Physical activity in 6 9 year old rural children from Laski as seen by their parents

Transkrypt

1 Physical activity in 6 9 year old rural children from Laski as seen by their parents Aktywność ruchowa 6 9-letnich dzieci w ocenie ich rodziców z terenu wiejskiego w południowej Wielkopolsce objętych opieką Indywidualnej Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w Laskach Maria Lentas Keywords: physical activity in 6 9 year old children, motor skills, sports equipment, parent s attitudes towards physical activity Słowa kluczowe: aktywność ruchowa dzieci 6 9 lat, umiejętności ruchowe, sprzęt sportoworekreacyjny, stosunek rodziców do aktywności ruchowej Abstract: Background. Adequate level of the physical activity in the developmental period and shaping the active life style are the basic elements of the civilization diseases prophylaxis in the future. It is important to monitor the level of physical activity in children, because the prevention should start early in the childhood. Aim. To assess physical activity in 6 9 year old children as seen by their parents in relation to their physical abilities, ownership of sports equipment, parents attitudes towards teaching and implementing physical activity and their assessment of the importance of physical activity of their children. Materials and methods. Questionnaires on children s physical activity were filled in by parents of year old children. Answers were obtained from 8 parents. Results. Results of the questionnaires were depicted in percentage terms. A correlation was observed between ownership of sports equipment and motor skills. Conclusions. Physical activity of rural children deteriorates. Home environment plays the key role when it comes to encouraging physical activity in rural children. It is vital to teach parents about the importance of physical activity when it comes to their children s physical development. It is necessary to implement controls set by schools and family doctor in order to check physical activity of 6 year old children. Streszczenie: Wstęp. Odpowiedni poziom aktywności fizycznej w wieku rozwojowym oraz wykształcenie modelu aktywnego stylu życia stanowi podstawowy element profilaktyki chorób cywilizacyjnych w wieku dorosłym. Ważne wydaje się monitorowanie poziomu aktywności fizycznej dzieci, gdyż działania profilaktyczne powinny rozpocząć się już w dzieciństwie. Cel. Ocena aktywności ruchowej dzieci 6 9 letnich dokonana przez ich rodziców z uwzględnieniem umiejętności ruchowych, posiadanego do tego celu sprzętu, udziału środowiska domowego w nauczaniu umiejętności ruchowych i oceny znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju dzieci. Materiał i metoda. Ankieta w opracowaniu własnym, którą wypełnili rodzice. Badaniem objęto 125 rodziców dzieci 6 9 letnich. Odpowiedzi uzyskano od 8 rodziców. Wyniki. Analiza poszczególnych punktów ankiety została przedstawiona procentowo. Zauważono pozytywną zależność pomiędzy umiejętnościami ruchowymi a posiadanym sprzętem. Wnioski. Aktywność ruchowa dzieci wiejskich ulega ograniczaniu. Środowisko rodzinne spełnia główną rolę w kształtowaniu aktywności ruchowej dzieci wiejskich. Należy edukować rodziców co do znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju ich dzieci. Istnieje potrzeba włączenia lekarza rodzinnego oraz szkoły w sprawdzanie aktywności ruchowej dzieci 6-letnich. (Probl Med Rodz 213;2(42):5 11) Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska w Laskach Maria Lentas, MD Specjalista medycyny ogólnej i rodzinnej, otolaryngolog, lekarz rodzinny CORRESPONDENCE ADDRESS: Lek. med. Maria Lentas Laski, ul. Lipowa Trzcinica mlentas@op.pl RECEIVED: ACCEPTED: Wstęp Ostatnie kilkadziesiąt lat rozwoju cywilizacyjnego spowodowało eskalację hipokinezy. Jest to konsekwencją rozwoju techniki oraz głębokich przemian społecznych. Zmiany te dotyczą szeroko pojętego stylu życia, na który składają się: sposób wykonywania czynności życia codziennego, charakter pracy zawodowej, organizacja czasu wolnego oraz rodzaj stosowanej diety. W tym czasie życie Polaków bardzo się zmieniło ukształtował się siedząco-konsumpcyjny styl życia, który w znacznym stopniu ogranicza codzienną aktywność ruchową i zwiększa zapadalność na przewlekłe choroby tzw. cywilizacyjne w coraz młodszym wieku. Stąd rola ćwiczeń fizycznych wobec zagrożeń cywilizacyjnych staje się coraz bardziej istotna. Aktywność fizyczna jest bowiem niezbędnym warunkiem prawidłowego rozwoju psychofizycznego człowieka, jego dobrego stanu zdrowia, profilaktyki chorób cywilizacyjnych oraz cennym, najtańszym lekiem na wiele zaburzeń. Trening fizyczny umacnia lub poprawia ogólny stan zdrowia (promocja zdrowia), zapobiega chorobom przewlekłym: chorobie niedokrwiennej serca, chorobie nadciśnieniowej, naczyń mózgowych, otyłości, cukrzycy, niektórym nowotworom, osteoporo- PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2 5

2 zie, chorobie zwyrodnieniowej narządu ruchu (prewencja pierwotna) oraz wspomaga ich leczenie (prewencja wtórna i rehabilitacja) 1,3,4,6,7,2,16. Ten dobroczynny wpływ wysiłku fizycznego na organizm ludzki wyraża się w działaniu na układ krążenia poprzez zmniejszenie czynności skurczów serca w spoczynku i przy obciążeniu submaksymalnym, wydłużenie okresu rozkurczu i wzrost stabilności czynności elektrycznej serca, co prowadzi do zwiększenia pojemności wyrzutowej i minutowej przyczyniając się do poprawy przepływu wieńcowego i mózgowego. Wysiłek fizyczny obniża też ciśnienie krwi skurczowe i rozkurczowe, hamuje aktywność płytek krwi, wzmaga aktywność fibrynolityczną osocza. W odniesieniu do układu oddechowego poprawia zaopatrzenie organizmu w tlen, gdyż poprawia rezerwy wentylacyjne płuc VC, FEV 1 oraz wzmacnia mięśnie oddechowe. Korzyścią metaboliczną treningu ruchowego jest działanie hipoglikemizujące (poprawa wychwytu glukozy z krwi, spadek insulinooporności), poprawiające profil lipidowy osocza ( HDL, TG, TC i LDL) oraz bilans energetyczny kosztem tłuszczowej masy ciała. Innym rodzajem korzyści z podjęcia regularnej aktywności fizycznej jest polepszenie sprawności ruchowej (poprawa siły mięśniowej, zakresu ruchu w stawach, koordynacji nerwowo-mięśniowej, wzrost mineralizacji kości). Ruch wspiera układ immunologiczny w zakresie składowej komórkowej i humoralnej (wzrost aktywności fagocytarnej leukocytów i monocytów, wzrost przeciwciał klasy IgG, IgM). Zauważalnym efektem treningu fizycznego jest poprawa nastroju, wzmożony entuzjazm i optymizm a także większa odporność na codzienne stresy dzięki β-endorfinom hormonom przyjemności wydzielanym w czasie jego trwania. Chcąc więc zachować zdrowie, człowiek musi docenić znaczenie aktywności fizycznej. Ruch jest ważny w każdym okresie życia człowieka, ale szczególnie w wieku rozwojowym, w którym kształtuje się model przyszłego stylu życia. Udowodniono, iż funkcjonowanie w życiu dorosłym opiera się na pewnym modelu aktywności, który głównie ukształtowało nasze środowisko rodzinne 1,7,12,15,19. Zaś doskonalenie sprawności fizycznej musi uwzględniać właściwości danego okresu motorycznego, w tym okresy krytyczne, w których organizm jest szczególnie podatny na rozwijanie określonej cechy motorycznej 2. Według danych epidemiologicznych aktywność polskiego społeczeństwa jest niezadowalająca, gdyż tylko 1% Polaków wykazuje jej należyty poziom 5, a mała aktywność fizyczna to najbardziej rozpowszechniony w Polsce czynnik ryzyka chorób przewlekłych 17. Dotyczy to także środowiska wiejskiego, gdzie rozwój motoryzacji, powszechny dostęp do zdobyczy elektronicznych, a także nowoczesny, zmechanizowany charakter pracy w gospodarstwach domowych znacznie ograniczają aktywność fizyczną głównie dzieci, co może przełożyć się w przyszłości negatywnie na zachowania zdrowotne społeczeństwa wiejskiego. Biorąc pod uwagę powyższe przesłanki, a także analizę badań bilansowych 1-latków w mojej praktyce z tendencją wzrostową nadwagi i otyłości (BMI > 95 pc) w 1991 r. 17%, a w 26 r. 4%, podjęłam próbę oceny aktywności ruchowej 6 9-letnich dzieci z terenu mojej praktyki lekarskiej w Laskach (południowa Wielkopolska) poprzez wyrażenie opinii ich rodziców na ten temat. Materiał i metoda W 26 r. badaniem objęto 125 dzieci 6 9 letnich z terenu Indywidualnej Specjalistycznej Praktyki Lekarskiej w Laskach. Kryterium włączenia do badań stanowił wiek dzieci (6 9 lat okres wczesnoszkolny), który jest drugim złotym okresem w rozwoju motoryczności, kiedy istnieje nadal bardzo duże zapotrzebowanie na ruch, łatwość w opanowywaniu jego nowych form i doskonalenie już wyuczonych podstawowych sprawności (bieg, skok, rzut i chwyt) w zakresie precyzji i koordynacji. W subiektywnej metodzie badawczej jako narzędziem posłużono się ankietą dla rodziców w opracowaniu własnym zawierającą pytania dotyczące zwykłej i dodatkowej aktywności ruchowej ich dzieci, umiejętności ruchowych oraz udziału środowiska domowego i innych osób w nauczaniu tych umiejętności, a także pytania o posiadany sprzęt do zajęć ruchowych oraz dotyczące oceny poziomu wiedzy na temat aktywności ruchowej. Ankietę rozdano rodzicom za pośrednictwem nauczycieli do wypełnienia w domu i ponownego zwrotu. Odpowiedzi uzyskano od 8 rodziców, co stanowi 64% ankietowanych, z czego 9% ankiet wypełniły matki, a resztę ojcowie. W 29 r. w ramach pilotażowego programu Zacznijmy żyć zdrowo od dziś realizowanego w latach w ISPL w Laskach zadano 84 rodzicom (82 matki i 2 ojców) pytania dotyczące aktywności ruchowej ich dzieci za pomocą ankiety dotyczącej stylu życia 6 9 latków. Uzyskano odpowiedzi od wszystkich ankietowanych (ankieta była wypełniana w praktyce lekarskiej). Analizy statystycznej dokonano w oparciu o test t-studenta dla zmiennych ilościowych o rozkładzie normalnym, cechy jakościowe przedstawiono jako ich rozkład procentowy. 6 PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2

