RESPIRATOROTERAPIA W CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH

RESPIRATOROTERAPIA W CHOROBACH NERWOWO-MIĘŚNIOWYCH

Człowiek rozumny (Homo sapiens) jest zaliczany do ssaków z rzędu naczelnych i tworzy odrębną rodzinę człowiekowatych. Podstawowe cechy biologiczne człowieka to inteligencja, duży i zaawansowany w rozwoju mózg, kończyny górne nie pełniące roli lokomocyjnej

Fizjologia

ODDYCHANIE Jest jedną z najważniejszych czynności organizmów i podstawowym przejawem życia Człowiek potrzebuje tlenu do przeprowadzenia utlenienia wewnątrzkomórkowego dlatego gaz ten musi zostać dostarczony z zewnątrz, ze środowiska Dwutlenek węgla, powstający w wyniku przemian zachodzących w komórkach, musi zostać usunięty na zewnątrz Taka wymiana gazowa między organizmem a otoczeniem nazywana jest ODDYCHANIEM

Mechanizm oddychania Wdech Faza czynna oddechu - biorą w niej udział mięśnie międzyżebrowe i przepona. Podczas wdechu płuca zwiększają swoją objętość i tworzy się podciśnienie, które zasysa powietrze. Wydech Faza bierna - jest to usuwanie "zużytego" powietrza bogatego w dwutlenek węgla. Podczas wydechu następuje rozluźnienie przepony (unosi się) oraz mięśni oddechowych klatki piersiowej. Zmniejszanie objętości płuc wytwarza lekkie nadciśnienie, które wyciska powietrze z płuc.

Opory oddychania Elastyczne (sprężyste) klatka piersiowa płuca napięcie powierzchniowe pęcherzyków Nieelastyczne (niesprężyste) tarcie klatki piersiowej i płuc opory przepływu bezwładność tkanek

PRACA ODDECHOWA Podczas oddychania mięśnie oddechowe wykonują pracę na pokonanie oporów układu oddechowego W spoczynku wielkość wykonywanej przez mięsnie oddechowe pracy zdrowego człowieka wynosi od 0.3 kgm/min do 0.7 kgm/min. Zużycie tlenu przez mięsnie oddechowe wynosi ok. 3 ml/min i stanowi około 1.5% całkowitego zapotrzebowania na tlen w spoczynku W przebiegu chorób układu oddechowego, przy zniekształceniach klatki piersiowej, podczas ciąży, przy wzroście wentylacji płuc praca oddechowa wzrasta i pochłanianie tlenu przez mięśnie oddechowe może stanowić do 30% całkowitego zużycia tlenu

Odruchy obronne układu oddechowego Kaszel Spowodowany jest podrażnieniem receptorów w gardle, krtani i tchawicy lub oskrzelach, najczęściej przez jakieś ciało obce albo zmiany chorobowe. Zadaniem kaszlu jest usunięcie drażniącego czynnika poza drogi oddechowe. W tym celu wykonywany jest głęboki wdech, po czym następuje bardzo silny wydech przy zamkniętej głośni. Po chwili głośnia się otwiera i sprężone powietrze wymiata drogi oddechowe, usuwając czynniki drażniące.

Odruchy obronne układu oddechowego Kichanie Spowodowane jest drażnieniem receptorów w jamie nosowej, które pobudzają włókna dośrodkowe nerwu trójdzielnego. Zadaniem kichania jest usunięcie ciał obcych i innych czynników drażniących z nosa. Następuje głęboki wdech przez otwarte usta, odgradza się gardło od jamy ustnej i nosowej, po czym następuje silny wydech. Sprężone powietrze przechodzi przez jamę nosową i oczyszcza ją.

Odruchy obronne układu oddechowego Czkawka Jest to odruch spowodowany podrażnieniem nerwu przeponowego. Nagły skurcz przepony powoduje szybki wdech przy zwężonej głośni, co powoduje wygenerowanie charakterystycznego odgłosu.

