Leczenie transpozycji z wykorzystaniem zakotwienia szkieletowego

Transkrypt

1 Leczenie transpozycji z wykorzystaniem zakotwienia szkieletowego Opis przypadków dr n. med. Michał Sarul 1 dr hab. n. med. Joanna Antoszewska 1 Transpozycja odmiana wyrzynania ektopowego jest definiowana jako zamiana kolejności dwóch zębów w łuku. Dzięki badaniu rentgenowskiemu można rozróżnić transpozycję kompletną (zamiana pozycji zarówno korzenia jak i korony zębów) oraz niekompletną (zamianie ulegają jedynie pozycje koron zębów, zaś wierzchołki korzeni są ustawione według właściwej kolejności). Częstość występowania transpozycji w populacji wynosi 0,4%, niezależnie od płci. Zaburzenie to występuje zazwyczaj w szczęce i często jest powiązane z występowaniem innych anomalii, takich jak: hipodoncją zawiązka zęba (40% przypadków), zatrzymaniem stałego kła (50%), stożkowatymi siekaczami bocznymi szczęki (25%). Zdarzają się również zmiany kształtu korzeni i koron sąsiednich zębów, znaczne rotacje i inne zaburzenia położenia zębów. Najczęściej opisywaną postacią jest jednostronna transpozycja kła szczęki (79%), z przewagą występowania po lewej stronie (69%). Obustronna transpozycja jest odnotowywana w 5% przypadków. (1,2,3) W literaturze rozróżnianych jest 5 typów transpozycji (4,5) par zębów i jedna transpozycja kła, oznaczonych następującymi skrótami: 1. Szczęka: kieł z pierwszym zębem przedtrzonowym (Mx.C.P1), 2. Szczęka: kieł z bocznym zębem siecznym (Mx.C.I2), Parametr Pacjent 1 Pacjent 1 Płeć żeńska żeńska Wiek na początku leczenia Profil pośredni prosty pośredni prosty Twarz symetryczna symetryczna Wysokość dolnego odcinka twarzy prawidłowa prawidłowa SNA (o) SNB (o) SNPg (o) ML-NSL (o) ML-NL (o) :NA (o) :NB (o) Index (%) Tab. I Zestawienie istotnych parametrów diagnostyczny i cefalometrycznych leczonych pacjentek 3. Szczęka: kieł przemieszczony w region pierwszego zęba trzonowego (Mx.C to M1), 4. Szczęka: boczny ząb sieczny i przyśrodkowym (Mx.I2.I1), 5. Szczęka: kieł z zębem siecznym przyśrodkowym (Mx.C.I1), 6. Żuchwa: kieł z bocznym zębem siecznym (Mn.I2.C). Najczęściej dochodzi do transpozycji kła z pierwszym zębem przedtrzonowym (Mx.C.P1); zamiana kła z bocznym zębem siecznym (Mx.C.I2) pojawia się z mniejszą częstością. W typowym przypadku transponowany kieł jest położony przedsionkowo, ale w literaturze znajdują się również opisy jego podniebiennego przemieszczenia. Transpozycja górnego kła z zębem siecznym przyśrodkowym, drugim przedtrzonowym lub pierwszym trzonowym zdarza się wyjątkowo rzadko. (3) Transpozycja w żuchwie obserwowana jest rzadziej niż w szczęce (0,03% w populacji) i opisywane przypadki dotyczą jedynie kła i bocznego zęba siecznego. Dla porównania transmigracja (przemieszczenie kła przez linię pośrodkową) zdarza się z częstością 0,02 % w populacji. Mimo, że jest stosunkowo rzadkim zaburzeniem, może komplikować plan leczenia pacjenta a następnie postępowanie kliniczne. (6) W przypadku transpozycji można wybrać jeden dwóch sposobów postępowania. Pierwszy zachowawczy opiera się na zmianie wyglądu/kształtu zęba przedniego pozostającego w transpozycji za pomocą albo materiału złożonego albo odbudowy protetycznej. Drugi zdecydowanie trudniejszy polega

2 1/2013 1a 1c 1b Ryc. 1a, 1b, 1c. Przypadek 1 przed korektą; Rozpoznanie: zębowa klasa II, hipodoncja drugich zębów przedtrzonowych żuchwy, górny lewy kieł zatrzymany w wyrostku zębodołowym i w całkowitej transpozycji z sąsiednim bocznym zębem siecznym, przesunięcie zębowej linii środka szczeki w stronę lewą

