Program redukcji czynników ryzyka choroby wieńcowej i miażdżycy Przez żołądek do zdrowego serca kwestionariusz kwalifikujący I. Informacje ogólne Imię i nazwisko: Telefon: Email: Data urodzenia: Płeć: Wysokość ciała: Masa ciała: Wykonywany zawód: Wszystkie zażywane leki (wraz z dawkami): Zażywane suplementy diety (wraz z dawkami): Stosowane diety przez ostatnie 5 lat (np. dieta wysokobiałkowa, dieta niskotłuszczowa). Proszę podać pełną nazwę diety i czas stosowania:
II. Kwestionariusz kardiologiczny W poniższych pytaniach proszę podkreślić poprawną odpowiedź (np. ) 1. Czy choruje Pan/Pani na: Cukrzycę Dnę moczanową Chorobę wieńcową Chorobę nowotworową Zapalenia wątroby typu B lub C Chorobę wrzodową żołądka/dwunastnicy Hipercholesterolemię Przewlekłą chorobę płuc Choroby autoimmunologiczne Choroby tarczycy 2. Czy przebył Pan/Pani: Zawał serca Angioplastykę tętnic wieńcowych Angioplastykę tętnic obwodowych Udar mózgu niedokrwienny Udar mózgu krwotoczny Pomostowanie tętnic wieńcowych by-passy Pomostowanie tętnic obwodowych Krwawienie z przewodu pokarmowego Urazy narządów wewnętrznych 3. Czy była wykonywana kiedykolwiek:
Próba wysiłkowa Echo serca Gastroskopia 4. Czy choruje Pan/Pani na inne choroby nie wymienione powyżej? Jeżeli tak, to jakie? 5. Czy stwierdzono dotychczas uczulenia na leki lub inne substancje? 6. Czy obecnie pali Pan/Pani papierosy? 7. Czy palił/a Pan/Pani papierosy w ostatnich 3 miesiącach? 8. Czy spożywa Pan/Pani napoje z kofeiną? Jeżeli tak to w jakich ilościach na tydzień. 9. Jaką kwotę przeznacza Pan/Pani miesięcznie na leki (w tym kardiologiczne)?
10. Jaką kwotę przeznacza Pan/Pani miesięcznie na suplementy diety używane w celach terapeutycznych? III. Kwestionariusz dietetyczny Instrukcje: Proszę opisać w poniższym kwestionariuszu Pana/Pani przeciętną dietę. Proszę opisać 2 przykładowe dni tygodnia oraz 1 dzień weekendowy. Proszę uwzględnić wszystkie spożywane pokarmy, włączając w to nawet najmniejsze przekąski spożywanie między posiłkami, słodycze, napoje tj. soki, kawa, herbata, alkohol czy napoje gazowane. Każdy spożyty produkt musi być określony ilościowo oraz jakościowo. Proszę nie zapominać o tłuszczu użytym do smażenia czy dressingu do sałatek. Np. ½ szklanki mleka 2%; 2 średnie piersi z kurczaka smażone na 2 łyżkach oliwy z oliwek. Nieprawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: kanapka z szynką i pomidorem, herbata z cytryną. Prawidłowo wypełniony kwestionariusz: Śniadanie: 1 średnia kromka białego chleba, 1 łyżeczka masła, 1 plasterek szynki, 1 plasterek pomidora, herbata z 2 łyżeczkami cukru Jeżeli pije Pan/Pani kawę czy herbatę, to proszę zaznaczyć czy i ile cukru/mleka Pan/Pani używa. Jeśli pije Pan/Pani napoje gazowane, to proszę zaznaczyć czy są to napoje typu light.
Proszę zawsze podawać informacje czy ilość spożywanego pokarmu, np. kaszy, makaronu, to masa przed czy po ugotowaniu. 1. dzień tygodnia: Śniadanie : Lunch/Obiad: Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd):
2. dzień tygodnia: Śniadanie: Lunch/Obiad: Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd):
3. dzień tygodnia (weekendowy): Śniadanie: Lunch/Obiad: Kolacja/Obiadokolacja: Napoje (tj. kawa, herbata, soki, woda, alkohol, itd):
IV. Pytania uzupełniające Czy dodaje Pan/Pani tłuszcz podczas gotowania? Jeżeli tak, to jakiego rodzaju tłuszczu używa Pan/Pani do gotowania i ile (np. łyżka masła na garnek zupy)? Czym smaruje Pan/Pani chleb? Jaką ilością tłuszczu smaruje Pan/Pani chleb (np. łyżka, łyżeczka)? Czy używa Pan/Pani olejów do sałatek? Jeśli tak, to jakich olejów i w jakich ilościach (np. łyżka oliwy na surówkę dla 4 osób)? Czy używa Pan/Pani innych dressingów (np. majonezu, śmietany, sosów na bazie śmietany, itp.)? Jeśli tak, to jakich i w jakich ilościach (np. łyżka majonezu na porcję sałatki)? Jakie mleko Pan/Pani spożywa (3.2%, 2%, 0.5%)?
Czy dodaje Pan/Pani sól przy gotowaniu potraw? Czy dosala Pan/Pani potrawy przy stole? Jak często spożywa Pan/Pani czerwone mięso (wołowinę, wieprzowinę, baraninę, cielęcinę, dziczyznę)? Jak często spożywa Pan/Pani wędliny, parówki, salami, i inne przetwory mięsne? Czy słodzi Pan/Pani herbatę/kawę? Ile cukru dodaje Pan/Pani do herbaty/kawy? Czy spożywa Pan/Pani słodkie napoje lub/i soki owocowe? Jeżeli tak, to jak często i w jakich ilościach? (np. 3 szklanki na tydzień)? Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani twarde sery (np. 3 plasterki Goudy 2 razy w tygodniu)? Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani ryby (np. filet z dorsza 1 na miesiąc)? Jak często i w jakich ilościach spożywa Pan/Pani rośliny strączkowe (np. ½ puszki groszku raz na 2 dni)? Jak często, w jakich ilościach oraz jaki rodzaj alkoholu Pan/Pani spożywa (np. lampka wina raz na tydzień)? Czy pracuje Pan/Pani w domu czy w biurze? V. Historia chorób/samopoczucie/styl życia
Proszę opisać Pana/Pani poziom energii w ciągu dnia w skali od 1 do 10 (rano, w południe, po południu, wieczorem). Jak często oddaje Pan/Pani stolec? Czy uprawia Pan/Pani sport? Jeśli tak, to jaki i ile czasu w tygodniu/miesiącu? (np. szybki spacer, 3 godziny w tygodniu; narty, 10 dni w roku) Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Centrum Medyczne Gamma Sp. zo.o..z siedzibą w Warszawie przy ul. Broniewskiego 3 (01-785 Warszawa) jest administratorem moich danych osobowych. 2. Centrum Medyczne Gamma Sp. zo.o zbiera dane osobowe w celu zawarcia i wykonywania umów, świadczenia usług medycznych, realizacji zadań statutowych i działań badawczych w zakresie ochrony zdrowia w ramach Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotej Centrum Medycznego Gamma oraz informowania o ofercie medycznej. Przewidywanymi odbiorcami
danych mogą być podmioty współpracujące ze Centrum Medyczne Gamma Sp. zo.o przy realizacji zawartych umów oraz podmioty współpracujące w ramach grupy kapitałowej Centrum Medyczne Gamma Sp. zo.o 3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednak dane te są konieczne do prawidłowego wykonania usługi. 4. Centrum Medyczne Gamma Sp. zo.o na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) może przetwarzać dane osobowe m.in. w celu wypełnienia swych prawnie usprawiedliwionych celów, w tym informowania mnie o własnej ofercie medycznej." Data i podpis pacjenta