F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Projekt: "Kapitalny Biznes!

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Projekt: "Kapitalny Biznes!"

Roman Morawski
7 lat temu
Przeglądów:

Data wpływu formularza zgłoszeniowego Informacje wypełniane przez realizatora projektu - FRDL Nr formularza zgłoszeniowego Forma wpływu formularza pocztą osobiście F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I

" jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŝet państwa w ramach, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.

1 Data wpływu formularza zgłoszeniowego Informacje wypełniane przez realizatora projektu - FRDL Nr formularza zgłoszeniowego Forma wpływu formularza pocztą osobiście F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Projekt: "Kapitalny Biznes! Projekt "Kapitalny Biznes!" jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budŝet państwa w ramach, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samo zatrudnienia, realizowanego przez Fundację Rozwoju Demokracji Lokalnej, Ul. Mennicza 1, Wroclaw. Tel./fax. Tel.: (071) kapitalnybiznes@frdl-cd.org.pl www: frdl-cd.org.pl Instrukcja wypełniania formularza: 1. Formularz naleŝy wydrukować go w kolorze. 1. Wszystkie pola niniejszego formularza naleŝy wypełnić czytelnie. 2. Wypełnienie formularza w sposób nieczytelny bądź niewypełnienie któregokolwiek z pól, będzie skutkowało jego odrzuceniem na etapie oceny formalnej (I etap rekrutacji). 3. Formularz naleŝy podpisać. CZĘŚĆ I A. PODSTAWOWE INFORMACJE O KANDYDACIE w jasnych polach wypełnia osoba wnioskująca Imię Nazwisko Płeć (właściwe zakreślić). Data i miejsce urodzenia (dd-mm-rrrr). Kobieta MęŜczyzna PESEL Wiek w chwili przystąpienia do projektu: Adres zameldowania: Ulica, nr domu /nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta 1

2 Obszar miejsca zamieszkania (właściwe zakreślić) gmina miejska i miasto powyŝej 25 tyś. mieszkańców gmina wiejsko miejska i miasto do 25 tyś. mieszkańców gmina wiejska, powiat milicki, powiat wołowski, inny (jaki?). Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zaleŝną (właściwe zakreślić). TAK NIE B. DANE KONTAKTOWE Telefon komórkowy Telefon stacjonarny E mail ( adres poczty elektronicznej): C. DANE UZUPEŁNIAJĄCE Status kandydata (właściwe zakreślić). zatrudnienie na podstawie umowy o pracę -podać zajmowane stanowisko.. zatrudnienie na podstawie umowy/umów cywilno-prawnych (zlecenie, dzieło) - od do - stanowisko.. Proszę podać nazwę pracodawcy Proszę podać nazwę pracodawcy niezatrudniona i niewykonująca innej pracy zarobkowej osoba nieaktywna zawodowo (ucząca się - student) bezrobotna i zarejestrowana w PUP osoba długotrwale bezrobotna (pow.12 m-cy, zarejestrowana w PUP) Wykształcenie (właściwe zakreślić). wyŝsze magisterskie z tytułem magistra, lub równorzędne wyŝsze zawodowe z tytułem licencjata, inŝyniera lub równorzędne policealne średnie ogólnokształcące średnie zawodowe ponadgimnazjalne gimnazjalne podstawowe 2

3 D. CHARAKTERYSTYKA KANDYDATA Czy kiedykolwiek prowadziła Pani własną firmę? (właściwe zakreślić). NIE TAK jeŝeli tak to proszę podać datę rozpoczęcia i zakończenia oraz branŝę Czy w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu korzystała Pani ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych? (właściwe zakreślić). NIE TAK jeŝeli tak to proszę podać datę oraz nazwę funduszu Czy obecnie jest Pani wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach lub spółdzielniach? (właściwe zakreślić). NIE TAK jeŝeli tak to proszę podać nazwę spółki CZĘŚĆ II A. SKRÓCONY OPIS POMYSŁU NA FIRMĘ Planowana forma prowadzenia firmy. (właściwe zakreślić). BranŜa planowanej działalności gospodarczej - określenie przedmiotu wykonywanej działalności (krótki opis). jednoosobowa działalność gospodarcza spółka cywilna spółdzielnia, spółdzielnia socjalna inne (jakie?) Miejsce wykonywania przyszłej działalności (miejscowość, punkt). Charakterystyka produktu (krótki opis). 3

4 Charakterystyka potencjalnych klientów (krótki opis). Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej (dd-mm-rrrr). Szacunkowa wielkość nakładów inwestycyjnych niezbędnych do rozpoczęcia działalności gospodarczej (w PLN). Podać powody dla których chce Pani załoŝyć własną firmę. 4