3 2a 2c 2b Ryc. 2a, 2b, 2c. Przypadek 2 - zębowa klasa I, całkowita transpozycja górnego prawego kła z sąsiednim pierwszym zębem przedtrzonowym, bez przesunięcia linii pośrodkowej

4 1/2013 na odzyskaniu właściwej kolejności zębów w łuku za pomocą aparatów stałych i różnych strategii biomechanicznych. Wybór jednej z tych metod powinien być oparty na właściwym rozpoznaniu (m.in. czy problemem w danym przypadku jest transpozycja kompletna czy niekompletna) oraz na uwzględnieniu stanu przyzębia po zakończeniu leczenia. Stopień nasilenia zaburzenia może być jednym z czynników decydujących o przyjęciu danego planu leczenia.(1) W przypadku planowanego przywrócenia prawidłowej sekwencji zębów zakotwienie może stać się jednym z kluczowych elementów decydujących o odniesieniu potencjalnego sukcesu. Dlatego wzmocnienie jednostki oporowej tymczasowym zakotwieniem szkieletowym (temporary intraoral skeletal anchorage devices TISAD) powinno być warunkiem sine qua non biomechaniki korygowania transpozycji. Celem pracy jest przedstawienie opisu leczenia dwóch przypadków transpozycji zębów w szczęce. Opis przypadków Leczenie przeprowadzono u dwóch pacjentek w wieku 10 i 11 lat. W każdym przypadku powodem rozpoczęcia leczenia ortodontycznego była chęć poprawy estetyki uśmiechu. Istotne parametry diagnostycznego badania klinicznego oraz niektóre pomiary cefalometryczne zestawiono w tabeli 1. Badanie zewnątrzustne i wewnątrzustne oraz analiza dokumentacji rtg (ryc. 1, 2) umożliwiła następujące rozpoznania: w przypadku 1 - [zębowa klasa II, hipodoncja drugich zębów przedtrzonowych żuchwy, górny lewy kieł zatrzymany w wyrostku zębodołowym i w całkowitej transpozycji z sąsiednim bocznym zębem siecznym, przesunięcie zębowej linii środka szczeki w stronę lewą] opis ryciny 1a-1c; w przypadku 2 - [zębowa klasa I, całkowita transpozycja górnego prawego kła z sąsiednim pierwszym zębem przedtrzonowym, bez przesunięcia linii pośrodkowej] opis ryc. 2a, 2b, 2c; W obu przypadkach podjęto decyzje o odzyskaniu kolejności ustawienia transponowanych zębów w łuku. Główne punk- Pacjent 1 2 Plan leczenia chirurgiczne odsłonięcie zęba zatrzymanego z mobilizacją płata i przyklejeniem zaczepu ortodontyczne sprowadzenie zęba zatrzymanego odtworzenie właściwej kolejności zębów w łuku ekstrakcja pierwszych górnych zębów przedtrzonowych, a następnie uszeregowanie drugich zębów przedtrzonowych po ich wyrznięciu szeregowanie zębów w łuku dolnym z protrakcją zębów trzonowych w miejsce nieobecnych drugich dolnych zębów przedtrzonowych retencja niwelacja odtworzenie właściwej kolejności zębów w łuku uszeregowanie zębów w górnym i dolnym łuku zębowym Tab. II Kluczowe punkty planów leczenia obu przypadków Pacjent Liczba TISAD Miejsce umieszczenia Rodzaj TISAD TISAD Absoanchor , po prawej stronie Ortho-easy-pin 8mm, po lewej stronie Ortho-easy - pin 8 mm szczęka obustronnie pomiędzy, drugim zębem przedtrzonowym a pierwszym trzonowym pod kolcem nosowym przednim Tab. III Zestawienie parametrów związanych z TISAD u obu pacjentek 3 4 Przeznaczenie dystalizacja kła, przesunięcie linii pośrodkowej, zakotwienie absolutne do retrakcji zębów przednich mezjalizacja kła Ryc. 3. Przypadek 1 - dźwignia, dogięta z drutu 0,016 x 0,022 TMA, umieszczoną w rurce dodatkowej pierścienia na zębie 26 Ryc. 4. Przypadek 1 - kieł przesuwano wzdłuż łuku fragmentarycznego umieszczonego w szczelinie TISAD

