Lesko, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W LESKU W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ DLA OSÓB BEZROBOTNYCH ZAREJESTROWANYCH W PUP LESKO na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy / Dz.U.nr 99 poz. 1001 z późn.zmianami / oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 listopada 2005 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków / Dz.U. Nr. 236 poz.2002 /. Nazwisko i imię... imię ojca... Miejsce zamieszkania... nr tel.... Jestem zarejestrowany w tut. Urzędzie jako osoba bezrobotna od dnia... Nr ewidencyjny bezrobotnego/wnioskodawcy... Dowód toŝsamości... wydany przez, dnia... Stan cywilny wnioskodawcy...nip... Data urodzenia... Pesel... Proszę o przyznanie z Funduszu Pracy środków w wysokości... złotych / słownie:.../ na rozpoczęcie działalności gospodarczej Czy przewiduje Pan/i poniesienie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa w zakresie podejmowanej działalności gospodarczej... Jako zabezpieczenie ewentualnego niewywiązania się z umowy proponuję: Rodzaj działalności gospodarczej... Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej... Proponowany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej... Prezentacja przedsięwzięcia przewidzianego do częściowego sfinansowania /opis/... Wykształcenie i kwalifikacje wnioskodawcy... Ostatnie miejsce pracy... Sposób rozwiązania umowy w ostatnim zakładzie pracy... 1
Przebieg pracy zawodowej: Lp. Od Do Nazwa zakładu pracy Stanowisko Czy Pan/i prowadził/a działalność gospodarczą..., jeŝeli tak to kiedy, jakiego rodzaju /forma własności, liczba zatrudnionych osób... Powód likwidacji działalności... Czy członkowie rodziny prowadzą działalność gospodarczą jeŝeli tak, to w jakim zakresie... PLAN DZIAŁANIA FIRMY 1. Kalkulacja wydatków na uruchomienie działalności w ramach wnioskowanego dofinansowania, środków własnych oraz innych źródeł finansowania Środki finansowe do zaangaŝowania w przedsięwzięciu: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. RAZEM Wyszczególnienie W tym: dofinansowanie środki własne inne źródła 2
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków Lp. Wyszczególnienie zakupów Cena 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. RAZEM Planowany termin zakupu II.OGÓLNY OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Co jest głównym celem przedsięwzięcia, czyje potrzeby będą zaspokajane i w jaki sposób 2.Jakie kroki wstępne zostały poczynione w celu realizacji wyŝej wymienionego przedsięwzięcia / pozwolenia, marketing/... 3.Jakie mocne strony posiada planowane przedsięwzięcie: 4. Jakie są słabe strony planowanego przedsięwzięcia:... 5. Jakie przygotowanie / kwalifikacje, kursy, pozwolenia / zawodowe posiada bezrobotny w zakresie działalności którą zamierza rozpocząć...... 6.Jakie działania zostały podjęte w celu pozyskania lokalu do prowadzenia działalności... 3
7.Czy lokal wymaga dodatkowej inwestycji celem dostosowania do prowadzenia działalności... 8.Czy lokal posiada wymagane pozwolenia / Sanepid, PIP, StraŜ PoŜarna / celem prowadzenia działalności gospodarczej... 9. Czy wnioskodawca zamierza przystąpić do spółdzielni socjalnej jako członek Tak / Nie* 10.Czy wnioskodawca ma uregulowany stosunek do zasadniczej słuŝby wojskowej / kategoria okres słuŝby, jednostka /... 11. Czy wnioskodawcy znana jest odpowiedzialność i konsekwencje z tytułu nie dotrzymania warunków umowy w przypadku otrzymania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej... 12.Czy wnioskodawca posiada inne zadłuŝenia / jakie /... FIRMA JEJ PROFIL 1. BranŜa... 2. Obszar działania... 3. Adres firmy... 4. Przedstawiciel firmy... 5.Kto będzie głównym dostawcą /nazwa dostawcy, odległość od siedziby firmy/ OPIS PRODUKCJI- USŁUGI 1. Dokładne określenie produktu usługi... 2. Czym róŝni się produkt usługa od innych istniejących na rynku... 3. Forma sprzedaŝy produktu usługi... 4. Polityka cenowa stosowana przy sprzedaŝy produktu-usługi... 5. Planowane przychody w pierwszym miesiącu działalności 4
Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Nazwa towaru, usługi, produktu Razem Średnia sprzedaŝ Cena jednostkowa Wartość sprzedaŝy 6. Planowane przychody w pierwszym roku działalności: Przychody I kwartał II kwartał III kwartał IV kwartał Przyczyny wzrostu spadku przychodów w poszczególnych kwartałach: V. OCENA RYNKU 1. Określenie potencjalnych klientów... 2. Zapotrzebowanie na produkty usługi, wykonane w ramach planowanego przedsięwzięcia w ciągu roku... 3. W jakim stopniu zapotrzebowanie rynku na produkty, towary, usługi są zaspokajane przez konkurencję... 4. Zalety i wady planowanego przedsięwzięcia: porównanie do firm konkurencyjnych:... 5. Sposoby rywalizacji z konkurencją:... 6. Przewidywany awaryjny plan działania firmy w przypadku zmiany koniunktury na rynku: 7. Czy do utrzymania prowadzenia działalności niezbędne jest przyjęcie pracownika, jeŝeli tak to w jakim charakterze... 8. Jaki jest stan zaawansowania organizacyjnego i inwestycyjnego planowanego przedsięwzięcia... 5
PLAN FINANSOWY FIRMY 1. Wykaz kosztów poniesionych oraz koniecznych do poniesienia przez firmę na początku działalności /w złotych / Wyszczególnienie 1.Opłaty związane z rejestracją Koszty poniesione Do poniesienia środki środki obce własne Razem 2. Lokal /adaptacja/ 3. WyposaŜenie /środki trwałe/ 4. Surowce, materiały, towary 5. Koszty stałe /czynsz, woda, światło/ Ogółem koszty Procentowy udział środków własnych w planowanym przedsięwzięciu wynosi...zł co stanowi...% całkowitych kosztów przedsięwzięcia. Wstępny schemat bilansu otwarcia firmy na dzień... A K T Y W A /w zł/ /czego potrzeba mi do działania/ Majątek trwały: 1. lokal zł 2. maszyny i urz. zł 3. śr. transportu zł 4. surowiec... zł 5. zł Środki obrotowe: 1. Zapasy zł 2. NaleŜności zł 3. Gotówka zł 4. Inne aktywa zł P A S Y W A /w zł/ /skąd to wezmę/ Kapitał własny: 1. zł 2. zł 3. zł 4. zł 5. zł Zobowiązania: 1. PoŜyczka zł zł 2. Inne kredyty zł zł RAZEM zł RAZEM zł 6
3. Prognozowany rachunek wyników: Lp. Wyszczególnienie I rok działalności II rok działalności 1. Przychody ze sprzedaŝy produkcji 2. Przychody ze sprzedaŝy usług 3. Pozostałe przychody 4. RAZEM PRZYCHODY 5. Zapasy początkowe 6. Surowce i materiały /do wykonywania usługi, produkcji/ 7. Wynagrodzenia / pracowników / 8. Transport 9. Energia, gaz, woda 10. Telekomunikacja 11. Reklama 12. Usługi obce 13. ZUS / własny / 14. ZUS / pracownicy/ 15. Ubezpieczenia 16. Czynsze 17. Pozostałe koszty 18. Zapasy końcowe 19. RAZEM KOSZTY 20. Zysk brutto 21. Podatek dochodowy 22. Zysk netto 23. Wydatki na cele konsumpcyjne własne 24. Spłaty innych rat kredytowych 25. Zysk do dyspozycji właściciela 4. Osoby pozostające z wnioskodawcą we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Pokrewieństwo Wiek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7
5. Roczny dochód rodziny netto /wraz z wnioskodawcą/ osiągnięty w ciągu ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę złoŝenia wniosku, w tym: - wynagrodzenie za pracę... zł - dochody z nieruchomości... zł - inne dochody... zł Ogółem dochód roczny netto... zł 6. Czy wnioskodawca udzielał gwrancji poręczenia / podmiot, kwota, okres trwania, wystawione weksle własne/... Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych / art.233 k.k./ oświadczam, Ŝe: 1 / w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŝenie wniosku nie odmówiłam/em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, prac interwencyjnych lub robót publicznych 2/ jest mi wiadome, Ŝe przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, Ŝe spełniłem/am warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji / WE/ Nr 69/2001 z dnia 12 stycznia 2001 r, gdyŝ w okresie trzech lat nie korzystałem/am ze środków pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom przekraczających kwotę 100.000 EUR. 3/ dane podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 4/ zostałem/am poinformowany o obowiązku uzgodnienia z Urzędem Pracy zakupów dokonywanych pomiędzy członkami rodziny....... miejscowość, data podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. Oświadczenia. 2. Zaświadczenia poręczycieli o zarobkach. 3. Kserokopia dokumentów potwierdzających prowadzenie działalności gospodarczej. WNIOSKI NIE WPEŁNI WYPEŁNIONE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE. 8