Joanna Antoszewska 1 ABDEF Marta Jakubowska 2 ABDE. Abstract

Transkrypt

1 Od headgeara do implantów rozwój możliwości dystalizacji zębów trzonowych w leczeniu wad dotylnych From headgear to implants development of distalization methods in a treatment of Class II malocclusion Joanna Antoszewska 1 ABDEF Marta Jakubowska 2 ABDE Wkład autorów A - Plan badań B - Zbieranie danych C - Analiza statystyczna D - Interpretacja danych E - Redagowanie pracy F - Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors' Contribution A - Study Design B - Data Collection C - Statistical Analysis D - Data Interpretation E - Manuscript Preparation F - Literature Search Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji AM we Wrocławiu Chair and Department of Dentofacial Orthopedics and Orthodontics Wroclaw Medical University Streszczenie CEL: Celem pracy było przedstawienie metod dystalizacji zębów trzonowych w leczeniu wad dotylnych. MATERIAŁ I METODY: W pracy wykorzystano piśmiennictwo polskie i zagraniczne oceniające skuteczność różnych metod dystalizacji zębów trzonowych. Przedstawiono efekty działania headgeara, zdejmowanej górnej płytki oraz aparatów umocowanych na stałe takich jak: Keles Slider, Jones Jig, Distal Jet i Pendulum. Omówiono również możliwości wykorzystania zakotwiczenia absolutnego - w postaci implantów podniebiennych oraz mikroimplantów - w procesie dystalizacji. WYNIKI: W badaniach nad stosowaniem headgera i zdejmowanej górnej płytki w leczeniu wad dotylnych autorzy podkreślali wpływ doprzedniego wzrostu żuchwy na korektę relacji zębów trzonowych. Aparaty jednoszczękowe, w dużym stopniu uniezależniające lekarza od współpracy z pacjentem, oceniane były przez badaczy jako skutecznie dystalizujące górne zęby trzonowe, ale zawsze 1 adiunkt, assistant professor 2 doktorant, PhD student Abstract AIM: The aim of the study was to present methods of molar-distalization in Class II treatment. MATERIAL AND METHODS: The study based on Polish and foreign literature-review evaluating efficacy of different methods applied for distalization of molars. The effects of headgear, upper removable appliance and fixed devices like Keles Slider, Jones Jig, Distal Jet and Pendulum were presented. Possibilities of absolute anchorage - palatal implants and micro-implants - application for molar distalization were also discussed. RESULTS: In studies on treatment effects of headgear and upper removable appliance authors assumed that the correction of Class II relation was brought about by increased sagittal growth of mandible. The intra-arch devices that have almost eliminated patients compliance were estimated by investigators as effectively distalizing maxillary molars appliances but they all produced a certain amount of anterior anchorage loss and distal molar tip- Adres autorów, Authors' Address: ul. Krakowska 26, Wrocław, tel./fax (71) ; joanna.antoszewska@stomatologia.com 10

2 ich działaniu towarzyszyła dystoinklinacja zębów trzonowych oraz utrata zakotwiczenia. Implanty podniebienne służące jako punkt oparcia dla aparatów takich jak Pendulum czy Distal Jet pozwalały odzyskać pełną klasę I na zębach trzonowych, bez utraty zakotwiczenia w odcinku zębów przednich. Tytanowe mikroimplanty stanowiły natomiast źródło efektywnego zakotwiczenia umożliwiającego cofanie nie tylko zębów trzonowych, ale i całego uzębienia szczęki. WNIOSKI: Dystalizacja zębów trzonowych może być niezwykle trudna do uzyskania za pomocą headgeara, gdyż terapia ta wymaga czasu i współpracy pacjenta. Z drugiej strony, działaniu aparatów wewnątrzustnych towarzyszy utrata zakotwiczenia. Wydaje się zatem, że obiecującym rozwiązaniem ograniczającym efekty uboczne leczenia klasy II może być wykorzystanie mikroimplantów. (Forum Ortod. ; 2:10-15) SŁOWA KLUCZOWE: dystalizacja zębów trzonowych leczenie wad dotylnych zakotwiczenie Wstęp Wady dotylne mogą dotyczyć zaburzeń zębowo-wyrostkowych albo też wynikać z nieprawidłowych relacji szkieletowych. W analizie teleradiogramów pacjentów z okluzją dystalną obserwuje się cofnięcie żuchwy wraz z jej częścią zębodołową, a często również wysunięcie szczęki (1). Od charakteru zaburzenia