Stabilność katastroficznych przekonań w zaburzeniu panicznym

Transkrypt

1 Tłumaczenia / translations 117 Stabilność katastroficznych przekonań w zaburzeniu panicznym Stability of catastrophic cognitions in panic disorder Lori A. Zoellner 1, Michelle G. Craske 1, Ronald M. Rapee 2 Streszczenie W niniejszym badaniu oceniano poziom irracjonalności przekonań pacjentów z zaburzeniem lęku panicznego, w trakcie napadu lęku i wtedy, gdy nie mieli napadu. Mierzono, ile czasu zajmuje pacjentom zmiana treści przekonań. Około 40% pacjentów podtrzymywało irracjonalne przekonania, kiedy nie przeżywało paniki. Kobiety i pacjenci nie leczeni farmakologicznie mieli częściej tendencję do podtrzymywania tych przekonań. Lękowe przekonania o zagrożeniu zdrowia somatycznego ustępowały częściej niż te o możliwości wystąpienia choroby psychicznej czy negatywnej ocenie społecznej. Summary This study examined the degree to which panic disorder patients recognized the irrationality of their fearful cognitions during the midst of panic and at other times, when not panicking. Also, the degree to which panic-cognitions changed over time was examined. Approximately 40% retained at least moderately strong conviction in their panic-cognitions when not panicking. Females and non-medicated patients held stronger convictions. Fearful cognitions about physical dangers were more likely to decrease over time than fearful cognitions about mental or social dangers. Wprowadzenie Wiadomości Psychiatryczne; 13(2): Przedrukowano z Behavioral Research Therapy 34 (1996), Lori A. Zoellner, Michelle G. Craske, Ronald M. Rapee Stability of catastrophic cognitions in panic disorder, s Copyright 1996 za zgodą Elsevier. Reprinted from Behavioral Research Therapy 34 (1996), Lori A. Zoellner, Michelle G. Craske, Ronald M. Rapee Stability of catastrophic cognitions in panic disorder, p , Copyright 1996 with permission from Elsevier. Badania potwierdzają, że osoby cierpiące na zaburzenie lęku panicznego doświadczają objawów somatycznych, między innymi kołatania serca, zawrotów głowy czy poczucia odrealnienia. Pacjenci z zaburzeniem panicznym w porównaniu do pacjentów z innymi zaburzeniami lękowymi, przypisują większe znaczenie objawom pochodzącym z ciała (e.g. Chambless, Caputo, Bright & Gallagher, 1984; Reiss, Peterson, Gursky & McNally, 1986; Hoffart, Friis & Martinsen, 1992; Khawaja & Oei, 1992). Somatyczne objawy lęku są interpretowane jako zagrażające dla zdrowia somatycznego (np.: atak serca, omdlenie), funkcjonowania społecznego (np.: wyśmianie przez kogoś) czy zdrowia psychicznego (np.: zwariowanie). W naszym badaniu chcieliśmy ocenić stabilność przekonań u pacjentów z napadami paniki. Stabilność jest czynnikiem zoperacjonalizowanym jako: 1)siła przekonania i 2) stałość w czasie. Siłę przekonania oceniano na wymiarze od rozpoznania przekonania za kompletnie irracjonalne po dawanie przekonaniu pełnej wiary. Stałość przekonań o lękowych treściach w czasie, niezależna od sytuacji w przypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego określa się mianem overvalued ideation (Foa, 1979). Są one wynikiem małego wglądu opisywanego w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition) (American Psychiatric Association: APA, 1994), gdzie w większości sytuacji osoba nie ocenia swych obsesji jako przesadzonych czy irracjonalnych (p. 419). Co więcej, overvalued ideation należy wiązać z trudnościami w modyfikacji zachowania pacjentów z zaburzeniem obsesyjno kompulsywnym (Steketee, Grayson & Foa, 1985). Zasadności