FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY"

Magda Brzezińska
8 lat temu
Przeglądów:

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Prosimy o wypełnienie wszystkich pól formularza czytelnie, drukowanymi literami. I. Podstawowe dane 1. Imię (imiona): 2. Nazwisko: 3. Płeć (znak x w odpowiednim kwadracie): Kobieta MęŜczyzna 4. Data urodzenia (d/m/r): Miejscowość: 6. Województwo (aktualne): 7. PESEL: 8. NIP: II. Adres zamieszkania (adres korespondencyjny) 9. Ulica: 10. Nr domu: 11. Nr mieszkania: 12. Kod pocztowy: Miejscowość: 14. Województwo:

Data urodzenia (d/m/r): - - 5. Miejscowość: 6. Województwo (aktualne): 7. PESEL: 8. NIP: - - - II.

2 15. Miasto: (zaznaczyć właściwe): 15 a. Miasto powyŝej 25 tysięcy mieszkańców: 15 b. Miasto do 25 tysięcy mieszkańców: 16. Wieś: (zaznaczyć właściwe): 16 a. Gmina wiejska: 16 b. Gmina miejsko-wiejska: III. Adres zameldowania (prosimy wypełnić jeśli jest inny niŝ adres zamieszkania) 17. Ulica: 18. Nr domu: 19. Nr mieszkania: 20. Kod pocztowy: Miejscowość: 22. Województwo: 23. Miasto: (zaznaczyć właściwe): 23 a. Miasto powyŝej 25 tysięcy mieszkańców: 23 b. Miasto do 25 tysięcy mieszkańców: 24. Wieś: (zaznaczyć właściwe): 24 a. Gmina wiejska: 24 b. Gmina miejsko-wiejska: IV. Dane kontaktowe 25. Adres Nr tel. komórkowego Nr tel. stacjonarnego V. Dane dodatkowe 26. Wykształcenie: VI. Dane o zatrudnieniu 27. Nazwa pracodawcy/ Zleceniodawcy/ Zamawiającego:

Województwo: 23. Miasto: (zaznaczyć właściwe): 23 a. Miasto powyŝej 25 tysięcy mieszkańców: 23 b. Miasto do 25 tysięcy mieszkańców: 24. Wieś: (zaznaczyć właściwe): 24 a. Gmina wiejska: 24 b.

3 28. Rodzaj umowy (zaznaczyć właściwe): Umowa o pracę Umowa-zlecenia Umowa o dzieło 29. Zajmowane stanowisko/ rodzaj pracy, zlecenia, dzieła: Nauczyciele szkoły podstawowej Nauczyciele szkoły gimnazjalnej Wychowawca w placówce opiekuńczo-wychowawczej Rodzic dziecka z ADHD Pedagog Psycholog 30. Okres zatrudnienia/wykonywania zlecenia, dzieła (od do): Od - do VII. Informacje dotyczące organizacji szkoleń i preferencji uczestników. 33. Wybór terminu szkolenia (znak x ) Uwaga! MoŜna wybrać maksymalnie dwa terminy z określeniem ich rodzaju. Prosimy o zaznaczenie cyfrą 1 terminu preferowanego, cyfrą 2 terminu alternatywnego (w przypadku niezakwalifikowania się na termin preferowany) Termin Wybór 27 września 25 października 22 listopada 06 grudnia `

Pedagog Psycholog 30. Okres zatrudnienia/wykonywania zlecenia, dzieła (od do): Od - do VII. Informacje dotyczące organizacji szkoleń i preferencji uczestników. 33.

4 IX. OŚWIADCZENIE KANDYDATA Oświadczam, Ŝe: 1. Spełniam warunki udziału w projekcie oraz zgłaszam z własnej inicjatywy chęć podwyŝszenia kwalifikacji poprzez udział w projekcie UCZYĆ I ZROZUMIEC DZIECKO Z ADHD przewidzianym do realizacji przez FUNDACJĘ PROMOCJI EUROPEJSKIEJ z siedzibą w LUBLINIE. Chęć uczestniczenia w tego rodzaju szkoleniu wynika z potrzeby społeczności lokalnej. W codziennej swojej pracy spotykam się z problemem ADHD i potrzebuję poszerzenia swojej wiedzy na ten temat. 2. Dane zawarte w formularzu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 3. WyraŜam zgodę na przetworzenia moich danych osobowych w systemie PEFS (Podsystem Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego), który słuŝy do monitorowania oraz ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki) oraz zobowiązuję się do wzięcia udziału w badaniach ankietowych przeprowadzanych przed i po zakończonym udzieleniu mi wsparcia w celu udoskonalenia dotychczasowej pomocy i lepszego jej dostosowania do potrzeb przyszłych uczestników. 4. WyraŜam zgodę na pozostawienie w siedzibie Biura Projektu kserokopii dowodu toŝsamości, która stanowi załącznik do formularza. 5. Zostałam\em poinformowana\y o tym, iŝ przysługuje mi prawo do wglądu i poprawiania podanych przeze mnie danych osobowych, a takŝe zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania firmy Fundacja Promocji Europejskiej, w której przetwarzane są moje dane osobowe na potrzeby projektu Uczyć i zrozumieć dziecko z ADHD, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 29 sierpnia 1997 r.), o kaŝdej zmianie zawartych w niniejszym formularzu danych osobowych. 6. Zapoznałem/am się z postanowieniami Regulaminu Udziału w Projekcie i treścią zawartą w pkt. IX podpunkt 1-5 niniejszego formularza oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania. Data... Imię i nazwisko Podpis.....

FUNDACJĘ PROMOCJI EUROPEJSKIEJ z siedzibą w LUBLINIE. Chęć uczestniczenia w tego rodzaju szkoleniu wynika z potrzeby społeczności lokalnej.

5 X. POTWIERDZENIE ZGODNOŚCI DANYCH Potwierdzam zgodność danych zawartych w pkt. I III na podstawie dowodu osobistego. Data Podpis pracownika FPE przyjmującego Formularz Zgłoszeniowy... XI. DECYZJA REKRUTACYJNA: Osoba składająca wniosek, po spełnieniu wszelkich wymaganych formalności została\ nie została zakwalifikowana na szkolenie.. odbywające się w. w godz..data... Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej Uwagi: Lubelskiego jako Instytucją Pośredniczącą II w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet IX Rozwój wykształcenia i kompetencji

$DECYZJA REKRUTACYJNA: Osoba składająca wniosek, po spełnieniu wszelkich wymaganych formalności została\ nie została zakwalifikowana na szkolenie.$

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 1 Tytuł projektu CENTRUM KSZTAŁCENIA PRAWNO-FINANSOWEGO 2 Nr projektu WND-POKL.08.01.01-10/212/09 3 Priorytet, w ramach którego jest PRIORYTET VIII REGIONALNE KADRY GOSPODARKI 4