5 5 Ryc. 5. Przypadek 2 - kieł przesuwano wzdłuż odcinka drutu dogiętego w kształt stopnia skierowanego ku górze 6a 6b Ryc. 6a i 6b. Przypadek 1 - kieł wprowadzono w przestrzeń dołączając do łuku podstawowego następującą sekwencję niklowo-tytanowych łukow uti-lity: BiostarterR o średnicy 0,012 cala, Low ForceR o średnicy 0,016 cala, Low Force o przekroju 0,016 x 0,022 cala 7 Ryc. 7. Przypadek 2 - kieł ciągnięto do TISAD za pomocą łańcuszka elastycznego. Po 2 miesiącach na pierwszy prawy górny pierwszy ząb przedtrzonowy przyklejono zamek po stronie podniebiennej i rozpoczęto delikatne nachylanie i rotowanie dystalne tego zęba za pomocą wiązania tie-back przymocowanego do podniebiennej strony pierścienia na zębie 16 ty obydwu strategii leczenia zestawiono w tabeli 2. Również u obu pacjentek jako wzmocnienie zakotwienia zaplanowano TISAD (tab. 3). Leczenie rozpoczęto od przyklejenia zamków na wszystkie zęby poza tym, który był w transpozycji z kłem: górny boczny ząb sieczny (przypadek 1) albo górny pierwszy ząb przedtrzonowy (przypadek 2). U obu pacjentek zastosowano zamki o szczelinie 0,022 cala. Jako pierwszy wprowadzono drut szeregujący niklowotytanowy o średnicy 0,014. W kolejnym etapie, w pierwszym przypadku konieczne było przemieszczenie kła w stronę policzka. W tym celu zastosowano dźwignię, dogiętą z drutu 0,016 x 0,022 TMA, umieszczoną w rurce dodatkowej pierścienia na zębie 26 (Ryc. 3). W następnej fazie transponowany ząb przesuwano w płaszczyźnie przedniotylnej. Początkowy ruch kła wykonywano miał miejsce wtedy, gdy leżał powyżej on jeszcze powyżej linii zamków na pozostałych zębach. W pierwszym przypadku kieł przesuwano wzdłuż łuku fragmentarycznego umieszczonego w szczelinie TI- SAD (Ryc.4), w drugim zaś wzdłuż odcinka drutu dogiętego w kształt stopnia skierowanego ku górze (Ryc. 5). U pierwszej pacjentki dystalizację kła kontynuowano za pomocą sprężyny nilowo tytanowej, utrzymując ją przez 4 miesiące, po czym dokończono przesunięcie wiązaniem tie-back. Gdy linie pośrodkowe kła i bocznego zęba siecznego minęły się, ten ostatni włączono do łuku podstawowego. Po jego uszeregowaniu mezjalizowano go na łuku stalowym o średnicy 0,018 cala, za pomocą otwartej sprężynki niklowo tytanowej odzyskując miejsce w łuku zębowym. W uzyskaną w ten sposób przestrzeń wprowadzono następnie kieł dołączając do łuku podstawowego następującą sekwencję niklowo-tytanowych łuków uti-lity: Biostarter o średnicy 0,012 cala, Low Force o średnicy 0,016 cala, Low Force o przekroju 0,016 x 0,022 cala (Ryc. 6). Oczekując na korektę transpozycji usunięto dolne mleczne drugie zęby trzonowe i pozwolono na mezjalny dryf zębów 36 i 46. Po uzyskaniu korekty kolejności zębów w łuku górnym usunięto górne drugie zęby przedtrzonowe, jednocześnie

6 1/2013 8a 8c 8b Ryc. 8a, 8b, 8c. Przypadek 1 po korekcie transpozycji, Całkowity czas leczenia pacjentki wynosił 31 miesięcy

7 wszczepiając TISAD w szczęce po stronie prawej (Absoanchor 8 mm). Po uszeregowaniu zębów w łuku dolnym zamknięto pozostałe luki z wykorzystaniem zakotwienia szkieletowego w szczęce. W łuku dolnym do domykania szpar wykorzystano zakotwienie wzajemne przesuwając zęby wzdłuż łuku o przekroju x ze stali nierdzewnej z dogiętą odwrotną krzywą spee. W drugim przypadku kieł ciągnięto do TISAD za pomocą łańcuszka elastycznego. Po 2 miesiącach na pierwszy prawy górny pierwszy ząb przedtrzonowy przyklejono zamek po stronie podniebiennej i rozpoczęto delikatne nachylanie i rotowanie dystalne tego zęba za pomocą wiązania tie-back przymocowanego do podniebiennej strony pierścienia na zębie 16 (Ryc. 7). Kolejnym etapem było ostateczne uszeregowanie zębów w łuku górnym i dolnym za pomocą sekwencji łuków niklowo-tytanowych: Biostarter o średnicy 0,012 cala, Low Force o średnicy 0,016 cala oraz łuki prostokątne o przekroju 0,016 x 0,022 i 0,019 x 0,025 cala. Korekta transpozycji w obu przypadkach nastąpiła w ciągu 11 miesięcy. Całkowity czas leczenia pacjentek wynosił odpowiednio: 31 i 20 miesięcy, a terapia pozwoliła uzyskać zadowalające rezultaty (Ryc. 8, 9). Dyskusja Shapira i Kuftinec (1), Peck i Peck (4) oraz Peck i wsp. (6) stwierdzili, że transpozycje dotyczą przeważnie kła i występują najczęściej po stronie lewej. W prezentowanych przypadkach transpozycja dotyczyła wprawdzie zarówno lewego jak i prawego kła, ale z opisów przypadków naturalnie nie można wysnuwać wniosków dotyczących epidemiologii. Chociaż dokładna etiologia transpozycji nie została jeszcze poznana, lokalny proces patologiczny, uraz oraz przeszkoda mechaniczna są uważane za czynniki powodujące wyrzynanie ekotopowe i transpozycje. Według Turkkahraman i wsp. (5) oraz Filho i wsp.(7) taką miejscową przeszkodą jest przetrwały kieł mleczny. Ta teoria potwierdziła się w drugim z opisanych w pracy przypadków, gdzie badaniem wewnątrzustnym potwierdzono istnienie przetrwałego kła mlecznego. Shapira (8) wyróżnia dwie główne teorie opisujące powstawanie transpozycji. Według pierwszej do transpozycji dochodzi podczas odontogenezy, w wyniku migracji zęba z normalnej ścieżki wyrzynania. Druga wskazuje na genetyczne podstawy powstawania zaburzenia, czego dowodzić ma obustronne pojawianie się tej nieprawidłowości, częstość występowania zależna od płci oraz wysoka częstość współwystępowania innych zaburzeń zębowych. Według tego autora występowanie transpozycji jest powiązane z występowaniem stożkowatych bocznych zębów siecznych oraz hipodoncją. Co prawda w prezentowanych przypadkach autorzy nie stwierdzili obecności ani zrudymentowanych bocznych zębów siecznych, ani obustronnego występowania transpozycji, ale u pierwszej pacjentki wystąpiła hipodoncja zębów 35 i 45, co może potwierdzać genetyczne tło transpozycji. Korekty nieprawidłowej sekwencji można dokonać na trzy różne sposoby. Jednym z nich jest ekstrakcja jednego z transponowanych zębów, (1,7,9) wykonywana zazwyczaj w przypadku transpozycji typu Mx.C.P1. Wówczas, po usunięciu zęba przedtrzonowego kieł jest szeregowany wraz z całym łukiem zębowym i wprowadzany w lukę po ekstrakcji. Pamiętać jednak należy, że przyjęcie takiego rozwiązania prowadzi do skrócenia obwiedni łuku zębowego i dystalizacji kła. Dlatego też, przed przyjęciem takiego planu należy rozważyć zmiany w wyglądzie profilu i układzie warg pacjenta. Innym sposobem jest szeregowanie zębów z pozostawieniem ich zmienionej kolejności w łuku. Z kolei przy tych założeniach należy wziąć pod uwagę estetykę uśmiechu pacjenta oraz możliwości estetycznej zmiany kształtu korony zęba, szczególnie w transpozycjach typu Mx.C.I2. (1) Zazwyczaj najlepszą z punktu widzenia estetyki metodą, ale często bardzo trudną i nie zawsze możliwą jest odzyskanie prawidłowej kolejności zębów w łuku. (1,3,7,10) Takie rozwiązanie wymaga zawsze pieczołowitego rozważenia biomechaniki leczenia oraz stopnia ryzy-

8 1/2013 9a 9c 9b Ryc. 9a, 9b, 9c. Przypadek 2 po korekcie transpozycji, Całkowity czas leczenia pacjentki wynosił 20 miesięcy