Budowa anatomiczna mięśnia

Patofizjologia

NIEDODMA

Symptomy NO duszność wysiłkowa lub w czasie mówienia prawidłowe oddychanie tylko w pozycji stojącej częste przebudzenia w nocy nadmierna senność i zmęczenie w ciągu dnia trudności w odkrztuszaniu wydzieliny poranne bóle głowy nocne oddawanie moczu depresja utrata apetytu zaburzenia koncentracji i/lub pamięci

Objawy NO wzrost liczby oddechów używanie dodatkowych mięśni oddechowych paradoksalne ruchy brzucha zmniejszenie ruchów klatki piersiowej osłabienie kaszlu częste infekcje układu oddechowego nadmierne pocenie się przyspieszony rytm serca omdlenia zawroty głowy utrata masy ciała

Monitorowanie wydolności oddechowej Pojemność życiowa płuc (VC) mierzona w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej Monitorowanie siły mięśni oddechowych SNIP, MIP Nocna oksymetria Badanie równowagi kwasowo-zasadowej

Ocena i kontrola problemów oddechowych Sugeruje się kontrolę co 3 6 miesięcy; w przypadku stabilnych pacjentów chodzących może być rzadziej, a w przypadku pacjentów leżących częściej.

Efektywny kaszel jest ważnym mechanizmem obrony przeciw infekcjom dróg oddechowych, które są najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów.

Szczytowy przepływ kaszlowy (PCF) Normalny PCF u pacjentów dorosłych wynosi> 360 l/ min. Poziom PCF poniżej 270 l/min został zidentyfikowany jako próg, który wymaga uczenia pacjentów technik wspomagania kaszlu zanim spadnie do krytycznego poziomu 160 l /min.

Celem ręcznego wspomagania kaszlu (MAC) jest zwiększenie przepływu powietrza wydechowego przez kompresję klatki piersiowej lub jamy brzusznej.

Jeśli osłabienie mięśni wdechowych postępuje, pacjent jest zmuszony korzystać z różnych dodatkowych technik. Celem ich jest wytworzenie MIC, jest to maksymalna objętość powietrza wdmuchana w płuc pacjenta poza spontanicznym wdechem.

Techniki MIC Obejmują: - oddech z przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPB) - oddychanie językowo-gardłowe (GPB) - LIAM( respirator firmy WEINMANN) - LVR( procedura rekrutacji objętościowej płuc)

GPB Oddech językowo-gardłowy, obejmuje szereg ruchów wykonanych przy użyciu warg, języka, gardła i krtani, które wspierają nabieranie powietrza do płuc, gdy mięśnie wdechowe są znacznie osłabione. Składa się z cykli 6 do10 połykania powietrza a następnie wydechu. Wydech występuje, gdy otworzy się głośnia, aby opróżnić rozdęte płuca. Ponadto, GPB został rekomendowany do wspierania efektywności kaszlu.

LVR

KRYTERIA WŁĄCZENIA Pacjent musi być świadomy, współpracujący podczas manewrów oddechowych i jest w stanie komunikować się z terapeutą. Wskazania kliniczne ustalone rozpoznanie - porażenia / restrykcyjne zmiany w płucach spontaniczny PCF mniej niż 280 l / min FVC mniej niż 50% wartości należnej.

ABSOLUTE PRZECIWWSKAZANIA Obecność krwioplucia, nie leczona lub niedawno przebyta odma opłucnowa, pęcherzowa rozedma płuc, nudności, ciężkie POChP lub astma i niedawna lobektomia. Zwiększone ciśnienie wewnątrz czaszkowe (ICP). Zaburzenia świadomości / niezdolność do komunikowania się. Jeśli pacjent ma nadmuchany mankiet rurki tracheostomijnej, nie wykonać LVR (opróżnić balon)

WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA terapia natychmiast po posiłku wieloletnie POChP i odma opłucnowa. duży wysięk w opłucnej