zależy decyzja o metodzie leczenia. Na wybór sposobu terapii mogą mieć również wpływ: wiek pacjenta, typ wzrostu, estetyka twarzy, zakres niedoboru miejsca oraz oszacowana możliwość stabilnej rozbudowy łuku zębowego. W przypadku wad dotylnych o charakterze zębowo-wyrostkowym, którym towarzyszą małe i umiarkowane stłoczenia (do 9 mm) można podjąć próbę leczenia bez ekstrakcji, co wiąże się z koniecznością dystalizacji zębów trzonowych szczęki do klasy I (2, 3). Sposoby dystalizacji zębów trzonowych różnią się w zależności od zakotwiczenia stacjonarnego, które dzieli się na: zewnątrzustne, wewnątrzustne, jednoszczękowe, międzyszczękowe oraz całkowite. Dystalizacja metodami zewnątrzustnymi W dystalizacji zębów trzonowych techniką zewnątrzustną wykorzystuje się headgear, zakotwiczony na kości ciemieniowej lub/i karku. Źródłem siły zewnątrzustnej są elementy elastyczne lub sprężyste, rozpięte miedzy łukiem zewnętrznym a częścią głowową aparatu - czepkiem na głowę lub opaską na kark (4). Badell oceniał działanie wyciągu kombinowanego u 23 pacjentów z klasą II, działającego w określonym czasie (4 miesiące) i ze stałą siłą ( G na stronę). Porównał dane z analiz seryjnych zdjęć cefalometrycznych. Zmiany położenia zębów i otaczających je struktur stwierdził zarówno w czasie stosowania wyciągu zewnątrzustnego, jak i 3 lata po jego odstawieniu. W okresie stosowania sił zewnątrzustnych szczęka nie ping. Palatal implants supporting modified Distal Jet or Pendulum appliances enabled molar Class I establishment with no anchorage loss in anterior segment of an archwire. However, titanium microimplants provided efficient anchorage for backward movement of not molars only but of whole maxillary dentition as well. CONCLUSIONS: Distal bodily movement of molars may be difficult to achieve with headgear, since this therapy is time consuming and requires patients compliance. On the other hand, whenever intraoral devices are applied a certain side effect is involved - anchorage loss. Therefore microimplants seem to be promising solution reducing undesired effects associated with Class II malocclusion treatment. (Orthod. Forum 2005; 2:10-15) KEY WORDS: anchorage Class II treatment molar distalization Introduction Distal occlusion could result from skeletal abnormalities or dento-alveolar discrepancies. Cephalometric analysis of patients with distal occlusion displays distal position of mandible together with its alveolar process and often protrusion of maxilla (1). Character of malocclusion determines a treatment method. Age, growth pattern, facial esthetics, arch-length deficiency and evaluated stability of arch-expansion should also be considered during treatment planning. Maxillary molar distalization may be indicated - in cases of dento-alveolar discrepancies coinciding with moderate crowding (up to 9 mm) and arch-length deficiency - as a non-extraction treatment approach in correction of Class II malocclusion (2, 3). Distalizing approaches differs accordingly to the stationary anchorage, which could be divided into extraoral, intraoral, inter-maxillary, intra-maxillary, or absolute one. Extraoral distalization methods Extraoral traction anchored on parietal bone and/or neck has been used successfully to distalize maxillary molars. A force is delivered by an elastic rubber bands attached to face-bows and head-cap or neck-strap (4). Badell studied the effects of extraoral combined traction of known duration (4 months) and magnitude ( G per side) by means of serial lateral cephalometric head films of 23 patients with Class II malocclusion. Changes in dentition and associated structures were described both for the period of continuous headgear wear and for an average 3 years later. However the position of maxilla was not affected by periods of extraoral combined traction; the maxillary first molars moved posteriorly 2.3 mm while decreasing its angulation by 10ş. Author noticed that maxillary molars demonstrated a strong tendency to recover to its original positions and inclinations during the post-treatment period. He supposed that the maintenance of the Class I rela- 11

