Percutaneous coronary intervention and minimally invasive aortic valve replacement for patients with aortic valve disease and coronary artery disease

Transkrypt

1 prace oryginalne Jarosław STOLIŃSKI Dariusz PLICNER Michał MĘDRZYŃSKI Bogusław KAPELAK Zabiegi angioplastyki wieńcowej oraz małoinwazyjnej operacji wymiany zastawki aortalnej u pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca Percutaneous coronary intervention and minimally invasive aortic valve replacement for patients with aortic valve disease and coronary artery disease Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków, Polska Kierownik: Prof. dr hab. med. Bogusław Kapelak Dodatkowe słowa kluczowe: małoinwazyjna wymiana zastawki aortalnej przezskórna angioplastyka wieńcowa zabiegi hybrydowe Additional key words: minimal invasive aortic valve surgery percutaneous coronary intervention hybrid cardiovascular procedures Adres do korespondencji: Jarosław Stoliński Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii, Uniwersytet Jagielloński Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II ul. Prądnicka 80, Kraków, Polska tel.: fax jstolinski@gmail.com Cel badań: Ocena wyników leczenia pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca poddanych hybrydowym zabiegom małoinwazyjnej chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną (RT- -AVR) oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI). Materiał i Metodyka: Retrospektywna analiza 53 pacjentów po operacjach hybrydowych, u których najpierw w sali operacyjnej wykonano RT-AVR, następnie bezpośrednio wykonano PCI w pracowni kardiologii interwencyjnej. Wyniki: Przewidywana na podstawie EuroSCORE II oraz obserwowana śmiertelność szpitalna wynosiła odpowiednio 8,7±2,9% oraz 1,9%. Pobyt w szpitalu oraz pobyt w oddziale intensywnej terapii trwały odpowiednio 5,6±2,4 oraz 1,8±1,4 dnia. Biologiczną protezę zastawki aortalnej wszczepiono u 40 (75,5%) pacjentów. PCI w zakresie LAD wykonano u 5 pacjentów (9,4%), Dg u 10 (18,9%) pacjentów, Mg albo Cx u 21 (39,6%) pacjentów, PDA albo RCA u 25 (47,2%) pacjentów. PCI dwóch oraz trzech naczyń wieńcowych wykonano odpowiednio u 5 (9,4%) oraz u 3 (5,7%) pacjentów. Stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym (DES) zastosowano podczas PCI u 42 (79,2%) pacjentów. Po RT- -AVR/PCI stosowano podwójną terapię przeciwpłytkową za pomocą 75 mg Aspiryny oraz 75 mg Clopidogrelu dziennie. Powikłania wystąpiły u 16 (30,2%) pacjentów. Przedłużonej powyżej 24 godzin mechanicznej wentylacji płuc wymagało 3 pacjentów (5,7%). Niewydolność nerek wystąpiła u 4 (7,5%), a udar u 1 (1,9%) pacjenta. Wszczepienie rozrusznika serca było wymagane u 2 (3,8%) pacjentów po operacji. Konwersja do klasycznej operacji przez sternotomię pośrodkową była konieczna u 1 pacjenta (1,9%), reoperacja z powodu krwawienia u 2 Objectives: To report the results of hybrid approach combining percutaneous coronary intervention (PCI) and minimally invasive aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy (RT-AVR) for patients with aortic valve disease and coronary artery disease. Material and Methods: Retrospective analysis of 53 hybrid RT-AVR/ PCI procedures where RT-AVR was performed first in the operating room and followed immediately by PCI performed in the catheterization laboratory. Results: Predicted with Euro- SCORE II and observed hospital mortality was 8.7±2.9% and 1.9% respectively. Hospital and intensive care unit length of stay were 5.6±2.4 and 1.8±1.4 days respectively. Biological aortic valve prosthesis was implanted in 40 (75.5%) patients. PCI of LAD was performed in 5 patients (9.4%), of Dg in 10 (18.9%) patients, of Mg or Cx in 21 (39.6%) patients, of PDA or RCA in 25 (47.2%) patients. Two vessels and three vessels PCI were performed in 5 (9.4%) and 3 (5.7%) patients respectively. DES were used during PCI in 42 (79.2%) patients. Dual antiplatelet therapy with 75 mg of