Sugerowana częstotliwość zabiegów Każdy cykl leczenia powinien łączyć od trzech do pięciu oddechów. Cykl ma być powtórzony dwa lub trzy razy, co pozwala na krótki odpoczynek (około pół do jednej minuty) po każdym cyklu. Określamy to jako jedną sesję leczenia. Zabieg należy powtarzać dwa do czterech razy dziennie, jako rutynowe postępowanie. Aby uniknąć hiperwentylacji, powinien być co najmniej 10 minutowy odstęp pomiędzy kolejnymi sesjami

ELEKTRONICZNY ASYSTENT KASZLU Koflator Nieinwazyjne wsparcie usuwania wydzieliny zostało opracowane podczas epidemii polio w 1940 i 1950 roku. Najczęściej używanym jest CoughAssist (JHEmerson Co, Cambridge, MA, USA).

Interfejs pacjenta - maska lub ustnik albo rurka łączeniowa do tracheotomii

Do płuc wtłaczane jest powietrze tak, jak przy głębokim wdechu

Gwałtowny wydech odrywa i przemieszcza cząsteczki wydzieliny

PRZECIWWSKAZANIA odma opłucnowa lub odma śródpiersiowa; urazy twarzoczaszki mogą pojawić się problemy z użyciem odpowiedniego interfejsu; atrezja przełyku; wtórna lub istniejąca barotrauma; rozedma pęcherzykowa; niestabilność kręgosłupa; ostry obrzęk płuc; ostre urazy płuc; zalecana jest ostrożność w stosowaniu kolatora u chorych z niestabilnością sercowonaczyniową.

Przed użyciem Podczas stosowania różnych technik oczyszczania dróg oddechowych, istnieje możliwość wystąpienia masywnego zalegania spowodowanego dużą ilością wydzieliny w głównych drogach oddechowych. Dlatego też, w miejscu prowadzenia terapii powinien być dostępny sprzęt ratunkowy (ssak, worek resuscytacyjny). Czy w zestawie znajduje się właściwy układ oddechowy, maska lub ustnik? Należy upewnić się, że został założony filtr antybakteryjny, aby zapobiec infekcji.

PARAMETRY Jeżeli pacjent nie był nigdy wcześniej wentylowany mechanicznie, próby z koflatorem można rozpocząć od ciśnienia 10 cmh2o. Trzeba przy tym mieć świadomość, że jest to ciśnienie zbyt małe aby wywołało rzeczywistą migrację wydzieliny, lecz na tym etapie chodzi o przyzwyczajenie pacjenta do sposobu działania urządzenia oraz sprawdzenie jego reakcji na podawane ciśnienia i minimalizację dyskomfortu.

PARAMETRY Podczas kolejnych sesji, w miarę potrzeb można delikatnie ponosić ciśnienie - jednorazowo nie więcej niż trzy jednostki cmh2o, tak aby w ciągu ok. 10 dni dojść do docelowych wartości ciśnień, maksymalnie dla wdechu 30 35cmH2O a dla odkrztuszania 40 45cmH2O.

PARAMETRY Jeżeli pacjent jest systematycznie wentylowany, próby z koflatorem można rozpocząć od ciśnienia IPAP, jakie ma ustawione w respiratorze, bo można przyjąć, że do takiego ciśnienia jest już przyzwyczajony. Sprawdzamy również, jakie jest ciśnienie szczytowe PIP przyjmując, że pacjent takie właśnie maksymalne ciśnienie toleruje. Zatem rozpoczynamy od wartości ciśnienia IPAP i stopniowo dochodzimy do wartości ciśnienia PIP.

ZASADY STOSOWANIA Zabieg koflatorem należy powtórzyć 2-6 razy (2-6 cykli), w zależności od potrzeb pacjenta, tolerancji i stopnia zmęczenia (SESJA) Standardowo codziennie sesja poranna i wieczorna

Skutki uboczne Odma płucna Wzdęcia może to spowodować przerwy w terapii.

DOBRY POCZĄTEK??

