Powikłania płucne po małoinwazyjnej operacji wymiany zastawki aortalnej - analiza propensity score matching

Transkrypt

1 prace oryginalne Jarosław STOLIŃSKI Dariusz PLICNER Michał MĘDRZYCKI Bogusław KAPELAK Powikłania płucne po małoinwazyjnej operacji wymiany zastawki aortalnej - analiza propensity score matching Pulmonary complications after minimally invasive aortic valve replacement surgery - a propensity score matching analysis Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków, Polska Kierownik: Prof. dr hab. med. Bogusław Kapelak Dodatkowe słowa kluczowe: małoinwazyjne operacje zastawek serca powikłania płucne po operacjach kardiochirurgicznych wymiana zastawki aortalnej Additional key words: minimally invasive valve surgery respiratory function after cardiac surgery aortic valve replacement Adres do korespondencji: Jarosław Stoliński Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, ul. Prądnicka 80, Kraków, Polska tel: , fax: jstolinski@gmail.com Cel badań: Czy małoinwazyjna operacja wymiany zastawki aortalnej z dostępu przez minitorakotomię prawostronna (RT-AVR) powoduje większą ilość powikłań ze strony układu oddechowego w porównaniu do operacji klasycznej wykonywanej przez sternotomię pośrodkową (AVR). Materiał i metodyka: Była to retrospektywna analiza 212 pacjentów zakwalifikowanych planowo do RT-AVR oraz 212 do AVR, operowanych od stycznia 2011 do grudnia 2014, dobranych na podstawie analizy propensity score matching. Wyniki: Pooperacyjny drenaż krwi wynosił 353±249 ml oraz 524±325 ml w odpowiednio w grupie RT-AVR oraz AVR (p<0,001). Pobyt w szpitalu wynosił 5,7±1,6 oraz 8,5±4,3 dni (p<0,001), pobyt w OIT 1,3±1,2 oraz 2,6±2,8 dni (p<0,001) odpowiednio w grupach RT- -AVR oraz AVR. Powikłania płucne wystąpiły u 13,7% pacjentów z grupy RT-AVR oraz 17,0% pacjentów z grupy AVR (p=0,364). Zapalenie płuc diagnozowano u 2,4% oraz 0,5% pacjentów, (p=0,129), odmę opłucnową u 2,0% oraz 1,3% pacjentów (p=0,515), płyn w jamie opłucnej u 8,5% oraz 7,5% pacjentów (p=0,732), nakłucie jamy opłucnej wykonano u 7,1% oraz 7,5% pacjentów odpowiednio z grup RT-AVR oraz AVR. Zapalenie śródpiersia stwierdzano u 0,0% pacjentów w grupie RT-AVR oraz 2,8% w grupie AVR (p=0,020). Dysfunkcję nerwu przeponowego prawego z uniesieniem przepony stwierdzono u 3,8% pacjentów w grupie RT-AVR oraz 0,0% pacjentów w grupie AVR (p=0,006). COPD (OR=5,5; p<0,001) oraz podwyższony pooperacyjny drenaż krwi (OR=3,5; p<0,001) były czynnikami ryzyka powikłań płucnych w modelu regresji wieloczynnikowej. Wnioski: Małoinwazyjna operacja wymiany zastawki aortalnej wykonana z dostępu przez minitorakotomię prawostronną nie powodowała wystąpienia większej ilości powikłań ze strony układu oddechowego w porównaniu do operacji klasycznej przez sternotomię pośrodkową. Objectives: To answer the question if minimally invasive aortic valve replacement surgery through a right anterior minithoracotomy (RT-AVR) may result in increased incidence of postoperative pulmonary complications compared to conventional aortic valve replacement through a median sternotomy (AVR). Material and Methods: It was retrospective analysis of 212 patients scheduled for RT-AVR and 212 for AVR between January 2011 and December 2014 selected with propensity score matching. Respiratory system complications are analysed. Results: Postoperative blood drainage was 353±249 and 524±325 ml in RT-AVR and AVR groups respectively (p<0.001). Hospital stay was 5.7±1.6 and 8.5±4.3 days (p<0.001), ICU stay was 1.3±1.2 and 2.6±2.8 days (p<0.001) in RT-AVR and AVR patients respectively. Respiratory system complications occurred in 13.7% of RT-AVR patients and 17.0% of AVR patients (p=0.364). Pneumonia was diagnosed in 2.4% and 0.5% of patients (p=0.129), pneumothorax in 2.0% and 1.3% of patients (p=0.515), pleural effusion in 8.5% and 7.5% of patients (p =0.732) and thoracentesis was performed in 7.1% and 7.5% of patients from RT-AVR and AVR groups respectively. Mediastinitis was diagnosed in 0.0% of RT-AVR and 2.8% of AVR patients (p=0.020). Phrenic nerve dysfunction was present in 3.8% of RT-AVR and in 0.0% of AVR patients (p=0.006). COPD (OR=5.5; p<0.001) and increased postoperative blood loss (OR=3.5; p<0.001) were risk factors of postoperative pulmonary complications. Conclusions: Minimally invasive RT-AVR surgery did not result in increased rate of postoperative pulmonary complications compared to conventional AVR surgery through a median sternotomy. Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 163

2 Wstęp Klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej (AVR) wykonywana jest w krążeniu pozaustrojowym (CPB) z dostępu przez sternotomię pośrodkową. Małoinwazyjne operacje wymiany zastawki aortalnej stosowane są coraz częściej i stanowią alternatywę dla operacji klasycznej. Najczęściej spotykane są dwa dostępy operacyjne: częściowa górna sternotomia oraz minitorakotomia prawostronna. Minitorakotomia prawostronna, która stanowi 5-6 cm dostęp operacyjny wykonywany w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, tuż przy mostku po stronie prawej, pozwala uniknąć sternotomii pośrodkowej, stanowiącej klasyczny dostęp operacyjny w kardiochirurgii. Wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną (RT-AVR) jest wykonywana przez liczne ośrodki kardiochirurgiczne z bardzo dobrymi wynikami [1,2]. W naszym ośrodku stosujemy wszystkie wyżej wymienione techniki operacyjne celem wymiany zastawki aortalnej. Analizy opisujące funkcję układu oddechowego po małoinwazyjnych operacjach wymiany zastawki aortalnej nie są liczne [2-4]. Celem naszych badań była odpowiedź na pytanie, czy wymiana zastawki aortalnej z dostępu przez minitorakotomię prawostronną może skutkować większą ilością powikłań ze strony układu oddechowego w porównaniu do klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową. Materiał i Metodyka Badania zostały przeprowadzone zgodnie z Deklaracja z Helsinek oraz wytycznymi STROBE [5]. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego oraz pisemną zgodę pacjentów kwalifikowanych do wymiany zastawki aortalnej. Jest to retrospektywna analiza 221 pacjentów zakwalifikowanych do RT-AVR oraz 316 zakwalifikowanych do AVR, operowanych w trybie elektywnym pomiędzy styczniem 2011 oraz grudniem 2014 w naszym ośrodku. Do badań włączono pacjentów, którzy wymagali izolowanej wymiany zastawki aortalnej. Z badań wyłączono pacjentów wymagających reoperacji, wymiany zastawki aortalnej łączonej z innymi operacjami kardiochirurgicznymi, pacjentów wymagających operacji w trybie pilnym np. z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia oraz pacjentów z niską fakcją wyrzutową lewej komory serca (EF<30%). W naszym ośrodku operacje wymiany zastawki aortalnej u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego są wykonywane preferencyjnie w sposób klasyczny przez sternotomię pośrodkową. Przeciwwskazaniami do RT-AVR są zwapnienia zastawki aortalnej, zrosty w prawej jamie