3 zmieniła swojej pozycji, natomiast zęby trzonowe zostały zdystalizowane średnio o 2,3 mm, czemu towarzyszyła ich dystoinklinacja wielkości 10o. Autor zaobserwował również silną tendencję zębów trzonowych szczęki do powrotu do ich pierwotnej pozycji po zakończeniu aktywnego leczenia headgearem. Utrzymanie osiągniętej klasy I przypisywał częściowo wzrostowi żuchwy do dołu i do przodu oraz mezjalnemu przesunięciu dolnych zębów trzonowych (5). Podobnych obserwacji dokonali Hubbard i wsp. Porównując początkowe i końcowe teleradiogramy 85 pacjentów z klasą II, u których zastosowano wyciąg karkowy o sile G na stronę, a następnie aparaty cienkołukowe, stwierdzili mezjalizację pierwszych zębów trzonowych o 1,6 mm. Ze względu na to, że zęby trzonowe szczęki i żuchwy przemieściły się mezjalnie o taką samą odległość, autorzy przypuszczali, że korekta klasy II wynikała ze zwiększonego doprzedniego wzrostu żuchwy (6). Inni badacze, stosując znacznie mniejsze siły, ale trzykrotnie dłużej niż Badell, uzyskali - u 13 osób z wadą dotylną, leczonych headgearem - dystalizację zębów trzonowych średnio o 3,1 mm, czemu towarzyszyła ich dystoinklinacja wielkości 7o (7). We wszystkich cytowanych dotychczas badaniach średnia wieku pacjentów w momencie rozpoczęcia leczenia wynosiła lat. Skuteczność dystalizacyjnego działania headgeara oceniana retrospektywnie przez Matthews- Brzozowska i wsp. dotyczyła 21 z 28 badanych przypadków. Jednocześnie, autorzy zaobserwowali, że cofnięcie zębów trzonowych u większości pacjentów osiągnięto dopiero po miesiącach terapii. Mogło to być rezultatem powolnego działania aparatu, a niekiedy - braku współpracy z pacjentem, co jest nadal wymieniane jako jedna z zasadniczych wad wyciągu zewnątrzustnego (8). Dystalizacja metodami wewnątrzustnymi Dystalizacja zębów trzonowych aparatami wewnątrzustnymi wymaga zakotwiczenia jednoszczękowego, międzyszczękowego lub absolutnego. Aparat bazujący na zakotwiczeniu jednoszczękowym to zdejmowana płytka górna, zaopatrzona w sprężynę lub śrubę dystalizującą. Źródłem zakotwiczenia jest tu płyta akrylowa, przylegająca do podniebienia i do zębów wzdłuż podniebiennej girlandy dziąsłowej. Przeprowadzone przez Paul i wsp. badania porównawcze zdejmowanego aparatu górnego i aparatu Jones Jig nie ujawniły statystycznie istotnych różnic w działaniu obu aparatów. W grupie 12 osób leczonych górną płytką ze sprężyną dystalizującą, w ciągu 6 miesięcy uzyskano dystalizację zębów trzonowych o 1,3 mm. Utrata zakotwiczenia była niewielka, podobnie jak ruch dotylny zębów trzonowych. Autorzy sugerowali, że korekta wzajemnego położenia zębów trzonowych następuje nie dzięki dystalnemu ruchowi górnego zęba trzonowego, a raczej przez mezjalny ruch jego antagonisty. Dlatego też odległość, na jaką zdystalizowano górny ząb trzonowy odgrywała mniejszą rolę w momencie, gdy jego pierwotna pozycja mogła być utrzymana za pomocą aparatu (9). Aparaty jednoszczękowe, w dużym stopniu uniezależniające lekarza od współpracy z pacjentem, to aparaty mocowane na stałe, tionship during the post headgear period may be partially attributed to favorable amount of downward and forward growth of the mandible and to a greater degree of mesial migration of mandibular molars (5). This statement corresponds with findings of Hubbard et al. Authors compared pretreatment and post-treatment orthodontic records of 85 patients with Class II relationship treated with cervical pull headgear of magnitude G per side, followed by full banded edgewise appliance therapy. They reported the maxillary first molars migrated mesially on average of 1.6 mm. Authors assumed that the correction of Class II relation was brought about by increased sagittal growth of mandible, since both maxillary and mandibular first molars moved mesially about the same extent (6). Comparing to Badell study, other investigators used cervical headgear exerting smaller forces but for three times longer period. In the group of 13 patients with Class II malocclusion maxillary first molars were distalized to a mean of 3.1 mm and were tipped distally to a mean of 7ş (7). In all hitherto quoted studies, mean age of patients was years at the