tego założenia nie oceniano w przypadku przekonań pacjentów z zaburzeniem panicznym. Stałość przekonań określiliśmy jako stabilność zawartości i świadomości przekonań w czasie od pierwszego ataku paniki aż do momentu oceny klinicznej zaburzenia panicznego. Metoda Osoby badane Do badania włączono 56 osób z zaburzeniami lękowymi, zdiagnozowanymi w warunkach ambulatoryjnych T 1. U wszystkich zdiagnozowano zaburzenie lęku panicznego z lub bez agorafobii, według kryteriów diagnostycznych DSM-III-R (APA, 1987), oraz wywiad Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS -R; DiNardo & Barlow, 1988). ADIS-R jest półustrukturyzowanym wywiadem klinicznym w kierunku zaburzeń lekowych, zaburzeń nastroju, może pełnić funkcję badania przesiewowego w kierunku zaburzeń psychosomatycznych, uzależnień i psychoz. Narzędzie to w procesie diagnozowania zaburzenia panicznego uzyskało duży stopień zgodności (kappa = 0,72) (Di- Nardo, Moras, Barlow, Rapee & Brown, 1990). Wywia- 1 Department of Psychology, University of California, USA 2 Macquarie University, New South Wales, USA Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Michelle G. Craske Department of Psychology, University of California, 405 Hilgard Avenue, Los Angeles, CA Phobia and Auxiety Disorders Clinic, Center for Stress and Auxiety Disorders, The University at Albany, State Unversity of New York.

2 118 Tłumaczenia / translations dy przeprowadzali przeszkoleni studenci psychologii klinicznej i absolwenci studiów doktoranckich, którzy spełniali kryteria zgodności. Kryteriami wykluczającymi z badania były: nadużywanie substancji, objawy psychotyczne, obecność myśli samobójczych. Nadto nie włączano do badania osób leczonych farmakologicznie, aż do momentu ustalenia właściwej dawki leku. Próba składała się z 37 kobiet i 19 mężczyzn, w przedziale wiekowym od 20 do 61 lat (śr = 34,2, odchylenie standardowe = 10,3). Średnio badani mieli 12,2 (śr = 15,4, zakres = 0±63) ataków paniki w miesiącu poprzedzającym wywiad ADIS-R. 67% miało łagodne lub nie miało objawów agorafobii, 33% miało umiarkowane bądź ciężkie natężenie objawów agorafobii. Na zaburzenie paniczne chorowali od średnio 7 lat i 5 miesięcy (śr = 87,3). Badani leczyli się farmakologicznie za pomocą anksjolityków (57,7%), antydepresantów (5,8%) oraz beta blokerów (1,9%). 57% badanych poszukiwało wcześniej leczenia. Pomiary W trakcie przeprowadzania wywiadu ADIS-R, badanych pytano o myśli pojawiające się przed i w momencie wystąpienia ataku paniki. (Czy przed atakiem pojawiły się jakieś szczególne myśli? Czy w trakcie ataku pojawiły się jakieś szczególne myśli? Jak czujesz, co się stanie, jeśli znajdziesz się w sytuacji, której zazwyczaj unikasz?) Pytania miały za zadanie identyfikować trzy główne obszary myślenia katastroficznego: zdrowie somatyczne, zdrowie psychiczne i funkcjonowanie społeczne. 1) Osoba badana odpowiadała na nie, a następnie oceniała stopień wiary w nie na 8 punktowej skali, gdzie 0 oznaczało wcale, a 8 na pewno się wydarzy (Na ile wierzysz w to, że to się naprawdę wydarzy?). Odpowiedzi nakładano na informacje o napadzie paniki: a) w trakcie napadu panicznego, b) innym razem. 2) Odpowiedzi były grupowane ze względu na rodzaj konsekwencji w zależności od natężenia martwienia się. (Czy przejmujesz się zazwyczaj natychmiastowymi negatywnymi konsekwencjami napadów paniki (natychmiastowa śmierć, utrata kontroli czy bycie obiektem pośmiewiska), czy przejmujesz się długotrwałymi zmianami wywołanymi przez napady paniki, np.: stopniowe podupadanie na zdrowiu, utrata umiejętności społecznych czy utrata umiejętności radzenia sobie?) 