Aspirin and 75 mg of Clopidogrel started after RT- AVR/PCI. Complications occurred in 16 (30.2%) patients after hybrid procedure. Prolonged above 24 hours mechanical ventilation time was necessary in 3 patients (5.7%). Renal insufficiency occurred in 4 (7.5%), stroke in 1 (1.9%) patient. Pacemaker was implanted in 2 (3.8%) patients after surgery. Conversion to conventional surgery through median sternotomy was performed in 1 patient (1.9%), surgical revision due to postoperative bleeding in 2 patients (3.8%). No perioperative myocardial infarction and no mediastinitis was diagnosed after procedure. Postoperative chest blood 96

2 pacjentów (3,8%). Po nie obserwowano powikłań w postaci zawału okołooperacyjnego ani zapalenia śródpiersia. Drenaż pooperacyjny krwi z klatki piersiowej wynosił 245,0±181,0 ml. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych wykonano u 10 (18,9%) pacjentów. Wnioski: Śmiertelność szpitalna po hybrydowej operacji w grupie pacjentów z wadą zastawki aortalnej i chorobą niedokrwienną serca była niższa niż przewidywana dla tej grupy chorych śmiertelność szpitalna szacowana na podstawie skali ryzyka EuroSCORE II dla klasycznych operacji kardiochirurgicznych. drainage was 245.0±181.0 ml. Red blood cells transfusion was required in 10 (18.9%) patients. Conclusions: The hybrid procedure for these high risk patients with aortic valve disease and coronary artery disease presented in our series favourable mortality results compared to predicted with EuroSCORE II mortality for conventional cardiac surgery. Wstęp Klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej połączona z chirurgiczną rewaskularyzacją serca za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych jest zalecanym według wytycznych sposobem leczenia operacyjnego pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca, jednakże obarczonym istotnym ryzykiem śmiertelności i chorobowości okołooperacyjnej [1]. Hybrydowa strategia leczenia pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca jest oparta na połączeniu chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz rewaskularyzacji mięśnia serca na drodze przezskórnej angioplastyki wieńcowej [2]. Zastąpienie klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej wykonywanej przez sternotomię pośrodkową operacją małoinwazyjną wykonaną przez minitorakotomię prawostronną oraz klasycznej chirurgicznej rewaskularyzacji serca za pomocą pomostów aortalno- -wieńcowych przez wykonanie przezskórnej angioplastyki wieńcowej powoduje, że operacje hybrydowe są mniej inwazyjne i cechuje je mniejsze ryzyko śmiertelności oraz chorobowości okołooperacyjnej [3]. Celem tego badania była analiza wyników leczenia pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca poddanych zabiegom hybrydowym małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej, w szczególności przewidywanej oraz obserwowanej śmiertelności okołooperacyjnej. Materiał i Metodyka Badania zostały przeprowadzone zgodnie z Delacją z Helsinek, według wytycznych STROBE dla badań retrospektywnych [4]. Uzyskano zgodę komisji bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie oraz pisemną zgodę pacjentów na przeprowadzenie badania. Jest to retrospektywne badanie, do którego włączono 53 pacjentów, którzy w okresie od sierpnia 2011 do grudnia 2013, zostali zakwalifikowani do planowej, hybrydowej operacji wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną (RT-AVR) oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej (PCI) z powodu wady zastawki aortalnej oraz choroby niedokrwiennej serca. Z badań wyłączono pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca, poddanych operacji wymiany zastawki aortalnej, u których w okresie okołooperacyjnym wykonano PCI, która nie była wcześniej planowana. Zarówno dane przedoperacyjne jak i wyniki okołooperacyjne były analizowane retrospektywnie na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej pacjentów. Operacja hybrydowa Do operacji hybrydowej kwalifikowano pacjentów, którzy na podstawie tomografii komputerowej klatki piersiowej spełniali anatomiczne kryteria kwalifikacji do RT-AVR, u których w ocenie kardiologa interwencyjnego możliwa była rewaskularyzacja naczyń wieńcowych za pomocą PCI [5,6]. Operacja RT-AVR wykonywana była w krążeniu pozaustrojowym (CPB), które uzyskano poprzez kaniulację tętnicy udowej kaniulą 21 French (Bio-medicus; Medtronic, Minneapolis, MN) oraz żyły udowej kaniulą 25 French (Quick Draw, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) techniką Seldingera, pod kontrolą echokardiografii przezprzełykowej (TEE). W przypadku obecności zwapnień tętnic udowych stosowano kaniulację aorty wstępującej. Dostęp operacyjny stanowiła minitorakotomia prawostronna (6 cm) wykonana w drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy mostku [6]. Po zakończeniu RT-AVR, która wykonywana była w sali operacyjnej, pacjenci byli bezpośrednio przewiezieni do sali zabiegowej kardiologii interwencyjnej gdzie, zostali poddani zabiegowi PCI. W czasie RT-AVR heparyna była podawana w dawce odpowiedniej dla utrzymania czasu ACT powyżej 400 sekund, podczas zabiegu PCI w dawce odpowiedniej dla utrzymania czasu ACT powyżej 250 sekund. Leczenie przeciwpłytkowe rozpoczynano podając Aspirynę oraz Clopidogrel w dawce nasycającej 300 mg przez sondę żołądkową w czasie zabiegu PCI, następnie podawano Aspirynę oraz Clopidogrel w dawce 75 mg dziennie jako leczenie podtrzymujące. Analizowane parametry kliniczne Analizowano między innymi: śmiertelność szpitalną, przewidywaną śmiertelność szpitalną, częstość występowania w okresie okołooperacyjnym udaru mózgu, zawału serca, reoperacji z powodu krwawienia, przedłużonego czasu mechanicznej wentylacji płuc, niewydolności nerek, infekcji rany operacyjnej, jak również czas pobytu w oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM), czas pobytu w szpitalu, czas zakleszczenia aorty i czas operacji. Przewidywana śmiertelność szpitalna była liczona przed operacją na podstawie europejskiej skali oceny ryzyko operacji kardiochirurgicznych EuroSCORE II [7]. Śmiertelność szpitalną definiowano jako zgon, który wystąpił w ciągu 30 dni od operacji albo w ciągu tego samego okresu hospitalizacji, jeżeli był on dłuższy od niż 30 dni [8]. Zawał okołooperacyjny rozpoznawano, jeżeli poziom troponiny I przekraczał wartość 1,0 ng/ml w ciągu 24 godzin po operacji [8]. Niewydolność nerek rozpoznawano, gdy poziom kreatyniny był większy niż 1,5 mg/dl [9]. Przedłużony czas mechanicznej wentylacji płuc definiowano jako stosowanie mechanicznej wentylacji płuc dłużej niż 24 godziny po operacji [10]. Powierzchowną infekcję rany pooperacyjnej definiowano jak proces zapalny, który ograniczony był do skóry i tkanki podskórnej [10]. Zapalenie śródpiersia definiowano jako proces infekcyjny dotyczący rany operacyjnej oraz głębiej położonych tkanek śródpiersia, z niestabilnością elementów kostnych, potwierdzony na podstawie badania tomografii komputerowej [10]. Analiza statystyczna Zmienne jakościowe przedstawiono za pomocą wartości procentowych oraz obserwowanej ilości zdarzeń (n), zmienne ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej, odchylenia standardowego oraz dodatkowo za pomocą median i kwartyli. Analiza statystyczna była wykonana za pomocą R 3,0 [11]. Wyniki Badaniem objęto 53 pacjentów w wieku 73,6±9,1 lat, z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca, ze wskazaniami do chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz rewaskularyzacji naczyń wieńcowych, zakwalifikowanych do planowej, hybrydowej operacji RT- -AVR/PCI i operowanych pomiędzy sierpniem 2011 oraz grudniem Przewidywane ryzyko śmiertelności dla klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej oraz wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych szacowane na podstawie skali ryzyka operacji kardiochirurgicznych EuroSCORE II wyniosło w badanej grupie 8,7±2,9% (Ryc. 1). Z powodu wykonach wcześniej zabiegów PCI, w badanej grupie chorych byli pacjenci poddani operacji hybrydowej będąc na pojedynczej (Aspiryna) oraz na podwójnej (Aspiryna oraz Clopidogrel) terapii przeciwpłytkowej (Tab. I). U 75,4% (n=40) pacjentów podczas RT-AVR wszczepiono biologiczną protezę zastawki aortalnej, u 79,2% (n=42) pod- Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 97