beginning of treatment. Distalizing efficiency of headgear, evaluated retrospectively by Matthews-Brzozowska et al. referred to 21 out of 28 individuals. At the same time authors observed that backward molar-movement was obtained no sooner than in months of therapy. It might have resulted from retarded efficacy of appliance or - sometimes - lack of patient compliance, which is still being listed as the main disadvantage of extraoral traction (8). Intraoral distalization methods Molar distalization by intraoral appliances requires intra-maxillary, inter-maxillary or absolute anchorage. Upper removable appliance (URA) is an intra-maxillary device - basing on intra-maxillary anchorage - which consists of palatal finger springs or screws. Acrylic plate, adhering to palate and adjoining gingival margin, is an anchorage-source. Paul at al compared effectiveness of URA and Jones Jig. There were no statistically significant differences between the two methods of treatment. In the group of 12 patients treated with URA the first maxillary molars were distalized to the mean amount of 1.3 mm after 6 months of treatment. Both the amount of distal molar movement and anchorage loss were small. Authors suggested that correction of the molar relationship occurred not by distal movement of the upper molar but by mesial movement of the lower one. In this respect, the amount of distal movement of the upper molar was not as important as the appliance might had been simply holding the upper molar in its original position (9). The intra-arch devices that have almost eliminated need of patients compliance are repelling magnets, super-elastic nickel titanium wires, super-elastic NiTi coils and TMA springs. A Nance appliance, soldered to bands on the upper premolars and leaning against palate, is used for anchorage control. Gianelly, discussing the use of super-elastic NiTi coils and wires, suggested overcorrection of molar distal movement by approximately 2 mm to overcome assumed problem of distal 12

4 wykorzystujące magnesy, superelastyczne łuki NiTi, sprężynę NiTi lub sprężynę TMA. Zakotwiczenie w tym przypadku stanowi płytka Nance a, przylutowana do pierścieni na zębach przedtrzonowych i oparta o podniebienie. Gianelly, analizując teoretycznie technikę dystalizacji zębów trzonowych za pomocą sprężyn i łuków NiTi, zalecał ich ustawienie w klasie I przekorygowanej o około 2 mm. Zakładał on, że skutkiem cofania zęba będzie jego dystoinklinacja wymagająca pionizacji, podczas której korona zęba trzonowego przesuwa się mezjalnie szybciej niż korzenie. Ze względu na oczekiwaną utratę zakotwiczenia oraz dla ustabilizowania zdystalizowanych zębów trzonowych, autor zalecał stosowanie headgeara oraz 4-5 miesięczną przerwę w aktywnym leczeniu (10). Przesunięcie zęba trzonowego bez jego dystoinklinacji gwarantuje uzyskanie bardziej stabilnych wyników leczenia, gdyż zmniejsza ryzyko nawrotu i skraca czas stabilizacji zęba trzonowego w nowej pozycji. Próbując uniknąć niepożądanego nachylenia dotylnego przesuwanych zębów trzonowych, Bondemark zastosował dystalizator podniebienny własnego projektu, oparty na sprężynie NiTi i porównał jego działanie z efektami stosowania magnesów. Badanie przeprowadził na dwóch 21 osobowych grupach pacjentów dorosłych. Zęby trzonowe dystalizowano przez około 6 miesięcy. W obu grupach uzyskano podobnej wielkości dystalizację zębów trzonowych o średnio 2,5 mm. Czynnikiem różnicującym działanie obu aparatów był stopień dystoinklinacji cofanych zębów - 4 razy mniejszy w przypadku stosowania sprężyny NiTi (11). Zgodnie z wstępnymi doniesieniami równie skuteczną modyfikacją aparatu opartego na sile sprężyny NiTi okazał się Keles Slider, zastosowany w celu korekty jednostronnej klasy II u 15 pacjentów. Po 6 miesiącach leczenia zęby trzonowe zdystalizowano o średnio 4,9 mm, bez ich dystoinklinacji. Po aktywnym okresie dystalizacji były one stabilizowane aparatem Nance a przez 2 miesiące; zaobserwowano wówczas spontaniczne, wspomagane włóknami międzyprzegrodowymi, dystalne przemieszczanie zmezjalizowanych wcześniej zębów przedtrzonowych (12). Dystalizację zębów trzonowych wielkości 2,7 