównaniu z rozwiązanymi cięciem cesarskim po przebytym cięciu [19]. Ryzyko dla matki Do pęknięcia macicy dochodzi u 0,2-1,5% kobiet, u których podjęto próbę porodu droga pochwową po uprzednim cięciu cesarskim wykonanym w dolnym odcinku. Powikłanie to nie jest częste, ale wiąże się z ryzykiem ciężkich powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodu [3]. Ryzyko pęknięcia znamiennie wzrasta, gdy u pacjentek po cięciu cesarskim są stosowane leki naskurczowe. Szczególnie duże ryzyko wiąże się z zastosowaniem prostaglandyn [21]. W analizowanym przez nas materiale pacjentki rozwiązane cięciem cesarskim znamiennie częściej (0 vs 11%) miały stwierdzone pęknięcie macicy w bliźnie po cięciu cesarskim (2,6% pacjentek zakwalifikowanych do próby porodu), pomimo braku różnicy w częstości stosowania oksytocyny pomiędzy grupami. U żadnej z nich nie doszło do konieczności okołoporodowego usunięcia macicy, ani toczenia krwi z powodu krwotoku. U każdej kobiety rodzącej drogą pochwową po cięciu cesarskim była kontrolowana ciągłość blizny. U żadnej nie stwierdzono rozejścia macicy w bliźnie. Ukończenie porodu drogą brzuszną wiązało się ze znamiennie większą utrata krwi rodzącej. Jest to fakt oczywisty, że poród zabiegowy jest związany z większą utratą krwi. Pomimo licznego piśmiennictwa i rosnącej częstości występowania cięć cesarskich nadal brakuje schematu postępowania u kobiet rodzących po cięciu cesarskim. Niejednokrotnie podejmowane decyzje zależą od doświadczeń danego ośrodka, jak również umiejętności personelu sprawującego opiekę nad rodzącą. Część autorów próbuje stworzyć skalę punktową, której interpretacja mogłaby ułatwić podjęcie decyzji, co do drogi porodu po cięciu cesarskim [7]. Jednakże nadal nie jest możliwe ujednolicenie postępowania. Istnieje bardzo wiele różnic w przedstawianych opracowaniach, dotyczących badanych populacji, praktyki ośrodków, z których prace pochodzą, pozaklinicznych czynników wpływających na podjęcie decyzji o cięciu cesarskim. Hashima i wsp. [9] po przeanalizowaniu dostępnych w MEDLINE i HealthSTAR prac, opublikowanych w latach 1980-2002 zauważyli, że istnieje jedynie niewiele wiarygodnych i porównywalnych wyników opartych na pracach obserwacyjnych, a wciąż brak jest badań randomizowanych. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia czynników ryzyka braku powodzenia porodu drogą pochwową po jednym cięciu cesarskim. Wnioski Obecność co najmniej jednego porodu drogą pochwową w wywiadzie 10-krotnie zmniejszała ryzyko kolejnego cięcia cesarskiego w grupie kobiet po jednym przebytym cięciu cesarskim. Znamiennie częściej decydowano się na ukończenie porodu cięciem cesarskim, jeśli wskazaniem do pierwszego cięcia cesarskiego był brak postępu porodu w pierwszym okresie. Prawdopodobieństwo porodu drogami natury było większe, jeśli pierwsze cięcie cesarskie było wykonane z powodu zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu lub przedwczesnego oddzielenia łożyska prawidłowo usadowionego. Szacunkowa przewidywana masa płodu w przedporodowym USG była znamiennie większa w grupie kobiet, których poród ukończono cięciem cesarskim. Dłuższy czas trwania II okresu porodu po cięciu cesarskim predysponuje do ukończenia porodu kolejnym cięciem cesarskim. Rozwarcie szyjki macicy na co najmniej 3 cm przy przyjęciu do sali porodowej zwiększa prawdopodobieństwo porodu drogą pochwową po jednym przebytym cięciu cesarskim. Piśmiennictwo [1] Flamm B.L., Newman L.A., Thomas S.J. i wsp. (1990) Vaginal birth after cesarean delivery: Results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet. Gynecol. 76: 750-4. [2] Phelan J.P., Clark S.L., Diaz F., Paul R.H. (1987) Vaginal birth after cesarean. Am. J. Obstet. Gynecol. 