3 Tabela I demograficzne oraz przedoperacyjne dane kliniczne. Patient s demographics and preoperative clinical characteristics. n=53 Mężczyźni, % (n) 58,5 (31) Wiek (lata) 73,6±9,1 72,0 [66,0;79,0] Wiek>75 lat, % (n) 28,3 (15) 27,5±5,3 Indeks masy ciała, kg/m 2 27,3 [24,1;29,8] Stenoza aortalna, % (n) 86,8 (46) Niewydolność nerek (kreatynina >1.5 mg/dl), % (n) 3,8 (2) Hemodializy, % (n) 3,8 (2) Cukrzyca, % (n) 69,8 (37) POCHP, % (n) 22,6 (12) EF (%) 42,7±11,9 45,0 [35,0;55,0] EF 40%, % (n) 41,5 (22) Nadciśnienie tętnicze, % (n) 71,7 (38) Miażdżyca tętnic kończyn dolnych, % (n) 34,0 (18) Miażdżyca tętnic szyjnych, % (n) 20,8 (11) NYHA klasa III lub IV, % (n) 18,9 (10) Niestabilna choroba wieńcowa w wywiadzie, % (n) 37,7 (20) PCI w wywiadzie, % (n) 37,7 (20) PCI w ciągu ostatniego roku przed, % (n) 28,3 (15) Migotanie przedsionków w wywiadzie, % (n) 24,5 (13) CCS klasa III lub IV, % (n) 22,6 (12) Zwężenie w LAD, % (n) 9,4 (5) Zwężenie w Dg, % (n) 22,6 (12) Zwężenie w Mg lub Cx, % (n) 39,6 (21) Zwężenie w PDA lub RCA, % (n) 47,2 (25) Podwójna terapia przeciwpłytkowa, Aspiryna oraz Clopidogrel do czasu, % (n) 7,5 (4) Podwójna terapia przeciwpłytkowa, Aspiryna do czasu, Clopidogrel odstawiony 7 dni przed, % (n) 20,8 (11) Pojedyncza terapia przeciwpłytkowa, Aspiryna do czasu, % (n) 9,4 (5) ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej±odchylenie standardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyl], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, LAD = tętnica międzykomorowa przednia, Dg=tętnica przekątna, Mg=tętnica brzeżna, Cx=tętnica okalająca, PDA=tętnica międzykomorowa tylna, RCA=prawa tętnica wieńcowa, EF=frakcja wyrzutowa lewej komory, POCHP=przewlekła obturacyjna choroba płuc, NYHA=klasyfikacja niewydolności lewej komory serca wg. New York Heart Association, CCS=klasyfikacja dolegliwości wieńcowych wg Canadian Cardiovascular Society, PCI=przezskórna angioplastyka wieńcowa, RT- AVR/PCI=operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Tabela II Hybrydowa operacja. hybrid procedure. =operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej. EuroSCORE II=skala oceny ryzyka śmiertelności okołooperacyjnej dla operacji kardiochirurgicznych. Rycina 1 Wyniki obserwowanej oraz przewidywanej (na podstawie skali EuroSCORE II) śmiertelności w grupie pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca po leczeniu hybrydowym polegającym na małoinwazyjnej, chirurgicznej wymianie zastawki aortalnej oraz przezskórnej angioplastyce naczyń wieńcowych. Observed and predicted mortality results for patients with aortic valve disease and coronary artery disease treated with hybrid procedure combining minimally invasive surgical aortic valve replacement and percutaneous coronary intervention. n=53 Biologiczna proteza zastawki aortalnej, % (n) 75,4 (40) Czas zakleszczenia aorty (minuty) 75,0±11,8 72,5 [66,0;82,0] Czas operacji (minuty) 191,0±25,1 190,0 [180,0;210,0] Czas od RT-AVR do PCI (minuty) 123,9±31,7 PCI LAD, % (n) 9,4 (5) PCI Dg, % (n) 18,9 (10) PCI Mg, Cx, % (n) 39,6 (21) PCI PDA, RCA, % (n) 47,2 (25) Dwunaczyniowa PCI, % (n) 9,4 (5) Trójnaczyniowa PCI, % (n) 5,7 (3) PCI bez stentu wieńcowego, % (n) 3,8 (2) BMS, % (n) 20,8 (11) DES, % (n) 79,2 (42) ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej±odchylenie standardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyl], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, LAD=tętnica międzykomorowa przednia, Dg=tętnica przekątna, Mg=tętnica brzeżna, Cx=tętnica okalająca, PDA=tętnica międzykomorowa tylna, RCA=prawa tętnica wieńcowa, BMS=stent niepokryty lekiem antyproliferacyjnym, DES=stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym, PCI=przezskórna angioplastyka wieńcowa, =operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej. 98

4 Tabela III Wyniki okołooperacyjne oraz powikłania. Perioperative results and complications. n=65 Obserwowana śmiertelność szpitalna, % (n) 1,9 (1) Czas pobytu w szpitalu po (dni) 5,6±2,4 5,0 [5,0;6,0] Czas pobytu w OIT po (dni) 1,8±1,4 1,0 [1,0;2,0] Powikłania pooperacyjne, % (n) 30,2 (16) Przedłużony>24 czas mechanicznej wentylacji płuc, % (n) 5,7 (3) Niewydolność nerek (kreatynina>1,5 mg/dl), % (n) 7,5 (4) Zawał okołooperacyjny, % (n) 0,0 (0) Udar mózgu, % (n) 1,9 (1) Tracheostomia, % (n) 0,0 (0) Rozrusznik serca, % (n) 3,8 (2) Zapalenie śródpiersia, % (n) 0,0 (0) Powierzchowna infekcja rany operacyjnej klatki piersiowej, % (n) 1,9 (1) Powierzchowna infekcja rany w pachwinie, % (n) 3,8 (2) Pooperacyjny drenaż krwi z klatki piersiowej w ciągu 24 godzin po operacji (ml) 245,0±181,0 196,0 [140,0;278,0] Pooperacyjny drenaż krwi z klatki piersiowej > 800 ml w ciągu 24 godzin po operacji, % (n) 3,5 (3) Reoperacje z powodu krwawienia, % (n) 3,8 (2) Przetoczenia KKCz po operacji, % (n) 18,7 (10) Konwersja do AVR, % (n) 1,9 (1) ilościowe przedstawiono za pomocą wartości średniej±odchylenie standardowe oraz mediany [pierwszy i trzeci kwartyl], zmienne jakościowe przedstawiono jako dane procentowe. n=ilość pacjentów, OIT=oddział intensywnej terapii, KKCz=koncentrat krwinek czerwonych, AVR=klasyczna operacja wymiany zastawki aortalnej przez sternotomię pośrodkowa, =operacja hybrydowa stanowiąca połączenie małoinwazyjnej, chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz przezskórnej angioplastyki wieńcowej. czas zbiegu PCI wszczepiono stent pokryty lekiem antyproliferacyjnym (DES), (Tab. II). Obserwowana śmiertelność szpitalna po operacji hybrydowej wyniosła 1,9%. Powikłania wystąpiły u 16 pacjentów (30,2%). Jeden pacjent zmarł w 9 dobie po operacji, którego przebieg pooperacyjny powikłany był udarem mózgu. W badanej grupie chorych nie obserwowano powikłań w postaci zawału okołooperacyjnego ani powikłań infekcyjnych w postaci zapalenia śródpiersia. U jednego pacjenta (1,9%) konieczna była podczas operacji RT-AVR konwersja do zabiegu klasycznego przez sternotomię pośrodkową z powodu bardzo trudnego dostępu operacyjnego, kiedy to aorta przesunięta była bardziej ku stronie lewej i położona głęboko pod mostkiem. Dwóch pacjentów (3,8%) wymagało reoperacji z powodu krwawienia pooperacyjnego, którego przyczyną było krwawienie z linii szwu aortalnego, co zaopatrzono skutecznie z dostępu przez minitorakotomię prawostronną (Tab. III). Dyskusja Główną obserwacją wynikającą z naszych badań jest to, iż w grupie pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca, u których zgodnie z wytycznymi wskazana jest operacja wymiany zastawki aortalnej oraz wykonania pomostów aortalno-wieńcowych, a którzy w naszych badaniach leczeni byli według małoinwazyjnej, hybrydowej strategii postepowania, łączącej wymianę zastawki aortalnej przez minitorakotomię prawostronną oraz rewaskularyzację serca za pomocą zabiegu przezskórnej angioplastyki naczyń wieńcowych, obserwowana śmiertelność szpitalna była niższa niż przewidywana śmiertelność szpitalna, szacowana przedoperacyjnie na podstawie skali ryzyka operacji kardiochirurgicznych EuroSCORE II. Koncepcja operacji hybrydowych w leczeniu kardiochirurgicznym pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca jest oparta na połączeniu małoinwazyjnych kardiochirurgicznych technik wymiany zastawki aortalnej z technikami przezskórnej angioplastyki wieńcowej [2]. Celem operacji hybrydowych jest zmniejszenie urazu chirurgicznego poprzez rezygnacje z klasycznego dostępu operacyjnego