Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu CTD. Robert Łukaszuk, Bogdan Batko

Transkrypt

1 Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu CTD Robert Łukaszuk, Bogdan Batko

2 Manifestacje chorób tkanki łącznej w układzie oddechowym Zmiany śródmiąższowe płuc Zmiany w drogach oddechowych Zmiany w opłucnej Zmiany w naczyniach płucnych Zmiany w mięśniach oddechowych Zespoły związane z zajęciem układu oddechowego w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej

3 Współistniejące schorzenia towarzyszące zajęciu układu oddechowego w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej Powikłania polekowe w układzie oddechowym Powikłania infekcyjne w układzie oddechowym Nakładanie się innych przewlekłych chorób w tym pierwotnie płucnych na manifestacje chorób tkanki łącznej w układzie oddechowym Alert onkologiczny

4 Manifestacje chorób tkanki łącznej w układzie oddechowym Zmiany śródmiąższowe płuc Ostre zapalenie płuc (DAD) Rozlane krwawienie śródpęcherzykowe (DAH) Guzki płuc Zdefiniowana i niezdefiniowana choroba śródmiąższowa płuc (NSIP, UIP, OP, LIP, AIP, DIP, RBiLD, IPAF, U-ILD). Zmiany w drogach oddechowych Zarostowe zapalenie okrzelików oddechowych Zapalenie oskrzelików oddechowych i grudkowe zapalenie oskrzelików Rozstrzenia oskrzeli xerotrachea

5 OP a nie NSIP u pacjenta z miositis

6 Manifestacje chorób tkanki łącznej w układzie oddechowym Zmiany w opłucnej Odcinkowe lub uogólnione zapalenie opłucnej suche Płyn w jamie opłucnowej Odma opłucnowa Zmiany w naczyniach płucnych Zapalenie naczyń Nadciśnienie płucne Choroba zakrzepowo-zatorowa Krwawienie śródpęcherzykowe miejscowe i uogólnione

7 RZS odma i węzeł śródpłucny z rozpadem

8 Manifestacje chorób tkanki łącznej w układzie oddechowym Zmiany w mięśniach oddechowych i powięziach klatki piersiowej Restrykcja zewnątrzpochodna Osłabienie mięśni oddechowych Zespół kurczącego się płuca Zespoły związane z zajęciem układu oddechowego w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej Zachłystowe zapalenie płuc Nadreaktywność oskrzeli z przewlekłym kaszlem Odczynowa limfoadenopatia śródpiersia Amyloidoza układu oddechowego

9 Limfadenopatia i pneumomediastinum u pacjenta z dermatomiositis

10 Leczenie Jest bardzo mało wytycznych, których pacjentów z CTD-ILD powinniśmy poddać terapii immunosupresyjnej ( z punktu pulmonologicznego). Część pacjentów nie wymaga terapii i z reguły nie inicjujemy terapii dla bezobjawowych pacjentów lub łagodna postacią CTD-ILD ale zawsze zalecamy seryjny monitoring objawów i funkcji czynnościowych płuc.

11 Kiedy powinniśmy rozpocząć leczenie Kiedy pacjent z CTD-ILD może uzyskać korzyść z terapii immunosupresyjnej; musimy rozważyć poszczególne czynniki: Szybkość obecnej progresji Rozległość ILD w płucach Chorobę tkanki łącznej leżącą u podłożu choroby Prawdopodobieństwo odpowiedzi na leczenie biorąc pod uwagę wzór radiologiczny i histopatologiczny Wiek pacjenta, zdolność do compliance terapii i możliwości jej monitoringu

12 Zasadnicze dylematy diagnostyczne z perspektywy reumatologa Zmiany w układzie oddechowym w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej są: powikłaniem choroby reumatycznej powikłaniem leczenia przeciwreumatycznego powikłaniem infekcyjnym następstwem kilku typów zaburzeń jednocześnie

13 Przypadek 1 M (l.75) RZS (2005) Dotychczas terapia GKS (do 20 mg/d) oraz NLPZ, bez LMPCH CRP-82 mg/l, OB-81 RF-97, accp>200 LOS-6, LBS-26, VAS-87mm Liczne ogniska zębopochodne DLCO-59% W RTG - w obu płucach zmiany siateczkowo -guzkowe

14

15 Pacjent skierowany do oddziału pulmonologicznego

16

17 Przypadek 1 M (l.75) DLCOc SB=3,86 mmol/(min*kpa), (48,82 % wart. nal.) FEV1 %VCMAX=76,49 %, (103,77 % wart. nal.) BALF, który zawiera głównie granulocyty obojętnochłonne (ok. 99% komórek) i nieliczne granulocyty kwasochłonne (ok. 1% komórek).

18 Przypadek 1 M (l.75) Kontynuacja przewlekłej terapii; Medrol 4mg 2-0-0, Kalipoz tabl. 1x1, IPP 40mg 2x1 tabl., Doreta 2x1 tabl., Vinpoton 1-1-0, Devikap 8 kropli 1x1, Kalperos 500mg 1x1, Rifamazid 300mg tabl Ethambutol tabl. 250mg tabl. 4tabl rano

19

20

21

22 Przypadek 2 (M l.43) RZS rozpoznanie maj 2016 wysokie miano RF i accp Od grudnia 2016 terapia MTX w dawce 15-25mg/tydz. + Metypred w dawce 8-4 mg/dziennie Luty remisja choroby DAS (LOS-0, LBS-0, VAS-5mm, OB-25) Neguje objawy ze strony układu oddechowego RTG klatki piersiowej zalecone /wykonane

23

24

25

26 Przypadek 2 (M l.43) Zmiany w płucach w przebieg choroby czy zmian polekowych?

27 Konsultacja pulmonologiczna Przykład dobrej praktyki

28 Badanie podmiotowe

29 Badanie przedmiotowe

30 Badania dodatkowe

31 Rozpoznanie

32 Zalecenia (plan postępowania, leczenie, follow-up)

33 Implikacje praktyczne RTG klatki piersiowej przed włączeniem MTX W grupie wysokiego ryzyka rozwoju ILD do rozważenia DLCO, spirometria zapalenie płuc indukowane MTX zwykle przebieg ostry lub podostry, wciągu pierwszych 6 miesięcy Zapalenie płuc związane z MTX/LFN bardzo rzadko (0,5/0,1 na 100 pacjentolat)

34 Przykłady współpracy P-R Pulmonolog Reumatolog UIP/IPF u pacjentki ANA+ Wykluczenie UCHTŁ

35 Przypadek 3 M(l.42) Marzec 2016 podejrzenie zespołu nakładania: twardzina układowa/zespół antysyntetazowy Jo DLCO - 65% CK 851 Kapilaroskopia typowa TU Echo bez istotnych zmian HRCT płuc - aktywne alveoilitis

36 42 - letni pacjent z zespołem antysyntetazowym Przed leczeniem Po 6 miesięcznym leczeniu CYC

37 Jak często można wykonywać HRCT płuc? Czy kontynuować terapię CYC lub w terapii podtrzymującej zastosować MMF/AZA/MTX?

38 42 - letni pacjent z zespołem antysyntetazowym Przed leczeniem Po 6 miesięcznym leczeniu CYC

39 Czy pacjent może uzyskać korzyść z wczesnego włączenia leczenia Zaawansowanie choroby (zmiany śródmiąższowe obejmujące w HRCT >20% płuc ) lub niższe FVC (FVC<70%) są uznanymi czynnikami ryzyka predysponującymi do gorszych wyników długofalowych przeżyć pacjentów, np. analiza wyników Scleroderma Lung Study że pacjenci z mniejszym zaawansowaniem zmian w HRCT mają stabilniejsze wyniki długofalowych wyników czynnościowych płuc, leczenie ich cyklofosfamidem tylko śladowo poprawia FVC. Rozległość zmian w HRCT jest niezależnym predyktorem odpowiedzi na leczenie CYC. W grupie chorych z rozległością CTD-ILD>50% w HRCT, leczenie CYC poprawiało FVC średnio o 9,81% w trakcie 18 miesięcy w porównaniu do placebo (p<0,001). Dlatego chorzy z zaawansowaną chorobą w HRCT mogą odpowiedzieć na leczenie CYC. (preferowane doustne). Stąd wydaje się, że odpowiednim czasem rozpoczęcia leczenia CTD-ILD u pacjentów z SSc jest zaawansowanie choroby określone jako HRCT>20% i FVC < 70%. W tej grupie chorych oczekiwany efekt leczniczy powinien być większy niż efekt uboczny CYC związany z immunosupresją tj. toksyczność leku i infekcje oportunistyczne.

40 Przypadek 3 M(l.42) październik 2016 CYC łącznie g DLCO - norma HRCT płuc regresja zmian CK 3870, ASPAT-136, ALAT-95 EMG cechy zapalenia mięśni CYC MMF +GKS wrzesień 2017 MMF- 2.5 g/dziennie+gks DLCO norma CK 3319, ASPAT-153, ALAT-77 W porozumieniu z pulmonologiem włączono MTX mg/tydzień

41 Przypadek 3 M(l.42) kwiecień 2018 Nawracające infekcje DLCO norma CK 7300, ASPAT-250, ALAT-170 Zwiększono GKS MTX AZA Zaplanowano podanie immunoglobulin W podejmowaniu decyzji terapeutycznej UCHTŁ powinno się uwzględnić również zajęcie innych niż płuca narządów

42 Przypadek 4 K(l. 53) Pacjentka z RZS leczona inhibitorem TNF bez ewidentnego epizodu ostrej choroby infekcyjnej dolnych dróg oddechowych. Wysoka aktywność kliniczna choroby W wywiadzie postępująca utrata masy ciała, stany podgorączkowe, postępująca duszność, okresowo pokasływanie W badaniach laboratoryjnych bez leukocytozy, CRP 20

43 Przypadek 4

44 Przypadek 4

45 Przypadek 4 Ropniak z bakterii beztlenowych, brak wzrostu dla bakterii G+ i G-, brak wzrostu dla prątków i grzybów. Leczona metronidazolem z Levoxą, oraz codziennym płukaniem jamy opłucnowej prawej metronidazolem. Uzyskano całkowite wyleczenie.

46 Przypadek 5-56 lat RZS Pacjent z narażeniem na pyły nieorganiczne (górnik kopalni węgla kamiennego), przyjęty do oddziału celem kontynuacji diagnostyki zmian śródmiąższowych, guzkowych i guzowatych płuc stwierdzonych w tk klp. W wywiadzie pacjent nie podaje dolegliwości ze strony układu oddechowego, RZS, niewielkie dolegliwości bólowe stawów bez sztywności porannej. W oddziale wykonano bronchoskopie z bal oraz szczoteczkę seg. 10L (podejrzana zmiana guzowata). W BALF stwierdzono małą ilość komórek z neutrofilią wysoką odpowiadają odczynowi ze strony oskrzeli. Biorąc pod uwagę całość obrazu klinicznego rozpoznano chorobę śródmiąższową płuc w przebiegu RZS o niewielkim zaawansowaniu oraz zmiany guzkowe płuc najpewniej w następstwie narażenia na pył. Z uwagi na podejrzany guzek w seg. 10L skierowano pacjenta do PET-CT celem kwalifikacji do resekcji zmiany

47

48

49

50

51

52 Niepokojące wnioski czy uzasadnione?

53 66 letnia pacjentka z aktywnym RZS, przez 4 lata tylko terapia GKS Wieloletni przebieg w przeszłości leczona Cuprenilem, SSA, Arechiną, MTX LMPCH odstawiony w 2011 z powodu opisywanego w rtg włóknienia płuc

54 Ostrożność w podejmowaniu decyzji

55 ZZSK kwalifikacja do leczenia biologicznego- w usg płuc- guz płuca