Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część I/II

Transkrypt

1 Nowoczesne leczenie hipolipemizujące zgodne z zaleceniami ESC, część I/II ESC, leki hipolipemizujące, statyny, fibraty, fitosterole, żywice wiążące kwasy tłuszczowe, estry etylowe kwasów omega-3, lomitapid, kwas nikotynowy, ezetymib i orlistat Maciej Bartoszek, Łukasz Kołtowski I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Czym są leki hipolipemizujące? Leki hipolipemizujące jest to heterogenna grupa leków stosowanych w leczeniu hiperlipidemii. Grupę tą tworzą następujące klasy leków: statyny, fibraty, fitosterole, żywice wiążące kwasy tłuszczowe, estry etylowe kwasów omega-3 oraz leki takie jak lomitapid, kwas nikotynowy, ezetymib i orlistat. Mechanizm działania leków hipolipemizujących 1) Kompetycyjne inhibitory reduktazy HMG-CoA (,,statyny";,,inhibitory reduktazy") (przykłady: simwastatyna, atorwastatyna, pitawastatyna) działają wielokierunkowo. Przede wszystkim są najskuteczniejszymi lekami obniżającymi poziom lipoprotein o niskiej gęstości (LDL), które wnikają do ściany naczyń i tam ulegają utlenieniu. Oksydowane LDL (ox-ldl) są następnie fagocytowane przez makrofagi, które, przekształcając się w komórki piankowate, tworzą rdzeń blaszki miażdżycowej. Statyny zmniejszają również reakcję zapalną i stres oksydacyjny, nie tylko wpływając na zmniejszanie ryzyka powstawania nowych blaszek, ale także stabilizując już istniejące. Statyny są inhibitorami reduktazy HMG-CoA, która jest niezbędna do biosyntezy steroli. Jej blokada powoduje obniżenie stężenia cholesterolu w wątrobie. Powoduje to zwiększenie ilości receptorów LDL na powierzchni wątroby w celu wychwycenia większej ilości cholesterolu z krwi. Skutkuje to spadkiem stężenia zarówno LDL, jak i cholesterolu całkowitego w osoczu. 2) Fibraty (przykłady: gemfibrozyl, fenofibrat) wzmagają aktywność lipazy lipoproteinowej zwiększając utlenianie kwasów tłuszczowych w wątrobie i mięśniach poprzecznie prążkowanych. Nasilają lipolizę triglicerydów w lipoproteinach i wewnątrzkomórkowej tkanki tłuszczowej. Obniżają poziom lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i u niektórych pacjentów również LDL. Następuje natomiast wzrost poziomu lipoprotein o dużej gęstości (HDL). 3) Fitosterole (przykład: sitosterol) zmniejszają wchłanianie cholesterolu przez kompetycyjne hamowanie białka transportującego. Spada tym samym poziom cholesterolu w osoczu. 4) Żywice wiążące kwasy żółciowe (przykłady: kolestipol, cholestyramina) zwiększają wydalanie kwasów żółciowych. Deficyt ten jest uzupełniany przez ich syntezę de novo z cholesterolu. Spada wewnątrzkomórkowy poziom cholesterolu w wątrobie, zwiększa się jego wychwyt zwrotny z osocza Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/10

2 i w konsekwencji stężenie cholesterolu całkowitego i LDL we krwi maleje. 5) Estry etylowe kwasów omega-3 (przykłady: kwas eikozanowy EPA, kwas dokozanowy DHA) obniżają poziom VLDL, służąc jako fałszywy substrat dla enzymu syntezującego triglicerydy. 6) Lomitapid (Loxjuta) jest inhibitorem mikrosomalnego białka transportującego triglicerydy (MTP) w enterocytach. Białko to dodatkowo uczestniczy w produkcji VLDL. 7) Kwas nikotynowy (Niacyna) hamuje lipolizę przez blokadę lipazy triglicerydowej i zmniejszenie syntezy VLDL w wątrobie. Dodatkowo niacyna zwiększa aktywność lipazy lipoproteinowej, co również obniża stężenie VLDL i triglicerydów we krwi. Jednocześnie powoduje wzrost poziomu HDL. 8) Ezetymib jako inhibitor białka transportującego cholesterol w jelicie obniża jego poziom w osoczu, a w konsekwencji również poziom LDL. Lek jest skuteczny niezależnie od podaży cholesterolu w diecie, ponieważ hamuje reabsorpcję zwrotną cholesterolu wydalanego z żółcią. 9) Orlistat blokuje enzymy trawienne- lipazy. Hamuje tym samym rozkład spożywanych tłuszczy do monoglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych, co powoduje spadek ich wchłaniania o ok. 30%. Lek jest dostępny bez recepty. Zastosowanie kliniczne leków hipolipemizujących według ESC/EAS Nadciśnienie tętnicze Zgodnie z wytycznymi ESC z 2013 roku leczenie hipolipemizujące będzie najbardziej skuteczne u pacjentów obciążonych: cukrzycą typu 2, zespołem metabolicznym i aterogenną dyslipidemią (podwyższone stężenie triglicerydów, LDL i obniżone stężenie HDL).[123] W dwóch próbach klinicznych, ALLHAT i ASCOT, oceniano wpływ stosowania statyn u pacjentów chorujących wyłącznie na nadciśnienie tętnicze.[4][5] W badaniu ASCOT-LLA (podawano atorwastatynę 10mg/dziennie) wykazano wyraźne korzyści z dodania statyny do leczenia hipotensyjnego. Ponadto w badaniu wykazano, że jeżeli leczenie hipotensyjne oparte było na amlodypinie dołączenie statyny obniżało częstość występowania pierwotnych incydentów sercowo-naczyniowych (leczenie było mniej skuteczne, jeżeli jako podstawa stosowano atenolol).[6] W badaniu ALLHAT (podawano prawastatynę 40 mg/dziennie) wykazano brak korzyści z dodania statyny. Różnice w wynikach badań (ALLHAT, ASCOT) przypisuje się niedostatecznemu obniżeniu stężenia cholesterolu w badaniu ALLHAT (spadek stężenia o 11% ALLHAT vs. 20% ASCOT). W badaniu JUPITER u pacjentów z wyjściowym stężeniem LDL <3,4 mmol/l [130 mg/dl], bez przebytego incydentu sercowo-naczyniowego (u tych pacjentów docelowe stężenie powinno wynosić LDL <3,0 mmol/l [115 mg/dl]), podawano statyny i obniżono stężenie cholesterolu LDL o 50%, zmniejszając o 44% występowanie incydentów sercowo-naczyniowych.[7] Badanie JUPITER wykazało korzyści stosowania statyn u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (klasa zaleceń IA). Jeżeli pacjent ma objawy choroby niedokrwiennej serca zaleca się stosowanie leczenia statyną, dążąc do docelowego stężenia LDL <1,8 mmol/l [70 mg/dl] (klasa zaleceń IA). W badaniu HPS podawanie simwastatyny u pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową (41% pacjentów miało nadciśnienie) zmniejszało częstość incydentów sercowych i mózgowych, niezależnie od zastosowanego leczenia hipotensyjnego.[8] W badaniu PROSPER (62% pacjentów z nadciśnieniem) po podawaniu prawastatyny uzyskano Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/10