przez sternotomię pośrodkową, na rzecz małoinwazyjnych technik kardiochirurgicznych stosowanych w połączeniu z przezskórnymi zabiegami z zakresu kardiologii interwencyjnej [3]. Przewidywana śmiertelność szpitalna dla klasycznej operacji wymiany zastawki aortalnej oraz pomostowania aortalno- -wieńcowego u pacjentów wysokiego ryzyka może wynosić nawet 22%, w przeciwieństwie do obserwowanej śmiertelności szpitalnej w tej grupie chorych leczonych z zastosowaniem hybrydowej strategii, łączącej małoinwazyjne operacje kardiochirurgiczne oraz zabiegi PCI, która wynosiła 3,8% [8]. Doniesienia te znalazły potwierdzenie w naszych badaniach, gdzie przewidywana śmiertelność szpitalna była wysoka i wynosiła 8,7% natomiast obserwowana śmiertelność szpitalna po operacjach hybrydowych była niższa i wyniosła 1,9%. Przedmiotem dyskusji dotyczącej hybrydowego leczenia pacjentów z wadą zastawki aortalnej i chorobą niedokrwienną serca jest sekwencja procedur, czas trwania odstępu miedzy procedurami oraz strategia leczenia przeciwpłytkowego [12]. W tych badaniach analizowaliśmy pacjentów, u których najpierw wykonano RT-AVR a następnie PCI. Korzystną stroną takiej strategii jest zmniejszone ryzyko krwawienia pooperacyjnego, gdyż pacjent poddany został operacji kardiochirurgicznej przed zastosowaniem leczenia przeciwpłytkowego. Niekorzystną stroną jest podwyższone ryzyko okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia serca podczas operacji, gdyż RT- -AVR wykonywana była przy obecności zwężeń w zakresie tętnic wieńcowych. W badanej grupie chorych nie obserwowano zawału okołooperacyjnego pomimo, iż RT-AVR wykonywano przed rewaskularyzacją naczyń wieńcowych za pomocą PCI. Zastosowanie terapii przeciwpłytkowej, która jest konieczna po zabiegach PCI wiąże się z podwyższonym ryzykiem krwawienia okołooperacyjnego. Leki przeciwpłytkowe podane były w naszych badaniach po wykonaniu RT-AVR, przez sondę żołądkową na początku zabiegu PCI. Nie spowodowało to nasilonego krwawienia pooperacyjnego u badanych chorych. Konieczność reoperacji z powodu krwawienia wystąpiła wprawdzie u dwóch pacjentów, jednakże krwawienie spowodowane było błędem chirurgicznym gdyż było to krwawienie z linii szwy aortalnego w miejscu gdzie otworzona była aorta wstępująca dla uzyskania dostępu do zastawki aortalnej. W grupie chorych badanych, zakwalifikowanych do operacji hybrydowej byli pacjenci, którzy w przeszłości poddani już zostali zabiegom PCI, z tego powodu przyjmowali oni leki przeciwpłytkowe i do operacji cześć z nich przystąpiła będąc na pojedynczej (Aspiryna) lub podwójnej (Aspiryna i Clopidogrel) terapii przeciwpłytkowej. Stosowanie leków przeciwpłytkowych przez część pacjentów włączonych do badań nie spowodowało większej ilości powikłań krwotocznych. Z drugiej strony odstawienie terapii przeciwpłytkowej przed operacją nie spowodowało wystąpienia objawów niedokrwienia okołooperacyjnego, które mogło być efektem zakrzepicy w stentach wieńcowych [2,13]. W literaturze dostępne są sprzeczne doniesienia dotyczące krwawienia po operacjach kardiochirurgicznych u pacjentów, którzy przyjmowali leki przeciwpłytkowe. Naszym zdaniem jest to złożony problem, na który wpływ ma sekwencja procedur, odstęp czasu pomiędzy procedurami oraz co w naszej opinii bardzo ważne prawidłowa i bardzo dokładna technika chirurgiczna [3,14]. Ograniczeniem badań jest fakt, iż były to obserwacje jednoośrodkowe, a ilość pacjentów w badanej grupie nie była duża. Kolejnym ograniczaniem jest brak grupy kontrolnej, która powinna składać się z pacjentów po klasycznej operacji wymiany Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 3 99

