Sanok, dn r. Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A Sanok

Transkrypt

1 Sanok, dn r. Powiatowy Urząd Pracy w Sanoku ul. Rymanowska 20A Sanok WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zm.) oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. nr 155 poz. 922) UWAGA: Prosimy o dokładne przeczytanie wniosku, umoŝliwi to właściwe jego wypełnienie. Prosimy o dołoŝenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie moŝliwa prawidłowa ocena planowanego przez Pana/Panią przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. KaŜdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków. Sam fakt złoŝenia wniosku nie gwarantuje przyznania środków finansowych. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na terminach. Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysługuje odwołanie. I. DANE WNIOSKODAWCY: wizyty w Urzędzie w wyznaczonych 1. Imię i nazwisko.. 2. Adres zamieszkania, Adres korespondencyjny... Numer telefonu.. 3. Data i miejsce urodzenia PESEL, NIP Seria i numer dowodu osobistego 6. Data zarejestrowania w PUP w Sanoku Posiadane kwalifikacje, umiejętności: /wykształcenie, zawód, szkolenia, uprawnienia, prawo jazdy/

2 8. Numer rachunku bankowego i nazwa banku*:.... *W przypadku braku konta, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku konieczne będzie jego otwarcie 9. Przebieg pracy zawodowej w kraju i zagranicą: Lp. Od Do Nazwa zakładu pracy Stanowisko 10.Czy Pan/Pani posiadał/ła wpis do ewidencji działalności gospodarczej? TAK/NIE * JeŜeli tak, to proszę podać: -rodzaj działalności... -data wpisu -data wykreślenia z ewidencji oraz powód zaprzestania prowadzenia działalności Czy członkowie rodziny (współmałŝonek, rodzice, dzieci) prowadzą działalność gospodarczą, jeśli tak to w jakim zakresie II. DANE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI: 1. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności,która ma być dofinansowana w ramach niniejszego wniosku: (PKD) 3. Kwota wnioskowanych środków:.... /UWAGA: Wnioskowana kwota winna być podana w pełnych setkach / 4. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania:* a/ weksel z poręczeniem wekslowym (awal) d/ gwarancja bankowa b/ poręczenie e/ blokada rachunku bankowego c/ zastaw na prawach lub rzeczach f/ akt notarialny o podaniu się egzekucji * zakreślić właściwe 2

3 5. Opis przedsięwzięcia - przedmiot planowanej działalności, opis produktu lub usług - obszar działania firmy, adres i opis miejsca prowadzenia planowanej działalności gospodarczej /pod kątem korzyści wynikających z jego usytuowania/ - czym róŝni się produkt, usługa od innych istniejących na rynku:... -polityka cenowa:.... 3

4 - przygotowanie do planowanej działalności /wykształcenie, staŝ pracy, odbyte szkolenia, inne potwierdzone odpowiednimi dokumentami/... - czy do podjęcia działalności gospodarczej niezbędne jest ukończenie dodatkowych szkoleń, uzyskanie dodatkowych uprawnień, koncesji TAK/NIE *, Jeśli tak, proszę podać: a/ nazwę szkolenia, określenie uprawnień b/ rodzaj koncesji Ocena rynku: - główni odbiorcy produktu bądź usług /do kogo jest kierowany produkt opisać grupę docelową, na jakiej podstawie stwierdzono zapotrzebowanie na produkt rozpoznanie rynku/. - podjęte rozmowy z kontrahentami, podpisane umowy przedwstępne, zawarte porozumienia związane z planowaną działalnością /źródła zaopatrzenia nazwy poszczególnych firm, adresy; rodzaj produktu, ceny itp.:..... * zakreślić właściwe 4

5 - główni konkurenci i ich produkty lub usługi: /naleŝy wskazać firmy konkurencyjne z podaniem lokalizacji, pozycji na rynku, itd./ - sposoby rywalizacji z konkurencją /czy istnieje moŝliwość przewagi planowanej działalności nad konkurencją, w jaki sposób - naleŝy uzasadnić odpowiedź na przykładach/. - opis działań reklamowych /sposób prowadzenia kampanii informacyjnej dla klienta, reklama, nośniki reklamy, wykorzystywane formy promocji itd/... - mocne i słabe strony przedsięwzięcia Słabe stron przedsięwzięcia Mocne strony przedsięwzięcia 5

6 7. Działania podjęte na rzecz planowanej działalności: a) Posiadane maszyny, urządzenia, środki transportu niezbędne do prowadzenia działalności (proszę wymienić nazwy oraz podać ich szacunkową wartość):.... b) pozyskanie lokalu (proszę określić np.: własność, wynajem, zakup, powierzchnia): - dokument potwierdzający pozyskanie lokalu: /przykładowo: - akt własności; wyciąg z ksiąg wieczystych; wypis z rejestru gruntów; - umowa przedwstępna lub właściwa: dzierŝawy, najmu, uŝyczenia, poddzierŝawy, podnajmu; - oświadczenie przyszłego wynajmującego, uŝyczającego lub oddającego w dzierŝawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, uŝyczenia lub dzierŝawy; - zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu - dotyczy teŝ zgody współwłaścicieli; itp./; powierzchnia w m 2 :.... -opłaty związane z lokalem:... -czy lokal wymaga dodatkowych inwestycji przed rozpoczęciem działalności gospodarczej, jeŝeli tak, to jakich. -czy lokal posiada wymagane pozwolenia (Sanepid, ppoŝ.) TAK/NIE * Jeśli NIE, jakie kroki podjęto w tym kierunku:... c) inne.... * zakreślić właściwe 6