3) Dla każdego rodzaju myślenia katastroficznego osoba badana oceniała natężenie martwienia się w porównaniu do pierwszych napadów paniki. 4) Nadto, osoba badana była pytana o poziom uświadomienia sobie własnych myśli: W trakcie napadu paniki, jak bardzo świadomy jest Pan/Pani swoich myśli?. Odpowiedzi oceniano na skali 0 8, gdzie 0 oznaczało wcale, a 8 bardzo świadomy/a i przypisywano a) obecne oraz b) pierwsze napady paniki. Wyniki Przekonania pierwotne Przekonania pierwotne w zaburzeniu panicznym dotyczyły śmierci, ataku serca, wylewu, utraty świadomości, zwariowania, utraty kontroli i zawstydzenia. Podzielono je według przynależności do zagrożeń zdrowia somatycznego (57%) oraz zagrożeń zdrowia psychicznego (43%), do grupy drugiej przyporządkowano przekonania o zwariowaniu, utracie kontroli oraz zawstydzeniu. Pacjenci odpowiadający zgodnie z tymi grupami przekonań nie różnili się od siebie istotnie pod kątem wieku, czasu trwania i liczby napadów w ciągu ostatniego miesiąca (Test t-studenta), płci, natężenia agorafobii, historii leczenia czy farmakoterapii (Test Fishera). Wiara w przekonania W trakcie napadu paniki pacjenci wierzyli w przekonania katastroficzne na 5,3 (SD = 2,2) vs. 2,7 (SD = 2,3) innym razem, F(1,49) = 64,3, P < 0,001. Te dwa pomiary korelowały ze sobą na poziomie r = 0,46, P < 0,001. Spośród badanych 2,46% przyznaje, że martwi się najbardziej natychmiastowymi konsekwencjami napadów paniki, 38% martwi się długofalowymi konsekwencjami, a 16% martwi się na równi dwoma typami konsekwencji. Rozkład odpowiedzi nie różnicuje rodzajów przekonań nie wiadomo, które obawy o zdrowie somatyczne czy psychiczne są pierwotne. Także nie obserwowano istotnych związków pomiędzy typem przekonań a byciem lub nie w napadzie. Kobiety silniej wierzyły w swoje przekonania niż mężczyźn, F(1,46)= 4,73, P < 0,04. Odpowiedzi dotyczące innym % Ryc. 1. Rozkład odpowiedzi badanych na pytanie o poziom wiary w przekonania katastroficzne innym razem bez napadu paniki. Ilość osób udzielająca odpowiedzi w procentach. Wiara w przekonania, kiedy nie występuje napad paniki. (0 wcale do 8 na pewno się wydarzy ) Fig. 1. % Conviction ratings at other times, when not panicking

3 Tłumaczenia / translations 119 % razem (niż w ataku paniki) podzielono na małą wiarę (mniej niż średnią) oraz dużą wiarę (średnią lub większą). Pacjenci po przyporządkowaniu do tych dwóch grup, nie różnili się od siebie istotnie pod względem wieku, czasu trwania napadu, ilości napadów w ciągu ostatniego miesiąca (Test t-studenta), ani płcią, natężeniem agorafobii i wcześniejszego leczenia (Test Fishera). Jednak pacjenci rzadziej przyjmujący leki częściej silniej niż słabiej wierzyli w swoje katastroficzne przekonania (47% vs. 78%), c 2 (1)= 4,3, P < 0,04. Stałość w czasie W porównaniu do obaw występujących podczas pierwszych napadów paniki, 23% obecnie czuło zagrożenie zdrowia somatycznego, a kiedyś głównie martwili się o swoją psychikę i funkcjonowanie społeczne. 