5 zastawki aortalnej oraz wykonaniu pomostów aortalno-wieńcowych. Jednakże pacjenci poddani klasycznej operacji kardiochirurgicznej wymiany zastawki aortalnej oraz wykonaniu pomostów aortalno-wieńcowych różnią się od tych kwalifikowanych do małoinwazyjnej hybrydowej metody leczenia pod względem przedoperacyjnych danych klinicznych co powoduje że uzyskanie porównywalnych grup chorych w badaniu retrospektywnym jest trudne. Zastosowanie statystycznych metod doboru pacjentów do badanych grup mogłoby spowodować dalsze zmniejszenie liczebności grupy badanych chorych. W związku z powyższym zdecydowano się porównać wyniki obserwowanej śmiertelności szpitalnej z wynikami śmiertelności szpitalnej przewidywanej na podstawie szacunkowej skali oceny ryzyka śmiertelności dla operacji kardiochirurgicznych. Należy także wspomnieć o ograniczeniach dotyczących samej techniki operacyjnej RT-AVR. Z uwagi na mały dostęp chirurgiczny, czas operacji oraz czas zakleszczenia aorty są dłuższe w porównaniu do klasycznej operacji wymiany zastawki aorty przez sternotomię pośrodkową [6,10]. Anatomiczne położenie aorty bardziej ku stronie lewej, pod mostkiem, może powodować trudności techniczne uniemożliwiające dostęp do zastawki aortalnej i konieczność konwersji do operacji klasycznej przez sternotomię pośrodkową [5,6]. Mając na uwadze zarówno powyższe ograniczenia techniki operacyjnej jak i ograniczenia dotyczące metodologii przeprowadzonych badań, można podsumować, iż uzyskane wyniki są dobre. Małoinwazyjny zabieg hybrydowy zastosowany w leczeniu pacjentów z wadą zastawki aortalnej oraz chorobą niedokrwienną serca skutkował ograniczeniem śmiertelności szpitalnej w porównaniu do przewidywanej śmiertelności szpitalnej, szacowanej na podstawie skali oceny ryzyka śmiertelności EuroSCORE II dla operacji kardiochirurgicznych. Piśmiennictwo 1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP. et al: 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148: e1-e Shannon J, Colombo A, Alfieri O: Hybrid procedures have proven clinical utility and are the wave of the future. Circulation 2012; 125: Byrne JG, Leacche M, Vaughan DE, Zhao DX: Hybrid cardiovascular procedures. J Am Col Cardiol Interv. 2008; 1; Von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP: The strengthening the reporting of observational studies in epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. PLoS Med. 2007; 4: e Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P, Fijorek K. et al: Computed tomography helps to plan minimally invasive aortic valve replacement operations. Ann Thorac Surg. 2016; 101: Glauber M, Ferrarini M, Miceli A: Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions. Ann Cardiothorac Surg. 2015; 4: Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C. et al: EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41: Byrne J, Leacche M, Unie D, Rawn J, Simon D et al: Staged initial percutaneous coronary intervention followed by valve surgery ( hybrid approach ) for patients with complex coronary and valve disease. J Am Coll Cardiol. 2005; 45: Goolsby MJ: National Kidney Foundation Guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. J Am Acad Nurse Pract. 2002; 14: Stoliński J, Plicner D, Grudzień G, Wąsowicz M, Musiał R. et al: A comparison of minimally invasive and standard aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152: R Development Core Team (2010). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. ISBN , URL Brinster D, Byrne M, Rogers C, Baim D, Simon D. et al: Effectiveness of same day percutaneous coronary intervention followed by minimally invasive aortic valve replacement for aortic stenosis and moderate coronary disease ( hybrid approach ). Am J Cardiol. 2006; 98: Leacche M, Zhao D, Umakanthan R, Byrne J: Do hybrid procedures have proven clinical utility and are they the wave of the future? Hybrid procedures have no proven clinical utility and are not the wave of the future. Circulation 2012; 125: Stoliński J, Fijorek K, Plicner D, Grudzień G, Kruszec P. et al: Perioperative outcomes of minimally invasive aortic valve replacement through right anterior minithoracotomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 64: