WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w roku 2010

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA: Nr wniosku... /imię i nazwisko/. /adres / /numery telefonów / / Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w roku 2010 Wnioskuje o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej: / nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z numerem PKD 2007 informacje podać dokładny nr PKD pod jakim będzie prowadzona główna działalność/. Wnioskowana kwota. zł, słownie I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY. 1. Imię i nazwisko 2. Data i miejsce urodzenia.. 3. Telefon tel. kom 4. Dowód osobisty: seria.. numer wydany przez.. PESEL NIP 5. Stan cywilny

2 6. Stosunek majątkowy współmałŝonków: wspólność majątkowa rozdzielność majątkowa nie dotyczy 7. Adres zamieszkania : a) pobyt stały. b) pobyt tymczasowy Adres do korespondencji.. 9.Stosunek do słuŝby wojskowej / naleŝy wpisać: uregulowany, odroczony-podać od kiedy / 10.Data ostatniej rejestracji w PUP Olkusz Ostatnie miejsce pracy / data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy / Informacje o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej; - rodzaj prowadzonej działalności - okres prowadzenia od..do. - przyczyny rezygnacji.. 13.Wykształcenie....zawód Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu ( certyfikaty, świadectwa szkolne, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, listy referencyjne itp.) 2

3 II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA. 1. Wnioskowana kwota środków słownie Rodzaj planowanej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD -Produkcyjna. / wpisać jaka / - Handlowa... / wpisać jaka / - Usługowa... / wpisać jaka / 3. Szczegółowy opis planowanej działalności.. 4. Posiadane doświadczenie zawodowe związane z kierunkiem planowanej działalności gospodarczej. 5. Forma prawna planowanego przedsięwzięcia (osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą) 6. Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej: - uzyskanie niezbędnych pozwoleń. - odbycie szkoleń.. - inne 7. Posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej: - maszyny i urządzenia / wymienić / środki transportu / wymienić /... - inne /wymienić/

4 III. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ śródła ICH FINANSOWANIA KWOTA W tym: wydatków w ramach w ramach środków w ramach innych ogółem wnioskowanej kwoty własnych źródeł Zakup środków trwałych (maszyny i urządzenia ) Zakup towarów, materiałów i surowców (do 20% otrzymanej dotacji) Pozyskanie lokalu Prace remontowo-budowlane Reklama Inne / proszę wymienić /: Koszty całkowite ( w PLN) Dodatkowe wyjaśnienia :

5 IV. SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW W RAMACH WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW, przeznaczonych w szczególności na: zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu. Lp. Rodzaj zakupu Termin zakupu ( do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej ) Kwota Razem :... Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: - opłaty eksploatacyjne ( prąd, woda, czynsz dzierŝawa), - towar handlowy kwocie przewyŝszającej 20%wartości dotacji, - zakup środków od współmałŝonka, krewnych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii prostej. 5

6 V. JAKO ZABEZPIECZENIE ZWROTU ŚRODKÓW PROPONUJĘ : - poręczenie, - weksel z poręczeniem wekslowym (aval) - gwarancja bankowa, - zastaw na prawach i rzeczach, - blokada rachunku bankowego, - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłuŝnika. / podkreślić wybraną formę zabezpieczenia/ VI. PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PRZEDSIEWZIĘWZIĘCIA. PLANOWANEGO Rok Przychody w PLN Koszty ogółem w PLN Dochód brutto w PLN VII. DANE DOTYCZĄCE LOKALIZACJI PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. 1. Adres ( siedziba ) planowanej działalności gospodarczej 2. Forma własności lokalu: a) lokal własny : - liczba pomieszczeń - powierzchnia w m 2 b) lokal wynajęty: - liczba pomieszczeń. - powierzchnia w m 2 3. Stan techniczny pomieszczeń / planowane remonty koszty i terminy / 6

7 VIII. ROZEZNANIE RYNKU I KONKURENCJI. 1. Główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usługi / krótka charakterystyka, czy uwaŝasz, Ŝe twoje przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duŝy rynek, aby było opłacalne/ Charakterystyka konkurencji / czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taka samą działalnością i czy stanowią one zagroŝenie dla planowanego przedsięwzięcia / W jaki sposób Pana/Pani działalność będzie konkurencyjna w stosunku do juŝ istniejących o podobnym profilu.. 7

8 4. Proponowane sposoby wejścia na rynek /jakich metod będziesz uŝywał aby sprzedać swoje produkty, usługi, towar; jak będziesz reklamował swoją działalność/.. IX. INFORMACJE DODATKOWE 1. Rachunek bankowy wnioskodawcy : - Nazwa Banku.. - Oddział... - Numer rachunku Do wniosku naleŝy dołączyć : 1. Oświadczenie wnioskodawcy załącznik nr1; - Wnioski bez załączników nie będą rozpatrywane, - Kserokopie przedłoŝonych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Pouczenie! W celu właściwego wypełnienia poniŝszego wniosku, uprasza się o staranne jego przeczytanie i zapoznanie się z informacją dotyczącą przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej / / Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu właściwej decyzji. Sam fakt złoŝenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy - ostateczna decyzja naleŝy do Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Olkuszu. Wszelkie błędy i braki we wniosku spowoduje jego odrzucenie. Modyfikowanie i usuwanie elementów wniosku jest niedopuszczalne. ZłoŜenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 8

9 Podstawa prawna : 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy teks jednolity (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); 2. rozporządzenie MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z późn. zm.); Wiarygodność powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem: Miejscowość i data. Czytelny podpis wnioskodawcy 9

10 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Załącznik nr1 Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art i 6 kodeksu karnego oświadczam, Ŝe: 1.W okresie 12 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku nie prowadziłem działalności gospodarczej. 2.W okresie 5 lat poprzedzających dzień złoŝenia wniosku korzystałem / nie korzystałem * ze środków Funduszu Pracy lub innych funduszy pomocniczych na podjecie działalności gospodarczej lub rolniczej. 3.W ciągu ostatnich 3 lat od daty złoŝenia wniosku : a) uzyskałem pomoc de minimis w wysokości * zł euro b) nie korzystałem z pomocy de minimis * 4. W okresie 2 lat przed dniem złoŝenia wniosku nie byłem karany / byłem karany * za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 5.. Nie złoŝyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej do innego Starosty- Urzędu Pracy 6. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złoŝenia wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robót publicznych. 7. Podlegałem / nie podlegałem * karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności. 8. Zobowiązuję się do wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem. 9. Zobowiązuję się do złoŝenia w dn. podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeŝeli w okresie od złoŝenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną. 10.Zapoznałem się z treścią i spełniam warunki określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity- Dz.U.Nr 69 poz. 415 z 2008r. z póz. zmian.)oraz w rozporządzeniu ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposaŝenia lub doposaŝenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, przyznania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Dz.U.Nr.62 poz.516 z 2009r. z późn. zm.) 11. Zapoznałem się z treścią informacji dot. przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa. * niepotrzebne skreślić Prawdziwość powyŝszych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem : / Miejscowość i data / / podpis bezrobotnego / WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 r. z późniejszymi zmianami )... / data i podpis /