53% badanych mniej martwiło się o swoje zdrowie somatyczne, z których kiedyś 22% martwiło się o zdrowie psychiczne (somatyczne vs. psychiczne: Z = 3,, P < 0,01), a 18% o funkcjonowanie społeczne (somatyczne vs. społeczne: Z = 2,27, P < 0,05). Świadomość własnych myśli w trakcie obecnych napadów paniki rosła w porównaniu do pierwszych ataków paniki (M = 5,9, SD = 2,4), F(1,44)= 5,2, P < 0,03. Poziom świadomości własnych myśli podczas napadu paniki nie różnicował rodzaju pierwotnych przekonań (zagrożenie zdrowia somatycznego vs. zagrożenie zdrowia psychicznego) ani nie miał związku z płcią badanych. Świadomość własnych myśli podczas napadu paniki korelowała ujemnie z liczbą napadów w ciągu ostatniego miesiąca, r =-0,35, P < 0,01, ale nie korelowała z czasem trwania napadu. Dyskusja Jak pokazały wyniki naszych badań pacjenci wierzyli silniej w katastroficzne przekonania w trakcie napa Ryc. 2. Różnica między poziomem wiary w przekonanie w trakcie napadu paniki oraz innym razem, kiedy nie ma napadu paniki. Poziom wiary w przekonania w zależności od bycia lub nie w napadzie paniki. ( bez różnicy do ogromnej różnicy ) Fig. 2. Difference between conviction ratings during midst of panic and at other % times, when not panicking dów paniki niż w innych okolicznościach. Nie obserwowano istotnych odchyleń nastroju ze względu na treść przekonań nie miało znaczenia, czy pacjent martwił się bardziej o swoje zdrowie somatyczne czy psychiczne. Kobiety generalnie częściej wierzyły mocniej w swoje przekonania katastroficzne niż mężczyźni. Pomimo ogólnego wzoru zgodności nastroju z przekonaniami, około 40% badanych zgłaszało średnią wiarę, a 16% silną w swoje katastroficzne przekonania w innych okolicznościach niż napad paniki. To wskazywałoby na występowanie u pacjentów z zaburzeniem panicznym małego wglądu i tendencji do nadmiernego uogólniania. Pacjenci leczeni farmakologicznie mieli lepszy wgląd od tych, którzy nie przyjmowali leków, co wskazywałoby, że anksjolityki wpływają na zmniejszenie ilości przekonań typowych dla zaburzenia panicznego. Zgodnie ze wskaźnikiem stałości w czasie, przekonania dotyczące zagrożenia zdrowia somatycznego zazwyczaj maleją, a te dotyczące zagrożenia zdrowia psychicznego i funkcjonowania społecznego zazwyczaj nasilają się lub pozostają bez zmian. Możliwe, że lęk przed utratą kontroli, zwariowaniem i zawstydzeniem jest bardziej odporny na doświadczenie go podważające niż przekonania o zagrożeniu zdrowia somatycznego. Odkrycie, iż badani zgłaszają większą wiarę w swoje obecne przekonania niż te, które pojawiły się podczas pierwszych ataków paniki może wskazywać na proces utrwalania się zaburzenia panicznego (chociaż przekonania mogą być silniej lękotwórcze niż same ataki paniki, co powoduje ujemną korelację między świadomością własnych myśli w trakcie ataków paniki a częstością występowania napadów). Z drugiej strony należy podkreślić wzrostową tendencję do poszukiwania wytłumaczenia ataków paniki i w takim przypadku trudno przekonania traktować jako przyczynę. Oczywiście, powyższe dane oparte są na analizie jawnych, a nie ukrytych założeń. Najpoważniejsze ograniczenie badania to poleganie na wypełnianych przez badanych wywiadach podczas spotkań diagnostycznych. Ciągłe monitorowanie tego, co dzieje się z wiarą w przekonania katastroficzne podczas napadu paniki i w innych okolicznościach było z oczywistych względów utrudnione. Uzyskane dane pozwalają na wykorzystanie w procesie terapeutycznym. Na przykład, na podstawie nasilenia wiary w przekonania można przewidzieć, jakie będą postępy w terapii, podobnie jak ustalono w przypadku terapii zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Nadto, w przypadku pacjentów, którzy wątpią w racjonalność swych katastroficznych przekonań warto zastosować poznawczą rekonstrukcję lub ekspozycje in vivo, kiedy nie są w napadzie paniki. Dla pacjentów, u których w myśleniu dominuje nadmierne uogólnienie cenna będzie psychoedukacja oraz techniki poznawczej rekonstrukcji.