opłucnowej oraz spodziewany na podstawie tomografii komputerowej klatki piersiowej, trudny dostęp operacyjny do zastawki aortalnej, w sytuacji przesunięcia aorty wstępującej ku stronie lewej, gdy ponad połowa szerokości aorty położona jest na lewo od prawego brzegu mostka [6]. W doborze pacjentów do badań zastosowano analizę propensity score matching (PSM) celem otrzymania grup porównywalnych pod względem klinicznych danych przedoperacyjnych. Analizowano przedoperacyjne dane kliniczne, wyniki okołooperacyjne oraz powikłania ze strony układu oddechowego [2]. Badania spirometryczne wykonano celem oceny stanu czynnościowego układu oddechowego jako dane przedoperacyjne (dane wyjściowe), po tygodniu, miesiącu oraz po trzech miesiącach po operacji. Analizowano następujące testy spirometryczne: nasilona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie (FEV 1 ), pojemność życiowa (VC), całkowita pojemność płuc (TLC). Dane przedoperacyjne (wyjściowe) przedstawiono jako procent wartości przewidywanych. Dane po operacji zostały przedstawione jako procent wartości przedoperacyjnych [2]. Analizowanymi parametrami klinicznymi opisującymi funkcje oddechowe oraz powikłania płucne były: całkowita ilość pacjentów, u których wystąpiły powikłania ze strony układu oddechowego, czas mechanicznej wentylacji płuc po operacji w Oddziale Intensywnej Terapii (OIT), częstość stosowania przedłużonej (ponad 24 godziny) mechanicznej wentylacji płuc po operacji, tracheostomie wykonywane w sytuacji niewydolności oddechowej wymagającej dłuższego stosowania mechanicznej wentylacji płuc, płyn w jamie opłucnowej, punkcję opłucnej, odmę opłucnej, dysfunkcję nerwu przeponowego (objawiającą się uniesieniem prawej kopuły przepon w RTG klatki piersiowej) oraz zapalenie płuc. Badanie RTG klatki piersiowej wykonywano przed operacją, w pierwszej dobie po operacji, przed wypisem pacjenta ze szpitala oraz dodatkowo w razie potrzeby. Czas pobytu pacjenta w OIT oraz w szpitalu determinowany był stanem klinicznym pacjenta zgodnie z opisywanymi kryteriami [7]. Śmiertelność szpitalną zdefiniowano jako zgon, który wystąpił w ciągu 30 dni od operacji lub w trakcie tego samego okresu hospitalizacji jeśli był on krótszy niż 30 dni [8]. Zapalenie śródpiersia zdefiniowano jako powikłanie infekcyjne obejmujące tkanki śródpiersia, z rozejściem się brzegów mostka i niestabilnością mostka, udokumentowane badaniem tomografii komputerowej. Technika chirurgiczna W celu zaplanowania strategii operacji wykonywano badanie tomografii komputerowej klatki piersiowej przed operacją (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) [6,9]. Krążenie pozaustrojowe zastosowano poprzez kaniulację tętnicy udowej kaniulą 21 French (Bio-medicus; Medtronic, Minneapolis, MN) oraz żyły udowej kaniulą 25 French (Quick Draw, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) techniką Seldingera pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej (TEE). Kaniulacja centralna aorty wstępującej była stosowana w przypadku obecności zwapnień w tętnicach udowych. Dostęp operacyjny stanowiła minitorakotomia (6 cm) w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku po stronie prawej. Wymiana zastawki aortalnej wykonywana była bezpośrednio pod kontrolą wzroku lub przy pomocy torakoskopu w celu poprawy wizualizacji pola operacyjnego. Po wycięciu natywnej zastawki aortalnej oraz wszczepieniu protezy zastawki, odłączano krążenie pozaustrojowe, umieszczono dren w prawej jamie opłucnowej oraz zamknięto klatkę piersiową. W przypadku klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej poprzez sternotomię pośrodkową, krążenie pozaustrojowe podłączono centralnie przez kaniulację aorty wstępującej oraz prawego przedsionka. W celu ochrony mięśnia serca na czas niedokrwienia w wyniku zakleszczenia aorty stosowano w obu badanych grupach kardioplegię krwistą, podaną centralnie do opuszki aorty, następnie kolejne dawki podawane były bezpośrednio do ujść wieńcowych. Analiza statystyczna Zmienne ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej i odchylenia standardowego, zmienne jakościowe za pomocą wartości procentowych. Dla oceny zmiennych ilościowych dla grup niezależnych stosowano test Mann-Whitney, dla grup zależnych stosowano test Wilcoxona. Dla oceny zmiennych jakościowych, dla grup zależnych stosowano test Fishera, dla grup niezależnych test McNemara. Dla analizy związku pomiędzy jedną zmienną zależną i kilku zmiennych niezależnych wykorzystano modele regresji logistycznej i przedstawiona za pomocą ilorazu szans (OR) z przedziałem ufności (CI) 95%. Zmienną zależną w modelu była obecność powikłań płucnych. Zmiennymi niezależnymi były: technika chirurgiczna, płeć, wiek, indeks masy ciała (BMI), przewlekła obturacyjna choroba płuc (POCHP), zwiększony (>800 ml) drenaż pooperacyjny krwi z klatki piersiowej, przedłużony (>120 minut) czas trwania krążenia pozaustrojowego. Dobór pacjentów do badanych grup wykonano za pomocą analizy propensity score matching (PSM), na podstawie modelu regresji logistycznej. W modelu zastosowano następujące parametry kliniczne: płeć, wiek, indeks masy ciała, dwupłatkowa zastawka aortalna, stenoza zastawki aortalnej, powierzchnia zastawki aortalnej, stężenie hemoglobiny przed operacją, hemodializy, niewydolność nerek, cukrzyca, POCHP, EF, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, miażdżyca tętnic obwodowych, miażdżyca tętnic dogłowowych, migotanie przedsionków, klasa niewydolności krążenia NYHA III oraz IV, zawał serca, skala ryzyka operacyjnego Euro SCORE II. Zmienne do modelu zdefiniowano zanim uzyskano wyniki oszacowania modelu. Dla każdego pacjenta w grupie RT-AVR dobrano jednego pacjenta z grupy AVR. Kalliper był równy 0,25 odchylenia standardowego w PSM. Jakość doboru pacjentów do grup oceniana byłą za pomocą wskaźnika różnic standaryzowanych. Wszystkie analizy statystyczne wykona za pomocą R 3,0 [10]. 164 J. Stoliński i wsp.

3 Wyniki Przed zastosowaniem doboru pacjentów za pomocą PSM, były istotne statycznie różnice pomiędzy badanymi grupami pod względem danych demograficznych oraz klinicznych. Pacjentów w wieku powyżej 80 lat było 5,0% w grupie RT-AVR oraz 10,1% w grupie AVR (p=0,045), EF wynosiła 48,8%±13,3 w grupie RT-AVR oraz 42,5±15,0% w grupie AVR (p<0,001), miażdżyca tętnic kończyn dolnych występowała u 13,6 % w grupie RT-AVR oraz 21,8% w grupie AVR (p=0,021). Po zastosowaniu PSM, ostatecznie dobrano 212 pacjentów do grupy badanej RT-AVR oraz 212 do grupy kontrolnej AVR. Nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem danych demograficznych oraz klinicznych (Tab. I). Pooperacyjna (w ciągu 24 godzin) utrata krwi z klatki piersiowej była istotnie statystycznie mniejsza w grupie RT-AVR niż w grupie AVR (p<0,001). Zarówno pobyt w szpitalu, pobyt w OIT jak i czas stosowania mechanicznej wentylacji płuc po operacji były krótsze w grupie RT-AVR (p<0,001 dla wszystkich porównań). Powikłania ze strony układu oddechowego wystąpiły u 