Permanentne zaostrzenie POChP Krzysztof Kuziemski Katedra i Klinika Pneumonologii i Alergologii Gdański Uniwersytet Medyczny GDYNIA, 27.04.2018-28.04.2018
Pani JOLANTA, lat 70 POChP D (rozpoznana od 17 lat) z całkowitą niewydolnością oddechową (DLT) 55 paczko/lat pali do chwili obecne (od 13 rż) - ZZA 2
3 Suissa et al. Thorax 2012; 67: 957-963 3
- Zaostrzenie POChP październik 2017 pierwsze zaostrzenie od około 7 lat - zaostrzenie POChP grudzień 2017 - z powodu infekcyjnego zaostrzenia POChP z całkowitą niewydolnością oddechową hospitalizowana w oddziale chorób wewnętrznych oraz w OIT w szpitalu w Gdańsku do dnia 16.02.2018. - zakażenie A. baumanii - leczona Unasynem - leczona na OIOM respiratoroterapię 4 https://biochemicaltest.com
Przy wypisie ze szpitala: - ipratropium w nebulizacji 4 x 25 kropli - ipratropium + fenoterol dodatkowo 20 kropli w nebulizacji przy zaostrzeniu - brak beta blokerów - brak leków p/lękowych, konsultacji specjalistycznej W dzień po wypisie ponowne zaostrzenie + napady lęku wizyta ambulatoryjna/transport medyczny - napady panicznego lęku podczas duszności - skrajna duszność spoczynkowa - tachykardia Skierowanie na KOR UCK Gdańsk 5
6
Przyczyny zaostrzeń POChP zaostrzenie infekcyjne nie infekcyjne bakteryjne wirusowe czynniki drażniące zanieczyszczenia powietrza błędy w leczeniu: nieregularne stosowanie leków wziewnych źle kontrolowana tlenoterapia stosowanie leków nasennych choroby współistniejące 7
W KOR przy przyjęciu pacjentka w stanie ogólnym średnim-ciężkim, przytomna, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym, wydolna krążeniowo ze znacznego stopnia dusznością spoczynkową. HR 110/min, RR 130/70mmHg SpO 2 54%. Osłuchowo obustronne świsty oraz furczenia. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych, perystaltyka żywa. Podbiegnięcia krwawe po iniekcjach podskórnych Pobrano posiew krwi. Włączono empirycznie Ceftriakson+Klarytromycynę. Chorą po wstępnej stabilizacji i uzgodnieniu przekazano do Kl. Pneumonologii w celu dalszego leczenia 8
9
10
11
RSV wirus (+) 12
13
14
15
16
Hospitalizacja powikłana narastająca niewydolność nerek, parametrów zapalnych, anuria zaburzenia rytmu serca tachyarytmie nad- i komorowe - amiodaron całkowita niewydolność oddechowa, niepowodzenie leczeniem NIV brak współpracy biegunka - Clostridium difficile całkowity brak współpracy z chorą odmawia przyjmowania leków, poza tlenoterapią bierną okresy pobudzenia i agresji 17
Hospitalizacja powikłana chora po ok m-cu leczenia w szpitalu (izolacja wówczas CRAB z dróg oddechowych) (+) RSV wirus wymazie z odbytu K.pneumoniae ESBL(+) ciągła terapia nerkozastępcza intubacja krążenie niewydolne wspomagane terlipresyną hipotensja i bradykardia zgon 18
Rozpoznania anestezjologia J44.1 - Nieokreślona przewlekła zaporowa choroba płuc w okresie zaostrzenia J96.0 - Ostra niewydolność oddechowa J12.1 -Zapalenie płuc wywołane wirusem RS R57.8 - Wstrząs inny N17.9 - Ostra niewydolność nerek, nie określona A04.7 - Zapalenie jelita cienkiego i grubego wywołane przez clostridium difficile I48 - Migotanie i trzepotanie przedsionków I20.9 - Dusznica bolesna, nie określona I10 - Samoistne (pierwotne) nadciśnienie M81.8 - Osteoporoza bez patologicznego złamania - inna osteoporoza I83.9 - Żylaki kończyn dolnych bez owrzodzenia i zapalenia L89 - Owrzodzenie odleżynowe Nikotynizm 19
Zastosowane leczenie anestezjologia Wankomycyna i.v. + p.o. Metronidazol 3x500mg i.v. Doxycyklina 200mg i.v. Biseptol 2x960mg i.v. Kolistyna i,.v. 3x3 000 000 j. ciągła terapia nerkozastępcza analgosedacja wspomaganie układu krążenia wlewem amin presyjnych, leczenie antyarytmiczne, wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, kwasowo-zasadowej i węglowodanowej, leczenie bronchodylatacyjne, profilaktyka owrzodzeń stresowych żołądka, profilaktyka przeciwzakrzepowa żywienie dojelitowe, suplementacja witamin i pierwiastków śladowych 20
Zaostrzenie POChP Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, Tzanakis N.: Managing comorbidities in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 95-109 21
Zależność między nasileniem obturacji i częstością zaostrzeń POChP (wg ECLIPSE) n = 2164 chorych na POChP Agusti A i wsp. Respiratory Research 2010, 11:122 22
Zaostrzenie POChP 23
Zaostrzenie POChP progresja choroby Hansel TT, Barnes PJ. Lancet 2009. 24
Zaostrzenie POChP ZZA zaburzenia psychiatryczne ogólna niechęć do leczenia liczne schorzenia współistniejące C. difficile, toksyna A brak współpracy z chorą niewłaściwe leczenie - POChP niewłaściwe leczenie zaburzeń psychiatrycznych napady lęku/paniki urojenia miewała już wcześniej ZZA 25
Liczne objawy POChP mają realny wpływ na samopoczucie pacjenta OBJAWY 1 4 duszność kaszel świszczący oddech ucisk w klatce piersiowej odkrztuszanie plwociny poranne pogorszenia uczucie zmęczenia WPŁYW NA SAMOPOCZUCIE 1 5 ograniczenie aktywności/wysiłku lęk i depresja niepokój o przyszłość brak pewności jakie kroki podjąć ryzyko narastającej izolacji społecznej utrata niezależności 1 GOLD. 2013; 2 O Donnell DE. Eur Respir Rev 2006; 3 Rennard. Eur Repir J 2002; 4 Barnett M. J Clin Nurs 2005; 5 Cleland JA. Fam Pract 2007. 26
Spirala duszności i braku aktywności chorzy unikają duszności poprzez ograniczenie aktywności, co nakręca spiralę duszności i braku aktywności Duszność podczas aktywności fizycznej Więcej czynności w pozycji siedzącej, aby uniknąć aktywności powodujących duszność (zmniejszenie aktywności fizycznej) 1,2 Utrata kondycji nasila duszność; pacjenci dostosowują się do sytuacji poprzez dalsze zmniejszenie aktywności 3. 1 Gysels M. J Pain Symptom Manage; 2 ZuWallack R. COPD 2007; 3 Reardon JZ. Am J Med 2006. 27
Podsumowanie Leczenie POChP wielokierunkowe, koniecznie należy uwzględnić schorzenia współistniejące: leki rozszerzające oskrzela β-blokery kardioselektywne antybiotyki w zaostrzeniach wgks jeżeli są częste zaostrzenia (?) szczepienia przeciw grypie i pneumokokom rehabilitacja pulmonologiczna Zaostrzenia POChP mają znaczący wpływ na następstwa kliniczne choroby, samopoczucie pacjentów i zwiększone ryzyko zgonu 28
Konsekwencje zaostrzeń POChP nasilenie objawów pochp pogorszenie funkcji płuc ograniczenie/zaprzestanie aktywności fizycznej obniżenie jakości życia zapoczątkowanie/utrwalenie niewydolności oddechowej zwiększenie kosztów leczenia Powikłania z innych narządów ZAOSTRZENIA inwalidztwo oddechowe Ryzyko zgonu https://www.gofundme.com/please-pay-it FORWARD https://www.youtube.com/watch?v=15dbe6gidua 29
Dziękuję za u w a g ę 30