4 120 Tłumaczenia / translations References 1. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd edition-revised). Washington, DC: Author. 2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition). Washington, DC: Author. 3. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P. & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, DiNardo, P. A. & Barlow, D. H. (1988). Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R). Albany, NY: Graywind Pubs. 5. DiNardo, P. A., Moras, K., Barlow, D. H., Rapee, R. M. & Brown, T. A. (1993). Reliability of DSM-III-R anxiety disorder categories using the Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R). Archives of General Psychiatry, 50, Foa, E. B. (1979). Failure in treating obsessive-compulsives. Behaviour Research and Therapy, 17, Hoffart, A., Friis, S. & Martinsen, E. W. (1992). Assessment of fear among agoraphobic patients: the Agoraphobic Cognitions Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 14, Khawaja, N. & Oei, T.P. (1992). Development of a catastrophic cognitions questionnaire. Journal of Anxiety Disorders, 6, Reiss, S., Peterson, R., Gursky, D. M. & McNally, R. J. (1986). Anxiety sensitivity, anxiety frequency and the prediction of fearfulness. Behaviour Research and Therapy, 24, Steketec, Gail S., Grayson, Jonathan B. & Foa, Edna B. (1985). Obsessive-compulsive disorder: Differences between washers and checkers. Behaviour Research and Therapy, 23,

5 Tłumaczenia / translations 121 komentarz Zaburzenie paniczne należące do grupy zaburzeń lękowych jest podtrzymywane przez zaburzenie myślenia polegające na katastrofizacji. Pacjenci stale, ale w różnym nasileniu odczuwają lęk i irracjonalnie oceniają swoje doznania somatyczne i psychiczne. Nadinterpretacja tych objawów prowadzi do powstania błędnych kół, które uniemożliwiają poprawę samopoczucia i funkcjonowania. Wydaje się, że praca nad zmianą dysfunkcjonalnych przekonań pacjenta ma najlepsze, bo najtrwalsze efekty. Z opisanego w artykule Lori A. Zoellner, Michelle G. Craske I, Ronald M. Rapee pt.: Stabilność katastroficznych przekonań w zaburzeniu panicznym badania wynika, że około 40% badanych wierzy w swoje katastroficzne przekonania także między napadami paniki, co potwierdza sztywność myślenia niezależną od czasu i częstości napadów paniki. Wiele błędów w myśleniu (m.in. nadmierne uogólnianie, myślenie dychotomiczne, wyolbrzymianie), ale szczególnie sztywność myślenia pacjentów cierpiących na zaburzenie paniczne utrudnia wprowadzanie zmian w schematach poznawczych. Dlatego sprawdzonym w wielu przypadkach rozwiązaniem jest rozpoczęcie pracy terapeutycznej od psychoedukacji i metod behawioralnych, by dostarczyć pacjentowi pozytywnych doświadczeń związanych z radzeniem sobie z lękiem. Kolejnym sposobem na osiągnięcie zmiany poznawczej okazuje się leczenie farmakologiczne. Według Autorów osoby przyjmujące regularnie leki prezentowały niższą wiarę w swoje katastroficzne przekonania. Fakt, iż kobiety częściej i silniej są przekonane o prawdziwości swych irracjonalnych założeń jest istotny dla praktyki terapeutycznej. Autorzy zwięźle przedstawiają swoje hipotezy i opisują badanie, wnioski, jakie wyciągają na jego podstawie są, mimo upływu czasu, nadal aktualne. mgr Katarzyna Markowska-Regulska