13,7% pacjentów w grupie RT-AVR oraz u 17,0% w grupie AVR (p=0,364). Nie było istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pod względem takich powikłań jak częstość zapalenia płuc, odmy opłucnej, płynu w jamie opłucnej oraz nakłucia jamy opłucnej. Zapalenie płuc wystąpiło u 2,4% oraz 0,5% pacjentów, (p=0,129), odma opłucnowa u 2,0% oraz 1,3% pacjentów (p=0,515), płyn w jamie opłucnej u 8,5% oraz 7,5% pacjentów (p=0,732), nakłucie jamy opłucnej wykonano u 7,1% oraz 7,5% pacjentów odpowiednio z grup RT- -AVR oraz AVR. Zapalenie śródpiersia nie wystąpiło u żadnego z pacjentów w grupie RT-AVR. W grupie AVR po operacji doszło do infekcji mostka i zapalenia śródpiersia u 2,8% pacjentów (p=0,020), co wymagało antybiotykoterapii celowanej, chirurgicznego oczyszczenia rany operacyjnej, płukania śródpiersia, stosowania terapii podciśnieniowej oraz ponownego zeszycia mostka. Dysfunkcję nerwu przeponowego z uniesieniem kopuły przepony po stronie prawej stwierdzono u 8 pacjentów (3,8%) w grupie RT-AVR, tego powikłania nie obserwowano u pacjentów z grupy AVR (p=0,006), (Tab. II). POCHP (OR=5,5; p<0,001) oraz podwyższony pooperacyjny drenaż krwi (OR=3,5; p<0,001) były czynnikami ryzyka powikłań płucnych w modelu regresji wieloczynnikowej. Technika chirurgiczna, płeć, wiek, indeks masy ciała oraz przedłużony czas trwania krążenia pozaustrojowego podczas operacji nie miały istotnego statystycznie wpływu na obecność powikłań płucnych w modelu regresji wieloczynnikowej (Tab. III). Analiza wyników testów spirometrycznych w grupach pokazuje, że po upływie jednego miesiąca po operacji wartości FEV 1, VC oraz TLC wzrosły w stosunku do danych uzyskanych jeden tydzień po operacji i wzrost ten był istny statystycznie dla każdego testu (p<0,001). Trzy miesiące po operacji dalszy istotny statystycznie wzrost Tabela I Dane demograficzne oraz przedoperacyjne dane kliniczne pacjentów po PSM. Patient s demographics and preoperative clinical characteristics after PSM. Parametr grupa RT-AVR grupa AVR Wartość p Standaryzowane różnice Mężczyźni, % (n) 57,5 (122) 54,7 (116) 0,565 0,057 Wiek (lata) 68,1±10,3 68,6±10,5 69,5 [63,0;75,0] 71,0 [64,2;75,0] 0,559 0,050 Wiek>80 lat, % (n) 4,7 (10) 6,1 (13) 0,458 0,062 27,0±5,4 27,3±7,1 Indeks masy ciała, kg/m 2 26,8 [23,6;29,6] 26,3 [22,1;29,8] 0,912 0,045 Indeks masy ciała>25, kg/m 2 62,7 (133) 60,8 (129) 0,707 0,039 Dwupłatkowa zastawka aortalna, % (n) 32,5 (69) 34,0 (72) 0,757 0,030 Stenoza aortalna, % (n) 72,2 (153) 71,2 (151) 0,821 0,021 0,7±0,4 0,7±0,3 Pole powierzchni zastawki aortalnej, cm 2 0,6 [0,4;0,9] 0.6 [0,5;0,9] 0,716 0,032 Hb (dzień przed operacją), g/dl 13,6±2,7 13,4±2,9 13,1 [11,4;16,2] 13,1 [11,3;16,2] 0,430 0,064 Hemodializy, % (n) 0,5 (1) 0,9 (2) 0,773 0,056 Niewydolność nerek, % (n) 9,9 (21) 9,4 (20) 0,879 0,016 Cukrzyca, % (n) 13,7 (29) 15,1 (32) 0,666 0,040 POCHP, % (n) 7,5 (16) 7,1 (15) 0,862 0,018 EF (%) 48,6±12,3 47,7±14,6 50,0 [40,0;60,0] 45,0 [38,8;60,0] 0,304 0,065 EF > 40%, % (n) 76,4 (162) 75,0 (159) 0,678 0,033 Nadciśnienie tętnicze, % (n) 46,2 (98) 45,8 (97) 0,923 0,009 Choroba niedokrwienna serca, % (n) 13,7 (29) 12,7 (27) 0,773 0,028 Miażdżyca kończyn dolnych, % (n) 14,6 (31) 14,2 (30) 0,889 0,013 Miażdżyca tętnic dogłowowych, % (n) 10,8 (23) 9,9 (21) 0,763 0,031 Migotanie przedsionków, % (n) 12,3 (26) 10,4 (22) 0,522 0,059 NYHA klasa III lub IV, % (n) 25,9 (55) 25,0 (53) 0,833 0,022 Zawał serca, % (n) 11,8 (25) 10,8 (23) 0,768 0,030 Euro SCORE II, % 3,2±1,1 3,1±1,6 3,1 [2,7;3,5] 2,9 [2,5;3,5] 0,298 0,029 Dane ilościowe przedstawione jako wartości średnie±odchylenie standardowe (SD) oraz jako mediana [pierwszy;trzeci kwartyl], dane jakościowe przedstawione jako procent, n = ilość pacjentów. AVR = grupa kontrolna, klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, POCHP = przewlekła obturacyjna choroba płuc, PSM = propensity score matching, EF = frakcja wyrzutowa, EuroSCORE II = przewidywane ryzyko operacyjne, Europejska Skala Oceny Ryzyka Operacji Serca, Hb = stężenie hemoglobiny, NYHA = skala oceny niewydolności układu krążenia wg. New York Heart Association, RT-AVR = grupa badana, wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną. Tabela II Wyniki okołooperacyjne oraz powikłania ze strony układu oddechowego. Perioperative results and postoperative pulmonary complications. Parametr grupa RT-AVR grupa AVR wartość p Czas krążenia pozaustrojowego (minuty) 110,8±25,0 97,3±19,1 <0,001 Czas zakleszczenia aorty (minuty) 78,3±13,5 62,9±13,5 <0,001 Czas operacji (minuty) 197,2±27,6 183,4±53,7 <0,001 Drenaż pooperacyjny krwi, 24 godziny (ml) 352,7±249,1 523,8±325,3 <0,001 Draż pooperacyjny>800 ml, % (n) 8,0 (17) 19,3 (41) <0,001 Pobyt w szpitalu (dni) 5,7±1,6 8,5±4,3 <0,001 Pobyt w OIT (dni) 1,3±1,2 2,6±2,8 <0,001 Śmiertelność szpitalna, % (n) 1,4 (3) 1,9 (4) 0,777 Powikłania płucne razem, % (n) 13,7 (29) 17,0 (36) 0,364 Czas mechanicznej wentylacji płuc (godziny) 7,3±3,9 9,6±5,5 <0,001 Przedłużony (>24 godzin) czas mechanicznej wentylacji, % (n) 2,8 (6) 7,5 (16) 0,035 Tracheostomia, % (n) 1,4 (3) 1,4 (3) 1,000 Zapalenie śródpiersia, % (n) 0,0 (0) 2,8 (6) 0,020 Zapalenie płuc, % (n) 2,4 (5) 0,5 (1) 0,129 Odma opłucnej, % (n) 2,0 (4) 1,3 (4) 0,515 Uszkodzenie nerwu przeponowego, % (n) 3,8 (8) 0,0 (0) 0,006 Płyn w jamie opłucnej, % (n) 8,5 (18) 7,5 (16) 0,732 Nakłucie jamy opłucnej, % (n) 7,1 (15) 7,5 (16) 0,862 Dane ilościowe przedstawione jako wartości średnie±odchylenie standardowe (SD), dane jakościowe przedstawione jako procent oraz ilość pacjentów (n). AVR = grupa kontrolna, klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, OIT = oddział intensywnej terapii, RT-AVR = grupa badana, wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 165

4 Tabela III Model logistycznej regresji wieloczynnikowej dla analizy czynników ryzyka powikłań ze strony układu oddechowego po operacji wymiany zastawki aortalnej. Logistic regression analysis of risk factors of respiratory system complications. Czynniki ryzyka powikłań OR CI wartość p Grupa AVR (technika operacyjna) 0,8 0,4;1,4 0,432 Płeć żeńska 1,4 0,8;2,5 0,260 Wiek 1,2 0,9;1,6 0,217 BMI>25 kg/m 2 1,0 0,9;1,0 0,425 POCHP 5,5 2,4;12,5 <0,001 Drenaż pooperacyjny krwi>800 ml 3,5 1,8;6,9 <0,001 Przedłużony czas CPB (>120 minut) 1,8 0,9;3,6 0,108 OR = iloraz szans, CI = 95% przedział ufności, AVR = wymiana zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, BMI = indeks masy ciała, CPB = krążenie pozaustrojowe, POCHP = przewlekła obturacyjna choroba płuc. Rycina 1 Wyniki testów spirometrycznych (FEV 1, VC, TLC) w grupie RT-AVR oraz AVR po tygodniu, miesiącu oraz trzech miesiącach od operacji. Spirometry tests (FEV 1, VC, TLC) in RT-AVR and AVR groups, one week, one month and three months after surgery. Dane prezentowane jako słupki (pierwszy i trzeci kwartył), mediana (punkt) oraz wartości maksymalne i minimalne (wąsy). AVR = grupa kontrolna, klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkową, RT-AVR = grupa badana, wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną, FEV 1 = nasilona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie, VC = pojemność życiowa, TLC = całkowita pojemność płuc. wyników testów spirometrycznych wystąpił w grupie RT-AVR oraz AVR w porównaniu do wartości otrzymanych po jednym miesiącu od operacji (p<0,001 dla VC oraz TLC). Wyjątkiem były wyniki FEV 1 w grupach RT-AVR oraz AVR gdzie wzrost nie był istotny statystycznie (p=0,242 oraz p=0,378). Po tygodniu oraz miesiącu od operacji wartości FEV 1, VC, oraz TLC były istotnie statystycznie wyższe w grupie RT- -AVR niż AVR (p<0,001 dla wszystkich porównań). Po upływie trzech miesięcy od operacji nie było już różnic pomiędzy grupami pod względem wyników testów spirometrycznych (p=0,203 dla FEV 1, p=0,110 dla VC, p=0,869 dla TLC), (Ryc. 1). Dyskusja Można przypuszczać, iż operacje kardiochirurgiczne wykonywane przez minitorakotomię mogą powodować ryzyko występowania powikłań ze strony płuc, jamy opłucnej czy też ściany klatki piersiowej [3,4,11]. Wyniki naszych badań nie potwierdziły tych obaw. Główną informacją wynikającą z badań jest to, iż po operacji RT-AVR nie obserwowano większej ilości powikłań ze strony układu oddechowego. Zarówno częstość występowania zapalenia płuc, odmy opłucnej, płynu w jamie opłucnej, punkcji jamy opłucnej, tracheostomii jak i całkowita ilość pacjentów, u których wystąpiły powikłania ze strony układu oddechowego nie były istotnie statystycznie różne w grupie badanej oraz grupie kontrolnej. Po małoinwazyjnej operacji RT-AVR krótszy był czas stosowania mechanicznej wentylacji płuc w OIT oraz rzadziej występowała niewydolność oddechowa, co było odzwierciedlone rzadziej występującą koniecznością stosowania przedłużonej mechanicznej wentylacji płuc po operacji. Jednakże po RT-AVR obserwowano cechy uszkodzenia nerwu przeponowego, powodujące uniesienie kopuły przepony po stronie prawej. Powikłanie to wystąpiło u kliku pacjentów w początkowym okresie stosowania tej metody. Wraz ze wzrostem doświadczenia i doskonaleniem techniki operacyjnej nauczyliśmy się unikać tego powikłania. W grupie pacjentów AVR operowanych w sposób klasyczny przez sternotomię pośrodkową powikłanie w postaci zapalenia śródpiersia z rozejściem się brzegów mostka, wymagające ponownej interwencji chirurgicznej i zeszycia mostka wystąpiło u 2,8% pacjentów. Unikniecie sternotomii pośrodkowej i zastosowanie małoinwazyjnego dostępu operacyjnego przez minitorakotomię prawostronną pozwoliło całkowicie wyeliminować to bardzo poważne infekcyjne powikłanie obserwowane po operacjach kardiochirurgicznych wykonywanych w sposób klasyczny [11]. Dotychczas publikowane obserwacje dowodziły, iż małoinwazyjne operacje w kardiochirurgii niosą ze sobą korzyści w stosunku do operacji wykonywanych w sposób klasyczny w postaci korzystnego wpływu mniejszego urazu operacyjnego na częstość powikłań infekcyjnych oraz szybkość rehabilitacji po operacji [2,11, 12]. Wyniki naszych badań potwierdzają te wcześniejsze doniesienia. Pacjenci po AVR przebywali dłużej w OIT oraz w konsekwencji dłuższy był też czas pobytu w szpitalu. Podobne obserwacje były wcześniej publikowane [11,12]. Wymiana zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną jest operacją technicznie trudniejszą, co powoduje, że zarówno czas zakleszczenia aorty, czas trwania krążenia pozaustrojowego jak i całkowity czas operacji są dłuższe w porównaniu do operacji klasycznej. Również 166 J. Stoliński i wsp.

5 w tym zakresie nasze wyniki stanowią potwierdzenie wcześniejszych badań dotyczących operacji małoinwazyjnych w kardiochirurgii [11-13]. Pooperacyjna utrata krwi w postaci drenażu klatki piersiowej była mniejsza u pacjentów z grupy RT-AVR, co może być skutkiem mniejszego urazu operacyjnego w stosunku do pacjentów grupy AVR operowanych przez sternotomię pośrodkową [13]. Dalsze badania nad wpływem wielkości urazu operacyjnego przy operacjach kardiochirurgicznych na pooperacyjną funkcję układu oddechowego powinny być prowadzone. Ograniczenia badań Były to badania nierandomizowane, jednoośrodkowe, obserwacyjne, zatem ich wyniki powinny być potwierdzone. Z badań wyłączeni byli pacjenci o podwyższonym ryzyku operacyjnym, gdyż w naszym ośrodku tacy pacjenci są operowani preferencyjnie w sposób klasyczny. Wyniki tych badań dotyczą specyficznie operacji wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną i nie powinny być uogólnianie na inne techniki małoinwazyjne. Wnioski Podsumowując należy stwierdzić, że operacja winiany zastawki aortalnej wykonana przez minitorakotomię prawostronną nie powodowała większej ilości powikłań ze strony układu oddechowego w stosunku do operacji wymiany zastawki aortalnej wykonywanych w sposób klasyczny przez sternotomię pośrodkową. Po małoinwazyjnej operacja wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną pobyt pacjentów zarówno w OIT jak i w szpitalu był krótszy w stosunku do pacjentów operowanych klasycznie przez sternotomię pośrodkową. Piśmiennictwo 1. Lamelas J, Sarria A, Santana O, Pineda AM, Lamas GA: Outcomes of minimally invasive valve surgery versus median sternotomy in patients aged 75 years or greater. Ann Thorac Surg. 2011; 91: Stoliński J, Plicner D, Gawęda B, Musiał R, Fijorek K. et al: Function of the Respiratory System in Elderly Patients After Aortic Valve Replacement. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30: Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, Salica A, Frati G, Sani G: Respiratory dysfunction after coronary artery bypass grafting employing bilateral internal mammary arteries: the influence of intact pleura. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 19: Silva AM, Saad R, Stirbulov R, Rivetti LA: Offpump versus on-pump coronary artery revascularization: effects on pulmonary function. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010; 11: Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP: The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. PLoS Med 4: e296, Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P, Fijorek K. et al: Computed Tomography Helps to Plan Minimally Invasive Aortic Valve Replacement Operations. Ann Thorac Surg. 2016; 101: Gajic O, Malinchoc M, Comfere TB, Harris MR, Achouiti A. et al: The Stability and Workload Index for Transfer score predicts unplanned intensive care unit patient readmission: initial development and validation. Crit Care Med. 2008; 36: Glauber M, Ferrarini M, Miceli A: Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann Cardiothorac Surg. 2015; 4: Plass A, Scheffel H, Alkadhi H, Kaufmann P, Genoni M. et al: Aortic valve replacement through a minimally invasive approach: preoperative planning, surgical technique, and outcome. Ann Thorac Surg. 2009; 88: R Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN , URL org. 11. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T. et al: Minimally Invasive and Conventional Aortic Valve Replacement: A Propensity Score Analysis. Ann Thorac Surg. 2013; 96: Lamelas J, Nguyen TC: Minimally Invasive Valve Surgery: When Less Is More. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 27: Bowdish ME, Hui DS, Cleveland JD, Mack WJ, Sinha R. et al: A comparison of aortic valve replacement via an anterior right minithoracotomy with standard sternotomy: a propensity score analysis of 492 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49: Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 4 167