Zaburzenia hemostazy. Adrian Doroszko. Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego AM we Wrocławiu :09

Transkrypt

1 Zaburzenia hemostazy Adrian Doroszko Klinika Chorób Wewnętrznych, Zawodowych i Nadciśnienia Tętniczego AM we Wrocławiu

2 HEMOSTAZA 1. FAZA NACZYNIOWA 2. FAZA PŁYTKOWA 3. FAZA KOAGULACYJNA 4. FAZA ANTYKOAGULACYJNA FAZA OSOCZOWA

3 HOMEOSTAZA HEMOSTATYCZNA PROKOAGULACYJNA AKTYWNOŚĆ ANTYKOAGULACYJNA :44

4 HEMOSTAZA Zależy od: Integralności ściany naczynia Prawidłowej ilości płytek Prawidłowej funkcji płytek Prawidłowej ilości i funkcji białek kaskady krzepnięcia Prawidłowej ilości i funkcji białek fibrynolitycznych

5 Extrinsic Tenase Ca 2+ Ca FVIIa 2+ TF FIXa Intrinsic Tenase Ca 2+ Ca FVIIIa 2+ FIXa Ca FVa 2+ Ca 2+ FXa FXa FVa IIa Thrombin Cleaves Fibrinogen Activates Platelets Activates procofactors (FV and FVIII) Activates zymogens (FVII, FXI and FXIII) Prothrombinase

6 VIIIa Va Protein S APC Protein S Anticoagulant Protein C IIa Thrombin IIa + Thrombomodulin

7 Ocena hemostazy ILOŚĆ PŁYTEK CZAS KRWAWIENIA (BT) CZAS PROTROMBINOWY (PT) CZAS CZESCIOWO AKTYWNOWANEJ TROMBOPLASTYNY (APTT) CZAS TROMBINOWY(TT)

8 Patologia hemostazy naczyniowej SchÖnleina-Henocha deficyt wit. C infekcje wirusowe i bakteryjne inne wrodzone (pediatria), plamica starcza, plamica zwykła, w przebiegu dysproteinemii, amyloidozy, posterydowa

9 Zaburzenia hemostazy płytkowej ilosciowe - trombocytopenia jakościowe - trombocytopatia

10 TROMBOCYTOPENIA POLEKOWA!!! UPOŚLEDZONA PRODUKCJA USZKODZENIE SZPIKU = CENTRALNE NASILONA DEGRADACJA HIPERSPLENIZM, HUS, ITP, DIC = OBWODOWE INNE IDIOPATYCZNE, AUTOIMMUNOLOGICZNE (H.pylori, HBV, HCV, HIV!!!)

11 TROMBOCYTOPENIA POLEKOWA: HIT!!! ALKOHOL DIURETYKI TIAZYDOWE

12 2 rodzaje: HIT HIT typu I (nieimmunologiczny) PLT >100 tys w I 2-4 dniach terapii u 20-40% pacjentów, bez znaczenia HIT typu II (immunologiczny) PLT tys. Po 4-10 dniach terapii u 0.3-3% leczonych UFH i bardzo rzadko po LMWH; może być natychmiastowy jeśli poprzednio <100dni temu leczono heparyną (1/3 przypadków)!!! Ryzyko ZAKRZEPICY ZYLNEJ A NIE KRWAWIEŃ (w30-75% HIT)

13 HIT AB obecne u 15-40% leczonych UFH i 3-15% leczonych LMWH, ale w większosci bez objawów HIT. Podejrzewac gdy: Spadek PLT bez powodu o >50% Epizod zakrzepowo-zatorowy lub ostra reakcja alergiczna po iniekcji Wzrost liczby płytek po empirycznym odstawieniu heparyny Po wykluczeniu innych przyczyn spadku płytek (DIC, pseudomałopłytkowość, itd.)

14 KLINICZNA SKALA PREDYKCYJNA 4T THROMBOCYTOPENIA (PLTmin/PLTmax%) TIMING (od pierwszej dawki do epizodu) THROMBOSIS (podejrzana, pewna) Other causes of THROMBOCYTOPENIA (pewne, możliwe, brak) Po 2 pkt 6-8 duze prawdopodobienstwo HIT 0-3 małe (online) :29

15 HIT - zasady postępowania Regularnie oznaczać PLT ryzykko HIT oszacowane >0.1% (kazde UHF, LMWH tylko okołooperacyjnie) Oznaczyć PLT przed rozpoczeciem terapii heparyną gdy <100 dni wczesniej leczono UFH Oznaczanie PLT gdy ostre objawy po UFH U wszystkich leczonych UFH PLT co 2 dzień gdy terapia trwa <2 tyg. Potwierdzenie pewne HIT spadek PLT + auto-ab p/heparyna-pf4 Gdy mocne podejrzenie lub rozpoznane HIT doppler żył kk. dolnych

16

17 HIT - leczenie No. 1 Odstawić heparynę i w razie potrzeby terapii zastąpić biwalirudyną, agatrobanem, lepirudyną lub danaparoidem sodu NIE STOSOWAĆ ACENOKUMAROLU dopóki PLT<150tys. Acenokumarol we wczesnym HIT ryzyko zgorzeli kończyn KKP jedynie w przypadku czynnego krwawienia Jeśli zgon zatorowosc płucna, nie incydenty krwotoczne

18 TROMBOCYTOPENIA Uszkodzenie szpiku Infekcje wirusowe Deficyty pokarmowe (kwas foliowy, B6, B12) Chemio- i radioterapia Wyparcie komorek macierzystych Anemia aplastyczna Białaczka Rozsiew npl do szpiku

19 TROMBOCYTOPENIA HIPERSPLENIZM Nadczynność śledziony wskutek powiększenia (hipersplenizm wskutek splenomegalii) W nadciśnieniu wrotnym u chorych z marskością wątroby

20 TROMBOCYTOPENIA INNE PRZYCZYNY Chłoniaki HIV Idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP)

21 TROMBOCYTOPATIA CKD/mocznica wrodzone wady płytek (trombastenia Glanzmanna i choroba Bernarda-Souliera) zespoły mieloproliferacyjne indukowane przez leki

22 Polekowa: TROMBOCYTOPATIA ASPIRYNA Nieodwracalna inaktywacja puli żyjących płytek (~7 Dni) NLPZ Odwracalna zwykle po 6-10h

23 Zaburzenia hemostazy osoczowej patologia czynników krzepnięcia HEMOFILIA A (wrodzone) HEMOFILIA B CHOROBA VON WILLEBRANDA

24 HEMOFILIA A 80-85% WSZYSTKICH Hemofilii Deficyt czynnika VIII Wydłużony APTT Desmopresyna Postac nabyta HEMOFILIA B (Christmas Disease) 10-15% Deficyt czynnika IX Wydłużony APTT vwd Ilościowe lub jakościowe zab. Czynnika vw (różne typy) Wydłuzony 14:09 czas krwawienia i APTT

25 Nabyte zaburzenia hemostazy Znacznie częstsze niż wrodzone Zazwyczaj obejmują wiele elementów Często krwawienia z >1 miejsca Często wtórne (indukowane chorobą lub jatrogenne) Różnorodna patofizjologia, te same objawy

26 Nabyte koagulopatie Antykoagulanty Acenokumarol/warfaryna LMWH/UFH Choroby wątroby (I, II, V, VII, IX, X) PT jako marker wątrobowy Zespoły złego wchłaniania (w tym kacheksja) zaburzenie cyklu wątrobowo jelitowego i wchłaniania wit. K z żółcią Antybiotykoterapia bakterie jelitowe wit. K

27 5 A ASPIRYNA ANTYKOAGULANY ANTYBIOTYKI ALKOHOL ANTI-CANCER

28 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

29 Etiologia DIC

30 DIC - Patofizjologia Nici fibryny Destrukcja krążących RBC Mikroangiopatyczna anemia hemolityczna Tworzenie schistocytów Złogi fibryny okluzja mikrokrążenia Hipoksja tkankowa mikroudary narządowe Niewydolność nerek, wątroby, oddychania, OUN, wstrząs

31 DIC Dgn. laboratoryjna Trudna brak swoistych markerów Kryteria: D-dimer, PLT, protrombina, Fg skala punktowa (online)

32 DIC Terapia Leczenie przyczyn No.1!!! Ostry DIC zwykle samoogranicza się Ustąpi w miarę lizy fibryny Terapia substytucyjna: PLT, RBC, krioprecypitat, FFP Balansowanie zaburzeń hemostazy (heparyna vs. Czynniki krzepnięcia)

33 TTP - wrodzona, okołoinfekcyjna, HIV - skaza + hemoliza+oo. neurologiczne - w kryteriach: ADAMTS13 i anty-adamts13 plazmafereza +gks +anty CD20 redukcja śmiertelności z 90% do 20% HUS - poinfekcyjny, polekowy, npl., CTD - w kryteriach C3 i C4 - hemodializa+suplementacja osocza i PLT + ekulizumab (anty-c5) :01