7 8. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania. L.p. Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności 1. Maszyny, urządzenia, wyposaŝenie, samochody, oprogramowanie: Środki finansowe własne Kwota w złotych Kredyty, poŝyczki i in. źródła finansowania Dofinansowanie z Funduszu Pracy Ogółem 2 Towary handlowe: 3. Surowce,materiały: 4 Reklama: 5 Koszty pozyskania (adaptacji) lokalu: 6 Inne (zezwolenia koncesje): 7 Koszty pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa: Razem: 7

8 9.Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, remont (adaptację) lokalu, związanych z podjęciem działalności gospodarczej L.p. Wyszczególnienie zakupów cena Razem UWAGA: Wydatki winny być poniesione w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej, zgodnie z przeznaczeniem środków ustalonym w umowie. 8

9 UZASADNIENIE: (uzasadnić konieczność poniesienia zakupów wyszczególnionych w pkt. 9) NaleŜy wykazać konieczność zakupu, opisać sposób wykorzystania go przy prowadzeniu działalności gospodarczej oraz wskazać sposób oszacowania wartości zakupu. Podać, czy planowany zakup będzie dotyczył zakupu sprzętu nowego czy uŝywanego. Poz. 1:.. Poz. 2:.. Poz. 3:.. Poz. 4:.. Poz. 5:.. Poz. 6:.. Poz. 7:.. 9

10 Poz. 8:.. Poz. 9:.. Poz. 10: Poz. 11: Poz. 12: Poz. 13: Poz. 14: 10

11 10. Wnioskuję o dofinansowanie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności (poniesionych w okresie od dnia zawarcia umowy do dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej) TAK/NIE *. Kwota powyŝsza stanowi część przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarcze JeŜeli TAK, naleŝy podać kwotę wnioskowanego dofinansowania: Przewidywane efekty ekonomiczne: koszty i dochody wynikające z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej (w ujęciu średniomiesięcznym) Sposób rozliczania z Urzędem Skarbowym: A PRZYCHODY (OBROTY) / / 1 Ze sprzedaŝy produktów 2 Ze sprzedaŝy usług 3 Ze sprzedaŝy towarów i materiałów 4 Pozostałe przychody B KOSZTY RAZEM / / 1 Koszty materialne (a+b+c+d) a) zakupionych surowców dla potrzeb produkcji b) zakupionych materiałów i części zamiennych c) zakupionych towarów do handlu d) pozostałe koszty materiałów 2 Koszty najmu lokalu lub podatek od nieruchomości 3 Opłaty eksploatacyjne (światło, woda, c.o., inne...) 4 Transport 5 ZUS osoby prowadzącej działalność gospodarczą 6 Wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto).. 7 Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem (składki na ubezpieczenie społeczne naleŝne od pracodawcy, FP, FGŚP) 8 Koszty usług zewnętrznych (np. księgowość) 9 Inne koszty (reklama, telefon, poczta) 10 Ubezpieczenie firmy 11 Pozostałe koszty (wymienić jakie).. C ZYSK BRUTTO (A-B) D PODATEK DOCHODOWY E SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ (np. odsetki od innych kredytów) Miesięcznie w zł F ZYSK NETTO (C- D-E) Uwaga! Proszę podawać kwoty w zaokrągleniu do pełnych złotych. W przypadku, gdy dana pozycja kosztowa nie występuje prosimy wpisać 0 Prosimy o sprawdzenie czy wszystkie rubryki zostały wypełnione oraz czy wpisane kwoty zostały poprawnie obliczone. * zakreślić właściwe 11

12 12. Sposób wyliczenia miesięcznych przychodów wykazanych w tabeli 11 określenie wielkości produkcji (usług) rzeczowo i ilościowo, ceny jednostkowej wyrobu (usługi). W działalności handlowej wskazanie głównych grup towarowych, średniej marŝy, średnich obrotów dziennych, liczby dni handlowych w miesiącu. Oświadczam, Ŝe: - nie korzystałem/am z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, - w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie posiadałem/ am wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, - nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, - w okresie 2 lat przed złoŝeniem wniosku nie byłem/am karany/a za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny, lub Ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 12

13 - w przypadku przyznania dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej rezygnuję z moŝliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, - nie złoŝyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na załoŝenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej - jest mi wiadome, Ŝe środki przyznawane bezrobotnemu na podjęcie działalności stanowią pomoc de minimis i oświadczam, Ŝe spełniam warunki o których mowa w rozporządzeniu Komisji /WE/ Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis /Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5/, albo pomocy de minimis w rybołówstwie w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji /WE/ Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 /Dz. Urz. UE L z , str. 6/ w przypadku podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie przetwórstwa lub wprowadzania do obrotu produktów rybołówstwa, z wyłączeniem środków przyznawanych w zakresie krajowego transportu osób taksówkami. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego prawdziwość powyŝszych danych i złoŝonych oświadczeń potwierdzam własnoręcznym podpisem. Załączniki: 1. Tytuł prawny do lokalu lub nieruchomości. 2. Informacja na temat majątku osobistego wnioskodawcy i współmałŝonka.... data i podpis Wnioskodawcy 3. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, dodatkowe (niezbędne do prowadzenia działalności) nie załączone dotychczas do dokumentacji bezrobotnego 4. Dokumenty dotyczące zabezpieczenia zwrotu dofinansowania (w przypadku poręczenia - zaświadczenia potwierdzające dochody poręczycieli oraz oświadczenia o aktualnych zobowiązaniach finansowych na drukach opracowanych przez PUP) 5. zaświadczenia/oświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis jaką wnioskodawca otrzymał w roku w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzajacych go lat, albo o nieotrzymaniu pomocy de minimis w tym okresie,. oświadczenie 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do rozporządzenia RM z dnia 29 marca 2010 r.dz. U. Nr.53, poz. 311) 13