Warszawa, dnia

Warszawa, dnia 10.03.2018 Dr hab. med. prof. nadzw. Krystyna Księżpolska-Orłowska Klinika Rehabilitacji Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji Warszawa ul. Spartańska 1 Recenzja Rozprawy doktorskiej magistra Kamila Chołuj pt.: "Termowizyjna ocena zmian zachodzących w kończynie górnej zajętej obrzękiem limfatycznym po zastosowaniu ręcznego drenażu limfatycznego i aplikacji limfatycznej Kinesio Taping u kobiet po mastektomii". Promotor: dr hab. med. prof. nadzw. Piotr Majcher Choroba nowotworowa jest problemem ogólnoświatowym. Wzrost liczby osób cierpiących na nowotwory złośliwe wiąże się również ze starzejącym się społeczeństwem. Pomimo wczesnej diagnostyki i nowoczesnego leczenia śmiertelność wśród osób chorych na raka utrzymuje się nadal na wysokim poziomie. Rak piersi jest najczęstszą chorobą nowotworową i drugą nowotworową przyczyną śmierci wśród polskich kobiet. Występuje u kobiet w wieku od 20 do 80 lat, najczęściej między 50 i 69 rokiem życia. Leczenie raka piersi jest terapią skojarzoną, która obejmuje metody leczenia miejscowego (chirurgia, radioterapia) oraz ogólnoustrojowego (chemioterapia, hormonoterapia). Jednym z powikłań leczenia raka piersi jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej po stronie operowanej. Stanowi on duży problem nie tylko zdrowotny i leczniczy ale również społeczny i ekonomiczny. Istnieją dowody, że w terapii obrzęków limfatycznych zasadniczą rolę odgrywa fizjoterapia udrażniająca. Ręczny drenaż limfatyczny to uznany na całym świecie, główny element terapii przeciwobrzękowej. Podejmowane są również próby zastosowania innych, bezpiecznych metod takich jak Kinesio Taping w leczeniu obrzęku limfatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową piersi. Stało się to powodem, dla którego porównano wpływ zastosowania ręcznego drenażu limfatycznego i aplikacji l

limfatycznej na redukcję obrzęku limfatycznego. Do oceny skuteczności zastosowanej fizjoterapii użyto pomiaru rozkładu temperatury ciała człowieka z wykorzystaniem kamery termowizyjnej z uwagi na jej neutralność w oddziaływaniu na pacjenta z choroba nowotworową. Przedstawiona do oceny dysertacja ma układ typowy dla prac doktorskich. Składa się z 7 rozdziałów, streszczeń, piśmiennictwa, spisu tabel i rycin oraz aneksu. Obejmuje 165 stron wydruku komputerowego, w tym 71 tabel i 35 rycin starannie przygotowanych i czytelnych oraz 180 pozycji piśmiennictwa, właściwie dobranego i aktualnego, polsko i anglojęzycznego. Warto podkreślić, że Doktorant wybrał wyjątkowo wartościowe i kluczowe pozycje literatury przedmiotu, uwzględniając istotne dokonania zagranicznych i rodzimych autorów. Na początku pracy Autor umieścił wykaz użytych skrótów, które pozwalają na płynne czytanie pracy i uniknięcie niepotrzebnych powtórzeń. We wstępie Autor podkreślił trudności w leczeniu i konsekwencje jakie występują u pacjentów obrzękiem limfatycznym po leczeniu raka piersi. Zwrócił również uwagę na potrzebę stosowania obiektywnych metod oceny skuteczności leczenia. W rozdziale 1, w części teoretycznej rozprawy Autor wyodrębnił 5 części. W części 1 Doktorant w sposób wyczerpujący i szczegółowy przedstawił zagadnienia ogólne dotyczące raka piersi ze szczególnym uwzględnieniem epidemiologii i etiologii raka piersi oraz objawy kliniczne i podział raka. Przedstawił szczegółowo anatomię dróg limfatycznych piersi i węzły limfatyczne dołu pachowego. Omówił również w sposób jasny i prosty aktualne możliwości kompleksowego leczenia raka piersi tj. chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii i hormonoterapii. W części 2 Autor przedstawił zagadnienia związane z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej, jego epidemiologię, etiologie patofizjologię i klasyfikację. W tej części przedstawione zostały metody profilaktyki przeciwobrzękowej i fizjoterapii obrzęku limfatycznego. 2