3 podobne wyniki. Skuteczne okazało się także stosowanie atorwastatyny u pacjentów po przebytym udarze mózgu.[9] Docelowe stężenie cholesterolu LDL u tych pacjentów powinno wynosić <3,5 mmol/l [135 mg/dl]. Leczenie czynników ryzyka związanych z nadciśnieniem tętniczym Źródło: Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku (Kardiologia Polska 2013; 71, supl. III: ) Stabilna choroba wieńcowa (przewlekła choroba niedokrwienna serca, pchns) Pacjentów z rozpoznaną stabilną ChNS zalicza się do grupy bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego. Należy u nich rozważyć leczenie statyną niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu frakcji LDL. Celem terapii jest uzyskanie stężenia <1,8 mmol/l [70 mg/dl], a jeżeli nie da się tego osiągnąć, wskazane jest zmniejszenie stężenia frakcji LDL o >50%. Często wynik ten można uzyskać już po zastosowaniu statyny w monoterpii. Inne leki hipolipemizujące (fibraty, ezetymib, kwas nikotynowy) obniżają frakcję LDL, ale nie wpływają na poprawę kliniczną. U pacjentów ze stabilną ChNS poddanych zabiegom przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) wykazano, że duża dawka atorwastatyny zmniejsza częstość występowania zawału serca w okresie okołozabiegowym. Efekt był widoczny zarówno u pacjentów leczonych statyną przewlekle, jak i u tych którzy nie otrzymywali wcześniej tej klasy leków. [10] Można zatem rozważyć zastosowanie intensywnej terapii statyną u pacjentów przed wykonaniem PCI. [11] Źródło: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej w 2013 roku (Kardiologia Polska 2013; 71, supl. X: ) Ostry zespół wieńcowy (OZW) z uniesieniem odcinka ST (STEMI) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/10

4 W metaanalizie z 2011 roku stwierdzono, że intensywne leczenie statynami powoduje zmniejszenie ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca, udaru niedokrwiennego serca oraz rewaskularyzacji wieńcowej.[12][13] Statyny powinny być stosowane u wszystkich pacjentów z ostrym zawałem serca niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu (u pacjentów bez przeciwwskazań do stosowania tych leków ani stwierdzenia ich nietolerancji w wywiadach). Leczenie powinno rozpocząć się w trakcie hospitalizacji (zwiększa to przestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta po wypisie) i w dużej dawce, co daje pewność wczesnych i długotrwałych korzyści klinicznych [14] (klasa zaleceń IA). Celem terapii jest uzyskanie stężenia cholesterolu frakcji LDL <1,8 mmol/l [70 mg/dl]. Mniej intensywnie można leczyć pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka działań niepożądanych statyn (pacjenci w podeszłym wieku, z upośledzoną czynnością wątroby, nerek). Parametry lipidowe należy skontrolować po 4-6 tygodniach po wystąpieniu OZW, aby ustalić czy osiągnięte zostały ich docelowe stężenia oraz ocenić bezpieczeństwo leczenia (klasa zaleceń IIaC). Dane z prób klinicznych najbardziej przemawiają za stosowaniem atorwastatyny (80mg/dziennie). Jeżeli pacjent nie toleruje tej grupy leków, należy rozważyć podawanie ezetymibu.[15] Dane z dwóch prób klinicznych wskazują, że spożywanie kwasów tłuszczowych omega-3 nie wpływa na wynik leczenia u pacjentów, którzy przeżyli zawał serca.[16][17] Jednoznacznie potwierdzono korzyści ze stosowania statyn w prewencji wtórnej. [18] Źródło: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (Kardiologia Polska grudzień 2012; volume 70) Ostry zespół wieńcowy bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) Statyny zaleca się u wszystkich chorych z NSTEMI (bez przeciwwskazań), niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu. Podawanie leku należy rozpocząć w ciągu 1-4 dnia hospitalizacji i dążyć do osiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu frakcji LDL wynoszącego <1,8 mmol/l [<70 mg/dl][19] (klasa zaleceń IB). Korzyści kliniczne ze stosowania statyn są wprost proporcjonalne do podawanych dawek i są największe przy stosowaniu dużych dawek, np. 80 mg atorwastatyny. W metaanalizie dotyczącej wczesnej terapii statynami zaobserwowano zmniejszenie o 19% częstości występowania zgonów i zdarzeń sercowo-naczyniowych.[20] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/10

