Czas. Stomatol., 2007, LX, 3, 186-194 2007 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Dystalizacja pierwszych zębów trzonowych szczęki aparatem Pendex Maxillary first molar distalization with the Pendex appliance Dorota Łukasiewicz, Irena Grodzka, Izabela Joanna Szarmach Z Zakładu Ortodoncji AM w Białymstoku p.o. Kierownika: dr n. med. I. J. Szarmach Streszczenie Wprowadzenie: dystalizacja zębów trzonowych szczęki jest jedną z metod korekty wad klasy II. Jej celem jest osiowe przemieszczenie zębów trzonowych możliwie bez niepożądanego dotylnego nachylenia koron tych zębów oraz doprzedniego wychylenia zębów przednich. Cel pracy: opisano zasady działania aparatu dystalizującego Pendulum i jego modyfikacji, aparatu Pendex. Autorzy przedstawili aktualne poglądy na dystalizację zębów trzonowych szczęki oraz opisali pacjenta leczonego aparatem Pendex. Materiał i metody: dokonano analizy wstępnych i wykonanych bezpośrednio po dystalizacji bocznych cefalogramów oraz modeli gipsowych. Oceniono zmiany szkieletowe i zębowo-wyrostkowe zaistniałe pod wpływem aparatu Pendex u 12-letniego pacjenta z wadą II klasy, w tym wpływu tego aparatu na zęby kotwicowe: pierwsze zęby przedtrzonowe i zęby sieczne w szczęce. Wyniki: za pomocą aparatu Pendex odtworzono 7 mm w łuku górnym, z czego 4,5 mm pochodziło z dotylnego ruchu zębów trzonowych, zaś 2,5 mm z doprzedniego przemieszczenia zębów przedtrzonowych. Zaobserwowano również kątowe zmiany nachylenia koron tych zębów. Podsumowanie: aparat Pendex jest skutecznym aparatem w dystalizacji pierwszych zębów trzonowych szczęki, jednak w trakcie leczenia należy brać pod uwagę dystalne nachylenie koron tych zębów oraz pewnego stopnia utratę zakotwiczenia pierwszych zębów przedtrzonowych i zębów siecznych. HASŁA INDEKSOWE: dystalizacja zębów trzonowych szczęki, aparat Pendex, klasa II Angle a Summary Introduction: Maxillary molar distalization is one of the methods used for the correction of Class II malocclusions. It aims at axial molar displacement preferably without the undesirable distal tipping of molar crowns or anterior proclination of premolar teeth. Aim of the study: To describe the working of a Pendulum distalization appliance and its modification Pendex appliance in particular. The authors focused on the most current views on molar distalization and presented a case report of a patient treated with Pendex appliance. Materials and methods: On the basis of initial and follow-up cephalometric radiographs and dental casts the authors examined the dentoalveolar and skeletal effects of Pendex appliance in a 12-yearold patient with Class II malocclusion, including the effects of this appliance on the anchors: first premolars and maxillary incisors. Results: By means of Pendex appliance an increase of 7 mm in the upper arch was gained, of which 4.5 mm resulted from the distal movement of the maxillary first molars, and 2.5 mm from the anterior movement of the upper first premolars. The angular tipping of the crowns of these teeth was also noted. Conclusions: Pendex appliance is an effective device for distalizing maxillary first molars. However, treatment may result in a slight distal tipping of these teeth and in some loss of anchorage of the first premolars and incisors. KEYWORDS: maxillary molar distalization, Pendex appliance, Class II molar relationship 186
2007, LX, 3 Dystalizacja zębów trzonowych aparatem Pendex Wstęp Jednym ze sposobów uzyskania miejsca w łuku górnym oraz korekty II klasy jest dotylne przemieszczenie pierwszych zębów trzonowych szczęki. Jeszcze do niedawna próby dystalnego ruchu zębów trzonowych wzbudzały wiele wątpliwości, co do możliwości i efektywności takiego przemieszczenia. Współczesna ortodoncja dysponuje wieloma metodami dystalizacji pierwszych zębów trzonowych szczęki, z których można wymienić metody zależne od ścisłej współpracy pacjenta, takie jak wyciągi zewnątrzustne: szyjny, potyliczny lub kombinowany oraz różnego typu aparaty wewnątrzustne, umocowane do szkliwa, których działanie w mniejszym stopniu zależy od współpracy pacjenta. Zewnątrzustne pochodzenie siły z elastycznego wyciągu szyjnego, potylicznego lub kombinowanego jest skuteczną metodą cofania zębów trzonowych szczęk, jednak wymaga od pacjenta rzetelnego stosowania się do zaleceń pożądanego czasu noszenia wyciągu [13]. Podobnie skuteczność aparatów zdejmowanych ze śrubami lub sprężynami dystalizującymi oraz elastycznych wyciągów międzyszczękowych również zależy od stopnia zaangażowania pacjenta. Poszukiwanie metod dystalizacji zębów trzonowych niezależnych od współpracy pacjenta zainspirowało opracowanie stałych aparatów wewnątrzustnych, takich jak: Pendulum, Distal jet, Jones jig, Pendex, Distalix, sprężyna Lockar. W piśmiennictwie zwraca się uwagę na fakt, że stosując tego typu aparaty należy liczyć się z utratą zakotwiczenia zależną od rodzaju aparatu, a wynikającą z towarzyszącej ruchowi dystalizacji siły protruzyjnej działającej na przednią jednostkę kotwicową [1, 11]. Technika cofania zębów trzonowych tymi aparatami zakłada wykorzystanie jako jednostki kotwicowej przedniej części podniebienia (w przypadku aparatów ze zmodyfikowaną płytą Nance a) i/lub pierwszych lub pierwszych i drugich zębów przedtrzonowych (w przypadku aparatów z pierścieniami lub dogiętymi ramionami mocowanymi materiałem złożonym na tych zębach). Zatem utrata zakotwiczenia polegałaby na doprzednim przemieszczeniu i nachyleniu zębów przedtrzonowych oraz wychyleniu lub wysunięciu zębów siecznych. Jednym z aparatów do cofania pierwszych zębów trzonowych szczęki jest aparat Pendex. Jego skuteczność w dystalizacji zębów trzonowych jest porównywalna do skuteczności karkowego wyciągu zewnątrzustnego [13]. Aparat Pendex został wprowadzony przez Hilgersa w 1992 roku poprzez zmodyfikowanie wcześniejszego jego aparatu Pendulum [6, 7]. Modyfikacja polegała na dodaniu śruby poprzecznie rozszerzającej górny łuk zębowy w celu przeciwdziałania powstawaniu zgryzu krzyżowego w trakcie cofania zębów trzonowych. Źródłem siły dystalizujacej w tym aparacie są tylne sprężyny TMA z helixem [2]. Innymi modyfikacjami aparatu Pendulum są Bipendulum lub Quad pendulum, odpowiednio do jednostronnego lub obustronnego cofania drugich, a w następnej kolejności pierwszych zębów trzonowych u pacjentów dorosłych [8]. Pendulum K natomiast zabezpiecza zmianę pozycji sprężyn dystalizujących wyzwalaną skokiem śruby cofającej umieszczonej w płaszczyźnie poziomej w płycie akrylowej, utrzymując jednocześnie stałe momenty sił w trakcie dystalizacji zębów trzonowych. Ta modyfikacja chroni przed niepożądanym dotylnym nachyleniem koron oraz zalecana jest zwłaszcza u dzieci i młodzieży [10, 12]. Wskazaniami do zastosowania Pendexu są przypadki II klasy Angle a na zębach trzonowych spowodowane doprzednią pozycją zę- 187
D. Łukasiewicz i in. Czas. Stomatol., bów trzonowych szczęki, tzw. pozorne II klasy Angle a, powstałe najczęściej po przedwczesnej utracie zębów mlecznych i powodujące niedobór miejsca w górnym łuku. Z uwagi na niebezpieczeństwo wychylenia zębów siecznych należy unikać przypadków z protruzją tych zębów, natomiast warto rozważyć korzyści płynące z zastosowania tego aparatu przy retruzji zębów siecznych. Dystalizacja zębów trzonowych jest przeciwskazana u pacjentów z wysokim kątem nachylenia żuchwy, gdyż cofanie zębów trzonowych w płaszczyźnie zgryzu zwiększa stopień odchylenia podstawy żuchwy od podstawy szczęki. Następstwem jest zmniejszenie głębokości zachodzenia zębów siecznych oraz zwiększenie przedniej wysokości twarzy, będące skutkiem dotylnego nachylania koron zębów trzonowych [1]. W kwalifikacji do leczenia należy również uwzględnić profil tkanek miękkich. Profil wklęsły jest wskazaniem do zastosowania metod odtwarzających miejsce w łuku i postępowania nieekstrakcyjnego. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie zmian zębowo-wyrostkowych zaistniałych pod wpływem leczenia aparatem Pendex u 12 letniego chłopca. Materiał i metody U pacjenta rozpoznano niedobór miejsca w łuku górnym dla zębów 13, 23 i 25 wynoszący 13 mm będący następstwem przedwczesnej utraty zębów mlecznych i mezjalizacji zęba 26 oraz przemieszczenia linii pośrodkowej w lewo o 3 mm. W łuku dolnym stwierdzono stłoczenia z niedoborem miejsca wynoszącym około 7 mm. Pierwsze zęby trzonowe zwierały się w I klasie Angle a po stronie prawej oraz II, pozornej klasie Angle a po stronie lewej. Nagryz pionowy był zwiększony i wynosił 5,5 mm. Kąt nachylenia siekaczy górnych do płaszczyzny SN wynosił 105. Pacjent miał neutralny kąt nachylenia podstawy żuchwy do płaszczyzny horyzontalnej FH wynoszący 20 oraz prosty profil twarzy wg Rickettsa. Rycina 1 ilustruje fotografie modeli gipsowych przed rozpoczęciem leczenia. Zastosowano aparat Pendex w celu odtworzenia miejsca dla zatrzymanego w kości wyrostka zębodołowego zęba 25 oraz wychylenia/wysunięcia górnych zębów siecznych. Zaplanowano również nieznaczną dystalizację zęba trzonowego strony prawej w celu uzyskania tzw. nadkorekty I klasy Angle a. Zastosowano aparat Pendex zbudowany z akrylowej płyty Nance a umocowanej na pierwszych zębach przedtrzonowych za pomocą mezjalnych ramion z drutu zatopionych w materiale złożonym na powierzchniach okluzyjnych tych zębów. W płytę wmontowana była śruba do poprzecznej rozbudowy. Dwie tylne sprężyny TMA (0,032 cala) włożono w rurki podniebienne pierścieni pierwszych zębów trzonowych. Lewą sprężynę aktywowano w centrum helixu dystalnie o około 60º w dniu założenia aparatu a następnie jeszcze 4-krotnie w odstępach comiesięcznych. Prawą sprężynę aktywowano dwukrotnie. Zagięte końce sprężyn wkładane w rurki aktywowano poprzez dogięcia antyrotacyjne (toe-in), a także dogięcia prostujące (10º-15º), przeciwdziałające dystalnemu nachylaniu koron zębów trzonowych. Śrubę rozkręcano na wizytach, w sumie o 6 ćwierć obrotów. Konstrukcję aparatu oraz stopień aktywacji ilustruje ryc. 3. Czas stosowania Pendexu wyniósł 22 tygodnie. Następnie zdjęto aparat i zastąpiono go utrzymującym aparatem Nance a (ryc. 4). Rycina 2 ilustruje fotografie modeli gipsowych pacjenta po dystalizacji zębów trzonowych i zdjęciu aparatu Pendex. 188
2007, LX, 3 Dystalizacja zębów trzonowych aparatem Pendex Ryc. 1. Fotografie modeli pacjenta przed dystalizacją zębów trzonowych. Ryc. 2. Fotografie modeli pacjenta po dystalizacji zębów trzonowych. Ryc. 3. Aparat Pendex zakres aktywacji sprężyn podczas dystalizacji. Ryc. 4. Stan po dystalizacji i zacementowaniu aparatu Nance a. 189
D. Łukasiewicz i in. Czas. Stomatol., Ryc. 5. Cefalometryczne pomiary zmian szkieletowych oraz tkanek miękkich (wg Ghosha i Nanda). Ryc. 6. Cefalometryczne pomiary liniowe zmian zębowych (wg Ghosha i Nanda). Ryc. 7. Cefalometryczne pomiary kątowe zmian zębowych (wg Ghosha i Nanda). Na podstawie analizy bocznych zdjęć cefalometrycznych wykonanych przed leczeniem oraz bezpośrednio po zdjęciu aparatu Pendex opisano kątowe i liniowe zmiany szkieletowe, zębowo-wyrostkowe oraz profilu tkanek miękkich, posługując się metodyką podaną przez Ghosha i Nanda [5]. Zmiany kątowe oraz pionowe położenie zębów określano w stosunku do płaszczyzny podniebiennej PP, zaś poziome w odniesieniu do płaszczyzny PTV (Pterygoid Vertical Plane). Punkty centralne koron zębów bocznych, służące do obliczania zmian odległościowych, wyznaczane były w środku szerokości między największą wypukłością mezjalną i dystalną korony zęba. Osie zębów trzonowych i przedtrzonowych prowadzone były prostopadle do szerokości między największymi wypukłościami korony. Punkty cefalometryczne oraz płaszczyzny referencyjne wykorzystane w badaniu ilustrują ryc. 5-7. Na wyjściowych modelach gipsowych i wykonanych po zdjęciu Pendexu zmierzono odległości poprzeczne między guzkami policzkowymi mezjalnymi i dystalnymi pierwszych zębów trzonowych. Wartości pomiarów cefalometrycznych oraz modeli gipsowych przed leczeniem (T 0 ) i po leczeniu (T 1 ) zestawiono w tab. 1-3. Zmiany zębowe zaistniałe pod wpływem aparatu Pendex przedstawiały się następująco: pierwsze zęby trzonowe szczęki zostały przemieszczone dystalnie o 4,5 mm a ich korony uległy dystalnemu nachyleniu o 11 ; pierwsze zęby przedtrzonowe przemieściły się doprzednio o 2,5 mm z mezjalnym nachyleniem koron o 3. Zęby sieczne szczęki wychyliły się o 2,75. Zwiększyły się wysokości koron klinicznych pierwszych zębów trzonowych o 2 mm oraz pierwszych zębów przedtrzonowych o 3 mm. Schemat przemieszczeń zębowych dokonanych pod wpływem aparatu Pendex ilustruje ryc. 8. Szerokość między mezjalno-policzko- 190
2007, LX, 3 Dystalizacja zębów trzonowych aparatem Pendex T a b e l a 1. Pomiary cefalometryczne zmian szkieletowych i profilu tkanek miękkich T 0 T 1 T 1 -T 0 Pomiary szkieletowe SN: PP ( o ) 6,5 6,5 0 SN: occlusal plane ( o ) 22 22 0 FH: ML ( o ) 20 21 +1 PTV A (mm) 46 46 0 PTV B (mm) 44 44,5 +0,5 ANS Me (mm) 66 68 +2 Tkanki miękkie UL E plane (mm) -3,5-2 +1,5 LL E plane (mm) -1,7 0 +1,7 T 0 - przed leczeniem, T 1 - po leczeniu. T a b e l a 2. Pomiary cefalometryczne zmian zębowych Pomiary T 0 T 1 T 1 -T 0 PTV 4 (mm) 31 33,5 +2,5 PTV 6 (mm) 19,5 15-4,5 PTV 7 (mm) 9 6,5-2,5 PTV 8 (mm) 3,5 4 +0,5 PTV 6- (mm) 15 15 0 Liniowe Kątowe PP 1 (mm) 33 33 0 PP 4 (mm) 20 23 +3 PP 6 (mm) 17 19 +2 PP 7 (mm) 8 8 0 PP 8 (mm) -5-4 +1 ML 6- (mm) 27 26,5-0,5 SN: 1 ( o ) 105 107,75 +2,75 SN: 4 ( o ) 77,5 80,5 +3 SN: 6 ( o ) 66,5 55,5-11 SN: 7 ( o ) 56 33-23 SN: 8 ( o ) 44,5 43-1,5 T 0 przed leczeniem, T 1 po leczeniu. 191
D. Łukasiewicz i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 3. Pomiary zmian zębowych na modelach T 0 T 1 T 1 -T 0 Nagryz pionowy (mm) 5,5 5-0,5 Nagryz poziomy (mm) 3 4,5 +1,5 Szerokość między 16, 26 a) guzki mezjalno-policzkowe (mm) 51,5 56 53 b) guzki dystalno-policzkowe (mm) 55,5 +1,5-0,5 T 0 przed leczeniem, T 1 po leczeniu. Ryc. 8. Schemat zmian położenia zębów pod wpływem działania aparatu Pendex. wymi guzkami zębów trzonowych wzrosła o 1,5 mm, natomiast między dystalno-policzkowymi zmniejszyła się o 0,5 mm wskazując na korzystną rotację zębów trzonowych. Omówienie wyników i dyskusja W opisanym przypadku wielkość uzyskanego miejsca wyniosła 7 mm i w 64% pochodziła z cofnięcia zębów trzonowych, a w pozostałych 36% z doprzedniego przemieszczenia pierwszych zębów przedtrzonowych. Ghosh i Nanda [5] w badaniu 41 pacjentów stwierdzili, że miejsce uzyskane działaniem aparatu Pendulum w 57% pochodziło z dystalizacji pierwszych zębów trzonowych, zaś w pozostałych 43% z utraty zakotwiczenia i doprzedniego przemieszczenia pierwszych zębów przedtrzonowych. Wynik ten przemawiałby za większą skutecznością cofania zębów trzonowych aparatem Pendex w porównaniu z Pendulum. Jednak w badaniach Bussicka i McNamary [2] miejsce uzyskane działaniem aparatu Pendulum wśród 101 pacjentów w 76% pochodziło z efektywnego cofnięcia zębów trzonowych, a tylko w 24% z utraty zakotwiczenia. W ortodontycznym cofaniu zębów trzonowych pożądany byłby możliwie zbliżony do osiowego, równoległy, dotylny ruch tych zębów. Z uwagi jednak na wynikające z okluzyjnego w stosunku do miejsca oporu zęba przyłożenia siły dochodzi do wzajemnego nachylania koron zębów: dotylnego nachylenia (dystoinklinacji) zębów trzonowych oraz doprzedniego (mezjoinklinacji) pierwszych zębów przedtrzonowych. Zatem miejsce uzyskane w wyniku dystalizacji zębów trzonowych nie jest wynikiem wyłącznie osiowego ruchu zębów. Dotylne nachylenie koron pierwszych zębów trzonowych miałoby być większe w sytuacji, gdy drugie zęby trzonowe nie są jeszcze wyrznięte, natomiast ich obecność sprzyjałaby osiowemu ruchowi pierwszych zębów trzonowych [9]. 192
2007, LX, 3 Dystalizacja zębów trzonowych aparatem Pendex Podobne spostrzeżenia dotyczą również dystalnego nachylania się koron wyrzniętych drugich zębów trzonowych w obecności niewyrzniętych zawiązków trzecich zębów trzonowych, co przemawiałoby za wskazaniem do germektomii tych zębów przed rozpoczęciem dystalizacji [9]. Zakres dotylnego przemieszczenia pierwszych zębów trzonowych, a także stopień utraty zakotwiczenia, zdaniem wielu autorów nie zależy od obecności lub stadium wyrznięcia drugich zębów trzonowych. Odpowiedni moment podjęcia leczenia przypada zarówno przed, jak i po wyrznięciu się drugich zębów trzonowych [1, 3, 4, 5]. W opisanym przypadku, w momencie rozpoczęcia leczenia drugie zęby trzonowe nie były jeszcze wyrznięte, stąd stopień dotylnego nachylenia pierwszych zębów trzonowych w trakcie dystalizacji był znaczny, wyniósł 11 i byłby zgodny z wynikami badania Tanera i wsp. [13], w którym pod wpływem działania aparatu Pendex u 13 pacjentów o niewyrzniętych drugich zębach trzonowych, stopień nachylenia pierwszych zębów trzonowych wyniósł średnio 11,77 o. Wielkość uzyskanego miejsca w opisywanym przypadku 7 mm jest zbliżona do wartości uzyskanej przez Bussicka i McNamarę 7,3 mm pod wpływem Pendulum w grupie z niewyrzniętymi drugimi zębami trzonowymi [2]. Zaobserwowane nieznaczne zmiany szkieletowe potwierdzają doniesienia z piśmiennictwa o jedynie minimalnym wpływie szkieletowym aparatów dystalizujących [2, 3, 4, 5]. Dolna wysokość twarzy (ANS-Me) zwiększyła się o 2 mm, kąt nachylenia płaszczyzny żuchwy do płaszczyzny FH wzrósł o 1. Nastąpiły nieznaczne, korzystne zmiany położenia warg w stosunku do płaszczyzny estetycznej E. Podsumowanie Aparat Pendex jest skutecznym, wygodnym i niezależnym od współpracy pacjenta aparatem do dystalizacji zębów trzonowych szczęki. W trakcie leczenia należy brać pod uwagę dystalne nachylenie koron pierwszych zębów trzonowych oraz pewnego stopnia utratę zakotwiczenia pierwszych zębów przedtrzonowych i zębów siecznych. Na podstawie przedstawionej obserwacji zakres odzyskanego miejsca w łuku górnym za pomocą aparatu Pendex pozwolił na poprawę rokowania i stworzył możliwość leczenia bezekstrakcyjnego. Piśmiennictwo 1. Bolla E, Muratore F, Carano A, Bowman J: Evaluation of maxillary molar distalization with the Distal Jet: a comparison with other contemporary methods. Angle Orthod 2002, 72, 5: 481-494. 2. Bussick T, McNamara J: Dentoalveolar and skeletal changes associated with the pendulum appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000, 117, 3: 333-343. 3. Byloff F, Darendeliler A: Distal molar movement using the pendulum appliance. Part 1: Clinical and radiological evaluation. Angle Orthod 1997, 67, 4: 249-260. 4. Byloff F, Darendeliler A: Distal molar movement using the pendulum appliance. Part 2: The effects of maxillary molar root uprighting bends. Angle Orthod 1997, 67, 4: 261-270. 5. Ghosh J, Nanda R: Evaluation of an intraoral maxillary molar distalization technique. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996, 110: 639-646. 6. Hilgers J: The pendulum appliance for class II non-compliance therapy. J Clin Orthod 1992, 104: 556-65. 193
D. Łukasiewicz i in. Czas. Stomatol., 7. Hilgers J, Bennett R: The pendulum appliance, part II: Maintaining the gain. Clinical Impressions 1994, 3, 4: 6-9, 14-18, 22. 8. Kinzinger G, Fritz U, Diedrich P: Bipendulum and quad pendulum for non-compliance molar distalization in adult patients. J Orofac Orthop 2002, 63: 154-162. 9. Kinzinger G, Fritz U, Sander F, Diedrich P: Efficiency of a pendulum appliance for molar distalization related to second and third molar eruption stage. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125, 1: 8-23. 10. Kinzinger G, Fritz U, Stenmans A, Diedrich P: Aparat pendulum K do cofania u dzieci i młodzieży trzonowców w sposób niezależny od ich współpracy cztery opisy przypadków. Świat Ortodoncji 2003, I, 2: 87-96. 11. Kinzinger G, Wehrbein H, Diedrich P: Aparat pendulum o różnorodnym zakotwieniu do niezależnego od współpracy pacjenta cofania trzonowców u dorosłych metodyka i trzy porównawcze opisy przypadków. Świat Ortodoncji 2004, II, 2: 53-65. 12. Kinzinger G, Wehrbein H, Diedrich P: Molar distalization with a modified pendulum appliance in vitro analysis of the force systems and in vivo study in children and adolescents. Angle Orthod 2005, 75, 4: 558-566. 13. Taner T, Yukay F, Pehlivanoglu M, Cakirer B: A comparative analysis of maxillary tooth movement produced by cervical headgear and Pend-X appliance. Angle Orthod 2003, 73, 6: 686-691. Otrzymano: dnia 25.I.2007 r. Adres autorek: 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 15A Tel: (085) 745-09-55 Fax: (085) 745 09 63 e-mail: orthod@amb.edu.pl 194