157: 1510-5. [3] Reroń A., Huras H. (2006) Poród droga pochwową po przebytym cięciu cesarskim. Ginekologia Polska. Supl. II: 144-50. [4] Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. (2008) Ginekologia po Dyplomie. Wydanie specjalne: 10-8. [5] Bręborowicz G.H. (2005) Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa. [6] Cragin E. (1996) Conservatism in obstetrics. N. Y. Med. J. 104: 1-3. [7] Flamm B.L., Geiger A.M. (1997) Vaginal Birth After Cesarean Delivery: An Admission Scoring System. Obstet.Gynecol. 90: 907-10. [8] Dudkiewicz D., Poręba R., Pozowski J. i wsp. (2006) Sposób ukończenia ciąży u kobiet rodzących po przebytym cięciu cesarskim. Ginekologia Polska supl. II: 101-7. [9] Hashima J.N., Eden K.B., Osterweil P. i wsp. (2004) Predicting vaginal birth after cesarean delivery: A review of prognostic factors and screening tools. Am. J. Obstet. Gynecol. 190: 547-55. [10] Jerbi M., Hidar S., Ammar A., Khariri H. (2006) Predictive factors of vaginal birth after cesarean delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet. 94: 43-4. [11] Davisa S., Owena J. (2001) Should obese women attempt vaginal birth after Caesarean? Am. J. Obstet. Gynecol. 184: 19-22. [12] Chauhan S., Martin J., Henrichs C., Morrison J., Mogann E. (2003) Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of the literature. Am. J. Obstet. Gynecol. 189: 408-17.
194 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, R. Smolarczyk, K. Czajkowski [13] Carroll C., Mogann E. Chauhan S. i wsp. (2004) Vaginal birth after cesarean section versus elective repeat cesarean section. Int. J. Gynaecol. Obstet. 87: 9-13. [14] Niewęgłowska N. (2008) Analiza czynników decydujących o wyborze drogi porodu u pacjentek po cięciu cesarskim. Przewód doktorski. WUM. Warszawa. [15] McMahon M.J., Luther E.R., Browes W.A., Olshan A.F. (1996) Comparison of trial of labor with an elective second cesarean section. N. Engl. J. Med. 335: 689-95. [16] Chazan B., Wróblewski Ł. (2006) Poród po cięciu cesarskim. Ginekologia Polska Supl. II: 57-66. [17] Stronge J., McQuillan K., Robinson M., Johnson H. (1996) Factors affecting mode of delivery in labor following a single previous birth by cesarean section. J. Obstet. Gynecol. 16: 353-7. [18] Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H.G. (1999) Delivery After Previous Cesarean A Risk Evaluation. Obstet. Gynecol. 93: 332-7. [19] Shipp T.D. (2004) Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks? Clin. Obstet. Gynecol. 47: 365-77. [20] Silver R.K., Gibbs R.S. (1987) Predictors of vaginal delivery in patent with a previous cesarean section, who require oksytocin. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 57-60. [21] Harem W.B. (2002) Vaginal Birth After Cesarean Delivery. JAMA 287: 2627-9. J Aneta Malinowska Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny 00-315 Warszawa, ul. Karowa 2 e-mail: anetapolubiec@interia.eu Labor afer cesarean section The aim of the study was to assess the course of the next labor in patients qualified to vaginal delivery after previous cesarean section and predicting factors to success. The study included 115 full term pregnant patients with the history of the cesarean section qualified to vaginal delivery. We analyzed age of the patients, anthropometric factors, obstetric history, course of pregnancy and delivery as well as neonatal outcome. We observed vaginal delivery significantly more often in women with more than one vaginal delivery in the past. The most often reasons for previous cesarean section in women who delivered vaginally was abruption of placenta and fetal asphyxia. The most often reasons for previous cesarean section in women who had next cesarean in our study was prolonged first stage of labor. Patients who delivered vaginally were characterized by significantly shorter second stage of labor and higher cervical dilation on admission to the hospital. Additionally estimated fetal weight in ultrasound was significantly lower in patients who delivered vaginally. Key words: vaginal delivery, cesarean section