mm uzyskali Gulati i wsp. działając przez 4 miesiące zmodyfikowanym aparatem Jones Jig. Modyfikacja ta polegała na bardziej dodziąsłowym umieszczeniu sprężyny dystalizującej, co - zdaniem autorów - pozwalało zmniejszyć niepożądaną dystoinklinację zębów trzonowych (13). Badania Paula i wsp. wykazały prawie dwukrotnie mniejszą skuteczność aparatu Jones Jig w dystalizacji zębów trzonowych. W ciągu 6 miesięcy leczenia zęby trzonowe cofnęły się jedynie o 1,2 mm, natomiast uległy rotacji i dystoinklinacji (9). Zamknięta sprężyna NiTi jest również źródłem skierowanej dystalnie siły aparatu Distal Jet. Retrospektywne badanie rezultatów jego stosowania u 20 pacjentów z klasą II pozwoliło Bolla i wsp. stwierdzić dystalizację koron zębów trzonowych o 3,2 mm w ciągu 5 miesięcy. Zaobserwowali oni również mniejszą dystoinklinację (2.3ş versus 4.3ş) oraz utratę zakotwiczenia (0.9 mm/stronę versus 1.7mm /stronę) u pacjentów z częściowo lub całkowicie wyrzniętymi drugimi zębami trzonowymi w szczęce w porównaniu do osób, u których w trakcie dystalizacji zęby te pozostały niewyrznięte (14). Średnia wieku pacjenmolar tipping, since the molar crown moves mesially more than the roots when uprighting the molars. To prevent anchorage loss and to maintain molar position author recommended a headgear and a 4 to 5 month pause in retraction mechanics (10). If the maxillary molar is moved bodily, the risk of relapse is reduced and less time may be required in stabilizing the molar in new position. To overcome the problem of molar tipping, Bondemark introduced a new lingual NiTi coil intra-arch appliance and compared treatment effects with those obtained by repelling magnets. Two groups of 21 adolescents participated in the study. The molars were distalized during mean time of 6 months. The mean amount of distal maxillary molar movement was around 2.5 mm in both groups. The molar movement created with the new lingual NiTi coil intra-arch appliance, in contrast to the method with repelling magnets, was performed with four times smaller amount of distal tipping of the maxillary first molar (11). The results of preliminary investigation showed that also Keles Slider, with NiTi coil spring as a source of applied forces, was an effective fixed device to distalize molars bodily in 15 patients presented with a unilateral Class II molar relationship. After 6 months of treatment the maxillary first molars were distalized on average 4.9 mm without distal tipping. After distalization, molars were stabilized by a Nance appliance for 2 months. A spontaneous distal drift of premolars with the help of transseptal fibres during stabilization period was observed (12). Gulati et al. reported the modified Jones Jig distalized maxillary first molars 2.7 mm in an average treatment time of 4 months. Authors suggested placement of the distalizing spring at a level more gingival than normal so that the force vector could pass closer to the center of resistance of the tooth with resultant less distal crown tipping (13). Paul et al. reported almost twice less Jones Jig efficiency in molar distalization. The first upper molars were moved backwards to the merely amount of 1.2 mm, whereas they were tipped and rotated distally within 6 months of treatment (9). Compressed NiTi coil spring generates a distally directed force also in Distal Jet appliance. Bolla et al. in the retrospective analysis evaluated treatment effects of the Distal Jet appliance in the sample consisted of 20 treated Class II orthodontic patients. They reported the distal jet moved the crowns of the maxillary first molars distally an average of 3.2 mm/side during a five-month period. Authors noted less molar tipping (2.3ş vs 4.3ş) and anchorage loss (0.9 mm/side vs 1.7 mm/side) for subjects whose maxillary second molars were partly or completely erupted when compared with those with second molars that were not erupted during distalization (14). The mean age of patients treated by intraoral appliances with intra-maxillary anchorage was 13 years in all presented studies. Devices utilizing NiTi coil springs distalized molars with force that approximately equalled G per side. Despite of effective distalization, a certain amount of anterior anchorage loss - mesial movement of anchoring premolars contributed 20 to 40% of the space created during molar distalization. Byloff at al. evaluated dental and skeletal effects of the pendulum appliance, applying 200 to 250 G of force to the molars in 13 patients (mean age 11 years) during 13

5 tów leczonych aparatami wewnątrzustnymi z zakotwiczeniem jednoszczękowym wynosiła 13 lat we wszystkich przytoczonych badaniach. Aparaty wykorzystujące sprężynę NiTi dystalizowały zęby trzonowe z siłą o wartości około G na stronę. Niezależnie od skutecznej dystalizacji, w każdym przypadku obserwowano utratę zakotwiczenia - 20 do 40% uzyskanej przestrzeni powstało w wyniku mezjalizacji zębów przedtrzonowych. Byloff i wsp. oceniali rezultaty działania - na poziomie zębowym i szkieletowym - aparatu Pendulum, działającego z siłą 200 do 250 G na zęby trzonowe 13 pacjentów z klasą II (średnia wieku: 11 lat), leczonych przez okres 4 miesięcy. Zaobserwowano dystalizację zębów trzonowych o 3,4 mm, czemu towarzyszyła ich znaczna dystoinklinacja wielkości 14o. Utrata zakotwiczenia wynosiła blisko 30% (15). Podobne wyniki uzyskali Taner i wsp. stosując ten sam rodzaj aparatu: 3,3 mm dystalizacji z 11o dystoinklinacją i 20% utratą zakotwiczenia (7). Do aparatów wykorzystujących zakotwiczenie międzyszczękowe, gdzie jednostką kotwiącą jest łuk zębowy żuchwy, działających dystalizująco na górne zęby trzonowe należą między innymi: aparat Wilsona, Distalizer Carriere, aparat Herbsta oraz aparat MALU. Muse i wsp. przeprowadzili leczenie 19 pacjentów z klasą II, stosując do dystalizacji zębów trzonowych aparat Wilsona. Po 4 miesiącach, u 18 współpracujących pacjentów uzyskano klasę I w wyniku dystalizacji pierwszych górnych zębów trzonowych średnio o 2,2 mm i mezjalizacji pierwszych zębów trzonowych w żuchwie średnio o 1,4 mm. Zawsze towarzyszyła temu dystoinklinacja górnych pierwszych zębów trzonowych. Istotnym elementem leczenia aparatem Wilsona, warunkującym jego skuteczność i zapobiegającym efektom ubocznym w postaci protruzji górnych zębów siecznych, było noszenie przez pacjentów wyciągów klasy II (16). Z badań Bielaczyca dotyczących działania aparatu Herbsta na szynach akrylowych wynika, że efektem jego stosowania są zarówno zmiany szkieletowe, jak i zębowo-wyrostkowe. W grupie 15 osób z tyłożuchwiem czynnościowym i zgryzem głębokim, leczonych tym aparatem średnio przez 10 miesięcy, I klasę Angle a uzyskano w wyniku poziomego wzrostu żuchwy i jej doprzedniego przemieszczenia, a także w wyniku dystalizacji górnych zębów trzonowych oraz ekstruzji i mezjoinklinacji dolnych zębów trzonowych (17, 18). Aparat Malu, będący modyfikacja aparatu Herbsta, pozwala osiągnąć podobne wyniki w leczeniu wad dotylnych (19). Implanty podniebienne oraz mikrośruby mogą zapewnić zakotwiczenie całkowite, przy którym nie występują niepożądane przesunięcia jednostki oporowej, podczas dystalizacji zębów trzonowych. Implanty podniebienne często służą jako punkt oparcia dla aparatów takich jak Pendulum czy Distal Jet. Karcher i wsp. zastosowali - u siedmiu dorosłych pacjentów z klasą II i stłoczeniami zębów - tytanowy implant bazujący na konstrukcji minipłytki i oparli na nim aparat Pendulum. Siła dystalizująca zęby trzonowe wynosiła około 250 G na stronę, a zębową klasę I odzyskano po 8 miesiącach; górne zęby przednie nie uległy ani wychyleniu, ani wysunięciu (20). Karaman i wsp. opisali przypadek 11 letniego chłopca leczonego mofour-month period. They reported the pendulum appliance produces 3.4 mm distal molar movement and 14ş distal molar tipping. Anchorage loss found in this study was nearly 30% (15).These findings were in agreement with those of Taner et al., who reported 3,35 mm distal molar movement, 11ş distal molar tipping and 20% anchorage loss (7). In inter-maxillary appliances including Distalizer Carriere, Wilson, Herbst and MALU appliances, mandibular arch serve an intra-maxillary anchorage unit when the upper molars are moved distally. Muse at al. used Wilson appliance in group of 19 patients with Class II malocclusion. In four months class II were corrected to Class I with 18 cooperative patients. The upper molar showed a net distalization of 2.2 mm and the lower molar came forward an average of 1.4 mm. The maxillary molar tipped distally in every case. Patients compliance concerning Class II elastics wearing was essential to prevent advancement of maxillary incisors and to make treatment effective (16). Bielaczyc reported that acrylic splint Herbst appliance produced either skeletal or dento-alveolar changes. This device was applied in 15 patients with mandibular functional distal position and deep bite for 10 months. Angle Class I was achieved as a result of mandibular horizontal growth and its advancement as well as maxillary first molar distal movement and lower first molar extrusion and mesial tipping (17, 18). MALU appliance is another modification of Herbst device, producing similar results in Class II treatment (19). Palatal implants and microscrews can eliminate undesired tooth-movement thus providing absolute anchorage for molar distalization. Palatal implants may support modified Distal Jet or Pendulum appliances. Seven adult patients with dental Class II and significant crowding were treated by Karcher et al. with the implant-supported pendulum. The shape of palatal implant was based on miniplate. The force distalizing molars was about 250 G per side and Class I dental occlusion was achieved in 8 months; upper frontal teeth were neither protruded nor had they been moved anteriorly (20). Karaman et al. presented case of 11-year-old boy treated with a new implant-supported distal jet appliance. After a treatment period of four months, the left maxillary molar had been moved 5 mm distally without anterior movement of the anchored premolars (21). Park used titanium microimplants as cortical anchorage for closing of extraction spaces in 12-year-old boy. During 6 months of en masse retraction with force delivered by NiTi coil springs ( G per side), upper anterior teeth showed bodily movement. However, the most positive result was 1.5 mm distal movement of upper posterior teeth. In other words, maxillary whole dentition was moved backward against small titanium microscrew implants. The implants had remained firm and stable throughout treatment. These results, according to Park indicate that skeletal cortical anchorage may be used as anchorage for orthodontic movement. There are numerous advantages (presented by author) of microimplants: they are small enough to place in any area of alveolar bone, easy to implant and remove, there is short interval between implantation and orthodontic force application, since no-osseointegration is necessary (22). 14

6 dyfikacją aparatu Distal Jet wspartego na implancie podniebiennym. W ciągu 4 miesięcy uzyskali oni jednostronną dystalizację zęba trzonowego o 5 mm, bez doprzedniego przemieszczenia oporowych zębów przedtrzonowych (21). Park stosował tytanowe mikroimplanty jako zakotwiczenie kortykalne do zamykania luk poekstrakcyjnych u 12- letniego chłopca. W ciągu 6 miesięcy retrakcji en masse siłą sprężyn NiTi ( G na stronę) uzyskał ruch równoległy zębów przednich. Najważniejszym jednak rezultatem była jednoczesna dystalizacja zębów trzonowych o 1,5 mm. Oznaczało to, że w oparciu o małe tytanowe mikrośruby cofnięto całe uzębienie szczęki. Mikroimplanty pozostały trwałe i stabilne przez cały okres leczenia. Wskazuje to, zdaniem Parka, na możliwość wykorzystania blaszki zbitej kości jako oparcia dla elementów kotwiczących. Liczne zalety mikroimplantów (wymienione przez autora), to: mały rozmiar pozwalający na implantację w dowolnym miejscu na wyrostku zębodołowym, prostota i bezbolesność procedur ich zakładania oraz usuwania, a także możliwość obciążenia siłami ortodontycznymi natychmiast po założeniu, gdyż osseointegracja nie jest konieczna (22). Wnioski Reasumując, dystalizacja zębów trzonowych za pomocą wyciągu zewnątrzustnego może być niezwykle trudna do uzyskania, gdyż taka terapia wymaga czasu i współpracy ze strony pacjenta. Z drugiej strony, konieczność tej współpracy jest mniejsza podczas stosowania aparatów wewnątrzustnych, ale ich działaniu towarzyszą niepożądane przesunięcia zębowe utrata zakotwiczenia. Wydaje się zatem, że obiecującym rozwiązaniem ograniczającym wady i efekty uboczne leczenia klasy II może być bardziej powszechne wykorzystanie mikroimplantów. Piśmiennictwo References 1. Pardela K, Pisulska-Otremba A, Kuśnierczyk-Grochowina D, Michalik A, Liśniewska-Machorowska B, Darski B. Ocena teleradiograficzna morfologii części twarzowej czaszki w zaburzeniach zgryzu z okluzją dystalną. Czas Stomat 2002; 55: Bredy E, Reichel I. Znaczenie aspektów estetycznych i czynnościowych w planowaniu ekstrakcyjnego leczenia ortodontycznego. Czas Stomat 1984; 37: Proffit WR, Fields HW. Planowanie leczenia ortodontycznego: ograniczenia, kontrowersje oraz problemy specjalne. In: Proffit WR, eds. Ortodoncja Współczesna. 1 st ed. Lublin: Wydawnictwo Czelej, 2001: Budkiewicz A, Wójciak B. Zastosowanie siły zewnątrzustnej w leczeniu ortodontycznym. Stomat Współ 1996; 3: Badell MC. En evaluation of extraoral combined high-pull traction and cervical traction to the maxilla. Am J Orthod 1976; 69: Hubbard GW, Nanda RS, Currier GF. A cephalometric evaluation of nonextraction cervical headgear treatment in class II malocclusions. Angle Orthod 1994; 64: Conclusions Summing up, distal bodily movement of molars may be difficult to achieve with headgear, since this therapy is time consuming and requires patients compliance. On the other hand, this compliance can be less strict whenever intraoral devices are applied, but a certain side effect is involved: undesired tooth - displacement, in other terms - anchorage loss. Therefore, more often use of microimplants seems to be promising solution reducing disadvantages and undesired effects associated with Class II malocclusion treatment. 7. Taner TU, Yukay F, Pehlivanoglu M, Cakirer B. Comparative analysis of maxillary tooth movement produced by cervical headgear and Pend-X appliance. Angle Orthod 2003; 73: Matthews-Brzozowska T, Kawala B, Antoszewska J, Golusik K. Porównanie skuteczności dystalizacyjnej wyciągu zewnątrzustnego oraz przerzutu podniebiennego. Dent Med Prob 2003; 40: Paul LD, O Brien KD, Mandall NA. Upper removable appliance or Jones Jig for distalizing first molars? A randomized clinical trial. Orthod Craniofacial Res 2002; 5: Gianelly AA. Distal movements of maxilary molars. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: Bondemark L. A comparative analysis of distal maxillary molar movement produced by a new lingual intra-arch Ni-Ti coil appliance and a magnetic appliance. Eur J Orthod 2000; 22: Keles A. Maxillary unilateral molar distalization with sliding mechanics: a preliminary investigation. Eur J Orthod 2001; 23: Gulati S, Kharbanda OP, P arkash H. Dental and skeletal changes after intraoral molar distalization with sectional jig assembly. Am J Orthod Dentofac Orthop 1998; 114: Bolla E, Muratore F, Carano A, Bowman SJ. Evaluation of maxillary molar distalization with the distal jet: a comparison with other contemporary methods. Angle Orthod 2002; 72: Byloff FK, Darendeliler MA. Distal molar movement using pendulum appliance. Part 1: clinical and radiological evaluation. Angle Orthod 1997; 67: Muse DS, Fillman MJ, Emmerson WJ, Mitchel RD. Molar and incisors changes with Wilson rapid molar distalization. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993; 104: Bielaczyc A. Zmiany szkieletowe u pacjentów z tyłożuchwiem czynnościowym i zgryzem głębokim po leczeniu aparatem Herbsta na szynach akrylowych. Czas Stomat 2001; 54: Bielaczyc A. Zmiany w położeniu zębów po leczeniu aparatem Herbsta na szynach akrylowych u pacjentów z tyłożuchwiem czynnościowym i zgryzem głębokim. Czas Stomat 2002; 55: Matthews-Brzozowska T, Andrych M. Leczenie ortodontyczne aparatem MALU wad klasy II. Twój Prz Stom 2005; 5: Karcher H, Byloff FK, Clar E. The Graz implant supported pendulum, a technical note. J Cranio-Maxillofac Surg 2002; 30: Karaman AI, Basciftci FA, Polat O. Unilateral distal molar movement with an implant-supported distal jet appliance. Angle Orthod 2002; 72: Park HS. The skeletal cortical anchorage using titanium microscrew implants. Korea J Orthod 1992; 29: