Transpozycja zębów sposób postępowania leczniczego na przykładzie własnych przypadków klinicznych

Transkrypt

1 Wojciech Stós, Renata Siegel, Marcin Mikulewicz Transpozycja zębów sposób postępowania leczniczego na przykładzie własnych przypadków klinicznych Tooth transposition therapeutic management on example of the own cases Streszczenie Transpozycja zębów jako zaburzenie rozwojowe nie występuje często. Uznawana jest za szczególny przypadek ekotopowego wyrzynania się zębów i najczęściej dotyczy stałych kłów. W pracy opisano topografię zaburzenia, jego przyczyny i sposoby postępowania. Na przykładzie wybranych dwóch własnych przypadków klinicznych przedstawiono sposób postępowania ortodontycznego w najczęściej spotykanych rodzajach transpozycji. Szczególną uwagę zwrócono na właściwą diagnostykę radiologiczną, która decyduje o ostatecznym rozpoznaniu, determinuje sposób postępowania leczniczego, a zastosowana odpowiednio wcześnie pozwala zapobiec nasileniu nieprawidłowości. W przypadkach transpozycji częściowej plan leczniczy zakładał ustawienie zębów w prawidłowej kolejności, a w całkowitej w kolejności zamienionej. W prezentowanych przypadkach klinicznych uzyskano w ocenie lekarza i pacjenta korzystny estetyczny i czynnościowy wynik leczenia. Summary Transposition is a rare dental developmental disturbance characterised by the interchange of two adjacent teeth or the eruption of a tooth in a position occupied by a tooth which is non-adjacent in normal conditions. It is considered to be a peculiar case of ectopic eruption and more often than not it affects permanent canines. The study describes the topography of the disorder, its causes and methods of management. The focus is primarily on proper radiological diagnostics which determines the diagnosis and method of therapeutic management, which when applied early enough prevents progression of the disorder. The example of the author s two clinical cases is used to show the method of orthodontic management in the most common types of transposition. In the cases of partial transposition, the treatment plan included realignment of the teeth involved in the correct order, whereas in the total transposition: in reversed order. In the presented cases both the practitioner and the patient reported positive outcome of treatment both aesthetically and functionally. Katedra i Zakład Ortodoncji Instytutu Stomatologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik: dr hab. med. Bartłomiej W. Loster Samodzielna Pracownia Wad Rozwojowych Twarzy Katedry Ortopedii Szczękowej i Ortodoncji Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik : dr n. med. Janina Szeląg 70 Słowa kluczowe: transpozycja, ektopowe wyrzynanie, nieprawidłowości zębowe WSTĘP Key words: transposition, ectopic eruption, dental anomalies Transpozycja jest wynikiem nieprawidłowego toru wyrzynania zęba i stanowi szczególną postać wyrzynania ektopowego. Jego istotą jest zamiana położenia dwóch sąsiednich zębów bądź też rozwój lub wyrzynanie się zęba w miejscu zajmowanym przez ząb niesąsiadujący [1]. Jest stosunkowo rzadkim zaburzeniem rozwojowym, występuje bowiem u nie więcej niż 1% populacji. Najczęściej dotyczy stałych kłów. Transpozycję częściej obserwuje się u płci żeńskiej, w górnym łuku zębowym i przeważnie jednostronnie. W zależności od kierunku i zasięgu ektopii kła w szczęce wyróżnia się zamianę miejsca kła z pierwszym zębem przedtrzonowym, zębem siecznym bocznym, drugim zębem przedtrzonowym i zębem siecznym przyśrodkowym. W górnym łuku zębowym obserwowano także zamianę położenia między zębami siecznymi przyśrodkowym i bocznym tej samej strony [2, 3]. W żuchwie można zaobserwować przestawienie pozycji kła z zębem siecznym bocznym, zębem siecznym przyśrodkowym, przekroczenie linii pośrodkowej przez kła (transmigracja), a także wyrznięcie zęba przedtrzonowego w rejonie zębów trzonowych (ryc.1) [4,5]. Na podstawie badania klinicznego i obrazu radiologicznego wyróżnia się transpozycję pełną (kompletną) i niepełną (częściową) [6]. W transpozycji pełnej przestawienie kolejności dotyczy zarówno koron jak i korzeni, a w częściowej tylko koron bądź korzeni. W postaci niepełnej na obrazie radiologicznym osie zębów objętych transpozycją krzyżują się już w obrębie długości ich koron bądź korzeni. Opisywane są także przypadki transpozycji rzekomej (pseudotranspozycji), w której zęby nadliczbowe tj. trzecie zęby przedtrzonowe usytuowane są pomiędzy pierwszym, a drugim zębem trzonowym. Peck uważa, że wszystkie przypadki z niepełną w zakresie całej długości zębów zamianą kolejności należy zaklasyfikować do pseudotranspozycji [1]. Przyczyny powstawania transpozycji upatruje się w zamianie miejsc między zawiązkami zębów w okresie odontogenezy, przemieszczeniu zawiązków zębów pod wpływem urazu bądź rozwoju torbieli lub zaburzeniu kierunku wyrzynania zęba przyczynowego pod wpływem czynników najczęściej miejscowych [2, 7]. Czynnikami miejscowymi mogącymi zaburzyć tor wyrzynającego się zęba są inne anomalie towarzyszące transpozycji i zalicza się do nich: braki zawiązków zębów sąsiednich bądź ich niedorozwój (microdentes), obroty zębów wynikłe ze zmniejszonego wymiaru poprzecznego wyrostka zębodołowego, zęby zatrzymane, zęby mleczne przetrwałe, zęby mleczne

2 a d b e c f Ryc.1. Przykłady lokalizacji transmigracji na obrazach pantomograficznych: (a) obustronna całkowita transpozycja kłów i pierwszych zębów przedtrzonowych w szczęce u 13-letniej dziewczynki z zespołem Downa; (b) całkowita transpozycja kła i drugiego zęba przedtrzonowego w szczęce u 14-letniego chłopca; (c) częściowa transpozycja kła prawego z zębem siecznym bocznym i przyśrodkowym oraz transpozycja całkowita kła lewego z zębem siecznym przyśrodkowym i bocznym w żuchwie u 16 letniego chłopca; (d) transpozycja dolnego prawego zęba przedtrzonowego z pierwszym zębem trzonowym; (e) transmigracja dolnego lewego kła; (f) towarzyszące brakom zawiązków zębów u 15-letniego chłopca wyrznięcie prawego górnego kła w miejscu pierwszego zęba przedtrzonowego i lewego górnego kła w miejscu bocznego zęba siecznego. przedwcześnie usunięte, torbiele i procesy zapalne toczące się w okolicy wierzchołków korzeni zębów mlecznych. W etiologii transpozycji zwraca się uwagę także na niektóre schorzenia ogólnoustrojowe takie jak: krzywica, osteodystrofie, włókniakowatość dziąseł oraz zespół Downa [2, 3]. Wśród przyczyn najczęściej występującej (71%) transpozycji górnego kła i pierwszego zęba przedtrzonowego podkreśla się znaczącą komponentę genetyczną. Za genetycznymi przyczynami tej postaci transpozycji zębów wg Peck mają świadczyć towarzyszące jej w ponad jednej czwartej przypadków inne anomalie zębowe, w blisko jednej czwartej przypadków występowanie obustronne, jak również znaczące związanie z płcią żeńską oraz przypadki występowania rodzinnego. Druga pod względem częstości występowania (20%) transpozycja pomiędzy kłem i bocznym siekaczem w szczęce, której towarzyszą często anomalie anatomii korzeni siekaczy, posiada zwykle etiologię pourazową. Podobnie inne rzadko spotykane rodzaje transpozycji rozwijają się najczęściej pourazowo [1]. Szczególną postacią zaburzenia kolejności zębów jest transmigracja. Peck określił ją fenomenem wewnątrzkostnej wędrówki zęba nie wyrzynającego się (ryc. 7e). Zjawisko to dotyczy drugich zębów przedtrzonowych w żuchwie, które przemieszczają się dystalnie (dotylnio), a w skrajnych przypadkach nawet w obręb wyrostka dziobiastego żuchwy oraz kłów dolnych, które wędrując mezjalnie (poprzednio) w różnym stopniu przekroczają linię pośrodkową żuchwy [8]. W przedstawionych niżej wybranych dwóch przypadkach opisano metody postępowania w transpozycji zębów w szczęce i w żuchwie, w najczęściej spotykanej lokalizacji tego zaburzenia. 71

3 a Ryc. 2a. Pacjentka BG lat 15, całkowita transpozycja kła i pierwszego zęba przedtrzonowego w szczęce po stronie lewej. Obraz pantomograficzny przed leczeniem, dodatkowo widoczny zatrzymany kieł w szczęce po stronie prawej ustawiony w prawidłowej pozycji do zębów sąsiednich. b c Ryc. 2b i 2c. Zdjęcia zewnątrzustne po odtworzeniu miejsca w łuku dla kłów. Po lewej stronie pierwszy ząb przedtrzonowy przesunięty do drugiego zęba siecznego; odtworzenie miejsca w łuku zębowym dla kła pomiędzy zębami przedtrzonowymi. OPIS PRZYPADKÓW Przypadek 1. Pacjentka BG lat 15, zgłosiła się do gabinetu ortodontycznego z powodu braku w górnym łuku zębowym kłów jak również nieestetycznych szpar pomiędzy przednimi górnymi zębami. Zdjęcie pantomograficzne wykazało obecność całkowicie zatrzymanych górnych stałych kłów oraz całkowitą (pełną, kompletną) transpozycję kła z pierwszym zębem przedtrzonowym po stronie lewej. Zaplanowano sprowadzenie zatrzymanych zębów do łuku i z uwagi na stopień transpozycji kompletnej zdecydowano zachować przestawioną kolejność lewego kła i pierwszego zęba przedtrzonowego. Przy zastosowaniu górnego cienkołukowego 72 aparatu stałego doprowadzono do kontaktu pomiędzy zębami siecznymi, odtworzono prawidłowej szerokości przestrzeń dla prawego kła oraz przesunięto pierwszy lewy ząb przedtrzonowy dośrodkowo. Kieł prawy wyrznął się spontanicznie i zajął miejsce w łuku zębowym po 14 miesiącach leczenia. Kieł lewy został sprowadzony do łuku wyciągiem elastycznym po uprzednim chirurgicznym odsłonięciu jego korony i naklejeniu guziczka ortodontycznego. Lewy kieł został ustawiony w łuku zębowym po 19 miesiącach leczenia. W trakcie retencyjnej fazy leczenia sprawdzono kilkakrotnie i skorygowano szlifowaniem poprawność kontaktów między zębami szczęki i żuchwy w zwarciu centralnym, ruchach doprzednim i dobocznych. Całkowity czas leczenia wyniósł 26 miesięcy, a stabilność efektu leczniczego potwierdzono badaniem kontrolnym po okresie 8 lat. Przypadek 2. Pacjentka WH lat 13, zgłosiła się do leczenia ortodontycznego z powodu stłoczenia zębów w szczęce i w żuchwie. Zdjęcie pantomograficzne wykazało brak zawiązków górnych zębów siecznych bocznych, górnych drugich zębów przedtrzonowych, drugiego zęba przedtrzonowego w żuchwie po stronie lewej oraz częściowo zatrzymanego dolnego lewego kła ustawionego w transpozycji niepełnej (niekompletnej, pseudotranspozycji) z bocznym zębem siecznym. Do uszeregowania zębów i wprowadzenia do łuku zatrzymanego kła zastosowano cienkołukowe aparaty stałe górny i dolny. Górne kły ustawiono przy zębach siecznych przyśrodkowych zgodnie z ich doprzednim wyrznięciem spowodowanym brakiem zawiązków siekaczy bocznych. Prawy górny pierwszy ząb przedtrzonowy został ustawiony mezjalnie przy kle natomiast lewy górny pierwszy ząb przedtrzonowy został nieznacznie zdystalizowany aby zamknąć przestrzeń przed pierwszym zębem trzonowym. Takie ustawienie zębów w szczęce dało dobry efekt estetyczny i wymagało niewielkich przesunięć zębów z zachowaniem równoległości ich pionowych osi. Luki szerokości zęba przedtrzonowego usytuowane po obu stronach pozostawiono do uzupełnienia protetycznego, decydując o pozostawieniu zębów trzonowych w możliwie najbardziej dotylnym ułożeniu w łuku. Zatrzymany dolny lewy kieł wprowadzono do łuku przy zastosowaniu elastycznego wyciągu po uprzednim chirurgicznym odsłonięciu jego korony i naklejeniu zameczka ortodontycznego. Lukę w miejscu brakującego drugiego lewego zęba przedtrzonowego dolnego zamknięto przesuwając zęby trzonowe dośrodkowo. Leczenie ortodontyczne trwało 29 miesięcy. Górny wyjmowany aparat retencyjny z dostawionymi zębami akrylowymi uzupełniał czasowo braki zębowe w miejscu pozostałych luk w okolicy zębów przedtrzonowych. Po zakończeniu rozwoju pozostałe luki międzyzębowe zaplanowano zamknąć protetycznymi uzupełnieniami stałymi. DYSKUSJA Leczenie transpozycji zębów nie przebiega według jednego schematu. Jest ono uzależnione od nasilenia przemieszczenia oraz czasu jego rozpoznania [6]. Jeżeli wykrycie transpozycji nastąpi odpowiednio wcześnie i przemieszczenie zębów nie jest całkowite można podjąć próbę przywrócenia zębom prawidłowej kolejności w łuku zębowym. Miejscową przyczyną przestawienia zawiązków zębów stałych może być np. mleczny kieł z nierównomierną resorpcją korzenia. Po jego usunięciu istnieje duże prawdopodobieństwo, że zęby spontanicznie nakierują się na właściwe miejsca [3, 9]. W przypadku transpozycji całkowi-

4 d g e h f i Ryc. 2d, 2e i 2f. Zdjęcia wewnątrzustne po wyrznięciu się kła prawego i włączeniu go do łuku, w trakcie ortodontycznie wspomaganego sprowadzania kła lewego oraz po włączeniu go do łuku. Ryc. 2g, 2h i 2i. Zdjęcia zewnątrzustne wykonane po zdjęciu aparatu stałego. tej oraz kiedy już wyrzynające się zęby ułożone są blisko płaszczyzny okluzyjnej zaleca się utrzymać ich zamienioną kolejność [10, 11]. Wśród metod leczenia wymieniane są również ekstrakcje zębów przemieszczonych, bądź zębów stojących na kierunku ich wyrzynania, u których stwierdzono dużego stopnia resorpcje korzenia. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę wynik dodatkowego badania radiologicznego (tomografii komputerowej) oraz rezultat konsultacji wielospecjalistycznych, których celem jest wskazanie zębów najgorzej rokujących. Są one usuwane w pierwszej kolejności. W przypadkach tego wymagających po zakończeniu leczenia ortodontycznego, którego wynikiem jest niekolejne ustawienie zębów w łuku zębowym, planuje się korektę kształtu koron zębów przestawionych, a także protetyczne uzupełnienie współistniejących braków zębowych. Równocześnie zwraca się uwagę na trudności estetyczne odtworzenia przedniego odcinka łuku górnego, w przypadkach konieczności ortodontycznego usytuowania zębów trzecich w miejscu drugich, górnych zębów siecznych. W opisanych, w niniejszej pracy przypadkach przedstawiono sposób odtwarzania miejsca dla zatrzymanych kłów przy zastosowaniu aparatów stałych umożliwiający ich spontaniczne wyrznięcie lub wspomagane ortodontycznie sprowadzenie do łuku zębowego, tak górnego jak i dolnego. Przedstawiono najczęściej stosowany sposób planowania ustawienia zębów w tych przypadkach, które zdaniem autorów stwarza korzystne warunki następowego leczenia protetycznego. W obu leczonych przypadkach uzyskano zadowalający i trwały efekt leczenia specjalistycznego. 73

5 j a k b l c Ryc. 2j, 2k i 2l. Zdjęcia wewnątrzustne wykonane 8 lat po zakończeniu leczenia świadczą o stabilności wyniku terapii. Ryc. 3a, 3b i 3c. Pacjentka WH lat 13, częściowa transpozycja dolnego kła i siekacza bocznego po stronie lewej oraz brak zawiązków zębów 18, 15, 12, 22, 25, 28, 35. Zdjęcia pantomograficzne wykonane przed leczeniem, po wprowadzeniu dolnego lewego kła do łuku zębowego i po zakończeniu leczenia. Wnioski 1. Zdjęcia pantomograficzne powinny stanowić podstawowy element diagnostyczny w wykrywaniu zaburzeń kierunku wyrzynania zębów. 2. Podstawowym aparatem ortodontycznym umożliwiającym zaplanowane ukierunkowanie wyrzynania zębów powinien być aparat stały. W przypadkach z niepełną transpozycja zębów aparat stały umożliwia ustawienie zębów w prawidłowej kolejności. 3. W przypadkach z całkowitą transpozycją ustawienie zębów w przestawionej kolejności w łuku zębowym może być rozwiązaniem akceptowalnym pod względem zarówno estetycznym jak i czynnościowym. 74 Piśmiennictwo 1. Peck S., Peck L. Classification of maxillary tooth transpositions. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1995, 107, 5, Chattopadhyay A, Srinivas K. Transposition of teeth and genetic etiology. Angle Orthod., 1996, 66, 2, Mielnik-Błaszczak M., Tomankiewicz M. Zagadnienie transmigracji kła. Opis przypadku. Czas. Stom., 2002, LV, 12, Parker WS. Transposed premolars, canines, and lateral incisors. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1990, 97, Peck S., Peck L., Kataja M. Mandibular lateral incisor - canine transposition, concomitant dental anomalies and genetic control. Angle Orthod., 1998, 68, 5, Górniak D., Szajnar J. Transpozycja zębów. Mag. Stom., 2002, 132, 10,

6 d h e i Ryc. 3d i 3e. Zdjęcia wewnątrzustne wykonane w trakcie ortodontycznie wspomaganego wprowadzania dolnego lewego kła do łuku. Ryc. 3h i 3i. Zdjęcia wenątrzustne po zakończeniu leczenia ortodontycznego i wykonaniu tymczasowego uzupełnienia brakujących górnych zębów przedtrzonowych protezą ruchomą. f g 7. Shapira Y., Kuftinec M.M. Maxillary tooth transpositions: Characteristic features and accompanying dental anomalies. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthoped., 2001, 119, 2, Peck S. On the phenomenon pf intraosseous migration of nonerupting teeth. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 1998, 113, Bocchieri A., Braga G. Correction of a bilateral maxillary canine-first premolar transposition in late mixed dentition. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 2002, 121, 2, Kosecka M., Dunin-Wilczyńska I., Komorowska A. Transpozycja górnego kła z pierwszym przedtrzonowcem opis przypadków. Stomat. Współczesna, 1996, 3, 3, Shapira Y., Kuftinec M.M. A unique treatment approach for maxillary canine-lateral incisor transposition. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop., 2001, 119, 5, Ryc. 3f i 3g. Zdjęcia zewnątrzustne wykonane po uszeregowaniu zębów w łukach zębowych; zęby 32 i 33 ustawione w prawidłowej kolejności. Kły górne ustawione w miejscu brakujących bocznych zębów siecznych. Artykuł nadesłano: Artykuł przyjęto do druku: Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Ortodoncji IS CM UJ ul. Montelupich 4, Kraków 75