WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLEGO (PIERWSZEJ PREFERENCJI)

Transkrypt

1 Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia szkoła) WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLEGO (PIERWSZEJ PREFERENCJI) W 1) (Publicznej Szkole Podstawowej w Bezrzeczu lub Publicznej Szkole Podstawowej w Dołujach w Zespole Szkół w Dołujach albo Publicznej Szkole Podstawowej w Mierzynie) na rok szkolny 2014/2015 1) wpisać właściwe I DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko dziecka Data urodzenia: PESEL Seria i numer paszportu/dokumentu tożsamości (wypełniane, gdy brak numeru PESEL): Adres zamieszkania dziecka:.... II PLACÓWKA DRUGIEJ PREFERENCJI 1. Nazwa i adres punktu przedszkolnego:... III DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH MATKA/OPIEKUN PRAWNY* OJCIEC/OPIEKUN PRAWNY* 1. Imię i nazwisko 1. Imię i nazwisko 2. Telefon kontaktowy 2. Telefon kontaktowy 3. Adres 3. Adres 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) 4. Adres zamieszkania (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.) do niniejszego wniosku dołączam dokumenty oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w załączniku do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów. Oświadczam, iż dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Ponadto przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do punktu przedszkolnego. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). (podpis rodzica / opiekuna prawnego)

2 Załącznik do wniosku informacja o spełnianiu kryteriów 1. Kryteria określone w 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz z późn. zm.). Lp. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* 2. Kryteria określone przez dyrektora szkoły/zespołu szkół w uzgodnieniu z organem prowadzącym. Lp Kryterium Dziecko urodzone w 2010 roku, które nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną Dziecko rodziców/ opiekunów prawnych zamieszkujących na terenie Gminy Dobra Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących zawodowo, uczących się w trybie dziennym, prowadzących gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą, oraz dziecko wychowywane przez jednego rodzica/ prawnego opiekuna pracującego, uczącego się w trybie dziennym, prowadzącego gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuować edukację przedszkolną w punkcie przedszkolnym w Publicznej Szkole Podstawowej w Dołujach w Zespole Szkół w Dołujach/Publicznej Szkole Podstawowej w Bezrzeczu/Publicznej Szkole Podstawowej w Mierzynie** Dziecko wychowujące się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej, którego rodzice/ opiekunowie prawni objęci są pomocą socjalną Dziecko, którego rodzice/ opiekunowie prawni rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla Gminy Dobra urzędu skarbowego Spełnianie kryterium Tak/Nie/Odmawiam* Oświadczam, że zgodnie z art. 20t ust. 2 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 1 oraz oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów określonych w pkt 2 niniejszego załącznika. (podpis rodzica / opiekuna prawnego) Uwaga: * dla kryterium, które jest spełnianie należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzic/opiekun prawny odmawia podania informacji, co będzie skutkować nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów. ** aby dziecko uzyskało punkty za kryterium 4, należy pisać TAK. Dziecko otrzyma tylko punkty w tym punkcie przedszkolnym, w którym rodzic złożył deklarację o kontynuacji edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata.

3 OŚWIADCZENIE Nr 1 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Dobrowolnie oświadczam, że wraz z dzieckiem zamieszkuję w Gminie Dobra.

4 OŚWIADCZENIE Nr 2 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że jestem/jesteśmy rodziną wielodzietną.** ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci

5 OŚWIADCZENIE Nr 3 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko** i nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem*. (imię i nazwisko i pesel dziecka) ** samotne wychowywanie dziecka oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem

6 OŚWIADCZENIE Nr 4 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że: 1) jestem zatrudniona/zatrudniony na podstawie umowy o pracę/o dzieło/zlecenia** na czas od. do w.... (nazwa i adres zakładu pracy) w pełnym/niepełnym wymiarze**; 2) uczę się w trybie dziennym** ; (nazwa i adres szkoły/uczelni) 3) prowadzę gospodarstwo rolne**; 4) prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą**. ** odpowiednie należy podkreślić

7 OŚWIADCZENIE Nr 5 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych do właściwego terytorialnie dla Gminy Dobra urzędu skarbowego, którym jest:.. (nazwa i adres urzędu skarbowego)

8 OŚWIADCZENIE Nr 6 Imię i nazwisko rodzica*... Adres zamieszkania rodzica* Oświadczam, że moje/nasze dziecko. (imię i nazwisko i pesel dziecka) jest urodzone w 2010 roku i nie było wcześniej objęte edukacją przedszkolną w żadnej placówce.