9 ka uszkodzenia korzenia i/lub przyzębia. W przypadku transpozycji kompletnych, z równoległymi, przemieszczonymi korzeniami zębów, korekta kolejności zębów może wiązać się z wystąpieniem poważnych problemów związanych z kontaktem i resorpcją podczas mijania się korzeni, co zagraża żywotności jednego lub obu zębów oraz potencjalnie może uszkadzać otaczające je tkanki. (10) Kluczem do osiągnięcia sukcesu jest wczesne podjęcie terapii, ponieważ maleje wówczas ryzyko poważnego uszkodzenia wspomnianych struktur. Istotną rolę podczas ustalania drogi postępowania odgrywają również takie czynniki jak: okluzja, stan i wydolność przyzębia, pozycja wierzchołka korzenia kła, czas leczenia, współpraca pacjenta. (1,2,3,10) W obydwu prezentowanych przypadkach podjęto decyzję o odzyskiwaniu właściwej kolejności transponowanych zębów mimo, że były to transpozycje kompletne. U obu pacjentek ani badanie, ani końcowe pantomogramy nie wykazały poważnych uszkodzeń korzeni transponowanych zębów albo utraty ich żywotności. Widoczna w pierwszym przypadku resorpcja korzeni dolnych zębów siecznych nie była związana z korygowaniem transpozycji, a prawdopodobnie z torkowaniem zębów siecznych dolnych w toku leczenia. Decyzje o korekcie transpozycji wymagały zaplanowania odpowiedniego zakotwienia umożliwiającego tak znaczne przesunięcia zębowe. Z tego powodu w każdym przypadku zastosowano TI- SAD, co ułatwiło kontrolę pozycji korzeni przesuwanych zębów i przemieszczanie kła w płaszczyźnie odległej od płaszczyzny drugiego zęba będącego w transpozycji. Ze względu na współistniejące zaburzenia, w pierwszym z prezentowanych przypadków konieczne okazały się ekstrakcje, co teoretycznie mogło być powodem dłuższego czasu leczenia. Niemniej jednak, Halazonetis(3) rezygnując z wykonywania ekstrakcji w ciężkim przypadku obustronnej transpozycji, zrealizował swój biomechanicznie wymagający plan leczenia jednak kosztem znacznego wydłużenia terapii aż do 62 miesięcy. Wydaje się zatem, że to nie wybór metody postępowania ekstrakcje lub ich zaniechanie ale dbałość o efekt końcowy, czyli prawidłową okluzję współistniejącą z idealną estetyką profilu, odpowiada za dłuższe leczenie. Podsumowanie Zastosowanie TISAD w prezentowanych przypadkach częściowo uprościło biomechanikę leczenia, bez uszczerbku dla efektu końcowego. Można więc wysnuć wniosek, że połączenie dobrze znanej i opisanej strategii biomechanicznej wzbogaconej o nową technikę wzmacniania zakotwienia umożliwiło leczenie wymagających klinicznie wad zębowych bez efektów ubocznych w postaci np. resorpcji korzeni przesuwanych zębów, czy też zbędnych przemieszczeń zębów oporowych. 1 Katedra Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu PIŚMIENNICTWO: 1. Shapira Y., Kuftinec M. Tooth transpositions a review of the literature and treatment considerations. Angle Orthod 1989;59: Maia FA.Orthodontic correction of a transposed maxillary canine and lateral incisor. Angle Orthod 2000;70: Halazonetis D J. Horizontally impacted maxillary premolar and bilateral canine transposition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135: Peck S., Peck L. Classification of maxillary tooth transpositions. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995;107: Tűrkkahraman H., Sayın Mö., Yılmaz HH. Maxillary canine transposition to incisor site: a rare condition. Angle Orthod 2005;75: Peck S., Peck L., Kataja M. Mandibular lateral incisor-canine transposition, concomitant dental anomalies, and genetic control. Angle Orthod 1998;68: Filho LC., Cardosob MA., Anc TL., Bertozd FA. Maxillary canine first premolar transposition restoring normal tooth order with segmented mechanics. Angle Orthod 2007;77: Shapira Y. Transposition of canines. J Am Dent Assoc 1980; 100: Sato K., Yokozeki M., Takagi T., Moriyama K. An orthodontic case of transposition of the upper right canine and first premolar. Angle Orthod 2002;72: Babacan H., Kilic B., Bicakc A. Maxillary Canine First Premolar Transposition in the Permanent Dentition. Angle Orthod 2008;78: