PRACE ORYGINALNE Aleksandra Świderska 1 Jacek Sein Anand 2,3 Wybrane zagadnienia dotyczące ostrych zatruć glikolem etylenowym i metanolem w Polsce w roku 2010 Selected data of acute poisonings with ethylene glycol and methanol in Poland in the year 2010 1 Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie Prezes: Agnieszka Pachciarz 2 Zakład Toksykologii Klinicznej Gdański Uniwersytet Medyczny Kierownik: Dr hab. n. med. Jacek Sein Anand 3 Pomorskie Centrum Toksykologii Kierownik: Dr n. med. Wojciech Waldman Dodatkowe słowa kluczowe: Polska ostre zatrucia glikol etylenowy metanol śmiertelność Oddziały Anestezjologii i Intensywnej Terapii Oddziały Toksykologii Klinicznej rok 2010 Additional key words: Poland acute poisoning ethylene glycol methanol mortality rate Intensive Care Units Toxicological Units year 2010 Adres do korespondencji: Mgr Aleksandra Świderska Centrala Narodowego Funduszu Zdrowia 02-390 Warszawa, ul. Grójecka 186 e-mail: Aleksandra.Swiderska@nfz.gov.pl W Polsce nadal brakuje badań oceniających skalę zjawiska ostrych zatruć różnymi ksenobiotykami. Celem pracy była ocena wybranych zagadnień dotyczących pacjentów ostro zatrutych glikolem etylenowym i metanolem, którym, na podstawie umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia w 2010 r., udzielono świadczeń zdrowotnych we wszystkich oddziałach toksykologii klinicznej oraz anestezjologii i intensywnej terapii na terenie kraju. Do wstępnej analizy włączono wszystkie przypadki ostrych zatruć, które w 2010 r. zostały sprawozdane przez świadczeniodawców Oddziałom Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Do badań szczegółowych zakwalifikowano wyłącznie tych chorych, u których w pozycji rozpoznania zasadniczego i/lub współistniejącego wskazano kod T 51.1 lub T 52.3 wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 i którzy, z powodu ciężkości stanu klinicznego, byli hospitalizowani w oddziałach toksykologii klinicznej (TK) lub oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OIOM). Z badań wyłączono chorych, u których zatrucie alkoholem niespożywczym stanowiło jedynie okoliczność towarzyszącą właściwemu problemowi zdrowotnemu. Wyniki: W 2010 r. na terenie kraju udzielono 85 230 świadczeń pacjentom zatrutym. Wśród wszystkich tych chorych stwierdzono 503 przypadki ostrych zatruć glikolem etylenowym i metanolem. W 220 przypadkach istniała konieczność leczenia ww. pacjentów w oddziałach TK lub OIOM. Do głównych sposobów leczenia zatruć alkoholami niespożywczymi na oddziałach TK i OIOM należały pozaustrojowe metody eliminacji trucizn (odpowiednio 53,22% vs. 52,08%) oraz leczenie zachowawcze (odpowiednio 46,78% vs. 47,92%). glikolem etylenowym i metanolem na oddziałach toksykologii klinicznej oraz anestezjologii i intensywnej terapii wynosiła odpowiednio 20,97% vs. 48,96%. Wśród pacjentów leczonych zachowawczo śmiertelność całkowita There are no reliable studies in Poland evaluating the scale of acute intoxications with different type of xenobiotics. The aim of the study was to evaluate selected problems referring to the patients intoxicated with ethylene glycol and methanol, who were given the medical treatment in all Toxicological (TUs) and Intensive Care Units (ICUs), having contract with Polish National Fund of Health, in the year 2010. All cases of acute intoxications treated in polish hospitals in 2010 and reported to the Polish National Fund of Health were included to the analysis. To further analysis were chosen only those patients, whose main diagnosis or co-morbidities were coded as T 51.1 or T 52.3, according to the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision and, according to the state of health, patients were treated in TUs and ICUs. All the cases, in which intoxication was not the main health problem were excluded. Results: There were 85 230 acute poisonings in Poland in 2010, 503 of them referred to ethylene glycol and methanol poisonings. 220 patients were treated in TUs and ICUs. The most common methods of therapy in those units were extracorporeal toxin removal (53.22% in TUs and 52.08% in ICUs) and conservative treatment (46.78% in TUs and 47.92% in ICUs). The mortality rate in ethylene glycol and methanol poisonings in TUs and ICUs were 20.97% and 48.96% respectively. In the conservatively treated group the mortality rates in TUs and ICUs were 15.52% and 54.35% respectively, while in extracorporeal toxin removal group the mortality rates in TUs and ICUs were 25.76% and 44.00% respectively. The authors also observed one region (Maków Mazowiecki), in which the amount of ethylene glycol and methanol poisonings was much higher than in the rest part of the country. Conclusions: 1. All the cases of acute intoxications of glycol and methanol should be consulted with Polish Poison Control Centers. 2. It is necessary to establish diagnostic and treatment Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 479
na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 15,52% vs. 54,35%, natomiast wśród chorych leczonych metodami pozaustrojowej eliminacji trucizn odpowiednio 25,76% vs. 44,00%. Zauważono także istnienie swego rodzaju endemicznego ogniska, znacznie większej częstości zatruć alkoholami niespożywczymi w Makowie Mazowieckim (woj. mazowieckie). Wnioski: 1. Konieczne jest konsultowanie wszystkich przypadków zatruć alkoholami niespożywczymi z odpowiednimi Regionalnymi Ośrodkami Informacji Toksykologicznej. 2. Istnieje pilna potrzeba opracowania jednolitych zaleceń dotyczących diagnozowania i terapii zatruć ww. ksenobiotykami. 3. Konieczne jest upowszechnianie nowoczesnych metod terapii chorych zatrutych alkoholami niespożywczymi, w tym także zwiększenie dostępu do nowoczesnych odtrutek. 4. Wymagane są dalsze badania oceniające skuteczność różnych metod leczenia zatruć alkoholami niespożywczymi. 5. Należy dokładniej zbadać przypadki endemicznych ognisk ostrych zatruć glikolem i metanolem sprawozdawanych płatnikowi przez niektóre szpitale. protocols for intoxicated patients in Poland. 3. There is a strong need for popularization of the modern methods of glycol and methanol poisonings therapy and increasing the availability of modern antidotes. 4. It is necessary to continue monitoring and evaluation of different ways of treatment glycol and methanol intoxications. 5. The cases of abnormally high rate of glycol and methanol intoxications in some hospitals should be investigated. Wprowadzenie Celem pracy była ocena wybranych zagadnień dotyczących pacjentów ostro zatrutych glikolem etylenowym i metanolem, którym, na podstawie umów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) w 2010 r., udzielono świadczeń zdrowotnych we wszystkich oddziałach toksykologii klinicznej oraz anestezjologii i intensywnej terapii na terenie Polski. Materiał i metoda Do wstępnej analizy włączono wszystkie przypadki ostrych zatruć, które w 2010 r. zostały sprawozdane przez świadczeniodawców Oddziałom Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Do badań szczegółowych zakwalifikowano wyłącznie takich chorych, u których w pozycji rozpoznania zasadniczego i/lub współistniejącego wykazano kod T 51.1 lub T 52.3 wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, i którzy, z powodu ciężkości stanu klinicznego, byli hospitalizowani na oddziałach toksykologii klinicznej (TK) lub oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OIOM). W każdym przypadku, w którym ostre zatrucie glikolem lub metanolem wykazano jako rozpoznanie współistniejące, do dalszej analizy zakwalifikowano wyłącznie tych pacjentów, u których rozpoznanie zasadnicze było konsekwencją zatrucia alkoholem niespożywczym, np. ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa, ostra niewydolność nerek, kwasica metaboliczna czy też ostra niewydolność oddechowa w przebiegu zatrucia glikolem i/lub metanolem. Z badań wykluczono wszystkich tych chorych, u których zatrucie alkoholem niespożywczym stanowiła jedynie okoliczność towarzyszącą właściwemu problemowi zdrowotnemu i nie była sama w sobie powodem przyjęcia do szpitala, np. ciężki uraz głowy lub urazy wielonarządowe ze współistniejącym zatruciem alkoholami niespożywczymi. Należy pamiętać, że całkowita liczba interwencji (udzielonych świadczeń) jest większa niż liczba zatrutych pacjentów. Wynika to z tego, że część chorych była częściej niż raz w roku leczona z powodu ostrych zatruć tymi ksenobiotykami. Wyniki W 2010 r. na terenie całego kraju udzielono 85 230 świadczeń zdrowotnych (80 238 osobom) związanych z diagnostyką i terapią ostrych zatruć lekami, środkami chemicznymi, jadami zwierząt i toksynami roślin. Wśród wszystkich interwencji medycznych 30 181 dotyczyło kobiet (29 132 osoby) w wieku od 0 do 99 (średnia 35) lat, natomiast 55 042 świadczeń udzielono mężczyznom (51 099 osób) w wieku od 0 do 109 (średnia 38) lat. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 1:1,7. W przypadku 7 interwencji nie udało się ustalić płci chorego, zaś w przypadku 401 interwencji (400 osób) świadczeniodawcy nie sprawozdali płatnikowi wieku pacjentów. Największą liczbę zdarzeń medycznych związanych z ostrymi zatruciami odnotowano w województwach: śląskim, mazowieckim i dolnośląskim czyli województwach, które cechują się największą liczbą mieszkańców. Z drugiej strony należy zauważyć, że odsetek liczby udzielonych świadczeń w stosunku do całkowitej liczby mieszkańców kształtował się we wszystkich województwach podobnie i wahał od 0,16% do 0,28% zamieszkującej je populacji. Co interesujące, nie odnotowano istotnych różnic jeśli chodzi o wartość tego współczynnika w zależności od obecności bądź braku w województwie Regionalnego Ośrodka Toksykologii Klinicznej. Pośród wszystkich zatruć leczonych w Polsce w 2010 r. potwierdzono 503 przypadki ostrych zatruć glikolem etylenowym i metanolem. Stanowiły one 0,59% wszystkich odnotowanych w tym okresie przypadków zatruć leczonych w Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych oraz innych oddziałach szpitalnych. W 220 przypadkach (44,00%) zatruć glikolem etylenowym i metanolem zaistniała konieczność dalszego leczenia chorych w oddziałach toksykologii klinicznej lub anestezjologii i intensywnej terapii. W grupie tej znalazło się 195 mężczyzn w wieku od 16 do 82 (średnia 45) lat oraz 24 kobiety w wieku od 18 do 89 (średnia 49) lat. W 174 przypadkach (79,09%) zatrucia spowodowane były spożyciem glikolu etylenowego (159 mężczyzn i 15 kobiet), zaś w 46 przypadkach (20,91%) doustną ekspozycją na metanol (37 mężczyzn i 9 kobiet). Wiek chorych leczonych na oddziałach toksykologii klinicznej wahał się od 18 do 82 (średnio 45,1) lat (124 pacjentów), w tym dla kobiet od 18 do 71 (średnio 47) lat (16 pacjentek), natomiast dla mężczyzn od 19 do 82 (średnio 44,8) lat (108 pacjentów). Wiek pacjentów hospitalizowanych na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii wahał się od 16 do 89 (średnio 45,8) lat (96 pacjentów), w tym dla kobiet od 32 do 89 (średnio 53) lat (8 pacjentek), natomiast dla mężczyzn od 16 do 70 (średnio 45) lat (88 pacjentów). Średni wiek chorych leczonych na oddziałach toksykologicznych, jak również anestezjologii i intensywnej terapii okazał się podobny, a różnice nie przekraczały jednego roku. Jedynie w grupie kobiet zatrutych alkoholami niespożywczymi średni wiek osób leczonych na oddziałach TK okazał się o 6 lat niższy niż tych leczonych na oddziałach OIOM. Warto podkreślić, że grupa ta charakteryzowała się niezwykle niską liczebnością. Liczbę zatruć alkoholami niespożywczymi w poszczególnych województwach przedstawiono w tabeli I. Z tabeli I wynika, że największą liczbę zatruć alkoholami niespożywczymi leczonych w oddziałach TK i OIOM odnotowano w województwach: wielkopolskim, mazowieckim i łódzkim, najmniejszą zaś w województwach: kujawsko-pomorskim, opolskim i warmińsko-mazurskim. Wśród oddziałów toksykologicznych największą liczbę ostrych zatruć odnotowały Regionalne Ośrodki Toksykologii Klinicznej działające na terenie województw wielkopolskiego, łódzkiego, mazowieckiego, śląskiego i dolnośląskiego, najmniejszą zaś te, które są zlokalizowane w województwie pomorskim, podkarpackim i małopolskim. W przypadku oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii największą liczbę zatruć obserwowano w województwie mazowieckim i podkarpackim, najmniejszą zaś w województwie opolskim i warmińsko- 480 A. Świderska i J. Sein Anand
mazurskim. W województwie kujawsko-pomorskim w 2010 r. do oddziału anestezjologii i intensywnej terapii nie przyjęto żadnego pacjenta z rozpoznaniem zatrucia alkoholem niespożywczym. Uwagę zwraca mniejsza liczba zgłaszanych zatruć alkoholami niespożywczymi obserwowana w województwach, które nie posiadają na swoim terenie regionalnych ośrodków toksykologicznych. Interesującym pozostaje także fakt, iż w większości województw nie posiadających regionalnych ośrodków TK znacznie większy odsetek chorych zatrutych alkoholami niespożywczymi leczony był na oddziałach nieprzystosowanych do tego celu merytorycznie oraz aparaturowo, w tym internistycznych czy szpitalnych oddziałach ratunkowych. W części województw, zwłaszcza w województwie mazowieckim, widoczna była znaczna dysproporcja pomiędzy liczbą chorych leczonych na oddziałach TK i OIOM, a liczbą wszystkich sprawozdanych płatnikowi przypadków zatruć glikolem etylenowym i/ lub metanolem. Z zebranych przez nas danych wynikało, że większość pacjentów zatrutych alkoholami niespożywczymi była leczona poza oddziałami TK i OIOM, w tym aż 23,86% (120 pacjentów) wyłącznie w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR) i izbach przyjęć szpitali (IP). Najwięcej pacjentów sprawozdanych płatnikowi w taki właśnie sposób odnotowano w województwie mazowieckim (53 przypadki), lubuskim (16 przypadków) i małopolskim (8 przypadków), najmniej w województwie opolskim, warmińsko-mazurskim i zachodniopomorskim (po 1 przypadku). W jednym z województw dało się ponownie (jak w 2009 r.) zauważyć pewnego rodzaju endemiczne ognisko znacznie większej częstości zatruć alkoholami niespożywczymi. W Makowie Mazowieckim (woj. mazowieckie), w 2010 r., z powodu - jak się okazało - błędnego kodowania, sprawozdano aż 62 przypadki zatruć metanolem. W tabeli II przedstawiono metody leczenia zatruć glikolem i metanolem zastosowane w oddziałach TK i OIOM. Z tabeli II wynika, że liczba chorych leczonych na oddziałach TK oraz OIOM za pomocą pozaustrojowych metod eliminacji trucizn w przypadkach zatruć alkoholami niespożywczymi wynosiła odpowiednio 53,22% vs. 52,08%, natomiast leczonych zachowawczo odpowiednio 46,78% vs. 47,92%. Choć obie badane grupy, jak również zastosowane sposoby leczenia zatruć na oddziałach TK i OIOM okazały się podobne, to zaobserwować można duże różnice w całkowitej śmiertelność, która wynosiła odpowiednio 20,97% vs. 48,96%. Wśród pacjentów leczonych zachowawczo śmiertelność całkowita na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 15,52% vs. 54,35%, natomiast wśród chorych leczonych metodami pozaustrojowej eliminacji trucizn odpowiednio 25,76% vs. 44,00%. Biorąc pod uwagę śmiertelność chorych w zależności od substancji stanowiącej przyczynę zatrucia, sytuacja przedstawiała się następująco. metanolem na oddziałach TK oraz OIOM wynosiła odpowiednio 47,06% vs. 62,07%. Śmiertelność wśród pacjentów zatrutych metanolem, leczonych metodami pozaustrojowej eliminacji trucizn na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 40,00% vs. 90,00%. W przypadku pacjentów zatrutych metanolem, leczonych zachowawczo śmiertelność wynosiła odpowiednio 57,14% vs. 47,37%. glikolem etylenowym na oddziałach toksykologii klinicznej oraz anestezjologii i intensywnej terapii wynosiła odpowiednio 16,82% vs. 43,28%. W przypadku pacjentów Tabela I Liczba zatruć glikolem etylenowym i metanolem z uwzględnieniem województw. Number of acute intoxications with ethylene glycol and methanol according to the district. Województwo OIOM TK Łącznie OIOM i TK Wszystkie sprawozdane przypadki zatruć alkoholami niespożywczymi Udział hospitalizacji w oddziałach TK i OIOM wśród wszystkich zatruć alkoholami niespożywczymi z danego województwa Dolnośląskie 2 15 17 27 62,96% Lubelskie 9 9 18 45 40,00% Łódzkie 2 28 30 40 75,00% Małopolskie 9 5 14 30 46,67% Mazowieckie 18 15 33 149 22,15% Podkarpackie 17 5 22 32 68,75% Pomorskie 3 3 6 11 54,55% Śląskie 8 15 23 52 44,23% Wielkopolskie 8 29 37 47 78,72% Kujawsko-Pomorskie 0 BO 0 14 0,00% Lubuskie 3 BO 3 19 15,79% Opolskie 1 BO 1 5 20,00% Podlaskie 4 BO 4 8 50,00% Świętokrzyskie 2 BO 2 5 40,00% Warmińsko-Mazurskie 1 BO 1 5 20,00% Zachodniopomorskie 9 BO 9 14 64,29% Suma 96 124 220 503 43,74% BO brak oddziału Tabela II Metody leczenia zatrucia glikolem i metanolem zastosowane w oddziałach TK i OIOM. Ethylene glycol and methanol treatment used in toxicological and intensive care units. Typ oddziału TK OIOM Rodzaj zatrucia Liczba hospitalizacji Liczba chorych leczonych za pomocą ihd Metody leczenia ihd CRRT Leczenie zachowawcze Liczba zgonów w grupie leczonej za pomocą ihd Liczba chorych leczonych za pomocą CRRT Liczba zgonów w grupie leczonej za pomocą CRRT Liczba chorych leczonych zachowawczo Liczba zgonów wśród chorych leczonych zachowawczo Metanol 17 10 4 0 0 7 4 Glikol 107 56 13 2* 0 51 5 Suma TK 124 66 17 2* 0 58 9 Metanol 29 6 6 4 3 19 9 Glikol 67 27 7 13 6 27 16 Suma OIOM 96 33 13 17 9 46 25 *Chorzy byli zawsze leczeni wstępnie za pomocą ihd, a następnie z wykorzystaniem metod ciągłych (CVVHDF). Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 481
zatrutych glikolem leczonych za pomocą pozaustrojowych metod eliminacji trucizn na oddziałach TK i OIOM śmiertelność wynosiła odpowiednio 23,21% vs. 32,5%. W przypadku pacjentów zatrutych glikolem leczonych zachowawczo śmiertelność wynosiła odpowiednio 9,80% vs. 59,26%. Spośród 66 chorych leczonych na oddziałach TK za pomocą metod pozaustrojowych u wszystkich (100%) wykonywano przerywaną hemodializę (ihd), zaś u 2. z nich prowadzono dodatkowo dalsze leczenie nerkozastępcze za pomocą CVVHDF (ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja). Wśród 50 chorych, u których zastosowano pozaustrojowe metody eliminacji trucizn na oddziałach OIOM, u 33 osób (66%) przeprowadzono ihd, zaś u 17 pacjentów (34%) metody ciągłe (CRRT), w tym głównie CVVHDF i CVVHD (ciągła żylno-żylna hemodializa). W przypadku zatruć metanolem leczenie za pomocą pozaustrojowych metod eliminacji trucizn zastosowano u 58,82% pacjentów na oddziałach TK i u 34,48% na oddziałach OIOM. W przypadkach zatruć glikolem etylenowym terapię za pomocą pozaustrojowych metod eliminacji trucizn zastosowano u 52,34% pacjentów na oddziałach TK i u 59,70% na oddziałach OIOM. Śmiertelność wśród pacjentów zatrutych alkoholami niespożywczymi leczonych za pomocą ihd na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 25,76% vs. 39,39%. W przypadku wykorzystania do tego celu CRRT (wyłącznie na oddziałach OIOM) śmiertelność wynosiła 52,94%, w tym dla osób zatrutych glikolem etylenowym 46,15%, zaś metanolem 75,00%. W tabeli III przedstawiono drogi przekazywania chorych zatrutych glikolem i metanolem. Analizując drogi przekazywania chorych zatrutych alkoholami niespożywczymi do regionalnych ośrodków TK oraz oddziałów OIOM okazało się, że przeważająca ich liczba przywożona jest do tych placówek bezpośrednio przez zespoły Ratownictwa Medycznego (40%). Kolejna grupa chorych przenoszona jest z innych oddziałów szpitalnych (w tym OIOM) (16,82%), a także Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych i Izb Przyjęć szpitali (3,18%). W 88 przypadkach (40%) nie udało się ustalić sposobu przekazania chorych do ośrodków TK bądź oddziałów OIOM. Tabela III Drogi przekazywania chorych zatrutych glikolem etylenowym i metanolem. The way of transportation of the patients intoxicated with ethylene glycol and methanol. Omówienie W 2010 r. w Polsce funkcjonowało dziewięć regionalnych ośrodków toksykologicznych, które hospitalizowały najcięższe przypadki ostrych zatruć z terenu całego kraju [10]. Były one zlokalizowane w wielospecjalistycznych szpitalach znajdujących się na terenie Gdańska, Krakowa, Lublina, Łodzi, Poznania, Rzeszowa, Sosnowca, Warszawy i Wrocławia. Ciężko zatruci pacjenci byli także leczeni w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, które dysponują wykwalifikowanym personelem oraz odpowiednią aparaturą medyczną [10]. Trudno jest obiektywnie porównać skuteczność leczenia chorych na oddziałach posługujących się różnymi skalami ocen stanu klinicznego leczonych tam pacjentów, tym bardziej, że dodatkowym utrudnieniem pozostaje fakt braku dostępu autorów do danych źródłowych analizowanych przypadków i opieranie się w swoich ocenach jedynie na informacjach, które zostały sprawozdane płatnikowi przez lekarzy pracujących na tych oddziałach. Z drugiej strony wybór pacjentów ostro zatrutych glikolem etylenowym lub metanolem nie był przypadkowy i pozwalał zminimalizować ewentualne błędy wynikające z ww. ograniczeń. Po pierwsze, zdecydowana większość chorych przyjmowanych do oddziałów TK i OIOM z powodu zatruć alkoholami niespożywczymi znajduje się w bardzo ciężkim stanie ogólnym (z ph <7,0, czas zatrucie - przyjęcie >10 h). Po drugie, ocenie poddano przede wszystkim twarde dane końcowe, czyli przeżycie lub zgon chorego. Po trzecie, lekarze pracujący na wspomnianych oddziałach mają duże doświadczenie w diagnostyce i terapii chorych w stanie zagrożenia życia, co pozwala zakładać, że dane sprawozdawane płatnikowi są rzetelne. Warto podkreślić, że wartością tej analizy jest także próba oceny nieco odmiennego podejścia terapeutycznego stosowanego na oddziałach OIOM i TK w leczeniu tego typu chorych [10]. Na podstawie Toxic Exposure Surveillance System szacuje się, że na terenie Unii Europejskiej (EU) zatrucia alkoholami niespożywczymi stanowią ok. 0,3% wszystkich zatruć ksenobiotykami, a zdecydowana większość z nich, szczególnie tych o poważnym przebiegu klinicznym i obarczonych dużym ryzkiem zgonu, wiąże się z zatruciami drogą pokarmową [1]. W 2009 r., na terenie Polski, częstość zatruć glikolem etylenowym i metanolem oszacowano na 0,55% wszystkich przypadków ostrych zatruć, z czego 0,26% stanowiły zatrucia glikolem (47%), a 0,29% zatrucia metanolem (53%) [10]. W 2010 r. zatrucia alkoholami niespożywczymi stanowiły 0,59% wszystkich przypadków zatruć, z czego 0,29% stanowiły zatrucia glikolem, a 0,30% metanolem. Zarówno w 2009, jak i w 2010 r. przeważającą większość zatrutych alkoholami niespożywczymi stanowili mężczyźni. Podobne dane obserwowane są także w innych krajach [1,5]. Niestety tylko niewielka liczba laboratoriów szpitalnych w Polsce i na świecie jest w stanie w sposób miarodajny oznaczyć stężenie ww. ksenobiotyków lub ich metabolitów w surowicy krwi lub moczu chorych [12]. Do znacznie łatwiej dostępnych markerów biochemicznych zatrucia należy stwierdzenie kwasicy metabolicznej (KM) z wysoką luką anionową (LA) oraz luką osmolalną (LO) [2,8]. Warto podkreślić, że ciężkość zatruć glikolem i metanolem znacznie lepiej koreluje z wysokością LA, która odzwierciedla stężenie toksycznych metabolitów w surowicy krwi, aniżeli wysokością LO, która jest zależna przede wszystkim od stężenia w osoczu stosunkowo mało toksycznego związku macierzystego [4]. Z praktyki wynika niestety, że większość lekarzy nie stosuje tych parametrów do oceny stanu klinicznego chorych [11,12]. DROGII PRZEKAZYWANIA CHORYCH TK OIOM Suma T52.3 GLIKOLE Zespoły Ratownictwa Medycznego 31 36 67 Oddział szpitalny innego świadczeniodawcy 17 3 20 OIOM innego szpitala 9 1 10 SOR/ IP innego szpitala 6 0 6 Brak danych 44 27 71 SUMA 107 67 174 T51.1 METANOL Zespoły Ratownictwa Medycznego 9 12 21 Oddział szpitalny innego świadczeniodawcy 3 2 5 OIOM innego szpitala 2 0 2 SOR/ IP innego szpitala 0 1 1 Brak danych 3 14 17 SUMA 17 29 46 ŁĄCZNIE ALKOHOLE NIESPOŻYWCZE Zespoły Ratownictwa Medycznego 40 48 88 Oddział szpitalny innego świadczeniodawcy 20 5 25 OIOM innego szpitala 11 1 12 SOR/ IP innego szpitala 6 1 7 Brak danych 47 41 88 SUMA 124 96 220 482 A. Świderska i J. Sein Anand
Porter i wsp. zaobserwowali, że u większości pacjentów, którzy zmarli z powodu zatrucia glikolem etylenowym, ph krwi tętniczej wynosiło średnio 6,99 (od 6,82 do 7,22); u osób, które przeżyły ale u których przebieg zatrucia był powikłany ostrą niewydolnością nerek, wynosiło ono średnio 7,07 (od 6,75 do 7,32), zaś u tych, którzy przeżyli bez powikłań narządowych, wartość ph wynosiła średnio 7,41 (od 7,38 do 7,47) [9]. W Polsce niemal wszyscy pacjenci przyjmowani do oddziałów TK i OIOM znajdują się w bardzo ciężkim stanie ogólnym i spełniają wszelkie kryteria zatrucia ciężkiego. Wśród objawów klinicznych zatruć glikolem etylenowym i/lub metanolem, dominują ciężkie zaburzenia równowagi kwasowozasadowej, układu krążenia, oddechowego, moczowego oraz nerwowego [2,4,8]. Brak szybkiej i właściwej diagnostyki, ale także opóźnienie w rozpoczęciu specyficznej terapii, zaliczane są do głównych przyczyn niekorzystnego rokowania [2,8]. Z badań Porter i wsp. wynika jasno, że zwłoka z rozpoczęciem ihd przekraczająca 10,4 h wiąże się z niemal 100% śmiertelnością, natomiast w przypadku czasu nie przekraczającego 9,9 h liczba śmiertelnych przypadków obniża się do około 20% [9]. W Polsce lekarze Ośrodków Informacji Toksykologicznej bardzo często są świadkami odwlekania decyzji o przeprowadzeniu pozaustrojowej eliminacji trucizn, u chorych z bardzo niskim ph krwi tętniczej i wywiadem sugerującym duże prawdopodobieństwo zatrucia alkoholami niespożywczymi do czasu uzyskania pozytywnych wyników badań toksykologicznych. Nie jest to postępowanie zalecane tym bardziej że, w związku z małą liczbą laboratoriów zdolnych do oznaczania tych ksenobiotyków, czas oczekiwania na wynik bywa w większości przypadków niezwykle długi. Kolejnym problemem obserwowanym w naszym kraju jest brak jednoznacznych i powszechnie obowiązujących zaleceń dotyczących terapii zatruć alkoholami niespożywczymi. Wśród stosowanych metod wymienia się m.in.: leczenie zachowawcze, pozaustrojowe metody eliminacji trucizn, a także terapię inhibitorami dehydrogenazy alkoholowej (IADH), w tym np. alkoholem etylowym i 4-MP (Fomepizol) [4]. Trzeba jednak pamiętać, że poza ośrodkami toksykologicznymi niezwykle rzadko stosuje się podawanie IADH, w tym alkoholu etylowego czy też znacznie od niego droższego Fomepizolu. W ciężkich przypadkach zatruć alkoholami niespożywczymi, które stanowią największy odsetek tego typu zatruć w naszym kraju, podstawową metodą terapii pozostaje przerywana hemodializoterapia, podczas której klirens glikolu i metanolu sięga 250 ml/min. Peces i wsp. dowodzą także, że jeszcze lepsze efekty, polegające na szybszej eliminacji trucizn oraz ich metabolitów, uzyskać można poprzez zastosowanie tzw. high-flux ihd [7]. W przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie proponuje się prowadzenie metod ciągłych, których klirens jest zwykle 4-5 krotnie niższy i wynosi maksymalnie ok. 50 ml/min [3]. Właśnie z tego powodu niektórzy autorzy uważają, że chorzy w ciężkim stanie klinicznym, który manifestuje się m.in. zaburzeniami hemodynamicznymi, odnieśliby większą korzyść z leczenia za pomocą ihd [6]. Z przedstawionej pracy wynika, że liczba chorych leczonych na oddziałach TK i OIOM zachowawczo oraz za pomocą pozaustrojowych metod eliminacji trucizn okazała się podobna. Częstość stosowania pozaustrojowych metod eliminacji trucizn w przypadkach zatruć metanolem była dużo wyższa w oddziałach TK w porównaniu z oddziałami OIOM i wyniosła odpowiednio 58,82% vs. 34,48%. Natomiast w przypadkach zatruć glikolem etylenowym częstość stosowania ww. metod okazała się niższa na oddziałach TK w porównaniu z oddziałami OIOM i wynosiła odpowiednio 52,34% vs. 59,70%. Warto podkreślić, że na oddziałach TK znacznie częściej niż oddziałach OIOM stosowano ihd (100% vs. 66%) u tych chorych, u których decydowano się na wdrożenie pozaustrojowej eliminacji trucizn. W ośrodkach toksykologicznych nie wykorzystywano również CRRT jako jedynej metody leczenia zatruć alkoholami niespożywczymi i stosowano ją wyłącznie po przeprowadzonym uprzednio zabiegu ihd. Śmiertelność w ostrych zatruciach alkoholami niespożywczymi waha się na świecie od 7% do 50%, choć w ciężkich zatruciach może sięgać nawet 80-90% [5,7,9,12]. Tak znaczne różnice, podawane przez autorów, wiążą się m.in. z szybkością rozpoczęcia leczenia metodami pozaustrojowymi, dostępem do nowoczesnych odtrutek, a także wzorcem spożywania alkoholu przez dane społeczeństwo [7]. glikolem etylenowym i metanolem na oddziałach toksykologii klinicznej oraz anestezjologii i intensywnej terapii w Polsce wynosiła odpowiednio 20,97% vs. 48,96%. Podobna tendencja utrzymywała się także w przypadku chorych leczonych wyłącznie zachowawczo oraz pacjentów leczonych metodami pozaustrojowej eliminacji trucizn (15,52% vs. 54,35% oraz 25,76% vs. 44,00%). Największe różnice w śmiertelności obserwowano w sytuacji zachowawczego leczenia zatruć glikolem. Śmiertelność na oddziałach TK i OIOM wynosiła w tych przypadkach odpowiednio 9,80% vs. 59,26%. Wśród chorych leczonych za pomocą metod pozaustrojowej eliminacji trucizn śmiertelność na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 25,76% vs. 44,00%. Śmiertelność wśród pacjentów zatrutych alkoholami niespożywczymi leczonych za pomocą ihd na oddziałach TK i OIOM wynosiła odpowiednio 25,76% vs. 39,39%. Tak duża różnica w poziomie śmiertelności nie może być wg autorów tłumaczona jedynie różnicami w stanie klinicznym chorych leczonych na oddziałach toksykologii klinicznej i anestezjologii i intensywnej terapii. Jak wynika z pilotażowych badań prowadzonych przez Zakładu Toksykologii Klinicznej GUMed, a także doświadczeń innych Ośrodków Informacji Toksykologicznej, różnice te można próbować wyjaśnić zbyt późnym rozpoznawaniem zatrucia, zbyt późnym wdrażaniem agresywnego leczenia, w tym m.in. za pomocą IADH czy pozaustrojowych metod eliminacji trucizn, częstszym wykorzystywaniem metod ciągłych jako jedynej metody leczenia zatrucia, a także zbyt krótkim czasem prowadzenia terapii za pomocą ihd. Analizując drogi przekazywania chorych do ośrodków TK warto podkreślić że, podobnie jak to miało miejsce we wcześniej prowadzonych badaniach, najrzadziej pacjenci zatruci alkoholami niespożywczymi byli przyjmowani do tych ośrodków z oddziałów OIOM (0,33%). Byli tam natomiast przewożeni przede wszystkim ze Szpitalnych Oddziałów Ratunkowych i Izb Przyjęć innych szpitali (3,18%). Na zakończenie należy dodać, że zaciekawienie budzi fakt dalszego istnienia w naszym kraju endemicznego ogniska zatruć metanolem, który znajduje się w szpitalu w Makowie Mazowieckim. Z wyjaśnień uzyskanych przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Toksykologii Klinicznej w 2011 r. wynikało, że tak duża liczba sprawozdanych przypadków zatruć była efektem nieuważnego i pomyłkowego kodowania. Dopiero analiza danych za koniec roku 2011 i początek 2012 pozwoli na stwierdzenie, czy po interwencji Konsultanta nastąpiła w tym szpitalu pozytywna zmiana w tym zakresie. Ograniczenia pracy Ograniczenia pracy związane są m.in. z brakiem dostępu do danych źródłowych, tj. historii chorób pacjentów leczonych z powodu ostrych zatruć glikolem etylenowym i metanolem na oddziałach Toksykologii Klinicznej i Anestezjologii i Intensywnej Terapii. W swojej pracy autorzy mieli możliwość korzystania jedynie z danych sprawozdanych płatnikowi przez lekarzy oddziałów TK i OIOM. W tego typu przypadkach zawsze istnieje ryzyko wystąpienia pewnego odsetka pomyłkowych rozpoznań, brak jest także pełnych danych pozwalających na precyzyjną ocenę stanu klinicznego chorych. Minimalizacja ewentualnych błędów wynikała w tym przypadku przede wszystkim z dużego doświadczenia w diagnostyce tego typu schorzeń, którą posiadają lekarze pracujący na oddziałach TK i OIOM, a także zasad przyjmowania chorych do ww. jednostek. Dodatkowo każdy ze sprawozdanych i badanych przypadków został oceniony przez doświadczonego lekarza toksykologa i, na podstawie analizy rozpoznania zasadniczego wraz z rozpoznaniami współistniejącymi, zakwalifikowany bądź też wykluczony z dalszej analizy. Wnioski 1. Konieczne jest konsultowanie wszystkich przypadków zatruć alkoholami niespożywczymi z odpowiednimi Regionalnymi Ośrodkami Informacji Toksykologicznej. 2. Istnieje potrzeba opracowania jednolitych zaleceń dotyczących diagnozowania i terapii zatruć ww. ksenobiotykami. 3. Konieczne jest upowszechnianie nowoczesnych metod terapii chorych zatrutych alkoholami niespożywczymi, w tym także Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 8 483
zwiększenie dostępu do nowoczesnych odtrutek. 4. Wymagane są dalsze badania oceniające skuteczność różnych metod leczenia zatruć alkoholami niespożywczymi. 5. Należy dokładniej zbadać przypadki endemicznych ognisk ostrych zatruć glikolem etylenowym i metanolem sprawozdawanych płatnikowi przez niektóre szpitale. Piśmiennictwo 1. Barceloux D.G., Bond G.R., Krenzelok E.P. et al.: American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines of the treatment of methanol poisoning. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002, 40, 415. 2. Egbert P.A., Abraham K.: Ethylene glycol intoxication: pathophysiology, diagnosis, and emergency management. ANNA J. 1999, 26, 295. 3. Goodman J.W., Goldfarb D.S.: The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning. Semin. Dial. 2006, 19, 402. 4. Jammalamadaka D., Raissi S.: Ethylene glycol, methanol and isopropyl alcohol intoxication. Am. J. Med. Sci. 2010, 339, 276. 5. Kalkan S., Cevik A.A., Cavdar C. et al.: Acute methanol poisonings reported to the Drug and Poison Information Center in Izmir, Turkey. Vet. Hum. Toxicol. 2003, 45, 334. 6. Kim Z., Goldfarb D.S.: Continuous renal replacement therapy does not have a clear role in the treatment of poisoning. Nephrol. Clin. Pract. 2010, 115, 1. 7. Peces R., Fernandez R., Peces C. et al.: Effectiveness of pre-emptive hemodialysis with high-flux membranes for the treatment of life-threatening alcohol poisoning. Nefrologia 2008, 28, 413. 8. Piagnerelli M., Lejeune P., Vanhaeverbeek M.: Diagnosis and treatment of an unusual cause of metabolic acidosis: ethylene glycol poisoning. Acta Clin. Belg. 1999, 54, 351. 9. Porter W.H., Rutter P.W., Bush B.A. et al.: Ethylene glycol toxicity: the role of serum glycolic acid in hemodialysis. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2001, 39, 607. 10. Sein Anand J., Świderska A.: Wybrane zagadnienia dotyczące ostrych zatruć ksenobiotykami w Polsce w roku 2009. Przegl. Lek. 2010, 67, 559. 11. Wrenn K.: The delta (delta) gap: an approach to mixed acid-base disorders. Ann. Emerg. Med. 1990, 19, 1310. 12. Zaldibar E.E., Aquilera C.L., Aquayo G.F.: Severe acute ethylene glycol poisoning: diagnostic utility of osmolar gap monitoring. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2011, 58, 183. 484 A. Świderska i J. Sein Anand