W kolejnej części 3 opisano ręczny drenaż limfatyczny, jego historię, oddziaływanie na tkanki oraz przeciwwskazania do stosowania. W części 4 Doktorant przedstawił Kinesio Taping jako metodę wspomagająca terapię obrzęku limfatycznego, opisując plastry do tego typu terapii i techniki aplikacji. W części 5 została opisana termowizja, metoda i zasady jej stosowania. W rozdziale 2 został przedstawiony cel pracy, którym była ocena wykorzystania kamery termowizyjnej do monitorowania zmian zachodzących w kończynie górnej zajętej obrzękiem limfatycznym pod wpływem ręcznego drenażu limfatycznego i aplikacji limfatycznej Kinesio Tapingu u kobiet po mastektomii. W pracy sformułowano następujące cele szczegółowe: 1. Czy prowadzona terapia przeciwobrzękowa wpływa na zmianę siły mięśniowej, funkcji, objętości oraz obwodu kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym? 2. Czy wartości takich parametrów jak siła mięśniowa, funkcja, objętość, obwód oraz temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym zależą od wartości wskaźnika 8MI badanych osób? 3. Czy występują różnice temperatury skóry pomiędzy kończyną górną po stronie nieoperowanej a kończyną górną zajętą obrzękiem limfatycznym badanych osób? 4. Czy temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym badanych osób zależy od objętości oraz obwodu mierzonego na poszczególnym poziomie badanej kończyny górnej? 5. Czy całościowy oraz odcinkowy względny wskaźnik obrzęku limfatycznego może być zastosowany jako obiektywne narzędzie służące do oceny redukcji obrzęku limfatycznego? 6. W jaki sposób czas rozpoczęcia terapii przeciwobrzękowej od momentu wystąpienia obrzęku limfatycznego po mastektomii wpływa na zmianę siły 3

mięśniowej, funkcji kończyny górnej, a także redukcję obrzęku limfatycznego badanych osób? 7. Czy zastosowanie aplikacji limfatycznej Kinesio Taping wpływa na skuteczność terapii przeciwobrzękowej? 8. Czy kamera termowizyjna jest przydatnym narzędziem w obrazowaniu zmian zachodzących w kończynie górnej zajętej obrzękiem limfatycznym poddanej terapii przeciwobrzękowej? Przyjęto również następujące hipotezy badawcze: 1. Przeprowadzona terapia przeciwobrzękowa zwiększa siłę mięśniową, poprawią funkcję i zmniejsza objętość oraz obwody kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym. 2. Wartości parametrów takich jak siła mięśniowa, funkcja, objętość, obwód oraz temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym zależą od wartości wskaźnika 8MI badanych osób. 3. Kończyna górna zajęta obrzękiem limfatycznym charakteryzuje się wyższą temperaturą skóry w porównaniu z temperaturą skóry kończyny górnej po stornie nieoperowanej. 4. Temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym badanych osób jest tym wyższa im większa jest objętość oraz obwód mierzony na poszczególnym poziomie badanej kończyny górnej. 5. Całościowy oraz odcinkowy względny wskaźnik obrzęku limfatycznego może być zastosowany jako obiektywne narzędzie służące do oceny redukcji obrzęku limfatycznego. 6. Szybciej rozpoczęta terapia przeciwobrzękowa warunkuje większą poprawę siły mięśniowej oraz funkcji kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym, a także większą redukcję obrzęku limfatycznego badanych osób. 7. Zastosowanie aplikacji limfatycznej Kinesio Taping zwiększa dodatkowo skuteczność terapii przeciwobrzękowej. 8. Kamera termowizyjna jest przydatnym narzędziem w obrazowaniu zmian zachodzących w kończynie górnej zajętej obrzękiem limfatycznym poddanej terapii przeciwobrzękowej. 4

Materiał i metody badawcze zostały przedstawione w rozdziale 3 i 4 Badania były prowadzone w okresie od sierpnia 2015 roku do czerwca 2017 roku wśród członkiń Stowarzyszeń Amazonek województwa lubelskiego, leczonych chirurgicznie z powodu raka piersi. Do badań zakwalifikowano 100 osób (kobiet) w wieku od 40 do 60 lat z jednostronnym obrzękiem limfatycznym kończyny górnej IO_W oraz W, po zabiegu zmodyfikowanej radykalnej mastektomii sposobem Madenna. Zakwalifikowane osoby zostały losowo przydzielone do dwóch grup porównawczych. Każda grupa liczyła po 50 osób. W grupie badanej - GB wykonywano ręczny drenaż limfatyczny uzupełniony o aplikację limfatyczną Kinesio Taping, natomiast w grupie kontrolnej - GK postępowanie przeciwobrzękowe dotyczyło wyłącznie metody ręcznego drenażu manualnego. Wszystkie badane osoby ukończyły terapię zgodnie z planem. Terapia, którą zastosowano u badanych osób liczyła 10 dni zabiegowych po 5 dni, z przerwą na sobotę i niedzielę. Terapię prowadzono o stałej porze dnia dla każdej badanej osoby. Na projekt badawczy uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie (KE-0254/251/2012). Dla realizacji celu pracy dokonywano następujących pomiarów: - wzrostu i masy ciała badanych osób przy użyciu wagi elektronicznej Radwag WPT 100/200 wyposażonej we wzrostomierz. - siłę mięśni kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym przeprowadzono za pomocą dynamometru dłoniowego MG 4800 firmy Charder. - do oceny funkcji kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym wykorzystano kwestionariusz OASH. - pomiar objętości kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym i kończyny górnej po stronie nieoperowanej wykonywano przy użyciu zestawu do wypornościowego pomiaru objętości kończyny górnej, na podstawie których obliczono całościowy względny wskaźnik obrzęku limfatycznego (Wc). 5

- pomiary obwodów na poszczególnych poziomach kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym i kończyny górnej po stronie nieoperowanej wykonano przy użyciu taśmy centymetrowej, które wykorzystano do obliczenia odcinkowego względnego wskaźnika obrzęku limfatycznego Wo. - termowizyjne badania kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym i kończyny górnej po stronie nieoperowanej przeprowadzono wykorzystując do tego celu kamerę termowizyjną FUR E60. Pomiarów wzrostu i masy ciała badanych osób, które posłużyły do obliczenia wskażnika 8MI, a także funkcji kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym dokonano l-go i 12-go dnia terapii. Pomiary pozostałych badanych parametrów zostały przeprowadzone l-go, V-go, VIII-go i XII-go dnia terapii. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu oprogramowania StatSoft Statistica 13 PL. Zastosowano następujące testy: W Shapiro-Wilka, U Manna-Whitney'a, Chi 2 ANOVA Friedmana, kolejności par Wilcoxona oraz współczynnik korelacji rang Spearmana. Uzyskane wyniki przedstawiono w tabelach i na rycinach. Podsumowując: dobór materiału badawczego i metodologia badań można uznać za prawidłowy, a dobór narzędzi badawczych nie budzi zastrzeżeń. W rozdziale 5 Doktorant dokonał analizy wyników badań bardzo starannie i przedstawił je w postaci czytelnych tabel i rycin.. W wyniku przeprowadzonych badań zaobserwowano istotny spadek masy ciała i 8MI w grupie badanej. Porównując pomiary siły mięśniowej kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym wykonane l-go i XII-go dnia terapii, wykazano istotnie większy wzrost wartości badanego parametru w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Porównanie wewnątrzgrupowe wyników kwestionariusza DASH oraz jego modułów opcjonalnych uzyskanych l-go i XII-go dnia terapii wskazuje na istotnie wyższy spadek wartości wskaźników wszystkich wersji kwestionariusza DASH w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. 6

Wyniki badań objętości kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym ukazują istotnie większy spadek badanego parametru na skutek przeprowadzonej grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Skuteczność terapii terapii w przeciwobrzękowej, opartą na ocenie całościowego względnego wskaźnika obrzęku limfatycznego kończyny górnej, określono jako różnicę pomiędzy wartością wskaźnika WC(I)i WC(XII).Na podstawie przeprowadzonych badań odnotowano istotnie większą redukcję badanego parametru w grupie badanej. Porównując wyniki pomiarów obwodów uzyskane l-go i XII dnia terapii, wykazano istotnie większy spadek wartości badanego parametru na każdym poziomie pomiaru kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Odnotowano również, że w obu grupach, największy spadek wartości dotyczył obwodu mierzonego na poziomie 1 kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym, a najmniejszy odnotowano na poziomie 5. Skuteczność danego rodzaju terapii przeciwobrzękowej, opartą na ocenie odcinkowego względnego wskaźnika obrzęku limfatycznego danego poziomu badanej kończyny górnej, określono jako różnicę pomiędzy wartością wskaźnika WO(l) i WO(XII). Odnotowano istotnie większą redukcję badanego parametru w grupie badanej na poziomie 1,2 oraz 3 badanej kończyny górnej w porównaniu z grupą kontrolną. Wykazano, że największa redukcja odcinkowego względnego wskaźnika obrzęku limfatycznego w obu grupach dotyczyła poziomu 4 badanej kończyny górnej, najmniejsza zaś poziomu 1. Kończyna górna zajęta obrzękiem limfatycznym badanych osób obu grup charakteryzuje się istotnie wyższą temperaturą powłok skórnych w porównaniu z kończyną górną po stronie nieoperowanej. Analiza temperatury skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym wykazała istotny, ponad dwukrotnie większy spadek wartości badanego parametru w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną XII-go dnia terapii. W każdej grupie, w kolejnych dniach terapii, bezpośrednio po zakończeniu wykonania ręcznego drenażu limfatycznego, odnotowano istotny statystycznie wzrost temperatury kończyny górnej. Wzrost ten jednak nie przekraczał 0,23 C. Kończyna górna zajęta obrzękiem limfatycznym, która została poddana terapii ręcznego drenażu limfatycznego uzupełnionego o aplikację limfatyczną Kinesio Taping, charakteryzuje się istotnie wyższym spadkiem temperatury z każdym kolejnym dniem terapii, mierzonym w okresie 30 minut po 7

zakończeniu wykonywania ręcznego drenażu limfatycznego w porównaniu z grupą kontrolną. Badania wykazały istotną, wprost proporcjonalną zależność pomiędzy temperaturą skóry a objętością kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym w obu grupach we wszystkich kolejnych dniach terapii. Odnotowano również istotną, wprost proporcjonalną zależność pomiędzy temperaturą skóry a obwodem mierzonym na wszystkich poziomach kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym w kolejnych dniach terapii w obu grupach. W rozdziale 6. dyskusja - Doktorant dokonał omówienia wyników w sposób konkretny i rzeczowy opierając się na najnowszych wynikach badań innych autorów i wyważonej interpretacji badań własnych, co może świadczyć o dobrej znajomości tematu i umiejętności prowadzenia badań. W rozdziale 7 wnioski - Autor dokonał podsumowania uzyskanych wyników przeprowadzonych badań w postaci 8 wniosków. 1. W wyniku przeprowadzenia ręcznego drenażu limfatycznego uzupełnionego o aplikację limfatyczną Kinesio Taping, uzyskano większy przyrost siły mięśniowej, większą poprawę funkcji kończyny górnej, jak również większą redukcję objętości oraz obwodów mierzonych na poszczególnych poziomach kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym w porównaniu z terapią opartą wyłącznie o ręczny drenaż limfatyczny. 2. Wartość wskaźnika BMI badanych osób warunkuje siłę mięśniową oraz funkcję kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym. Badane osoby o niższych wartościach wskaźnika BMI charakteryzowały się wyższą siłą mięśniową oraz większą sprawnością funkcjonalną kończyny górnej ostatniego dnia terapii. Parametry takie jak objętość, obwód oraz temperatura skóry badanej kończyny górnej nie wykazują zależności od wartości wskaźnika BMI. 3. Temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym była istotnie wyższa w porównaniu z temperaturą powierzchowną tkanek kończyny górnej po stronie nieoperowanej. 4. Temperatura skóry kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym wykazuje wprost proporcjonalną zależność od objętości oraz obwodu mierzonego na 8

poszczególnym poziomie badanej kończyny górnej. Zwiększenie się objętości oraz obwodu kończyny górnej koreluje ze wzrostem temperatury skóry. 5. Całościowy oraz odcinkowy względny wskaźnik obrzęku limfatycznego może być wprowadzony jako obiektywne, wiarygodne narzędzie służące do oceny metod stosowanych w terapii przeciwobrzękowej. 6. Krótszy czas rozpoczęcia terapii przeciwobrzękowej zapewnia uzyskanie większego przyrostu siły mięśniowej oraz uzyskanie większej sprawności funkcjonalnej kończyny górnej zajętej obrzękiem limfatycznym. Ponadto warunkuje większą względną redukcję obrzęku limfatycznego. Osoby, u których postępowanie przeciwobrzękowe zostało wprowadzone we wczesnym okresie, charakteryzowały się niższymi wartościami całościowego oraz odcinkowego względnego wskaźnika obrzęku limfatycznego ostatniego dnia terapii. 7. Zastosowanie aplikacji limfatycznej Kinesio Taping istotnie zwiększa skuteczność działania przeciwobrzękowego drenażu limfatycznego uzupełnionego o aplikację limfatyczną Kinesio Taping. 8. Kamera termowizyjna jest przydatnym narzędziem, które może zostać wykorzystane do oceny obrzęku limfatycznego, jak również skuteczności metod stosowanych w terapii przeciwobrzękowej. Należy jednak kontynuować badania. Kolejne części dysertacji to: - Streszczenie w języku polskim i angielskim - jest zwięzłe i poprawne. - Piśmiennictwo - zawiera 123 pozycji, zgodnego z tematyką pracy i cytowanego zgodnie ze schematem w czasopismach - Spis rycin i tabel - Aneks naukowych. W pracy znajdują się niewielkie niedociągnięcia wpływu na wartość merytoryczną rozprawy. w postaci literówek, które nie mają Reasumując, uważam, że rozprawa magistra Kamila Chołuj pt.:.terrnowizyjna ocena zmian zachodzących w kończynie górnej zajętej obrzękiem limfatycznym po zastosowaniu ręcznego drenażu limfatycznego i aplikacji limfatycznej Kinesio Taping 9

u kobiet po mastektomii," jest samodzielnym i oryginalnym opracowaniem Doktoranta. Autor wykazał się bardzo dobrą znajomością tematu rozprawy, prawidłowo sformułował cel pracy i problemy badawcze, poprawnie opracował metodykę badań i przedstawił wyniki przeprowadzonych analiz porównawczych oraz wyciągnął adekwatne do celu pracy wnioski. Ponadto praca stanowi nowatorskie ujęcie metod stosowanych w fizjoterapii obrzęków limfatycznych u kobiet po mastektomii oraz oceny ich skuteczności. Użycie obiektywnych, powtarzalnych metod oceny dodatkowo podnosi wartość tej pracy i pozwala na wysnucie niezwykle praktycznych, użytecznych klinicznie wniosków. Uważam, że praca zasługuje na wyróżnienie. Uwzględniając powyższe opinie i uwagi stwierdzam, że praca w pełni odpowiada wymogom rozprawy doktorskiej i stawiam wniosek do Wysokiej Rady Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie o dopuszczenie Doktoranta Kamila Chołuj do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Pragnę również podziękować Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Medycznego w Lublinie za obdarzenie mnie zaszczytem recenzowania powyższej rozprawy doktorskiej. 10