Wsparcie wentylacją

Wskazania do NIV - przewlekła dzienna hiperkapnia z PaCO2 o 45mmHg - nocna hiperkapnia z PaCO2 o 50mmHg - dzienna normokapnia ze wzrostem PTcCO2 10mmHg w ciągu nocy - szybki, znaczny spadek VC lub VC<50% należnej wartości - maksymalne ciśnienie wdechowe, MIP< 60 cm H2O lub SNIP< 40 cm H2O - spadek nocnej SpO2 poniżej 88% trwający dłużej niż 5 minut

Reakcje emocjonalne pacjentów na wiadomość o wentylacji domowej

POTRZEBY EDUKACYJNE

A.Opuchlik, M. Wachulski, B. Kierdaszuk, A. Stachowiak, H. Kwieciński Katedra i Klinika Neurologii WUM, Pallmed NZOZ Dom Sue Ryder Ocena skuteczności nieinwazyjnej wentylacji wspomaganej u chorych z dystrofią Duchenne a prowadzonej w warunkach domowych. NIV powinna być podstawową metodą leczenia niewydolności oddechowej u chorych z dystrofią Duchenne a. W dystrofii Duchenne a NIV jest metodą skuteczną i wystarczającą, eliminującą objawy hipowentylacji i przedłużającą życie chorych. W zdecydowanej większości przypadków u chorych z dystrofią Duchenne a nie ma potrzeby zmiany formy wentylacji na inwazyjną. Obecnie chorzy z dystrofią Duchenne a umierają przede wszystkim z powodu powikłań kardiologicznych a nie oddechowych.

WARUNKI POWODZENIA NIV Brak zaburzeń połykania Zachowany odruch kaszlowy Niewielka ilość wydzieliny Brak zalegań w żełądku Stabilność hemodynamiczna Niskie FiO2

ŹRÓDŁA NIEPOWODZEŃ W NIV Niewłaściwa kwalifikacja pacjenta Źle dobrane ciśnienia wdechowe Niewłaściwa objętość oddechowa Nadmierny przeciek powietrza Zbyt krótki czas stosowania respiratora w ciągu doby

TYPY MASEK Maski pełnotwarzowe Maski ustno-nosowe Maski nosowe

WYBÓR MASKI Przewidywany czas użycia Cechy fizykalne Kondycja skóry Deformacje w obszarze twarzy Wcześniejsze zabiegi w obszarze twarzoczaszki

WYBÓR MASKI Oddychający przez usta Pełnotwarzowa lub ustno-nosowa Pacjenci klaustrofobiczni Pełnotwarzowa lub nosowa Poziom świadomości Pełnotwarzowa dla pacjentów zdezorientowanych lub mniej wrażliwych Pacjenci wymagają łatwej do stosowania opaski mocującej

DOBÓR MASKI Aby wybrać odpowiednią maskę bez otwierania opakowania, należy zastosować wskaźnik rozmiaru (przymiar). Pozwoli to zmniejszyć koszty - nie będziemy musieli otwierać kolejnych opakowań.

ZAKŁADANIE MASKI b c a b Ustabilizuj maskę poniżej dolnej wargi przy lekko otwartych ustach Upewnij się, że maska zakrywa usta w całości? Doprowadź górną część maski do miejsca tuż poniżej styku kości i chrząstki nosowej

ZAKŁADANIE MASKI A. Górny pasek zbyt ciasno: przecieki w dolnej części maski, otarcia nosa B. Właściwie C. Dolny pasek zbyt ciasno: Przecieki w górnej części maski, wysuszanie spojówek, otarcia brody lub górnej wargi

KONTROLA DOPASOWANIA MASKI Praktycznym testem na dobre dopasowanie maski jest możliwość, przy jednoczesnym braku przecieków i skarg ze strony chorego, swobodnego wsunięcia 1 2 palców między paski a głowę chorego.

SZTUCZNE DROGI ODDECHOWE Wentylacja mechaniczna i obecność sztucznych dróg oddechowych związane są z komplikacjami, których częstość nasila się z czasem trwania wentylacji i obie wpływają na wzrost zachorowalności i śmiertelności Esteban A. JAMA 2002

Wady wentylacji inwazyjnej infekcje powikłania i dolegliwości związane ze sztuczną drogą oddechową konieczność sedacji? Inne: utrudniony kontakt z otoczeniem niemożność przyjmowania posiłków obciążenie psychiczne dla chorego i jego rodziny

MANKIET RURKI TRACHEOSTOMIJNEJ Ciśnienie perfuzyjne błony śluzowej tchawicy wynosi 25 35 mm Hg. Uważa się, że mankietach rurek należy utrzymywać ciśnienie 20-25 mm Hg. >25 uciski i odleżyna <20 istotny wzrost ryzyka aspiracji

Prawidłowe wypełnienie mankietu rurki 1) Tylko 27% rurek było prawidłowo ręcznie wypełnione bez względu na doświadczenie anestezjologa. Senqupta P, BMC Anesthesiol 2004 Nov 29;4(1):8 2) Poprawność palpacyjnej oceny ciśnienia w mankietach rurek wynosiło 58%. Fernandez R, Critical Care Medicine 1990.18(12):1423-1426 3) Zaledwie 1/3 doświadczonych pielęgniarek wypełniało właściwie mankiety rurek. Steward Sl,AANA J 2003;71(6): 443-7

Należy stosować do wypełnienia mankietów rurek manometr!!!

ODSYSANIE WYDZIELINY POWIKŁANIA : - Hipoksemia - Uraz błony śluzowej - Niedodma - Kaszel, skurcz oskrzeli - Zaburzenia rytmu serca - Wzrost ICP

ODSYSANIE WYDZIELINY ŚREDNICA RURKI I.D. mm ROZMIAR CEWNIKA 2.5 5fr. 3.0 6fr. 3.5 8fr. 4.0 8fr. 4.5 8fr. 5.0 10fr. 6.0 10fr. 7.0 12fr. 8.0 14fr. 9.0 16fr. 10.0 16fr.

CEWNIK W SYSTEMIE ZAMKNIĘTYM ( ODSYSANIE ) Zalety : - Nie odłączanie pacjenta - Brak ekspozycji personelu - Niższe koszty Cewnik w systemie zamkniętym należy rozważyć gdy odsysamy > 7 x / dobę

RESPIRATOR PCV vs VCV PCV zalety: zapobiega nadmiernym ciśnieniom wdechowym zmniejszenie ryzyka barotraumy lepszy stosunek wentylacja-perfuzja w zmniejszonej podatności VCV zalety: utrzymanie wentylacji minutowej zmiany w podatności i oporach oddechowych powodują zmiany w PIP

RESPIRATOR PCV vs VCV PCV wady: zmienna Vt zależna od podatności i oporów oddechowych zmiany w podatności i oporach oddechowych są czasem trudne do wykrycia VCV wady: może predysponować do wysokich wartości PIP może powodować częściej barotraumę

RESPIRATOR Nie udowodniono wprost wyższości trybów kontrolowanych ciśnieniem nad Trybami kontrolowanymi objętością. Jednak wśród wentylowanych trybami Kontrolowanymi objętością występuje większa częstość uszkodzeń narządów pozapłucnych (znamienny wzrost śmiertelności) Kallet RH Evidence-Based Management of Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome, Respir Care 2004;49(7),793

RESPIRATOR Dlaczego techniki ciśnieniowe? Tryb kontrolowany ciśnieniem otwiera (rekrutuje) pęcherzyki od początku fazy wdechu jeżeli ciśnienie jest odpowiednie. Opadająca fala przepływu gwarantuje lepszą eliminację CO2 i kompensację przecieków.

