Transkrypt

1 P o w i a t e C e n t r u m P o o c y R d z i n i e P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o A, u l. S o b i e s k i e g o A, W e j h e r o w o W j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N Z e s p ó ł O b s u g i P r o g r a m ó w P F R O N rs@pcprwejherowo.pl rs@pcprwejherowo.pl tel wew.15 fax WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko Wnioskodawcy... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez... PESEL... Adres zamieszkania tj. miejsce, w którym Wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będące ośrodkiem życia codziennego Wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe:... Adres zameldowania (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania):.. Telefon kontaktowy: DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO ( DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko:... seria... nr... dowodu osobistego wydanego dnia... przez...pesel... zamieszkały w... adres (z kodem):... Telefon kontaktowy... POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE ( zakreślić właściwe) a) o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów do r.: I II III c) o całkowitej/ o częściowej niezdolności do pracy/ i niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia). CEL DOFINANSOWANIA - WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć

2 INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE SRODKÓW PFRON W OKRESIE 5 LAT POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIA WNIOSKU Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel dofinansowania Termin rozliczenia Tak: Stan rozliczenia Nie: Żródło (PFRON, Samorząd Powiatowy PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA LICZBA GODZIN TŁUMACZENIA, PRZEWIDYWANY KOSZT BRUTTO USŁUGI ORAZ MIEJSCE REALIZACJI... Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:.... KWOTA WNIOSKOWANEGO DOFINANSOWANIA: (słownie:... zł) DANE TŁUMACZA: Imię i nazwisko:.. NR NIP Nr wpisu do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowomigowego (SJM) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN):.. SPOSÓB REALIZACJI DOFINANSOWANIA: 1. na rachunek bankowy Wnioskodawcy (nazwa banku i nr), 2. na rachunek bankowy Tłumacza (nazwa banku i nr).. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODÓW ORAZ LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM oświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy średni miesięczny dochód*, rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym wyniósł:...zł liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:... w

3 * Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Nr 228 poz z późn. zm.) pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY: oświadczam, że nie mam zaległości wobec PFRON oraz że w ciągu trzech lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z realizacją zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dz. u. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). oświadczam, że o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem powiatowego centrum pomocy rodzinie w Wejherowie, przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie nie obejmuje kosztów realizacji zadania poniesionych przed zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON; uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art kodeksu postępowania administracyjnego oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wejherowo, dnia (czytelny podpis Wnioskodawcy) WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW /DOKUMENTÓW (WYPEŁNIA PRACOWNIK PCPR) NAZWA DOKUMENTU 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu) 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę w sposób czytelny i w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem) 3. W przypadku tłumaczenia zajęć lekcyjnych harmonogram planu zajęć 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. ZAŁĄCZONO TAK/NIE DATA UZUPEŁNIENIA

4 5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę) 6. Aktualne zaświadczenie ze szkoły (uczelni) o pobieraniu nauki 7. Pisemna zgoda władz uczelni na udział tłumacza języka migowego na zajęciach 8. Pisemna zgoda wskazanego tłumacza na tłumaczenie zajęć podpis pracownika PCPR Weryfikacja formalna wniosku: pozytywna: negatywna: Data uzyskania kompletności wniosku r. Data weryfikacji wniosku r. Data przekazania wniosku do decyzji Dyrektora PCPR r. DECYZJA Dyrektora PCPR pozytywna: negatywna: PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA ZŁ. Wejherowo, dnia r. Podpis Dyrektora PCPR

5 Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika... dnia r. Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE dla celów związanych z ubieganiem się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko pacjenta: PESEL:... Pacjent posiada schorzenia lub dysfunkcje: 1) słuchu 2) mowy 3) inne (jakie) Stwierdzam potrzebę korzystania z usług tłumacza języka migowego lub usług tłumacza przewodnika (zaznaczyć właściwe): 4) nie 5) tak uzasadnienie: (data) (pieczęć i podpis lekarza)