5 Źródło: Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (Kardiologia Polska grudzień 2011; volume 69) Niewydolność serca W badaniu GISSI-HF stwierdzono niewielki efekt terapeutyczny (10% spadek ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych) stosowania wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 (PUFA). Jednocześnie nie potwierdzono wpływu leków na częstość hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HF).[21] W badaniu OMEGA natomiast nie stwierdzono zmniejszenia ryzyka hospitalizacji po podaniu preparatów PUFA. Różnice w wynikach tych badań mogą być spowodowane różnicami w składzie poszczególnych preparatów PUFA.[22] Leczenie za pomocą preparatów PUFA można rozważyć u pacjentów leczonych inhibitorem ACE (lub ARB), beta-adrenolitykiem i MRA (lub ARB) w celu zmniejszenia ryzyka zgonu i ryzyka hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń IIbB) U pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową (HF-REF) rzadko stwierdza się wysokie stężenie cholesterolu frakcji LDL, natomiast często występuje niskie stężenie HDL, co wiąże się z gorszym rokowaniem. Aktualnie dostępne dowody nie uzasadniają włączenia leczenia statynami u większości chorym z HF [23]. W badaniach CORONA i GISS-HF wykazano, że zastosowanie rosuwastatyny nie wpływa na częstość wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu czy zawału serca. [24][25] Źródło: Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania oraz leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca na 2012 rok (Kardiologia Polska 2012; 70, supl. II: ) Choroby tętnic obwodowych (PAD) U pacjentów z PAD statyny obniżają ryzyko wystąpienia zgonu, udaru mózgu i zdarzeń sercowo-naczyniowych. W badaniu HeartProtectionStudy stosowanie simwastatyny spowodowało spadek o 6,3% częstości poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (niezależnie od wieku, płci, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/10

6 osoczowych stężeń lipidów). [26] U wszystkich pacjentów z PAD należy obniżać stężenie cholesterolu frakcji LDL do wartości < 2,5 mmol/l (100 mg/dl), a optymalnie < 1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub >= 50% wyjściowego stężenia, gdy nie można osiągnąć docelowych wartości LDL (klasa zaleceń I, poziom dowodów C).[27][28] U pacjentów z chorobą tętnic kończyny dolnej statyny powodują nie tylko poprawę rokowania sercowo-naczyniowego, ale także mają pozytywny wpływ na chromanie przestankowe (wydłużając maksymalny dystans marszu od 50 do 100m).[29] Korzyści ze stosowania statyn, u pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych, były nawet bardziej wyrażone i obejmowały: 33% redukcję udarów mózgu, redukcję poważnych zdarzeń wieńcowych o 43% i 56% zmniejszenie liczby rewaskularyzacji tętnic szyjnych w ciągu 5 lat.[30] Źródło: Wytyczne ESC dotyczące rozpoznania i leczenia chorób tętnic obwodowych (Kardiologia Polska 2011; 69, supl. VI) Zastawkowe wady serca Wyniki badań z randomizacją potwierdziły, że statyny nie wpływają na postęp zwężenia zastawki aortalnej (AS).[31][32] Nie powinny być więc stosowane u pacjentów z AS, jeżeli ich jedyną rolą ma być spowolnienie progresji wady. Zaleca się modyfikację czynników ryzyka miażdżycy zgodnie z wytycznymi postępowania w profilaktyce wtórnej miażdżycy.[33] Leczenie dyslipidemii w różnych sytuacjach klinicznych 1. Kobiety w ciąży W przypadku ciąży nie wolno przyjmować większośći leków hipolipemizujących: 1) Statyny (kategoria FDA- X) przechodzą przez łożysko i mogą powodować wady wrodzone dziecka. 2) Fenofibrat (kategoria FDA- C) przenika przez łożysko i do pokarmu matki. Brak dostatecznych danych dotyczących stosowania go u ludzi. 3) Gemfibrozyl (kategoria FDA- C) przechodzi przez łożysko. Brak dostatecznych danych. 4) Kolestipol, Cholestyramina (kategoria FDA- C) upośledzając wchłanianie witaminy K mogą powodować krwawienia wewnątrzmózgowe u noworodka. Przechodzą także do pokarmu matki. W czasie ciąży i karmienia piersią nie powinno się podawać żadnych leków hipolipemizujących, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/10