5 A. ZASOBY I PRZYGOTOWANIE CZĘŚĆ III Dotychczasowe doświadczenie zawodowe lub Ŝyciowe w tym nabyte umiejętności. Posiadane uprawnienia zawodowe związane z planowaną działalnością. Wykształcenie lub przebyte szkolenia i kursy związane z planowaną działalnością: do 3-4 ( nazwa, data, czy zakończone certyfikatem). Inne działania/ kroki podjęte w celu przygotowania do prowadzenia działalności gospodarczej (np. promocja, pozyskanie klientów, zaangaŝowanie środków, badanie rynku). 5

6 Posiadane zasoby wykazać jakie (np. sprzęt, komputer, maszyny, lokal itp.). Analiza rynku: Czy znana jest Pani najbliŝsza konkurencja w branŝy planowanej działalności (nazwy firm, określenie produktu, itp.)? CZĘŚĆ IV Oświadczenia wnioskującego: Proszę uwaŝnie przeczytać i zaznaczyć znakiem X w poszczególnych kratkach jeŝeli wyraŝa Pani zgodę. Świadoma odpowiedzialności karnej, groŝącej mi za składanie nieprawdziwych oświadczeń na podstawie art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, Ŝe wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i spełniam wszystkie wymogi uczestnictwa w projekcie Kapitalny Biznes!, to znaczy: jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę lub umów cywilno-prawnych lub jestem niezatrudniona i niezarejestrowa w PUP, zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej i wiejskiej lub miasta do 25 tys. mieszkańców, na terenie powiatów milickiego i wołowskiego, zamierzam rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, nie posiadałam zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 1 roku przed przystąpieniem do projektu, w tym równieŝ nie jestem wspólnikiem lub komplementariuszem w spółkach jednoosobowych lub członkiem spółdzielni, utworzonych na podstawie prawa spółdzielczego; nie korzystałam ze środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych w okresie co najmniej 3 lat poprzedzających przystąpienie do projektu. Niniejszym deklaruję przystąpienie do projektu Kapitalny Biznes! i zobowiązuję się do podpisania umowy regulującej szczegółowo zasady udziału w projekcie. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku niezakwalifikowania mnie do udziału w projekcie, podpisana przez mnie umowa nie będzie wiąŝąca. Oświadczam, iŝ zapoznałam się z Regulaminem Projektu i przyjmuję go do wiadomości. 6

7 Oświadczam, iŝ zostałam poinformowana o tym, Ŝe projekt finansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym tzw. danych wraŝliwych, zgodnie z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, monitoringu i ewaluacji projektu (badania ankietowe), a takŝe w zakresie niezbędnym do wywiązania się Fundacji Rozwoju Demokracji Lokalnej z obowiązków wobec Instytucji Pośredniczącej II stopnia (Wojewódzkiego Urzędu Pracy we Wrocławiu) wynikających z umowy nr UDA- POKL / Moja zgoda obejmuje równieŝ przetwarzanie danych w przyszłości pod warunkiem, Ŝe nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Miejscowość, data... Podpis wnioskującego... Formularz zgłoszeniowy prosimy przesłać pocztą lub dostarczyć osobiście do biura projektu: FRDL-CD, ul Mennicza 1, Wrocław, w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach 08:00 16:00. Termin naboru formularzy: Zgłoszenia przesłane po terminie nie będą brane pod uwagę. 7

8 DECYZJA REKRUTACYJNA wypełnia osoba oceniająca, reprezentująca FRDL 1. Czy wniosek został złoŝony w terminie? (kaŝdorazowo zaznaczyć właściwe znakiem X ) TAK NIE wniosek jest odrzucony 2. Czy wniosek złoŝony w I etapie jest poprawny formalnie? Czy zostały wypełnione wszystkie pola? Czy jest czytelny? TAK NIE wniosek jest odrzucony 3. Czy wnioskodawca spełnia kryteria projektu? (status, charakterystyka kandydata, powiat). TAK NIE wniosek jest odrzucony 4. Czy wnioskodawca wykazał w formularzu potrzebne zasoby i przygotowanie do prowadzenia działalności (potencjał techniczny, wykształcenie, wiedzę i doświadczenie do wdroŝenia projektu)? TAK NIE Decyzja: Kandydat spełnia wszystkie wymogi i zostaje zakwalifikowany do II etapu Kandydat został wpisany na listę rezerwową Kandydat nie spełnił formalnych wymogów wniosek odrzucony Inne (jakie?) miejscowość, data. podpis 8

Podobne dokumenty

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Data wpływu... Godzina wpływu... ZAŁĄCZNIK 1 Przyjął... wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 1. Dane projektu: 1. Tytuł projektu Młodzi aktywni na rynku pracy 2. Realizator projektu