3 Wyniki Tabela I. Odpowiedzi rodziców na pytania dotyczące zwykłej i dodatkowej aktywności ruchowej ich dzieci. Wyniki podano w procentach Lp. Pytanie Ogółem Droga do szkoły Pieszo 2. Liczba godzin w ciągu doby spędzonych przed telewizorem 3. Liczba godzin w ciągu doby spędzonych przed komputerem 4. Ruchowe zajęcia na dworze 5. Uczęszczanie na gimnastykę korekcyjnokompensacyjną w szkole ze wskazań lekarskich 6. Udział w zorganizowanych zajęciach ruchowych Autobusem, Rowerem 13, Samochodem 3 godziny i więcej Do 2 godzin 64,8 Do 1 godziny 24,1 Wcale 3 godziny i więcej 5,6 2 godziny 1 godzina, Wcale Wcale 1 raz w tygodniu 3 4 razy w tygodniu Codziennie 81,5 Tak 4,7 Nie 5,5 W szkole Poza szkołą 4,7 Tabela III. Udział członków rodziny oraz innych osób w nauczaniu umiejętności ruchowych. Wyniki podano w procentach Lp. Umiejętność ruchowa Kto nauczył Ogółem Skakanie na skakance Rodzeństwo 59,1 Rodzice 25, Dziadkowie 6,8 Koledzy 6,8 Szkoła 2,3 2. Jazda na rowerze Rodzice 68,6 Rodzeństwo 11,8 Dziadkowie 9,8 Koledzy 9,8 3. Jazda na rolkach Rodzice 44,8 Koledzy 31, Rodzeństwo 17,2 Dziadkowie 6,9 4. Pływanie Rodzice 5, Koledzy,5 Szkoła 12,5 5. Jazda na łyżwach Koledzy 6, 6. Jazda na deskorolce, konno i na nartach Rodzice 2, Dziadkowie 2, Rodzice 1, Tabela IV. Posiadany sprzęt sportowo-rekreacyjny. Wyniki podano w procentach Lp. Sprzęt Ogółem Piłka 1 7. W domu gimnastykowało się Codziennie 29,6 3 4 razy w tygodniu 24,1 1 raz w tygodniu 16,7 Wcale 29,6 2. Sanki 96,3 3. Rower 94,4 4. Skakanka 81,5 5. Rolki, 6. Hulajnoga Tabela II. Procent dzieci posiadających wybrane umiejętności ruchowe Lp. Umiejętność ruchowa Ogółem Łyżwy 9,3 8. Deskorolka 3,7 9. Narty 1,9 1. Skakanie na skakance 81,5 2. Jazda na rowerze 94,4 3. Jazda na rolkach 53,7 4. Pływanie 14,8 Tabela V. Stosunek rodziców do aktywności ruchowej. Wyniki podano w procentach Lp. Pytanie Ogółem Aktywność ruchowa mojego dziecka jest wystarczająca 88,9 5. Jazda na łyżwach 9,3 6. Jazda na deskorolce, konno i na nartach po 1,9 2. Moja wiedza na temat znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju dziecka jest wystarczająca 3. Nie pogłębiam swojej wiedzy na temat znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju dziecka 96,3 35,2 PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2 7

4 Analiza porównawcza aktywności ruchowej 6 9 latków w latach 26 i 29 w subiektywnej ocenie rodziców (wyniki podano w %) 1. Droga do szkoły pieszo 19, ,1 rowerem , , Liczba godzin w 26 ciągu 3 godz. doby spędzonych i > 29 przed telewizorem ,1 24,1 26 pieszo rowerem 3 godz. i > 15, , ,8 23, autobusem autobusem 32,1 32, samochodem samochodem 35,7 35, godz ,8 2 godz. 5 64, , , PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2

5 3. Liczba godzin w ciągu doby spędzonych przed komputerem Ruchowe zajęcia 26 na dworze ,6 26 5, x w tygodniu godz. i > 3 godz. i > ,3 64, x w tygodniu 28, , godz. 2 godz , ,4 1 x w tygodniu x w tygodniu codziennie 26 81, ,1 codziennie 81,5 63, PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2 9

6 Dyskusja Jest rzeczą niekwestionowaną, że poziom aktywności fizycznej szczególnie w dzieciństwie ma fundamentalne znaczenie w rozwoju człowieka oraz warunkuje dobry stan jego zdrowia. Efekt ten zależy od rodzaju podejmowanej aktywności, jej intensywności, czasu trwania oraz systematyczności 7,2,14-16,19,2. Obecnie istnieją następujące rekomendacje dotyczące poziomu aktywności ruchowej wśród dzieci i młodzieży 14-16,19 : 1. Jedna godzina codziennej, różnorodnej aktywności fizycznej, która może się sumować w ciągu dnia ze wskazaniem na ćwiczenia o co najmniej umiarkowanej intensywności na świeżym powietrzu (szybki marsz, bieg, jazda na rowerze itp.) oraz dwa razy w tygodniu ćwiczenia kształtujące gibkość i siłę. 2. Ograniczenie czasu spędzanego przed telewizorem i komputerem łącznie do dwóch godzin dziennie. Rekomendacje Sekcji Pediatrycznej Polskiego Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia 21 zalecają lekarzom prowadzenie edukacji i podejmowanie interwencji prozdrowotnych specyficznych dla danego środowiska mających na celu poprawę stylu życia rodziny w zakresie aktywności ruchowej. Warunkiem wstępnym do powyższych działań staje się analiza poziomu aktywności fizycznej oraz przyczyn jej braku. Można to zmierzyć w sposób obiektywny oraz subiektywny. Przeprowadzone przeze mnie badanie należy do grupy badań subiektywnych, a jego wyniki jednoznacznie wskazują na istnienie niekorzystnego zjawiska zbyt niskiej aktywności ruchowej 6 9-latków z tendencją spadkową, co koreluje z danymi dotyczącymi populacji dorosłej naszego kraju (Raport WHO z 25 r.) 5, populacji dziecięcej (badanie latków w 34 krajach europejskich z 22 r., w tym z Polski, gdzie 41% chłopców i 29% dziewcząt wykazuje należyty poziom aktywności fizycznej) 2 oraz młodych dorosłych ze środowiska wiejskiego północno-wschodniej Polski 18. Wyniki te są również zgodne z wynikami badań o podobnej metodologii polskich autorów co do poziomu aktywności fizycznej nowosądeckich przedszkolaków 8, studentów sześciu różnych kierunków Wyższej Szkoły Zawodowej w Lesznie 9 oraz letniej młodzieży z regionu Podlasia 1. Autorzy 9,1,18 wskazują też na dużą rozbieżność pomiędzy deklarowanym poziomem aktywności ruchowej badanych a wynikami jej obiektywnej oceny oraz obiektywnym poziomem wiedzy na temat jej znaczenia jako elementu prozdrowotnego stylu życia. Wobec powyższego sam fakt deklarowania przez prawie wszystkich rodziców posiadania dostatecznej wiedzy na temat znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju psychofizycznym ich dzieci przy braku obiektywnej oceny tej wiedzy oraz niepogłębiania jej przez ponad 1/3 rodziców może być powodem niekorzystnego zjawiska zmniejszania się aktywności ruchowej ich dzieci. Również fakt posiadania sprzętu do zajęć ruchowych oraz deklarowanych umiejętności ruchowych nie jest dowodem na ich wykorzystanie. Mając świadomość ograniczonego zakresu badania (mała liczba dzieci tylko z jednej praktyki lekarza rodzinnego), uzyskano cenną wiedzę, która pozwoliła zdefiniować lokalne preferencje co do aktywności ruchowej. 1. Coraz więcej rodziców podwozi dzieci do szkoły samochodem: z 11,2% w 26 r. do 35,7% w 29 r. (p<,1) (Tabela I), istotnie maleje liczba dzieci pokonujących drogę do szkoły pieszo: z 38,8% w 26 r. do 19,1% w 29 r. (p<,1) (Tabela I) 2. Znacząco wzrosła liczba dzieci spędzających przed telewizorem co najmniej 3 godziny dziennie z % w 26 r. do 15,5% w 29 r. (p<,1)(tabela I), zaś przed komputerem 1 godzinę dziennie z,5% w 26 r. do 64,3% w 29 r. (p<,1) (Tabela I) 3. W 26 r. 81,5% rodziców deklarowało codzienne ruchowe zajęcia na dworze swoich dzieci, zaś w 29 r. już tylko 63,1% (p<,2) (Tabela I) 4. 4,7% dzieci uczestniczyło w 26 r. w dodatkowych zajęciach ruchowych, które organizowali rodzice (taniec, pływanie) (Tabela I) 5. Piłkę, sanki, rower i skakankę posiadały prawie wszystkie dzieci, co przekładało się również na ich umiejętności ruchowe, których głównymi nauczycielami byli rodzice i rodzeństwo (Tabela IV) 6. 35,2% rodziców deklarowało, że nie pogłębia wiedzy na temat znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju psychofizycznym dzieci (Tabela V). Wnioski 1. Środowisko rodzinne spełnia główną rolę w kształtowaniu aktywności ruchowej 6 9-letnich dzieci wiejskich, zapewnia sprzęt do niej, umożliwia korzystanie z dodatkowych zajęć ruchowych. 2. Wobec faktu ograniczania się aktywności ruchowej dzieci wiejskich należy edukować rodziców co do znaczenia aktywności ruchowej w rozwoju psychofizycznym ich dzieci. 3. Istotne byłoby aktywniejsze włączenie lekarza rodzinnego i szkoły poprzez sprawdzanie podstawowej aktywności ruchowej dziecka (przy bilansie 6-latka oraz zapisie do klasy ) oraz prowadzenie działań edukacyjno-interwencyjnych dotyczących aktywności ruchowej. 1 PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2

7 References: 1. Woynarowska B. Edukacja zdrowotna dzieci, młodzieży i ich rodziców [w:] Profilaktyczne badania lekarskie i inne zadania lekarza w opiece zdrowotnej nad uczniami (red. Oblacińska A, Woynarowska B). Instytut Matki i Dziecka: Warszawa, Krychowski A. Nie przeszkadzać biologii. Medicina Sportiva 22;6: Woynarowska B. Wybrane zagadnienia w sporcie dzieci i młodzieży [w:] Medycyna sportowa (red. Jegier A, Nazar K, Dziak A). PTMS: Warszawa, Jegier A. Aktywność ruchowa w promocji zdrowia oraz zapobieganiu i leczeniu chorób przewlekłych [w:] Medycyna sportowa (red. Jegier A, Nazar K, Dziak A). PTMS: Warszawa, Higlights on health, Poland (25) Pospieszna B, Jeszka J. Ruch nadal niedoceniany element profilaktyki chorób cywilizacyjnych. Medicina Sportiva 26;1: Wosik-Erenbek M. Związek aktywności fizycznej z czynnikami ryzyka zespołu metabolicznego u dzieci i młodzieży. Medicina Sportiva 26;1: Chalcarz W, Merkiel S. Charakterystyka aktywności ruchowej nowosądeckich dzieci w wieku przedszkolnym. Medycyna Sportowa 25;6: Kiełbasiewicz-Drozdowska I, Pluta B. Samoocena sprawności fizycznej studentów a systematyczna aktywność ruchowa jako element prozdrowotnego stylu życia. Medycyna Sportowa 26;4: Białokoz-Kalinowska I, Rogowski K, Abramowicz-Konstantynowicz J, Piotrowska-Jastrzębska J. Ocena aktywności fizycznej młodzieży z regionu Podlasia. Medicina Sportiva 26;1: Muszyńska A, Pokorna-Kałwak D, Mastalerz- Migas A. Profilaktyka w pediatrii zdrowy styl życia [w:] Dziecko i jego środowisko (red. Pirogowicz I, Steciwko A). Wyd. CONTINUO: Wrocław, Jegier A. Wybrane zagadnienia medycyny sportowej na potrzeby lekarzy rodzinnych [w:] Medycyna Rodzinna (red. Latkowski B, Lukas W). Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa, Filip R, Ciurysek M, Schabowski J. Rola wysiłku fizycznego w prewencji powikłań chorobowych otyłości. Medycyna Ogólna 29;1: Białokoz-Kalinowska I. Profilaktyka otyłości u dzieci. Pediatria po Dyplomie 21; 14: Drygas W. Niedostateczna aktywność fizyczna jako czynnik ryzyka chorób serca i naczyń u dzieci i młodzieży. Forum Profilaktyki 21;1: Woynarowska B. Aktywność fizyczna dzieci i młodzieży [w:] Medycyna Sportowa (red. Klukowski K). Medical Tribune: Warszawa, Felińczak A. Zdrowie dziecka a otyłość. MedPharm: Wrocław, Gryko A, Czarnowski D, Głowińska- Olszewska B, Płudowska K, Owłasiuk A, Chlabicz S. Czynniki ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego u młodych osób dorosłych w środowisku wiejskim w północno-wschodniej części Polski. Problemy Medycyny Rodzinnej 211;3: Lukas W. Racjonalizacja badań przesiewowych u dzieci w pierwotnej prewencji choroby sercowo-naczyniowej. Forum Profilaktyki 211;1: Jegier A. Regularna aktywność fizyczna jako ważny element promocji zdrowia i prewencji chorób przewlekłych [w:] Wybrane zagadnienia medycyny sportowej (red. Jegier A, Krawczyk J). Wydawnictwo Lekarskie PZWL: Warszawa, 212. PROBLEmy medycyny rodzinnej, DECEMBER 213, VOL. XV, No. 2 11