Specjalne potrzeby małych dzieci co nowego w zaleceniach?

Transkrypt

1 Specjalne potrzeby małych dzieci co nowego w zaleceniach? Jarosław Kwiecień Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

2 O czym będziemy dziś mówić... Pierwsze 1000 dni: klucz do zdrowia na całe życie - znaczenie flory bakteryjnej jelit dla zdrowia człowieka - witamina D3 nowe zalecenia! - wybrane aktualne zalecenia żywieniowe dla dzieci zdrowych w 1-3 roku życia Stan odżywienia i faktyczny sposób żywienia dzieci w Polsce A.D co z tego wynika dla praktyki pediatrycznej

3 Choroby, których częstość wzrasta w tzw. krajach wysoko rozwiniętych cukrzyca typu 1 i inne choroby autoimmunologiczne choroba Crohna i colitis ulcerosa zespół nadwrażliwego jelita, zaparcia, wzdęcia nadwaga i otyłość ADHD, zaburzenia emocjonalne choroby alergiczne: -- atopowe zapalenie skóry -- alergie pokarmowe KLUCZOWA ROLA DIETY W PIERWSZYCH 3 LATACH ŻYCIA!

4 Flora bakteryjna jelit Dorosły człowiek ma w jelitach 1-1,5 kilograma bakterii, to jest około komórek bakteryjnych (100 bilionów) 10x więcej niż komórek naszego organizmu! Bakterie jelitowe tworzą aktywny metabolicznie i immunologicznie mikrobiom o funkcjonalności porównywalnej do samodzielnego narządu wewnętrznego Skład flory bakteryjnej osób z wieloma przewlekłymi chorobami różni się od mikrobiomu ludzi zdrowych Modyfikacja składu flory jelitowej jest związana z pogorszeniem lub poprawą przebiegu choroby zasadniczej i wydaje się być przynajmniej w części przypadków nie skutkiem, ale przyczyną choroby... Mikrobiom jelitowy ma kluczowe znaczenie w dojrzewaniu i kształtowaniu się naszego układu immunologicznego

5 Co robimy jednemu z naszych narządów: florze bakteryjnej jelit współczesna technologia produkcji żywności w krajach wysoko rozwiniętych nadmiar cukrów prostych w diecie dzieci antybiotyki podawane świadomie lub będące zanieczyszczeniem żywności zmniejszenie narażenia na choroby zakaźne czystość (niekiedy wręcz sterylność otoczenia) jako tryb życia, środki dezynfekcyjne karmienie sztuczne niemowląt porody drogą cięcia cesarskiego

6 Choroby związane z zaburzeniami składu flory bakteryjnej jelit związek bezpośredni: biegunki poantybiotykowe, rzekomobłoniaste zapalenie jelita, zespół przerostu bakteryjnego, translokacje bakteryjne związek pośredni: alergie, choroby autoimmunologiczne, nieswoiste zapalenia jelit, zespół jelita drażliwego, kolki niemowlęce, zaparcia, otyłość (!) i wiele innych...kluczowa ROLA PIERWSZYCH 3 LAT ŻYCIA!

7 Flora bakteryjna a choroby autoimmunologiczne - de Goffau MC i wsp.: Fecal microbiota composition differs between children with β-cell autoimmunity and those without. Diabetes Apr;62(4): Zwiększenie ilości Bacteroides, mniejsza ilość szczepów produkujących maślany i mleczany u dzieci z przeciwciałami przeciwko komórkom beta trzustki. Bez różnic w kalprotektynie i jelitowej IgA! - Giongo A i wsp.: Toward defining the autoimmune microbiome for type 1 diabetes. ISME J Jan;5(1): Zmniejszanie się różnorodności mikrobiomu jelitowego koreluje z rozwojem autoimmunizacji. Zidentyfikowano szczepy Bacteroides i Firmicutes będące markerami mikrobiologicznymi autoimmunizacji. - Vaarala O.: Is the origin of type 1 diabetes in the gut? Immunol Cell Biol Mar;90(3): The interventions, aiming to prevent or treat type 1 diabetes in humans, should be targeting the gut immune system.

8 Flora bakteryjna a otyłość Wyniki badań ludzi z nadwagą i otyłością sugerują różnice w składzie ich flory bakteryjnej w porównaniu z osobami o prawidlowej masie ciała kontrowersje co jest przyczyną a co skutkiem? możliwości patogenetyczne: - zwiększenie odzysku kalorii z pokarmu - wpływ na motorykę i sekrecję jelit - wpływ na OUN i regulację apetytu, autoprzeciwciała przeciwko neuropeptydom regulującym łaknienie reagujące krzyżowo z białkami bakterii jelitowych (!) - mechanizm błędnego koła

9 Human Microbiome Project od roku 2012: projekt badawczy finansowany przez amerykański Narodowy Instytut Zdrowia (NIH) z budżetem 173 miliony USD; planowane zakończenie w roku 2016 od roku 2013: firma farmaceutyczna Johnson&Johnson ogłosiła wart 6,5 mln dolarów program współpracy z firmą Second Genome (zajmującą się biotechnologią i metagenomiką), którego celem jest opracowanie nowych metod terapii, ukierunkowanych bezpośrednio na trwałe zmiany mikrobiomu jelitowego znaczenie mikrobiomu jelitowego dla zdrowia człowieka: umieszczone na liście 10 najważniejszych idei zmieniających świat w noworocznym numerze Scientific American (1/2014)

10 Witamina D 3 nowe zalecenia 2013 Płudowski P. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne, Pediatria 5/2013

11 Witamina D 3 nowe zalecenia 2013 Deficyt witaminy D 3 jest czynnikiem ryzyka: chorób nowotworowych, chorób sercowo-naczyniowych, przewlekłych chorób zapalnych, cukrzycy obydwu typów, nadciśnienia tętniczego, chorób autoimmunologicznych, chorób infekcyjnych oraz niektórych chorób neurologicznych i schorzeń psychiatrycznych Deficyt witaminy D 3 pozostaje powszechnym zjawiskiem we wszystkich grupach wiekowych w Polsce (ok. 70% populacji) i jest jednym z najważniejszych problemów zdrowia publicznego w naszym kraju Niedobór witaminy D 3 u dzieci stanowi obecnie zagrożenie większe niż przed laty, na co wpływ mają czynniki cywilizacyjne i dietetyczne

12 Witamina D 3 nowe zalecenia 2013 Oznaczenie stężenia w surowicy krwi 25(OH)D total (suma 25(OH)D2 i 25(OH)D3) jest optymalnym narzędziem oceny stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D. Uwaga na rodzaj jednostek, w jakich wyrażany jest wynik: 1 ng/ml = 2.5 nmol/l Deficyt: <20 ng/ml (<50 nmol/l) Stężenie suboptymalne: ng/ml (50-75 nmol/l) Stężenie optymalne: ng/ml ( nmol/l) Stężenie wysokie: ng/ml ( nmol/l) Poziom toksyczny: >200 ng/ml (>500 nmol/l)

13 Witamina D 3 nowe zalecenia 2013 Nowość: suplementacja witaminą D 3 KAŻDEGO niemowlęcia od pierwszych dni życia, niezależnie od sposobu karmienia! miesięcy: 400 IU (10 μg) na dobę miesięcy: IU (10-15 μg) na dobę zależnie od podaży witaminy D w diecie Nowość: wyższe dawki zalecanej suplementacji w miesiącach jesienno-zimowych u wszystkich dzieci w wieku 1-18 lat IU/dobę (15,0-25,0 μg/dobę), zależnie od masy ciała, w miesiącach wrzesień kwiecień Nowość: zalecenie powszechnej suplementacji w dawce IU/dobę (15,0-25,0 μg/dobę) u dzieci 1-18 lat, zależnie od masy ciała, przez cały rok, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich

14 Witamina D 3 nowe zalecenia 2013 Nowość: podkreślenie konieczności znacznego zwiększenia dawek witaminy D u dzieci i młodzieży z otyłością Suplementacja w dawce IU/dobę (30,0-50,0 μg/dobę), zależnie od stopnia otyłości, w miesiącach wrzesień- kwiecień. Suplementacja w dawce IU/dobę (30,0-50,0 μg/dobę), zależnie od stopnia otyłości, przez cały rok, jeśli nie jest zapewniona efektywna synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich. Nowość: określenie maksymalnych dopuszczalnych dobowych dawek witaminy D w populacji ludzi zdrowych - Noworodki i niemowlęta, 1000 IU/d (25,0 μg/d) - Dzieci w wieku 1-10 lat, 2000 IU/d (50,0 μg/d) - Dzieci i młodzież w wieku lat, 4000 IU/d (100,0 μg/d) - Kobiety ciężarne i karmiące piersią, 4000 IU/d (100,0 μg/d)

15 Płudowski P. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne, Pediatria 5/2013

16 Płudowski P. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne, Pediatria 5/2013

17 Płudowski P. i wsp.: Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne, Pediatria 5/2013

18 Stan odżywienia i nawyki żywieniowe dzieci w Polsce: implikacje praktyczne W badaniu Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku miesięcy w Polsce wykonanym przez Instytut Matki i Dziecka (prof. H. Weker) w 2011 roku wykazano, że tylko 45,5% badanych dzieci miało prawidłowy wskaźnik masy ciała (BMI) 27,5% dzieci było z nadwagą i otyłością, tyleż samo dzieci uczestniczących w badaniu miało niedobór i znaczny niedobór masy ciała. Wśród badanych, 80% dzieci miało dietę niedoborową w wapń i witaminę D, u 90% dzieci stwierdzono nadmierne spożycie soli, a u 80% - cukru. Większość dzieci spożywa za mało produktów mlecznych oraz warzyw i owoców, a za dużo mięsa i wędlin. Weker H. i wsp.: Poradnik żywienia dziecka w wieku od 1. do 3. r.ż. Wydawnictwo IMID, 2012

19 Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku miesięcy w Polsce Weker H. i wsp. (Instytut Matki i Dziecka 2011) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Energia 7,5% 42,3% 50,3% Białko ogółem 0,5% 99,5% Tłuszcz 32,5% 19,5% 48,0% Węglowodany ogółem 4,8% 31,5% 63,8% Błonnik pokarmowy 52,0% 37,3% 10,8% poniżej normy norma powyżej normy

20 Kompleksowa ocena sposobu żywienia dzieci w wieku miesięcy w Polsce Weker H. i wsp. (Instytut Matki i Dziecka 2011) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Witamina A 8,3% 91,0% Witamina E 39,3% 39,3% 21,5% Tiamina 2,8% 20,3% 77,0% Ryboflawina 4,0% 95,3% Niacyna 2,8% 12,0% 85,3% Witamina B6 2,5% 97,3% Witamina C 4,0% 7,5% 88,5% Foliany 13,8% 48,8% 37,5% Witamina B12 1,5% 3,8% 94,8% Witamina D 80,0% 15,8% 4,3% poniżej normy norma powyżej normy

21 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia Dobrzańska A. i wsp. Normy żywienia zdrowych dzieci w wieku 1-3. roku życia Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Część I - Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze. Standardy Medyczne Pediatria 2012; 9: Dobrzańska A. i wsp. Normy żywienia zdrowych dzieci w wieku 1-3. roku życia Stanowisko Polskiej Grupy Ekspertów. Część II Omówienie poszczególnych składników odżywczych. Standardy Medyczne Pediatria 2012; 9:

22

23 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia 2012 Jadłospis małego dziecka powinien uwzględniać produkty z 5 grup: 1- mięso, ryby, wędliny, jaja 2- mleko i przetwory mleczne 3- warzywa i owoce 4- przetwory zbożowe 5- tłuszcze Optymalne jest spożywanie przez dziecko 5 posiłków na dobę

24 Poradnik żywienia dziecka w wieku od 1. do 3. roku życia, Prof. Halina Weker z zespołem, Instytut Matki i Dziecka, 2012; dostępne online

25 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia 2012 Podkreślono znaczenie przestrzegania optymalnego dobowego zapotrzebowania na ENERGIĘ i BIAŁKO, niższego obecnie w porównaniu z zaleceniami z poprzednich dekad. U dzieci w wieku mcy dobowe ZAPOTRZEBOWANIE NA ENERGIĘ wynosi około 83 kcal/kg/dobę, czyli średnio 1000 kcal na dobę dla dziecka o wadze 12 kg. Minimalna ilość białka nie powinna być niższa niż 1 g/kg masy ciała dziecka i wyższa niż 15% energii z białka w całodziennej zalecanej puli energetycznej. Optymalne spożycie białka wydaje się być zbliżone do tych niższych wartości (normy EAR i RDA odpowiednio 0,97 i 1,17 g/kg m.c./d). Spożycie realne wynosi zwykle 3-4 g/kg/dobę. Spożycie białka na poziomie 15% źródeł energii odpowiada ok. 3,125 g/kg m.c.

26 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia 2012 TŁUSZCZE powinny dostarczać 30-40% całkowitej energii tak, aby zabezpieczać wydatek energetyczny dziecka i jego wzrost. Tłuszcze nasycone nie więcej niż 10% energii! Bardzo ważna jest podaż odpowiedniej jakości tłuszczu, w tym długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LC-PUFA). PUFA: min. 6% energii, optymalnie >10% energii Podaż kwasu dokozaheksaenowego (DHA) w diecie: - kobiety ciężarne i karmiące: min. 200 mg, a przy braku ryb w diecie nawet mg - niemowlęta: min. 100 mg (mieszanki mleczne - 0,3% DHA) - dzieci >1 r.ż.: min. 250 mg kwasów omega-3 (DHA+EPA)

27 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia 2012 Udział WĘGLOWODANÓW w ogólnej puli energetycznej powinien wynosić 55-60%. Należy ograniczać tzw. cukry dodane (czyli cukry stosowane w produkcji żywności i przygotowywaniu potraw). Zaleca się podawać produkty, które są źródłem węglowodanów złożonych, takie jak pełnoziarniste pieczywo, kasze, makaron i produkty z mąki z pełnego przemiału. Zapotrzebowanie dziecka w wieku miesięcy na WAPŃ wynosi ok. 700 mg. Głównym źródłem płynów powinna być WODA DOBREJ JAKOŚCI

28 Aktualne normy żywienia dzieci zdrowych w Polsce: zalecenia 2012 Dzieci nie powinny pić napojów słodzonych i gazowanych Podając soki należy preferować soki przecierowe, przygotowane ze świeżych owoców, ograniczać podaż soków do 1 porcji (pół szklanki!) na dobę Już w pierwszych 3. latach życia powinna rozpoczynać się profilaktyka otyłości i innych chorób cywilizacyjnych, a prawidłowa dieta oraz kształtowanie odpowiednich nawyków żywieniowych i smakowych ma w tym zakresie ogromne znaczenie!

29 Take home message... 1) Cukier NIE krzepi... 2) 70% ludzi w Polsce ma niedobory witaminy D. Jej regularna suplementacja przez okres dłuższy i w dawkach wyższych niż dotychczas sugerowano jest korzystna zdrowotnie... 3) Dieta i skład flory bakteryjnej jelit są ważne przez całe życie, ale najważniejsze - w pierwszych 3 latach życia. Szkody spowodowane niewłaściwą dietą w tym okresie są najbardziej trwałe i najtrudniejsze do odwrócenia...

30