Okołoporodowe urazy dróg rodnych

Transkrypt

1 Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 3, , 2009 Okołoporodowe urazy dróg rodnych ANETA MALINOWSKA-POLUBIEC, MAŁGORZATA KNAŚ, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI, ROMAN SMOLARCZYK, EWA ROMEJKO Streszczenie Wstęp: Wśród urazów okołoporodowych w czasie porodu drogą pochwową najczęściej dochodzi do uszkodzenia krocza i/lub do pęknięcia brzegów szyjki macicy. Materiał i metodyka: Analizie statystycznej poddano 798 porodów w ciąży donoszonej drogą pochwową w położeniu podłużnym główkowym potylicowym przednim. Do analizy włączono następujące parametry: wywiad położniczy, wynik przedporodowego posiewu z kanału szyjki, stosowanie indukcji porodu, przebieg porodu, urodzeniową masę ciała noworodka. Wyniki: W grupie 29 (4%) pacjentek poród był powikłany pęknięciem krocza I stopnia, u 3 (0,4%) pęknięciem krocza II stopnia, u 3 (0,4%) kobiet III stopnia. W grupie 137 pacjentek (17%) stwierdzono izolowane pęknięcie szyjki macicy, w grupie 10 (1%) pacjentek odnotowano współistnienie pęknięcia krocza lub ściany pochwy z pęknięciem szyjki. Znamiennie częściej pęknięcia krocza występowały w grupie kobiet, u których zaistniała konieczność indukcji porodu prostaglandynami (11% vs 3%); ukończono poród w sposób zabiegowy (20% vs 5%); II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (36% vs 15%). Urazy szyjki macicy znamiennie częściej występowały w grupie kobiet, które rodziły po raz pierwszy (73 vs 57%); u których w czasie porodu stosowano oksytocynę (30 vs 21%); które były w czasie porodu badane wewnętrznie 6 razy lub częściej (37% vs 22%); u których ukończono poród w sposób zabiegowy (10 vs 5%); u których II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (22 vs 15%). Wnioski: 1) Na większą częstość występowania pęknięć krocza ma wpływ ukończenie porodu sposobem zabiegowym, czas trwania II okresu porodu 1 godzinę lub dłużej oraz stosowanie indukcji porodu prostaglandynami. 2) Na pęknięcia szyjki macicy narażone są bardziej kobiety, które rodzą po raz pierwszy. Większa częstość występowania urazów szyjki macicy jest znamiennie związana ze stosowaniem oksytocyny w czasie porodu oraz zabiegowym ukończeniem porodu. 3) Dłuższy czas trwania porodu, pociągający za sobą konieczność większej liczby badań wewnętrznych, znamiennie zwiększa częstość występowania pęknięć szyjki macicy. Słowa kluczowe: pęknięcie krocza, urazy szyjki Wstęp Wśród urazów drogą pochwową najczęściej dochodzi do uszkodzenia krocza i/lub do pęknięcia brzegów szyjki macicy. W piśmiennictwie najczęściej używana jest międzynarodowa czterostopniowa klasyfikacja pęknięć krocza [1]. Za pęknięcie I stopnia uznawane jest rozdarcie skóry krocza, błony śluzowej ściany pochwy, bez naruszenia mięśni, ani powięzi krocza. II stopnia pęknięcie uszkadza dodatkowo mięśnie, powięzie krocza, poza mięśniem zwieraczem odbytu. Pęknięcie krocza III stopnia obejmuje naruszenie ciągłości włókien mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu, bez uszkodzenia śluzówki odbytu. Pęknięcie IV stopnia jest definiowane jako uszkodzenie dodatkowo ściany odbytu. Niektórzy autorzy wyróżniają V stopień pęknięcia krocza [2] w przypadku, gdy zwieracz odbytu jest nieuszkodzony, a przerwana zostaje śluzówka odbytu. Za najczęstsze przyczyny pęknięcia krocza uznaje się dużą urodzeniową masę ciała noworodka (np. powyżej 4000 g), inne niż potylicowe przednie ułożenia główki płodu, przedłużenie czasu trwania porodu, środkowe nacięcie krocza, porody zabiegowe [2]. Dane na temat uszkodzeń szyjki macicy są w piśmiennictwie bardzo rzadko spotykane. Ochrona dna miednicy i zwieracza odbytu jest ważnym, ale często pomijanym, elementem postępowania podczas porodu. Powstające urazy pochwy oraz zwieracza odbytu u matki mogą mieć poważne następstwa, które pojawiają się bezpośrednio po porodzie lub w dłuższym odstępie czasowym. Krótkoterminowe niekorzystne konsekwencje porodu to przede wszystkim: krwotoki, krwiaki, nuropatie, ból i dyskomfort w okolicy krocza. Do długotrwałych następstw należą zaburzenia seksualne spowodowane duspaurenią, wypadanie i dysfunkcja pęcherza moczowego i/lub odbytu, które mogą skutkować nietrzymaniem moczu, gazów lub stolca, przetoki [2, 3]. Profilaktyczne działania mają na celu ochronę tkanek krocza poprzez prawidłowe prowadzenie porodu, prawidłową technikę nacięcia krocza w sytuacji, gdy są wskazania, zakończenie porodu cięciem cesarskim w przypadku podejrzenia niewspółmierności porodowej. Niezmiernie ważne w ograniczeniu powikłań porodu pochwowego jest wczesne rozpoznanie i zgodna z anatomią naprawa zarówno nacięcia, jak i pęknięć krocza. W tym celu konieczna jest prawidłowa znajomość budowy dna miednicy i technik szycia. Celem badań było określenie częstości występowania uszkodzeń części miękkich kanału rodnego w czasie porodu drogą pochwową w położeniu główkowym płodu w ciąży donoszonej oraz próba określenia czynników predysponujących do tych uszkodzeń. Materiał pracy i metodyka badań Analizie statystycznej poddano 798 porodów w ciąży pojedynczej donoszonej drogą pochwową w położeniu podłużnym główkowym potylicowym przednim. Wszystkie kobiety objęte obserwacją były rasy białej, w wieku II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 196 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko od 20. do 44. roku życia. Z analizy wyłączono 49 pacjentek, u których poród przebiegał gwałtownie (przybyły w II okresie porodu) ze względu na niepełne dane. Siedemset czterdzieści trzy (93,1%) kobiety rodziły po raz pierwszy, 55 (6,9%) było wieloródkami. W analizowanej grupie u większości, bowiem u 764 (95,7%) pacjentek, zaistniała konieczność nacięcia krocza, u pozostałych 34 (4,3%) poród odbył się z zastosowaniem ochrony krocza. W ośrodku, w którym przeprowadzono badania, krocze jest nacinane najczęściej u pierworódek, natomiast u wieloródek zabieg nacięcia wykonuje się w przypadku wysokiego krocza, napięcia tkanek krocza znacznego stopnia w czasie wyrzynania się główki oraz gdy szacowana jest duża masa płodu (około 4000 g). Poród zabiegowy miał miejsce u 53 (6,6%) pacjentek, u 46 zaistniała konieczność zastosowania próżniociągu położniczego (VE), u 7 zastosowano kleszcze położnicze (F). Wskazaniami do ukończenia porodu w sposób zabiegowy były objawy zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu (89%) lub brak postępu w II okresie porodu (11%). Każda pacjentka przed decyzją ukończenia porodu w sposób zabiegowy była informowana o wskazaniach oraz możliwych powikłaniach i wyrażała pisemną zgodę na proponowaną metodę porodu. Do analizy włączono następujące parametry: wywiad położniczy (liczba porodów w wywiadzie), wynik przedporodowego posiewu z kanału szyjki, stosowanie indukcji porodu, przebieg porodu (stosowanie stymulacji czynności skurczowej oksytocyną, znieczulenia zewnątrzoponowego, liczba badań wewnętrznych w czasie porodu, czas trwania I, II okresu porodu, metoda porodu, czas odpływania płynu owodniowego). Do rozważań włączono również urodzeniową masę ciała noworodka. Łącznie u 177 (22,2%) kobiet zaistniała konieczność stymulacji czynności skurczowej podczas porodu. Podstawowymi wskazaniami do podania oksytocyny (OXT) był brak postępu porodu lub brak czynności skurczowej po 6 godzinach od pęknięcia pęcherza płodowego. Każdorazowo przed zastosowaniem leku naskurczowego pacjentka była badana przez doświadczonego lekarza. Rozpoczęcie podawania leku wymagało wykluczenia niewspółmierności porodowej i wpisu wskazania w dokumentację lekarską. Oksytocynę stosowano w dawce 5 jednostek w 500 ml płynu wieloelektrolitowego w pompie infuzyjnej, rozpoczynając przepływ od 12 min/h. W razie konieczności stopniowo zwiększano dawkę o 4 ml/h co min, do maksymalnego przepływu 90 ml/h. Dobór dawki weryfikowano za pomocą zapisu KTG, badaniem palpacyjnym napięcia macicy oraz oceną postępu porodu. U 30 (3,8%) kobiet zaistniała konieczność indukcji porodu. Najczęstszymi wskazaniami do indukcji były ciąża powikłana cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym krwi, biofizyczne wykładniki zagrożenia płodu. Poród indukowano żelem dopochwowym zawierającym prostaglandynę (PgF") w dawce 0,5 mg, po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentki. Każda kobieta, przyjmowana do porodu rutynowo miała pobierany w izbie przyjęć posiew z kanału szyjki. Analizie poddano czas trwania I i II okresu porodu w minutach. U każdej pacjentki odnotowano czas odpływania płynu owodniowego od momentu pęknięcia pęcherza płodowego do chwili urodzenia się dziecka. Czas ten podano w godzinach. Analizie poddano także wpływ stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego (ZZO) na urazy tkanek miękkich kanału rodnego. Znieczulenie wykonywane było najczęściej na życzenie pacjentki po wcześniejszej konsultacji anestezjologa. Warunkiem założenia znieczulenia było rozwarcie co najmniej 3 cm i prawidłowa czynność skurczowa. Znieczulenie wykonano u 346 (43,4%) pacjentek. Do analizy włączono również liczbę wykonywanych badań wewnętrznych w czasie porodu. Dane uzyskiwano na podstawie partogramu i dokumentacji lekarskiej. Każde badanie wewnętrzne było opisywane w dokumentacji lekarskiej. Przed każdym badaniem konieczne było przestrzeganie zasad aseptyki wg procedury. Po każdym porodzie lekarz zaopatrujący krocze był zobowiązany do obejrzenia szyjki macicy i ścian pochwy przed zaopatrzeniem krocza. Po zakończeniu procedury szycia naciętego krocza lekarz był zobowiązany do opisania wykonanego zabiegu w dokumentacji lekarskich (w historii choroby i książce porodów). Pęknięcia krocza klasyfikowano według międzynarodowego systemu czterostopniowego [1]. Za pęknięcia szyjki uznawano przerwanie ciągłości brzegów szyjki macicy, wymagające zaopatrzenia chirurgicznego co najmniej jednym szwem. Analizę statystyczną oparto na analizie wariancji jednoczynnikowej ANOVA lub wieloczynnikowej MANOVA dla zmiennych ilościowych oraz teście chi 2 dla zmiennych jakościowych. Za wartość istotną statystycznie przyjmowano p < 0,05. Wyniki badań Częstość występowania urazów tkanek miękkich kanału rodnego Wśród 798 analizowanych porodów w grupie 616 (77,2%) rodzących nie stwierdzono uszkodzenia tkanek miękkich kanału rodnego, u 35 (4,4%) stwierdzono okołoporodowe pęknięcie krocza, u 137 (17,2%) izolowane pęknięcie szyjki macicy, w grupie 10 (1,2%) pacjentek odnotowano współistnienie pęknięcia krocza z pęknięciem szyjki. U 29 (3,6%) pacjentek poród powikłany był pęknięciem krocza I stopnia, u 3 (0,4%) pęknięciem krocza II-go stopnia, u 3 (0,4%) kobiet III stopnia (tab. 1). W grupie 34 pacjentek, u których poród odbył się bez nacięcia krocza, u 5 stwierdzono pęknięcie krocza pierwszego stopnia. Dla wyodrębnienia cech, charakteryzujących kobiety z podwyższonym ryzykiem okołoporodowych uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego, dokonano analizy szeregu czynników związanych z wywiadem położniczym i przebiegiem porodu.

3 Okołoporodowe urazy dróg rodnych 197 Pęknięcia krocza Znamiennie częściej pęknięcia krocza występowały w grupie kobiet, u których: zaistniała konieczność indukcji porodu prostaglandynami (11, 1% vs 3,1%, p < 0,05; chi 2 = 7,7); ukończono poród w sposób zabiegowy (20% vs 5%, p < 0,005; chi 2 = 17,8); II okres porodu trwał 1 godzinę lub dłużej (35,6% vs 14,6%, p < 0,0005, chi 2 = 13,7) (tab. 3). Tabela 1. Częstość występowania śródporodowych uszkodzeń tkanek miękkich kanału rodnego Urazy tkanek miękkich n % Brak ,2 Pęknięcie krocza I stopnia 29 3,6 Pęknięcie krocza II stopnia 3 0,4 Pęknięcie krocza III stopnia 3 0,4 Obecne izolowane pęknięcie szyjki ,2 Obecne pęknięcie szyjki współistniejące z pęknięciem krocza lub pochwy 10 1,2 Tabela 2. Pęknięcia krocza a przebieg porodu Pęknięcie krocza ( ) (n = 616) Pęknięcie krocza (+) (n = 45) p n % n % Wywiad pierworódka , ,2 położniczy wieloródka , ,8 NS OXT w czasie porodu ,6 8 17,8 NS Indukcja porodu PG 19 3,1 5 11,1 p < 0,05 ZZO ,6 NS Dodatni posiew z kanału szyjki , ,8 NS # , ,3 Liczba badań ,5 8 17,8 w czasie porodu > , ,9 NS Poród zabiegowy (VE / F) p < 0,005 > 3700 g , ,4 NS Urodzeniowa masa > 4000 g 94 15,3 3 6,7 NS ciała noworodka > 4500 g 15 2,4 0 0 NS II okres porodu > 1h 90 14, ,6 p < 0,0005 OXT oksytocyna, PG prostaglandyny, ZZO znieczulenie zewnątrzoponowe Tabela 3. Pęknięcia krocza a czas trwania porodu Pęknięcie krocza ( ) (n = 616) Pęknięcie krocza (+) (n = 45) p wartości średnie ± SD Czas trwania I okresu porodu (min) 365,1± 207,2 397,1± 196,3 NS Czas trwania II okresu porodu (min) 33,6 ± 54,8 41,5 ± 33,1 NS Czas odpływania płynu owodniowego (min) 449,2 ± 455,1 188,8 ± 282,4 NS Urodzeniowa masa ciała noworodka (g) 3520,7 ± 480,0 3532,7 ± 376,4 NS Tabela 4. Pęknięcia szyjki macicy a przebieg porodu Uraz szyjki ( ) (n = 616) Uraz szyjki (+) (n = 147) p n % n % Pierworódka , ,8 p < 0,05 OXT w czasie porodu , ,9 p < 0,05 Indukcja porodu PG 19 3,1 7 4,7 NS ZZO , ,1 NS Dodatni posiew z kanału szyjki , ,9 NS # , ,6 Liczba badań , ,7 w czasie porodu > , ,7 p < 0,005 Poród zabiegowy (VE, F) p < 0,05 Urodzeniowa > 3700 g , ,1 NS masa ciała > 4000 g 94 15, ,9 NS noworodka > 4500 g 15 2,4 2 1,4 NS II okres porodu > 1h 91 14, ,4 p < 0,05

4 198 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko Tabela 5. Pęknięcia szyjki macicy a czas trwania porodu Uraz szyjki ( ) (n = 616) Uraz szyjki (+) (n =1 47) wartości średnie ± SD Czas trwania I okresu porodu (min) 365,1 ± 207,2 403,6 ± 170,7 p < 0,05 Czas trwania II okresu porodu (min) 33,6 ± 54,8 38,2 ± 33,1 p < 0,05 Czas odpływania płynu owodniowego (min) 449,2 ± 455,1 404,1 ± 396,7 NS Urodzeniowa masa ciała noworodka (g) 3520,7 ± 480,0 3514,1 ± 244,0 NS p Tabela 6. Czas trwania I i II okresu porodu u kobiet z obecnymi urazami szyjki Czas trwania I okresu Czas trwania II okresu p porodu (min) porodu (min) #3; n = ,3 ± 27,4 27,7 ± 4,2 Liczba badań 4-6; n = ,1 ± 24,1 p < 0, ,4 ± 3,7 wewnętrznych > 6; n = ,8 ± 24,5 41,2 ± 3,7 OXT w czasie ( ) n = ,5 ± 18,7 35,9 ± 3,3 p < 0,005 porodu (+) n = ,2 ± 23,3 24,6 ± 4,5 (+) n = ,7 ± 24,5 27,5 ± 3,7 ZZO p < 0,001 ( ) n = ,4 ± 24,2 41,9 ± 3,6 PSN n = ± 20,3 29,4 ± 3,2 Metoda porodu p < 0,001 VE, F n = ,6 ± 31,3 40,8 ± 4,9 p p < 0,0001 p < 0,005 p < 0,0001 p < 0,001 Nie miały statystycznego znaczenia wywiad położniczy, obecność infekcji w kanale szyjki, stosowanie OXT, znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie porodu, liczba badań wewnętrznych, czas trwania I okresu porodu, czas odpływania płynu owodniowego, urodzeniowa masa ciała noworodka (tab. 2, 3). Analiza wieloczynnikowa wykazała, że czas trwania I okresu porodu był znamiennie krótszy w grupie kobiet, u których indukowano poród prostaglandynami (324,3 ± 31,7 vs 395,9 ± 12,9 min; p < 0,05). Urazy szyjki macicy W grupie 147 kobiet, u których w czasie porodu stwierdzono pęknięcia szyjki macicy, u 105 (71,4%) uraz wystąpił po jednej stronie, u 42 (28,6%) obustronnie. Urazy szyjki macicy znamiennie częściej występowały w grupie kobiet: które rodziły po raz pierwszy (72,8 vs 56,3%, p < 0,05, chi 2 = 13,3); u których w czasie porodu stosowano oksytocynę (29,9 vs 20,6%, p < 0,05, chi 2 = 6,3); które były w czasie porodu badane wewnętrznie 6 razy lub częściej (21,5% vs 36,7%, p<0,05, chi 2 = 5,3); u których ukończono poród w sposób zabiegowy (10 vs 5%, p<0,05, ch 2 =5,6); u których II okres porodu trwał 1 h lub dłużej (22,4 vs 14,8%, p<0,05, ch i2 =5,1) (tab. 4). W grupie kobiet, u których stwierdzono uraz szyjki macicy zarówno I okres porodu (403,6 vs 365,1 min; p < 0,05), jak i II okres (38,2 vs 33,6 min (p < 0,05) trwały znamiennie dłużej w porównaniu z kobietami, u których nie stwierdzono tego typu urazu ( tab. 5). Stosowanie oksytocyny było związane ze znamiennym skróceniem czasu trwania I (310,2 vs 360,5 min; p < 0,05), jak i II okresu porodu (35,9 vs 24,6 min; p < 0,05), (tab. 6). Dłuższy czas trwania porodu, niezależnie od stosowania oksytocyny, był związany z podwyższony ryzykiem pęknięć szyjki. Urazy szyjki macicy istotnie częściej zdarzały się w grupie kobiet, które w czasie porodu były badane wewnętrznie 6 razy lub częściej. Niemniej analiza wieloczynnikowa wykazała, że większa liczba badań wiązała się ze znamiennie dłuższym czasem trwania I i II okresu porodu. Pacjentki, u których ukończono poród w sposób zabiegowy, charakteryzowały się znamiennie dłuższym czasem trwania I i II okresu porodu. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego nie miało wpływu na częstość występowania urazów szyjki. Wiązało się natomiast z istotnym wydłużeniem czasu trwania zarówno I, jak i II okresu porodu (tab. 6). Indukcja porodu prostaglandynami, urodzeniowa masa ciała noworodka pozostawały bez wpływu na występowanie urazów szyjki macicy. Dyskusja Częstość występowania urazów tkanek miękkich kanału rodnego Liczba dostępnych publikacji, oceniających częstość występowania urazów tkanek miękkich kanału rodnego jest ograniczona. Cały szereg czynników utrudnia porównanie dostępnych danych. Choć kryteria rozpoznawania urazów tkanek miękkich i krocza są podobne w większości prac, to jednak pęknięcie III stopnia obejmuje zarówno przerwanie ciągłości części włókien zwieracza zewnętrznego, jak i rozerwanie go na całej grubości. Wiele trudności w porównywaniu prac stwarza brak jedności w schema-

5 Okołoporodowe urazy dróg rodnych 199 tach prowadzenia porodu. Różnią się one nawet pomiędzy ośrodkami w tym samym kraju czy regionie. Brak standardów prowadzenia porodu powoduje występowanie różnic w metodyce prezentowanych badań np. w zakresie: zalecanych pozycji do porodu, wskazań i techniki nacięcia krocza, w częstości i warunkach koniecznych do zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, w rodzaju i dawkach podawanych leków naskurczowych, wskazań do ukończenia porodu w sposób zabiegowy. W dostępnych w piśmiennictwie danych najczęściej oceniane są tzw. ostre pęknięcia krocza, czyli pęknięcia III i IV stopnia. Brak jest danych dotyczących pęknięć mięśni dna miednicy bez naruszenia ciągłości zwieracza odbytu i/lub uszkodzeń śluzówki odbytu. Częstość pęknięć III i IV stopnia jest przez różnych autorów oceniana na 2% [1] do 24% [4]. Wśród dostępnych danych, jedynie Fitzpatrick i wsp. [5] ocenili częstość występowania urazów krocza II stopnia na 8,5%. W analizowanych danych z naszego ośrodka udział procentowy pęknięć krocza III stopnia wynosił 0,4%. W ocenianej grupie 798 pacjentek nie było przypadku pęknięcia IV stopnia. Ten najpoważniejszy uraz krocza zdarza się bardzo rzadko, około 2-krotnie w ciągu roku (na około 3000 porodów) i jest najczęściej związany z porodem zabiegowym. Różnica danych dotyczących częstości występowania pęknięć krocza jest prawdopodobnie związana z inną częstością stosowania nacięcia krocza oraz różnicami w pozycjach porodowych. W naszym ośrodku zalecaną pozycją do porodu jest półsiedząca pozycja, a w przypadku porodu zabiegowego litotomijna. Nacięcia krocza były wykonane u ponad 95% rodzących. W większości prac anglojęzycznych rodzące przyjmowały dowolne pozycje, a nacięcia krocza stosowano zdecydowanie rzadziej od kilku do 73% [5]. Czynniki predysponujące do pęknięć krocza Zgodnie z piśmiennictwem do najczęściej wymienianych czynników ryzyka uszkodzeń dna miednicy należą: duża urodzeniowa masa ciała noworodka, inne niż potylicowe przednie ułożenia główki w czasie przechodzenia przez kanał rodny, nieprawidłowa technika nacięcia krocza, porody zabiegowe, pozycja matki w czasie porodu płodu [2]. Liczba porodów w wywiadzie Odpowiedź na pytanie, czy liczba porodów w wywiadzie ma wpływ na uszkodzenia tkanek krocza, jest nadal dyskutowana. Wielu autorów oceniało częstość występowania i ryzyko urazów krocza w grupie jedynie pierworódek [5, 6]. Zetterström i wsp. [7] w analizie 845 porodów za czynnik ryzyka uszkodzeń zwieracza odbytu uznali między innymi pierwszy poród. Piekarski i wsp. [8] wykazali zwiększone ryzyko pęknięć krocza w grupie pierwiastek. Podobnych danych dostarczyli Combs i wsp [9]. Wydaje się, że predyspozycja pierworódek do urazów krocza wynika z mniejszej elastyczności i rozciągliwości tkanki łącznej tej okolicy [7]. W badaniach naszego ośrodka pierwszy poród nie wpływał na wzrost ryzyka urazów krocza, ale zwiększał ryzyko pęknięć szyjki macicy. Taki wynik być może jest związany z niewielkim udziałem wieloródek w analizowanym materiale (7%). Czas trwania porodu Porody gwałtowne o krótkim czasie trwania są przez niektórych autorów [2] postrzegane jako czynnik ryzyka uszkodzeń szyjki macicy, krocza, a nawet warg sromowych i cewki moczowej. Poród przebiegający gwałtownie ogranicza również fachową pomoc położnej (ochronę krocza i przy istniejących wskazaniach nacięcie krocza). Poród przedłużony, szczególnie przedłużone parcie w II okresie porodu mogą być przyczyną uszkodzeń nerwu sromowego, bez ostrego urazu krocza, a w konsekwencji przyczyną neurologiczną nietrzymania gazów i/lub stolca. Istnieją doniesienia, że niektóre urazy krocza mogą powstać już w pierwszym okresie porodu. Cięcie cesarskie wykonane np. przy 8 cm rozwarcia lub na początku II okresu porodu niejednokrotnie nie chroni przed urazami nerwu sromowego [2]. Fitzpatrick i wsp. [5] stwierdzili, że zalecanie parcia odroczonego znamiennie wydłuża czas trwania II okresu porodu (z jednej do 2 godzin). Nie miało to jednak wpływu na udział procentowy urazów krocza. Zettersröm i wsp. [7] na podstawie analizy jednoczynnikowej zasugerowali, że istnieje wpływ dłuższego czasu trwania, zarówno I, jak i II okresu porodu na częstość występowania urazów krocza. Jednakże w modelu wieloczynnikowej analizy nie potwierdzili tych obserwacji. Piekarski i wsp. [8], analizując 88 porodów, uznali za czynnik ryzyka czas trwania drugiego okresu porodu powyżej 60 min. Podobnie w przeprowadzonej analizie z naszego ośrodka czynnikiem zwiększającym uraz krocza był czas trwania II okresu porodu 1 godzinę lub dłużej. Stosowanie leków naskurczowych w czasie porodu Wpływ czasu stosowania oksytocyny w czasie porodu był oceniany przez Fitzpatricka i wsp. [5]. Oksytocyna znamiennie dłużej w czasie porodu była podawana u pacjentek z zalecanym odroczonym parciem. Autorzy za wskazanie do włączenia oksytocyny uznawali postęp rozwierania szyjki mniejszy niż 1 cm na 1 godzinę. Podobnie Robinson i wsp. [6] zasugerowali, że podawanie oksytocyny w czasie porodu nie miało wpływu na występowanie urazów krocza w grupie kobiet z założonym znieczuleniem zewnątrzoponowym. Zettersröm i wsp. [7] w analizie wieloczynnikowej również nie potwierdzili wpływu ani indukcji porodu prostaglandynami, ani stymulacji porodowej czynności skurczowej oksytocyną na występowanie pęknięć krocza. W przeprowadzonych przez nas badaniach stosowanie leków naskurczowych w czasie porodu, zarówno w pierwszym jak i w drugim okresie, było uwarunkowane brakiem lub wtórnym osłabieniem czynności skurczowej macicy. Podawanie oksytocyny w czasie porodu nie miało znamiennego wpływu na występowanie urazów krocza. Natomiast znamiennie częściej pęknięcia krocza wystę-

6 200 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko powały w grupie kobiet, u których zaistniała konieczność indukcji porodu prostaglandynami (11 vs 3%). Nacięcie krocza Nacięcie krocza jest najczęstszym zabiegiem wykonywanym w położnictwie. Wciąż nie ma jednomyślności co do zalet i wad stosowania nacinania krocza w czasie porodu. Ma ono na celu ochronę przed niekontrolowanym pęknięciem krocza, a co za tym idzie ochronę zwieracza odbytu. Wykonanie nacięcia złą techniką lub zbyt rozległe może spowodować wręcz odwrotne skutki [10]. Badania randomizowane wykazały, że nacięcie pośrodkowe krocza jest związane z większym ryzykiem uszkodzeń zwieracza odbytu w porównaniu z nacięciem pośrodkowo-bocznym (12% vs 2%) [2, 7]. Aytan i wsp. [11] w prospektywnym badaniu 400 kobiet oceniali urazy krocza, porównując nacięcia pośrodkowe i pośrodkowo-boczne. Stwierdzili, że większe ryzyko pęknięć III lub IV stopnia mają pacjentki, u których długość krocza jest równa lub krótsza niż 3 cm, a szacowany w USG obwód główki jest duży. Badacze zalecają nacięcie pośrodkowoboczne, nie zaś pośrodkowe. Robinson i wsp. [6] w analizie jednoczynnikowej stwierdzili, że zastosowanie ZZO było związane ze wzrostem częstości porodów zabiegowych, co pociągało za sobą wzrost częstości nacinania krocza. Procedura ta jednakże w analizie wieloczynnikowej pozostawała bez wpływu na powstawanie okołoporodowych pęknięć krocza. Konieczność rutynowego nacinania krocza nie została udowodniona, ponieważ nie ma wyników badań dokumentujących działanie ochronne na mięśnie dna miednicy [10]. Fernando i Sultan [2] nie uznają zasadności rutynowego nacięcia krocza i twierdzą, że częstość nacinania nie powinna być większa niż 20-30%. W pracach, które oceniały występowanie urazów krocza, nacięcie wykonywano u 2% do 73% [5, 7] rodzących. Porównywanie prac polskich i anglojęzycznych jest utrudnione ze względu na różną częstość wykonywania nacięcia krocza i różne techniki. W przedstawianych badaniach naszego ośrodka, większość, bowiem 95% kobiet, miało nacięte krocza. Jedyną stosowaną była technika pośrodkowo-boczna. Taki odsetek podyktowany jest rutynowym wykonywaniem nacięcia w wielu polskich ośrodkach. W USA nadal stosuje się częściej (powyżej 50%) nacięcia w linii pośrodkowej [7] i uważa się, że częstość nacięcia krocza nie powinna przekraczać 25% porodów droga pochwową. Położenie płodu i ułożenie główki płodu w czasie porodu Położenie miednicowe płodu nie jest uważane za czynnik ryzyka uszkodzeń dna miednicy. Ułożenie główki płodu inne niż potylicowe przednie jest uważane za czynnik predysponujący do uszkodzeń krocza, ze względu na większe napięcie tkanek [2]. W badaniach przedstawianych przez nasz ośrodek do analizy włączono porody płodów jedynie w położeniu główkowym potylicowym przednim. Poród zabiegowy drogą pochwową W wielu pracach spotykanych w piśmiennictwie anglojęzycznym odsetek porodów zabiegowych drogą pochwową jest zdecydowanie wyższy niż w naszym ośrodku. Fitzpatrick i wsp. [5] zastosowali VE lub kleszcze aż w 42% porodów. Za wskazanie do porodu uznawali między innymi nieefektywne parcie, trwające dłużej niż jedną godzinę. Pomimo wysokiego odsetka porodów zabiegowych autorzy nie zarejestrowali ich niekorzystnego wpływu na urazy krocza. Piekarski i wsp. [8] natomiast wykazali, że ryzyko pęknięcia krocza z uszkodzeniem odbytu wzrasta w przypadku porodu zabiegowego. Najczęstsze urazy towarzyszące porodom zabiegowym to uszkodzenia szyjki macicy i zwieracza zewnętrznego odbytu. Przeważa pogląd, iż użycie kleszczy jest częściej związane z urazami krocza w porównaniu ze stosowaniem próżniociągu położniczego [2]. Jednakże pięcioletnie randomizowane badania z zastosowaniem kolejnych kontroli (follow-up), porównujące efekty stosowania próżniociągu położniczego i kleszczy, nie wykazały znamiennych różnic w występowaniu powikłań zarówno u matki, jak i płodu [2]. Pozycja ciała rodzącej Dotychczasowe dane na temat efektywności różnych pozycji ciała rodzącej są niewystarczające i wciąż przeważa pogląd, że każda pozycja, która jest dla rodzącej najwygodniejsza, jest dozwolona. Wybór pozycji przez pacjentkę ma na celu zapewnienie jej komfortu psychicznego. Istnieją doniesienia o niekorzystnym wpływie pozycji stojących w czasie wydalania płodu na mięśnie dna miednicy [2]. Zetterström i wsp. [7] stwierdzili, że siedząca lub litotomijna pozycja rodzącej były znamiennie związane zuszkodzeniem zwieracza odbytu, a pozycja kolankowołokciowa z mniejszą liczbą tych uszkodzeń. Autorzy sugerują, że za taki wynik odpowiada fakt stosunkowo rzadziej stosowanych interwencji z zewnątrz (poród instrumentalny, zastosowanie ucisku na dno macicy, nacięcie krocza) w przypadku wszystkich rodzajów pozycji pionowych (kolankowo-łokciowej, stojącej czy kucznej) w porównaniu z pozycjami niepionowymi (siedzącą czy litotomijną). W naszym ośrodku wszystkie pacjentki rodziły w tej samej półleżącej pozycji ciała na łóżku porodowym. Pozycja rodzącej nie miała więc wpływu na wynik analizy statystycznej. Stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w czasie porodu Wielu autorów uważa, że znieczulenie zewnątrzoponowe niekorzystnie wpływa na częstość występowania urazów krocza. Czynią za to odpowiedzialnymi dwa mechanizmy: wpływ zzo na przedłużenie I i II okresu porodu i zwiększoną częstość porodów zabiegowych [2]. Dłuższy ucisk na nerw sromowy w czasie porodu może być przyczyną ukrytych uszkodzeń poporodowych.

7 Okołoporodowe urazy dróg rodnych 201 Robinson i wsp. [6], analizując przebieg 1942 porodów, potwierdzili niekorzystny wpływ zzo na występowanie pęknięć III i IV stopnia. Taki wynik analizy wiązali ze istotnie większą częstością zakończenia porodów w sposób zabiegowy (21% vs 6%) i wykonywaniem nacięcia krocza (54% vs 32%) u pacjentek z założonym znieczuleniem przewodowym. Łącznie odsetek porodów zabiegowych wynosił 16%. Nacięcie krocza wykonano u 48% kobiet i wszystkie były w linii pośrodkowej. W analizie z naszego ośrodka zastosowanie zzo w czasie porodu wpływało na znamienne wydłużenie czasu trwania I i II okresu porodu (wydłużony ucisk na nerw sromowy), nie miało jednak wpływu na zwiększenie częstości urazów krocza. Podobnie brak wpływu zzo na ostre urazy krocza wykazali inni autorzy: [9, 12]. Urodzeniowa masa ciała noworodka Większość autorów uważa, że urodzeniowa masa ciała noworodka 4 kg lub większa jest związana z częstszym występowaniem uszkodzeń krocza, szczególnie pęknięć III i IV stopnia [2, 7]. Piekarski i wsp. [8] stwierdzili, że ryzyko uszkodzenia zwieracza odbytu jest większe w czasie porodu dzieci o masie powyżej 3700 g. W części prac brany jest również pod uwagę, obok ciężaru ciała, obwód główki noworodka jako czynnik ryzyka urazów dna miednicy [11]. Uważa się, że przyczyną powikłań obok mechanicznych urazów krocza mogą być uszkodzenia nerwu sromowego, jako wynik przedłużonego ucisku dużej główki płodu na dno miednicy. Nawet przy bezpiecznym porodzie główki istnieje ryzyko uszkodzenia mięśni dna miednicy w przebiegu dystocji barkowej, która częściej ma miejsce w przypadku porodu dużego płodu. W przedstawianych badaniach z naszego ośrodka ani bezwzględna urodzeniowa masa płodu, ani przedział ciężaru ciała powyżej 3700 g, 4000 g, ani 4500 g nie były znamiennie związana z obecnością pęknięć kocza. Taki wynik być może jest związany z mała liczbą (trzy) uszkodzeń zwieracza zewnętrznego odbytu oraz nieobecnością pęknięć IV stopnia. Inne Zarówno w pracach anglojęzycznych, jak i polskich autorów, brak jest danych dotyczących wpływu obecności zakażeń w kanale szyjki i/lub pochwie na częstość urazów okołoporodowych. W pracy z naszego ośrodka wykazano, że dodatni posiew z kanału szyjki (pobierany na początku porodu) nie jest związany z większym ryzykiem uszkodzeń krocza, ani szyjki macicy. Istnieją teorie, że odroczone parcie w II okresie porodu, może zwiększać ryzyko urazów krocza ze względu na przedłużony ucisk na nerw sromowy. Fitzpatrick i wsp [5] porównali w badaniach randomizowanych w grupie 178 kobiet wpływ parcia odroczonego w porównaniu z parciem rozpoczętym natychmiast po rozpoznaniu II okresu porodu. Każda z kobiet uczestniczących w badaniu miała założone znieczulenie zewnątrzoponowe. Autorzy stwierdzili iż, pomimo wydłużenia czasu trwania II okresu porodu powyżej 1 godziny, pacjentki, u których zalecano parcie odroczone, nie zwiększały ryzyka urazów krocza. W naszym ośrodku nie zaleca się parcia natychmiast po stwierdzeniu okresu porodu. Standardowo pacjentki rozpoczynają parcie, gdy główka płodu schodzi co najmniej do próżni, a szew strzałkowy jest w wymiarze prostym. Zetterström i wsp. [7] w swojej analizie za czynnik ryzyka pęknięć zwieracza odbytu uznali również ucisk na dno macicy przez powłoki brzuszne w kierunku dna miednicy, wykonywany przez personel medyczny. Zabieg ten stosowano w końcowej fazie II okresu porodu, wówczas gdy siła skurczów macicy była niewystarczająca, a wystąpiły objawy zagrożenia dla matki lub płodu. WHO nie zaleca stosowania tego zabiegu, dopóki nie zostanie lepiej udokumentowany jego wpływ na tkanki dna miednicy [13]. Problem, jaki wynika z użycia tego zabiegu, polega na braku kontroli używanej siły i trudność w dostosowaniu kierunku ucisku do anatomicznej budowy kanału rodnego, zagiętego w kształcie litery J. W naszym ośrodku stosowanie tego zabiegu nie jest zalecane. Do analizy danych w naszym ośrodku została dołączona również liczba badań wewnętrznych w czasie porodu. Ten parametr nie był znamiennie związany z ryzykiem urazów krocza. W żadnym z opracowań nie znaleziono danych na temat tego czynnika. Czynniki predysponujące do urazów szyjki macicy W piśmiennictwie jako czynniki, zwiększające ryzyko poważnych uszkodzeń szyjki, wymienia się porody zabiegowe, porody przebiegające w sposób gwałtowny i okołoporodowe zabiegi wewnątrzmaciczne [14]. Niemniej jednak dane na ten temat są ograniczone. W analizie z naszego ośrodka udział procentowy urazów szyjki był dość duży, gdyż przekraczał 18%. W naszym ośrodku wszystkie pacjentki, niezależnie od metody porodu i wykonywania procedury nacinania kocza, obligatoryjnie mają wykonaną kontrolę dróg rodnych w kierunku wczesnego wykrycia urazów szyjki. Nie jest wykluczone, że tak duży odsetek pęknięć szyjki jest częściowo związany z nadrozpoznawalnością. W większości ośrodków amerykańskich drogi rodne po porodzie oglądane są we wziernikach pod kątem rozpoznania pęknięć dopiero w przypadku krwawień z dróg rodnych, niepoddających się rutynowemu leczeniu (masaż macicy, leki naskurczowe). Być może część drobnych pęknięć nie zostaje wówczas rozpoznana. Autorzy z Turcji [14] również sugerują, aby oglądać we wziernikach szyjkę i ściany pochwy dopiero w sytuacji, gdy nie udaje się zahamować krwotoku poporodowego. Uważają, że pęknięcia szyjki do długości 2 cm goją się szybko i nie są przyczyną powikłań odległych. Najpoważniejszy problem stanowią pęknięcia szyjki sięgające wysokości ujścia wewnętrznego, ze względu na masywne krwawienie i trudną wizualizację [14]. Istnieją doniesienia, o różnicach w zawartości hydroksyproliny oraz ilości włókien kolagenowych szyjki maci-

8 202 A. Malinowska-Polubiec, M. Knaś, K. Czajkowski, R. Smolarczyk, E. Romejko cy u pierwo- i wieloródek [15]. W przedstawianej przez nas analizie pierworódki były bardziej narażone na występowanie pęknięć szyjki macicy. Ryzyko urazów szyjki macicy było związane z dłuższym czasem trwania porodu oraz większą niż 6 liczbą badań wewnętrznych. Większa liczba badań wiązała się z dłuższym czasem trwania zarówno I, jak i II okresu porodu. Niemniej jednak należy pamiętać, że każde kolejne badanie może zwiększać ryzyko uszkodzeń szyjki, szczególnie gdy jest połączone z jej masażem. Stosowanie leków naskurczowych i poród zabiegowy również zwiększały ryzyko uszkodzeń. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że podawanie oksytocyny w czasie porodu wiązało się ze skróceniem czasu jego trwania. Ocena czynników ryzyka pęknięć szyjki macicy wymaga dalszych badań. Wnioski Na większą częstość występowania pęknięć krocza ma wpływ ukończenie porodu sposobem zabiegowym, czas trwania II okresu porodu 1 h lub dłużej oraz stosowanie indukcji porodu prostaglandynami. Na pęknięcia szyjki macicy narażone są bardziej kobiety, które rodzą po raz pierwszy. Większa częstość występowania urazów szyjki macicy jest znamiennie związana ze stosowaniem oksytocyny w czasie porodu oraz zabiegowym ukończeniem porodu. Dłuższy czas trwania porodu, pociągający za sobą konieczność większej liczby badań wewnętrznych, znamiennie zwiększa częstość występowania okołoporodowych pęknięć szyjki macicy. Piśmiennictwo [1] World Health Organization (1996) International classification of diseases 9 th revision, clinical modification (ICD-9-CM). Geneva, Switzerland. [2] Fernano R.J., Sultan A.H. (2002) Risk factors and management of obstetric perineal injury. Current Obstetrics and Gynaecology 14: [3] Golberg J. Sultana C. (2005) Zapobieganie uszkodzeniom krocza podczas porodu. Ginekologia po dyplomie 5: [4] Thacker S.B., Banta H.D. (1983) Benefits and risks of episiotomy: an interpretivereview of English language literature, Obstetrics and Gynecology Surviwe. 38: [5] Fitzpatric M., Harkin R., McQuillan K. i wsp. (2002) A randomised clinical trial comparing the effects of delayed versus immidiate pushing with epidural analgesia on mode of delivery and faecal continence. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 109: [6] Robinson J.N., Norwitz E.R., Mcelrath T.F., Liberman E.S. (1999) Epidural Analgesia and Third- or Fourth-Degree Laceration in Nulliparas. Obstetrics and Gynecology 94: [7] Zettersröm J., López A., Anzén B. i wsp. (1999) Anal Sphincter Tears at Vaginal Delivery: Risk Factors and Clinical Outcome of Primary Repair. Obstetrics and Gynecology 94: [8] Piekarski P., Czajkowski K., Pietraszewska B. i wsp. (2003) Pęknięcie krocza z uszkodzeniem zwieracza odbytu. XXVIII Zjazd PTG. Materiały Zjazdowe [9] Combs C.A., Robertson P.A., Laros R.K. (1990) Risk factors for third-degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps and vacuum deliveries. Am. J. Obstet. Gynecol. 163: [10] Kołodziejczak M., Maletka A. (2004) Problemy proktologiczne w okresie okołoporodowym. Proktologia 5: [11] Aytan H., Tapisiz O.L., Tuncay G., Avsar F.A. (2005) Severe perineal lacerations in nulliparous women and episiotomy type. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 121: [12] Walker M.P., Farine D., Rolbin S.H., Ritchie J.W. (1991) Epidural anesthesia, episiotomy, and obstetrics laceration. Obstetrics and Gynecology 77: [13] World Health Organization. (1996) Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family and reproductive health. Care in normal birth. A practical guide. Geneva, Switzerland. [14] Kafali H., Demir N., Soylemez F., Yurtseven S. (2003) Hemostatic cervical suturing technique for management of uncontrollable postpartum haemorrhage originating from the cervical canal. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 110: [15] Petersen L.K., Uldbjerg N. (1991) Cervical hydroyprolin concentration in relation to age. [w:] Lippert P.C., Wossner J.F. eds. The etracellular matri of uterus, cervi and fetal membranes. Perinatology Press. New York. J Aneta Malinowska-Polubiec II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, ul. Karowa 2 anetapolubiec@interia.eu Obstetric perineal injuries Introduction: Perineal and cervical lacerations are the most frequent injuries during vaginal deliveries. They are connected with high birthweight, abnormal presentations, prolonged labor, median episiotomy, forceps delivery. Aim: To estimate the frequency of obstetric lacerations during vaginal delivery in term pregnancy and head presentation as well as the factors predisposing to them. Material and methods: We analyzed 798 vaginal term deliveries. Obstetric history, cervical culture, labor induction, course of delivery and birthweight were taken into account. Results: Among 798 patients 77.2% (616) had no lacerations or injuries of cervix and perineum. In 17.2% of patients (137) cervical lacerations happened. 3,6% (29) patients suffered from first degree perineal injury, 0,4% (3) from second degree and 0.4% (3) from third degree perineal injury. Perineal injuries more often happened in patient who underwent labor induction with prostaglandins (11 vs 3%). Operative vaginal delivery led to perineal injuries (20 vs 5%) as well as cervical lacerations (10 vs 5%). Prolonged second stage of labor over 1 hour was connected with more perineal (36 vs 15%) and cervical injuries (22 vs 15%). Cervical lacerations were observed more often in primiparas (73 vs 56%), in patients who were underwent vaginal examination more than six times (37 vs 22%) as well as who were stimulated with oxytocin (30 vs 21%). Conclusions: 1. Vaginal operative delivery, prolonged second stage of labor and induction of labor with prostaglandins predispose to perineal injuries. 2. Risk factors for cervical laceration are: being primipara, oxytocin stimulation, vaginal operative delivery. 3. Prolonged labor connected with more vaginal examinations predispose to cervical lacerations. Key words: obstetric perineal injury, cervical laceration