7 ponieważ brakuje danych dotyczących ich możliwych działań niepożądanych. Dane naukowe dotyczące powodowania uszkodzeń płodu przez statyny nie są rozstrzygające, dlatego kobietom zaleca się unikanie ciąży w trakcie leczenia. W przypadku planowanej ciąży należy zaprzestać leczenia statyną 3 miesiące przed poczęciem i nie zaleca się jej stosowania do zakończenia karmienia piersią. 2. Osoby w podeszłym wieku Prewencja pierwotna u osób w podeszłym wieku nie powinna różnić się od tej podejmowanej u młodszych osób. W badaniu PROSPER pacjentów w wieku lat, z czynnikami ryzyka choroby naczyniowej w wywiadzie, poddano randomizacji do grup otrzymującej prawastatynę 40 mg/d lub placebo. Po 3 latach obserwacji stwierdzono, że prawastatyna zmniejszyła stężenie LDL-C o 34%, TG o 13% i ryzyko zgonu z przyczyn wieńcowych, zawału serca (MI) niezakończonego zgonem, MI i udaru mózgu o 15%. Nie wystąpiła redukcja całkowitej śmiertelności ani poprawa zaburzeń poznawczych.[34] Również w prewencji wtórnej stosowanie leków hipolipemizujących ma dobre wyniki. W badaniu 4S dowiedziono, że w ciągu 5 lat simwastatyna zmniejszyła całkowitą śmiertelność o 35%, śmiertelność z przyczyn wieńcowych o 42% u osób obojga płci i pacjentów w wieku >= 60 lat.[35] W badaniu CARE oceniano wpływ prawastatyny na zdarzenia wieńcowe po przebytym MI i wykazano redukcję poważnych zdarzeń wieńcowych, śmiertelności z przyczyn wieńcowych i udarów mózgu odpowiednio o 32, 45 i 40% u osób w wieku podeszłym.[36] Źródło: Wytyczme ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach (Kardiologia Polska 2011, 69, supl. IV) Osoby z przewlekłą niewydolnością nerek (CKD) Dane naukowe potwierdzają korzystny wpływ terapii statynami na wyniki choroby sercowo-naczyniowej u pacjentów w stadiach 2 i 3 CKD. W badaniu PPP korzyści były najbardziej wyrażone u pacjentów jednocześnie z CKD i cukrzycą. Stwierdzono szczególnie istotne obniżenie ryzyka zgonu.[37] W badaniu HPS redukcja ryzyka bezwzględnego wynosiła 11% w podgrupie z łagodną CKD.[38] Wyniki dotyczące osób z bardziej zaawansowaną CKD (stadia 4-5) kwestionują korzyści ze stosowania statyn w tej grupie pacjentów o bardzo dużym ryzyku, charakteryzujących się Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 7/10

8 występowaniem niekorzystnych punktów końcowych. W badaniu 4D, (z udziałem 1200 hemodializowanych chorych na cukrzycę pacjentów) atorwastatyna nie wywierała pozytywnego wpływu na główny złożony punkt końcowy dotyczący chorób sercowo-naczyniowych (CVD).[39] Wyniki badania AURORA (z udziałem 2776 hemodializowanych pacjentów) wykazały, że rosuwastatyna, obniżała stężnie LDL-C, ale nie miała istotnego wpływu na złożony punkt końcowy CVD.[40] Podsumowując, w CKD umiarkowanej do ciężkiej (stadia 2-4, przesączanie kłębuszkowe GFR ml/min/1,73 m2) obniżenie stężenia LDL-C jest głównym celem leczenia. Algorytm leczenia powinien być oparty na GFR. Należy preferować leki eliminowane głównie przez wątrobę (fluwastatyna, atorwastatyna,pitawastatyna i ezetymib). W CKD ciężkiej (stadium 5, GFR < 15 ml/min/1,73 m2) należy stosować małe dawki statyny, charakteryzującej się ograniczonym wydalaniem nerkowym (atorwastatyna, fluwastatyna i pitawastatyna). Można włączyć do leczenia kwasy tłuszczowe omega-3 w celu zmniejszania poziomu TG. Coraz więcej dowodów wskazuje, że fenofibrat i gemfibrozyl zwiększają stężenia kreatyniny i homocysteiny w surowicy, więc nie powinny być stosowane u pacjentów z GFR <50 ml/min/1,73 m2. Źródło: Wytyczme ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach (Kardiologia Polska 2011, 69, supl. IV) 3. Osoby po przeszczepie narządów U pacjentów po przeszczepie narządów często występuje dyslipidemia. Powszechnymi jej przyczynami u tych pacjentów są: cukrzyca, otyłość, CKD. Leczenie immunosupresyjne także wywiera niekorzystny wpływ na metabolizm lipidów. Leczenie glikokortykoidami powoduje przyrost masy ciała, prowadząc do wzrostu stężeń TC, VLDL i TG. Bardzo niekorzystny wpływ na profil lipidowy obserwuje się w przypadku cyklosporyny. Sirolimus, strukturalny analog takrolimusu, wywołuje dyslipidemię u prawie połowy chorych, którzy go przyjmują. Statyny wywierają podobny wpływ na lipidy zarówno u biorców przeszczepu, jak i w populacji Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 8/10

9 ogólnej. Ostatni przegląd systematyczny wykazał silną tendencję do redukowania zdarzeń CVD i śmiertelności przy zastosowaniu statyn u pacjentów po przeszczepieniu nerki.[41] Statyny zaleca się jako leki pierwszego wyboru w zmniejszaniu stężenia lipidów u pacjentów po przeszczepieniu narządu. Leczenie rozpoczynamy od małych dawek, które następnie należy ostrożnie zwiększać, zachowując ostrożność w związku z potencjalnymi interakcjami lek-lek (Fluwastatyna, prawastatyna, pitawastatyna i rosuwastatyna mają mniejszy potencjał do wchodzenia w interakcje[42]). U osób otrzymujących cyklosporynę zaleca się rozpoczęcie leczenia małą dawką prawastatyny lub fluwastatyny. W przypadku osób z dyslipidemią, które nie mogą przyjmować statyn, można rozważyć zastosowanie ezetymibu, kwasu nikotynowego w celu obniżenia stężeniu TG i podwyższenia stężenia HDL-C.[43] Źródło: Wytyczme ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach (Kardiologia Polska 2011, 69, supl. IV) 4. Pierwotnej i wtórnej prewencji udaru mózgu W przypadku pierwotnej prewencji zastosowanie leczenia obniżającego stężenie cholesterolu zmniejsza ryzyko udaru mózgu lub przemijających ataków niedokrwiennych (TIA) [44][45][46]. Intensywne leczenie statyną wiąże się z mniejszym ryzykiem udaru mózgu w porównaniu z mniej intensywnym schematem terapii[47]. Prewencja pierwotna udaru mózgu polega na leczeniu statyną u wszystkich pacjentów z rozpoznaną chorobą miażdżycową i z dużym ryzykem rozwoju choroby sercowo-naczyniowej. W ramach prewencji wtórnej leczenie statyną zmniejsza ryzyko udaru mózgu, zawału serca i zgonu z przyczyn naczyniowych [48]. Kwas nikotynowy stosowany w monoterapii lub w połączeniu ze statyną może przynieść dodatkowe korzyści w prewencji udaru mózgu. Należy uważać na pacjentów z udarem krwotocznym mózgu. Leczenie statynami w ich przypadku może być nieskuteczne lub szkodliwe.[49] Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 9/10

10 Źródło: Wytyczme ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach (Kardiologia Polska 2011, 69, supl. IV) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 10/10