ZBYT PÓŹNA ZMIANA FAZY a. Tryby ciśnieniowe - Zbyt wysoki IPAP - Długa stała czasowa - Niski trigger wydechowy b. Tryby objętościowe - Wysokie VT - Niski przepływ wdechowy - Odwrócone I:E

AUTOTRIGGER X Zbyt czuły trigger X Przecieki X Woda w rurach układu X Oscylacje serca Georgopoulus, ICM, 2006

UKŁAD RUR RESPIRATORA Dwuramienny (najlepsze monitorowanie) Jednoramienny (zastawka, ciśnienie proksymalne) Przeciekowy (algorytmy)

OBJĘTOŚĆ ŚCIŚLIWA OBWODU Obliczamy jako wzrost objętości obwodu rur pod wpływem ciśnienia wdechowego. Obwody wielorazowe mają mniejszą objętość ściśliwą. +/- 3 ml/cmh2o Należy ten parametr korygować jeżeli respirator tego nie analizuje. np.pip40, PEEP 8 VT 600ml (40-8)x3 = 96 -> VT 504ml

GRANICA SATURACJI IZOTERMICZNEJ Punkt w którym powietrze wdechowe uzyskuje właściwości odpowiednie dla pęcherzyków (37oC; 100% wilgotność ). Znajduje się pomiędzy oskrzelikami czwartej i piątej generacji. Przy podawaniu zimnych gazów, intubacji, przemieszcza się w dół.

EFEKT SUCHYCH I ZIMNYCH GAZÓW WDECHOWYCH Strukturalny i czynnościowy Uszkodzenie rzęsek Wysuszenie gruczołów śluzowych Owrzodzenie błony śluzowej Wzrost lepkości śluzu Spadek podatności i wzrost oporu dróg

EFEKT SUCHYCH I ZIMNYCH GAZÓW WDECHOWYCH Następstwa fizjologiczne: - Zaleganie wydzieliny - Niedodma - Wzrost pracy oddechowej - Hipoksemia - Hipotermia

Zdalne monitorowanie wentylacji

Istotne sytuacje życiowe

Postępowanie w ostrych stanach chorobowych Oczyszczanie dróg oddechowych ze wspomaganiem manualnym lub mechanicznym. Pulsoksymetria - wskaźnik utrzymania drożności dróg oddechowych. Użycie NIV

Jeśli NIV jest już stosowany w nocy, konieczne może okazać się zastosowanie NIV w dzień Stosowanie tlenu, po zastosowaniu odpowiednich technik oczyszczania dróg oddechowych i po zoptymalizowaniu oddychania przy pomocy NIV. Jeżeli nie sprawdzi się metoda nieinwazyjna, można zastosować krótkoterminową intubację i wentylację mechaniczną. Po okresie rekonwalescencji i kiedy saturacja się unormuje, należy zastosować NIV. Tracheotomia i wentylacja mechaniczna mogą być rozpatrywane jako opcja

Opieka okołooperacyjna U pacjentów z NMD występuje podwyższone ryzyko komplikacji związanych ze znieczuleniem, które mogą prowadzić do przedłużonej intubacji, infekcji szpitalnych, tracheotomii i zgonu. Stan układu oddechowego pacjenta powinien zostać unormowany przed operacją.

Przedoperacyjna ocena stanu pacjenta: Badanie kliniczne Ocena funkcji oddechowych i efektywności odkrztuszania Prześwietlenie klatki piersiowej Ocena zaburzeń oddychania podczas snu Należy rozważyć dodatkowe czynniki ryzyka, takie jak ograniczenie ruchomości szczęki, zachłyśnięcie, refluks żołądkowo-przełykowy, stan odżywienia.

Jeśli wskaźniki funkcji oddechowych i/lub analiza snu wykazuje jakiekolwiek nieprawidłowości, przed operacją należy zastosować nocne NIV i techniki wspomagania odkrztuszania. Pacjenta i/lub opiekunów należy zapoznać z tymi metodami przed operacją.

Pooperacyjne postępowanie z chorym: Jeśli ocena przedoperacyjna wykazuje zmniejszoną siłę mięsni oddechowych, niezbędne jest monitorowanie stanu pacjenta i wspomaganie oddychania. Jeżeli w okresie przedoperacyjnym podczas snu wymagane jest wspomaganie oddychania, takie samo postępowanie wskazane jest w czasie bezpośrednio po operacji. Ekstubacja powinna być jedynie wstępem do metody wspomagania oddychania z której pacjent korzystał przed operacją. Należy ostrożnie podawać tlen?

USTNIK

USTNIK

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ kontakt: wachulski@vp.pl