34 Deficyt witaminy K Brak gamma-karboksylacji czynników II, VII, IX, X, bi. C i S Przyczyny: No.1 PRZEDAWKOWANIE ACENOKUMAROLU/WARFARYNY!!! Zespoły złego wchłaniania Zaburzenia krążenia kwasów żółciowych Antybiotykoterapia

35 Przedawkowanie AVK INR = pominiecie jednej dawki i wznowienie leczenia dawką trochę mniejszą (10-20%) INR = ex AVK do czasu gdy INR osiągnie poziom terapeut. dawką mniejszą NIE DAWAC RUTYNOWO WIT. K!!! **pilny zabieg p.o. do 5 mg vit K i ewent po kolejnych 24h mg Vit K p.o. INR > 10.0 wstrzymac leczenie acenokumarolem + 2,5-5.0 mg vit K p.o. kontrola INR co 24h, powtarzac vit. K do pożadanego INR Krwotok przy jakimkolwiek niefizjologicznym INR odstawic AVK, ODWROCIC EFEKT PODAJAC KONCENTRAT PT, jeśli krwawienie zagraza zyciu NovoSeven, zas 5-10mg vit K i.v. zapobiega nawrotom krwawienia, bez efektu w ostrej fazie # po vit K ok. 7 dni opornosc na acenokumarol podac LMWH ACCP 2012

36 Krwotoki poheparynowe -U 5% leczonych UFH i u 2% LMWH (przewód pokarmowy, wewnątrzczaszkowe, pozaotrzewnowe) są wskazaniem do leczenia odwracającego działanie heparyny 1. UFH: na każde 100j.m. UFH (bolus) 1 mg siarczanu protaminy i.v.; przy leczeniu podtrzymującym - 30mg protaminy na 1250 j.m/h - efekt wg APTT - ryzyko alergii _ po insulinie protaminowej, po wazektomii i uczulonych na białka rybie (zabezpieczenie profilaktyczne gks + p/histaminowe i.v.) 2. LMWH - brak swoistego antidotum; do 8h od wstrzyknięcia podać protaminę (1mg na 1mh enoksa- i 150j nadroparyny), połowa dawki po >8h

37 Przedawkowanie anty-xa Riwaroksaban i apiksaban mniejsze ryzyko krwawien sródczaszkowych, podobne przewod pokarmowy, większe z dróg moczowych vs. AVK - Brak swoistego antidotum - czesciowa poprawa po koncentracie czynników PT (50IU/kg) - Novo Seven (rhviia) - Mala skutecznosc hemodializy i hemoperfuzji :54

38 Przedawkowanie anty-iia Brak antidotum - Czesciowa poprawa po desmopresynie (0,3ug/kg w 30 min. i.v.) - Można rozwazyć koncentrat PT lub NovoSeven (ryzyko zakrzepicy) - Usuwalne przez hemodializę i hemoperfuzję :49

39 Zabiegi małego ryzyka krwawień u pacjentów dużego ryzyka zakrzepowozatorowego Duże ryzyko: Starego typu mechaniczna proteza mitralna lub aortalna Udar lub TIA do 6 miesięcy 5-6 pkt CHA2DS2Vasc Reumatyczna wada serca Epizod ŻChZZ do 3 miesięcy Cięzka trombofilia (niedobor AT, C, S, wysokiego ryzyka zespoł antyfosfolipidowy) :18

40 Zabiegi małego ryzyka u pacjentów dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego Zabiegi małego ryzyka Stomatologia (ekstrakcje) Artrocenteza Zabiegi chirurgii dermatologicznej Operacja przepukliny Chirurgia moszny Koronarografia Endoskopia diagnostyczna Operacja 02:18 zaćmy ACCP 2012

41 Zabiegi małego ryzyka u pacjentów dużego ryzyka zakrzepowo-zatorowego Zdecydowanie zaleca się nieprzerywanie terapii VKA podczas wykonywania zabiegów związanych z małym ryzykiem krwawienia u chorych duzego ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych po upewnieniu, że INR miesci się w zakresie terapeutycznym (najlepiej blizej dolnej granicy normy). Odstawienie VKA zwłaszcza przed ekstrakcją zęba jest błędem ponieważ ryzyko krwawienia miejscowego (u <10% i tylko w 1% zagraza zyciu) nie wykazuje korelacji z INR1,5-4, :18 ACCP 2012

42 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!