PODSTAWY DIAGNOSTYKI I TERAPII RADIOIZOTOPOWEJ

Transkrypt

1 PODSTAWY DIAGNOSTYKI I TERAPII RADIOIZOTOPOWEJ Jarosław B. Ćwikła Pracownia Medycyny Nuklearnej Zakład Diagnostyki Radiologicznej CMKP i CSK MSWiA Warszawa

2 SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA I WENTYLACYJNA PŁUC Głównym wskazaniem do wykonania scyntygrafii perfuzyjnej i wentylacyjnej płuc (VQ scan) jest: podejrzenie zatorowości; ocena regresji zmian po przebytej zatorowości. Inne mniej częstsze wskazania to: Ocena przedoperacyjnej czynności miąższu płucnego; Ocena przeszczepionego płuca.

3 SCYNTYGRAFIA PŁUC (VQ scan) SPECT Poprawa czułości badania w przypadku prawidłowego obrazu TK i klinicznym podejrzeniu zatorowości (55% dodatni SPECT w 38% potwierdzony klinicznie); Znaczenie obecności skrzeplin przyściennych w badaniu TK, 50% chorych z takim rozpoznaniem TK, ma zaburzenia perfuzji widoczne w badaniu SPECT; Znacząco podwyższa czułość badania w porównaniu do badania planarnego w ocenie zmian subsegmentalnych >90%; Znacząco podwyższa czułość rozpoznania PE dotyczącą seg. Podstawnych;

4

5 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA ONKOLOGICZNE Pierwotne guzy kości (mięsak Ewing a, osteosarcoma); Ocena rozległości (ang. staging) choroby nowotworowej w kierunku obecności przerzutów do kości; Odpowiedź na leczenie chemiczne; Follow-up guzów pierwotnych oraz przerzutów do kości przy chorobach uogólnionych; Dystrybucja osteoblastycznej aktywności przed planowaną terapią paliatywną przerzutów do kości za pomocą ( 89 Sr, 153 Sm-EDTMP, 186 Re-HEDP).

6 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE Złamania utajone (k. łódeczkowata, zm. przeciążeniowe, shin splints); Złamania patologiczne; Martwica awaskularna, choroba Perthesa, inne martwice awaskularne dzieci, dorosłych; Artritis i artropatie (RZS, ZZSK, artropatie seronegatywne np. Reiter a); Diagnostyka bólów kręgosłupa przy mało diagnsotycznym MR/TK np. zespół zapalenia stawów międzywyrostkowych (ang. facet joint syndrome ); Choroba Sudeck'a; Dysplazaja włóknista i inne zespoły wrodzone;

7 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE cd. Diagnostyka zespołów bólowych po przeszczepach protez stawowych (biodro, kolano, etc); Infekcje/zapalania kości; Zawały kości; Ocena żywotności przeszczepów kostnych; Niewyjaśnione bóle kostne; Choroby metaboliczne (np. osteodystrofia nerkowa, płucna, osteoporoza, choroba Pageta etc);

8 SCYNTYGRAFIA 67 Ga Diagnostyka infekcji/zapaleń: Zapalenia/infekcje kości i tkanek przyległych; Diagnostyka z wyboru w zapaleniu/infekcji kręgosłupa; Diagnostyka obecności ropni (np. ropnie międzypętlowe); Zapalenie/infekcja serca; Zapalenie/infekcja graftu.

9 SCYNTYGRAFIA 67 Ga Sarkoidoza; Gruźlica i atypowa gruźlica: płucna, węzłowa, kostna i układu moczowego; inne śródmiąższowe zapalenia płuc; AIDS w obrębie klatki piersiowej oraz w obrębie j. brzusznej: Pneumocystozowe zapalenie płuc - PCP, CMV, bakteryjne, gruźlicze i atypowe zapalenie płuc; Mięsak Kaposiego i chłoniaki w przebiegu AIDS.

10 SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA Z OCENĄ CZYNNOŚCIOWĄ -CEL Nieinwazyjna ocena ukrwienia m. sercowego w wysiłku i spoczynku; Charakteryzuje wielkość, lokalizację i odwracalności ognisk niedokrwienia mięśnia LK; W nietypowych zawałach mięśnia sercowego lokalizuje strefę niedokrwienia; Porównanie dystrybucji izotopu w wysiłku i spoczynku dostarcza informacji o żywotności oraz o ogniskach niedokrwienia; W technice bramkowej dostarcza informacji o globalnym i regionalnym ukrwieniu serca oraz o czynności serca (EF, przyrost kurczliwości m. sercowego, etc).

11 SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA - wskazania Podejrzenie choroby wieńcowej w celu potwierdzenia obecności i oceny zaawansowania choroby; Rozpoznana choroba wieńcowa: przygotowanie do zabiegów rewaskularyzacyjnych - określenie hemodynamicznego znaczenia zmian widocznych w koronarografii oraz ocena żywotności mięśnia sercowego; prognostyczna ocena po zawale mięśnia sercowego; ocena skuteczności leczenia inwazyjnego PTCA lub CABG oraz zachowawczego; nietypowe postacie zawału mięśnia sercowego i zawał zagrażający (wykonuje się tylko badanie spoczynkowe).

12 OCENA KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Wykrywanie oraz lokalizacja źródła krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych z aktywnym oraz przerywanym krwawieniem z przewodu pokarmowego (aktywne krwawienie 0,3-0,5ml/min); Wykrywanie i lokalizacja wtórnej utraty krwi; Oznaczanie miejsc aktywnego krwawienia. OCENA OBECNOŚCI UCHYŁKA MECKEL A Wykrywanie oraz lokalizacja uchyłka Meckel a

13 BADANIE DYNAMICZNE WĄTROBY ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Podejrzenie wycieku/zacieku żółci; Obecność przetoki; Torbiel dróg żółciowych i inne wady dróg żółciowych np. atrezja; Ocena dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (np. dyskineza), z oceną frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego; Ocena refluxu żółciowego do żołądka/przełyku; Ocena obstrukcji pętli jelitowej po operacji dróg żółciowych oraz ich rekonstrukcji; Ocena znaczenia poszerzenia dróg żółciowych (obstrukcja).

14 SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK Ocena perfuzji nerek; Ocena GFR, ERPF; Ocena podzielonej funkcji nerek (lewa/prawa); Podejrzenie obecności obstrukcji, poszerzenia ukm w USG; Ocena funkcji pęcherza; Skuteczności leczenia operacyjnego obstrukcji; Podejrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (protokół kaptoprylowy); Choroba refluxowa z wykorzystaniem cystografii mikcyjnej pośredniej (MCUG); Czynności nerki przeszczepionej.

15 SCYNTYGRAFIA STATYCZNA NEREK Obecność/podejrzenie zmian w obrębie warstwy miąższowej nerek; Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek; Obecność zmian w nerce po 6 m-cach od początku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykrycie blizn pozapalnych; Detekcja towarzyszących zmian takich jak: podwójny ukm, mała nerka - hipoplazja, dysplazja; Ocena nerki ektopicznej, nerki podkowiastej, pojedynczej nerki; Potwierdzenie niefunkcjonującej nerki w przebiegu wielotorbielowatości.

16 BADANIE TARCZYCY Ocena charakteru wyczuwalnego guzka; Diagnostyka różnicowa u chorych z nadczynnością tarczycy (wole miąższowe, wole guzowate); Badanie ektopowo położonej tkanki tarczycowej; Ocena wielkości wola zamostkowego; Różnicowanie podostrego i przewlekłego zapalenia tarczycy z MGB; Ocena odrostów kikutów po operacji; Ocena zmian nowotworowych gromadzących jod.

17 BADANIE PRZYTARCZYC Lokalizacja gruczolaków przy nadczynności przytarczyc; Ocena hiperplazji przytarczyc; Ocena znaczenia powiększonej przytarczycy w badaniu USG; Określenie lokalizacyjne metaboliczne nadczynnej przytarczycy, przed planowanym zabiegiem operacyjnym; ocena ektopicznie położonych przytarczyc oraz gruczolaków.

18 LIMFOSCYNTYGRAFIA Diagnostyka różnicowa obrzęku limfatycznego od obrzęku żylnego, śluzakowatego, tłuszczowego, czy obrzęku o innej etiologii; Ocena dróg drenażu chłonki; Identyfikacja węzła wartowniczego u chorych z czerniakiem, rakiem sutka oraz chorych z rakiem narządów płciowych; Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem rozwinięcia obrzęku kończyny górnej po operacji pachy z powodu raka piersi; Ocena ilościowa drenażu przez naczynia chłonne.

19 BADANIE PERFUZJI MÓZGU Otępienia; podejrzenia otępienia, diagnostyka różnicowa wczesnych postaci otępienia; Urazy; ocena prognostyczna zmian, ocena zmian czynnościowych przy prawidłowym obrazie morfologicznym; Zapalenia; Podejrzenie zapalenia mózgu, wirusowe encephalitis (HSV), vasculitis w twardzinie układowej, w układowym toczniu rumieniowatym (SLE - systemic lupus erythematosus) etc, encefalopatii HIV etc. Ocena śmierci mózgowej.

20 BADANIE PERFUZJI MÓZGU Ocena poprawy ukrwienia po zabiegu operacyjnym na tt. Szyjnych, badanie przed zabiegiem z podaniem i.v. diamoxu ocena rezerwy koła tętniczego mózgu; Ostra i przewlekła choroba udarowa; Ocena komplikacji, rokowanie oraz wybór strategii postępowania. Padaczka; Przedchirurgiczna lateralizacja oraz lokalizacja ognisk epileptycznych; Badania Ictalne (pogłębione o badanie międzynapadowe) wskazane w ocenie skroniowych oraz pozaskroniowych ognisk padaczkorodnych, lokalizacja przed zabiegiem chirurgicznym.

21 CHOROBY NEURODEGENERACYJNE Potwierdzenie lub wykluczenie zaników neuronów dopaminergicznych w zespołach parkinsonowskich; Wczesne ustalenie rozpoznania (choroba Parkinsona); Ocena ciężkości przebiegu choroby Parkinsona; Wykorzystanie presynaptycznego wiązania nośnika dopaminy 123 I FP CIT (DaTSCAN) System dopaminergiczny receptory; 5 typów receptora dopaminergicznego w zależności od działania; Ligandy D 2 (różnicowanie atypowych postaci ch. Parkinsona); SPECT 123 I iodobenzamide (IBZM).

22 DIAGNOSTYKA ONKOLOGICZNA, SPECT i PET 99m Tc MIBI, 67 Ga 201 Tl, 123 I IMT, 18 FDG Poszukiwanie guzów o nieustalonym punkcie wyjścia 18 FDG, 99m Tc MIBI, Ocena wznowy (OUN) 201 Tl, 99m Tc MIBI, 123 I- IMT; Scyntymammografia 99m Tc MIBI; Guzy kości i tkanek miękkich, 18 FDG, 99m Tc MIBI; Guzy głowy i szyi 18 FDG, 99m Tc MIBI, 201 Tl, 123 I IMT Ocena skuteczności chemoterapii i radioterapii w guzach 18 FDG, 99m Tc MIBI; Ocena obecności i rozległości chłoniaków 18 FDG.

23 SCYNTYMAMMOGRAFIA WSKAZANIA Niejednoznaczna (nierozstrzygająca) mammografia i/lub USG; Gęste utkanie gruczołowe piersi przy braku zmian w USG; Palpacyjnie wyczuwalne zmiany, które nie są widoczne lub są niejednoznaczne w badaniu mammograficznym i USG; Widoczne powiększone węzły chłonne w obrębie pachy z podejrzeniem obecności raka o niewiadomym punkcie wyjścia; Piersi z wszczepionymi implantami; Zaburzenia architektoniki miąższu piersi w badaniach w MM i USG np. nasilone zmiany dysplastyczne torbiele.

24 SCYNTYMAMMOGRAFIA WSKAZANIA Wątpliwe mikrozwapnienia widoczne w MM bez zmian w USG; Ocena choroby wieloogniskowej czy wielosegmentowej; Ocena piersi po wcześniejszych jatrogennych instrumentacja z zaburzeniem architektoniki miąższu i braku korelacji MM i USG; Ocena wznowy lokalnej regionalnej oraz ocena przerzutów odległych przy braku rozstrzygnięcia w badaniu USG czy po operacji BCT i Mx; Ocena odpowiedzi na leczenie chemiczne w szczególności w postaci lokalnie zaawansowanej przed planowanym leczeniem chirurgicznym (leczenie neoadjuwantowe przy LABC).

25 LECZENIE 131 I - TARCZYCA WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE (ZM. ŁAGODNE) Nadczynność tarczycy: MGB, wole wieloguzkowe nadczynne, pojedynczy nadczynny guzek tarczycy; Nietoksyczne wole wieloguzkowe/rozlane wole miąższowe; Pooperacyjna ablacja pozostałego miąższu tarczycy po operacyjnym usunięciu wola wieloguzkowego łagodnego; WSKAZANIA ONKOLOGICZNE Terapia pozostałej tkanki tarczycowej po operacyjnym usunięciu raka tarczycy; Leczenie przerzutów raka tarczycy; Terapia wznowy raka tarczycy lokalnej, regionalnej oraz przerzutów odległych.

26 RADIOSYNOWEKTOMIA Radiosynowektomia (RS) oznacza leczenie poprzez podanie dostawowe radioizotopów takich jak: krzemian/cytrynian 90 Y, siarczek 186 Re, cytrynian 169 Er, Leczenie polega na zlikwidowaniu procesu zapalnego w obrębie wewnątrzstawowej bł. maziowej w stawach zawierających taką strukturę. Leczenie przynosi korzyść w 60-80% przypadków;

27 WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII Reumatoidalne zapalenie stawów; Hemolityczne zapalenie stawów; Spondyloartropatia (reaktywna i/lub łuszczycowa); Choroby zapalne stawów o innym podłożu np. Chorba Lome a; Nawracający wysięk stawowy o nieustalonej etiologii; Zapalenie stawów typu artropatii pirofosforanowej (ang. calcium pyrophosphate dihydrate arthritis - CPPD);

28 WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII Barwnikowe brodawczakowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (ang. pigmented villonodular synovitis - PNVS); Przetrwałe zapalnie wysiękowe po alloplastyce stawu, lub innych zabiegach chirurgicznych w obrębie stawu; Zapalenie stawów niezróżnicowane (zapalenie stawów przebiegające z zapaleniem bł. maziowej, pogrubieniem zapalnym maziówki oraz wysiękiem; Zapalenie stawu z odkładaniem się wapnia (ang. calcium athritis).

29 PALIATYWNE LECZENIE BÓLÓW KOSTNYCH Z POWODU PRZERZUTÓW DO KOŚCI Używane w przypadku leczenia paliatywnego przerzutów do kości przy wystąpieniu więcej niż jednego miejsca przerzutowego o aktywności osteoblastycznej; Chorzy którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie środkami p.bólowymi oraz na systemowe leczenie p.nowotworowe (chemoterapia lub hormonoterapia). 89 Sr (metastron), 153 Sm lexidronam, 186 Re etidronate; 177 Lu-EDTMP.

30 GUZY NEUROENDOKRYNNE

31 GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET) Guzy NET wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek gruczołów wydzielania wewnętrznego: pheochromocytoma nadnercza; adenoma przysadki; Komórki C tarczycy MTC; Paraganglioma, ganglioneuroma - elementów nerwowych; Diffuse neuroendocrine system gastroenteropacreatic endocrine tumor GEP/NET (70% przypadków NET, 2% guzów ukł. pokarmowego); wyspy komórkowe w narządach trzustka; rozproszone komórki najczęściej w przewodzie pokarmowym.

32 KOMÓRKI NEUROENDOKRYNNE Posiadają te same antygeny komórkowe; markery cytozolowe; NSE, PGP 9.5 (protein gene product 9,5) markery granularne: CHROMOGRANINA I SYNAPTOPHYZYNA; Różnią się produktami wydzielania (15); Hormony i aminy biogenne; 9 typów komórek: EC: - wyrostek, jelito, trzustka ECL: - żołądek insulin cell: - trzustka; gastrin produce cell: - jelito.

33 KLASYFIKACJA KLINICZNA Pochodzenie (na podstawie pierwotnej lokalizacji): Foregut przedni odcinek prajelita; Midgut środkowy odcinek prajelita; Hindgut tylny odcinek prajelita. Właściwości sekrecyjne: Wydzielające; Czynne (określony zespół kliniczny, z. rakowiaka, ZES, hipersekrecja insuliny - insulinoma, etc); Nieczynne (bez określonego zespołu klinicznego); Niewydzielające.

34 KLASYFIKACJA WHO GEP-NET Guzy neuroendokrynne (GEP-NET): Wysoko dojrzałe guzy neuroendokrynne WDNET (WHO Ia, Ib) Łagodne (w zależności od lokalizacji <1cm lub <2cm,bez angioinwazji); niezdeterminowane w zachowaniu w czasie diagnozy >2cm, zajęcie podsurowicówkowe, możliwość angioinwazji); Raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane (NECLM; WHO 2); Raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane (NECHM, WHO 3), właczając postacie mieszane raka neuroendokrynnego oraz raka gruczołowego;

35 Klasyfikacja TNM Klasyfikacja TNM określa stopień kliniczno-patologicznego zaawansowania nowotworu na podstawie cechy T stopnia zaawansowania guza: pt0 brak utkania guza, ptis postać przedinwazyjna, in situ, określana tylko w żołądku; pt1 pt2, guzy miejscowo zaawansowane oceniane na podstawie wielkości guza, T3 pt4, guzy rozlegle naciekające, przekraczające błonę surowiczą, naciekają narządy sąsiadujące.

36 Klasyfikacja TNM Cecha N stanu regionalnych węzłów chłonnych NX nie badano N0 węzły chłonne regionalne bez przerzutów N1 regionalne węzły chłonne z przerzutami Cecha M przerzutów odległych MX nie badano M0 brak przerzutów odległych M1 obecne przerzuty odległe

37 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA USG; Badania endoskopowe (endoskopia, EUS); Spiralna wielorzędowa TK po podaniu śr. Kontrastowego; MR po podaniu śr. Kontrastowego; Scyntygrafia receptorów somatostatynowych - SRS; Scyntygrafia receptorów adrenergicznych 123 I MIBG; Pozytronowa emisyjna tomografia FDG PET, Ga 68 DOTA NOC; Badania kontrastowe: klasyczne, wirtualna kolonoskopia; Scyntygrafia kości lub MR kręgosłupa.

38 ROLA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ ocena obecności guza; ustaleniu punktu wyjścia; ustalenie postępowania chirurgicznego wraz z oceną rozległości nowotworu; prognostyka; odpowiedź na postępowanie lecznicze.

39 KLINICZNE WSKAZANIA DO SRS Generalnie każdy NET; ocena obecności receptorów przed planowanym leczeniem analogami sst zimnymi czy gorącymi lokalizacja guzów pierwotnych i miejsc przerzutów, ocena rozległości (staging and restaging); ocena progresji choroby u chorych ze znaną chorobą; ocena skuteczności leczenia chirurgicznego, chemio, bioterapii czy leczenia radioizotopowego; przewidywanie odpowiedzi na tego typu leczenie.

40 SCYNTYGRAFIA mibg 123 I Detekcja, lokalizacja, ocena rozległości, obrazowy follow-up NET-ów: Pheochromocytoma, neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, ganglioneuroma, chemodektoma, paraganglioma), paraganglioma-pheochromocytoma syndrome - PPS; NET o typie rakowiaka - odcinek środkowy prajelita (carcinoid); NET trzustki (raka neuroedokrynny); rak rdzeniasty tarczycy (MTC); guz z komórek Merkla (Merkel cell tumours); ocena odpowiedzi na leczenie 131 I mibg; potwierdzenie NET w guzach o niewiadomym pochodzeniu.

41 Guzy o typie GEP-NET przedniego odcinka prajelita (foregut tumours) Guzy których punktem wyjścia są: Żołądek; Dwunastnica i proksymalny odcinek jelita cienkiego; Trzustka; Oskrzele i grasica*.

42 GEP/NET foregut -żołądek; Dobrze zróżnicowane guzy (typu ECL komórki enterochromofilnopodobne, np. rakowiaki); Typ 1 najbardziej powszechny 70-85%, drobny pojedynczy polip, może być wieloogniskowy, WHO 1a, wtórny do atroficznego zapalenia bł. Śluzowej żołądka i następowej hipergastrinemii; Typ 2 rzadki, guz pierwotnej hipergastrinemii, WHO 1, bardzo rzadko WHO 2; Typ 3 sporadyczny, drugi co do częstości 13-20%, częściej WHO 2 niż WHO 3/4, dający przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz wątroby (w 5% może być przyczyną atypowego zespołu rakowiaka).

43 GEP/NET foregut - dwunastnica Przeważają dobrze zróżnicowane guzy WHO grupa 1a i 1b oraz grupa 2, komórki G (gastryna) somatostatyna (D) oraz serotonina (EC); Guzy z komórek G proksymalna dwunastnica - niewydzielające; Guzy z komórek G wydzielające (gastrinoma) mogą być znalezione w całym przebiegu dwunastnicy i proksymalnym jelicie cienkim (w przebiegu MEN-1 wieloogniskowe); Guzy z komórek D są z reguły niesekrecyjne i towarzyszyć mogą chorobie Recklinghausena, bardzo rzadkie; Nisko zróżnicowane guzy WHO grupa 3 (raki drobno-komórkowe) o tej lokalizacji są stosunkowo rzadkie.

44 GEP/NET foregut - trzustka Częstość występowania 4-12 przypadków na 1 milion na rok; Większość to NETWD (insulinoma i guzy niesekrecyjne trzustki); Guzy w obrębie trzustki, bez angioinwazji, <2cm z niskim Ki-67 <2%, WHO grupa 1; Guzy >2cm, z Ki67>2%, z angioinwazją oraz naciekaniem pni nerwowych, niezależnie od tego czy są sekrecyjne czy nie - WHO grupa 1b; Guzy 1b z naciekiem otaczających struktur oraz przerzuty do regionalnych, czy odległych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów gdziekolwiek - NECLM, WHO grupa 2; Nisko zróżnicowane raki, (tzw. raki drobno-komórkowe) - NECHM, WHO grupa 3.

45 GEP/NET midgut Epidemiologicznie 3-8 przypadków na 1mln na rok Zwykle WHO grupa 1 lub 2, mniej często grupa 3 Dystalny odcinek jelita krętego, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej. 30% GEP-NET; Możliwy wzrost wieloogniskowy; W 15% przypadków może towarzyszyć innym nowotworom (rakom); Tylko 5 do 7% z zespołem objawów klinicznych (zespół rakowiaka ); Wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym; Przeżycie chorych z guzami tego typu jest uzależnione od wyjściowego stadium choroby; Usunięcie guza pierwotnego daje bardziej korzystne rokowanie.

46 GEP/NET midgut wyrostek robaczkowy NET-y wyrostka robaczkowego - 19% wszystkich rakowiaków ; Korzystniejsza prognoza niż GEP-NET jelita cienkiego; Częsta lokalizacja w 1/3 dystalnej (90% przypadków przebiega bez objawów klinicznych); Wielkość guza czynnik rokowniczy - zależność między wielkością nowotworu, a przerzutami; Wielkość krytyczna 2cm około 90% NET-ów wyrostka robaczkowego ma średnicę poniżej 2cm, bez przerzutów.

47 GEP/NET hindgut jelito grube Jelito grube 7,8% wszystkich rakowiaków, szczególnie wstępnica; Najbardziej niekorzystna prognoza przeżycia 5-o letniego; Odbyt 15% GEP-NET, ok. 2% złośliwych; Guzy bez czynności hormonalnej, bez użycia analogów somatostatyny w leczeniu systemowym; W przypadkach zaawansowanych (WHO grupa 2), z progresją użycie chemioterapii: streptozotocyny + 5FU, zwykle odpowiedź <25%.

48 foregut - oskrzele, grasica, tarczyca Oskrzele: Rakowiak; Atypowy rakowiak; Rak olbrzymiokomórkowy (LCLC); Rak drobnokomórkowy płuca (SCLC); Rak rdzeniasty tarczycy - MTC; Rakowiak grasicy, pierwotny oraz w przebiegu MEN-1 (8% przypadków zespołu MEN-1).

49 Inne guzy NET z ekspresją sst Guzy pochodzące z systemu sympatyko-adrenergicznego: Guz chromochłonny (pheochromocytoma), złośliwy; Neuroblastoma; Ganglioneuroblastoma; Ganglioneuroma; Paraganglioma; Chemodectoma; PPS; VHL; MEN 2a, MEN 2b; Guz z komórek Merkel a.

50 Zespół PPS Występowanie: (dane szacunkowe 25% chorych ze stwierdzonym guzem chromochłonnym bez wywiadu rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu genetycznego ma mutacje genów VHL, RET, SDHD lub SDHB); Dotyczy do młodszych pacjentów, częściej guzy pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu z chorymi bez stwierdzanych mutacji.

51 Celowana terapia radioizotopowa Receptory dla amin biogennych oraz SST służą jako molekularny cel; Za pomocą znakowanych radioizotopowo ligandów (analogów amin czy oligopeptydów) jest on lokalizowany w badaniach diagnostycznych oraz wykorzystywany w terapii; W terapii radioizotopowej wykorzystuje się pierwiastki promieniotwórcze emitujące: elektrony Augera 111 In; promieniowanie (- β) 131 I, 90 Y, 177 Lu; promieniowanie (α).

52 LECZENIE GUZÓW O TYPIE NET RADIOIZOTOPY I LIGANDY 131 I MIBG (złośliwy guz chromochłonny, paraganglioma, rakowiak - midgut, nieoperacyjny MTC); 90 Y, 177 Lu DOTA TOC; DOTA TATE, DOTA NOC; 131 I Lipiodol, 188 Re MAA; 90 Y SirTex, 90 Y TeraSpheres (głównie leczenie nieoperacyjnych przypadków masywnego zajęcia wątroby); 90 Y i 177 Lu znakowane ligandy innych receptorów obecnych w NET (gastryna, VIP, NPY substancja P).

53 Celowana terapia analogami SST Większość chorych na NET posiada zachowaną ekspresję aktywnego receptora SST 1-5 W guzach z ekspresją SSTR dominuje podtyp SSTR 2 Często spotykana heteregoenna ekspresja SSTR 2 Obecnie z użyciem β emiterów, nie jest konieczna internalizacja receptora; Trudności dozymetryczne z wykorzystaniem β emiterów.

54 Porównanie odpowiedzi na leczenie radioizotopowe na podstawie RECIST po 6 i po 12 miesiącach obserwacji 0,80 0,73 0,70 0,60 0,50 RECIST 6 miesięcy RECIST 12 miesięcy 0,40 0,33 0,33 0,34 0,30 0,24 0,20 0,10 0,00 0,03 PR DS. DP

55

56 Radioembolizacja SIRT (selective internal radionuclide therapy) Leczenie zaawansowanych postaci guzów pierwotnych i przerzutowych wątroby; Wyczerpanie innych standardowych metod leczenia: Chemioterapia; Resekcja chirurgiczna; Miejscowa terapia ablacyjna; Przy chemioterapii: brak tolerancji leczenia, wyczerpanie się schematów terapeutycznych; progresja; odmowa chorego.

57 Radioembolizcja - RE Stosowane preparaty do RE wątroby: 131 I lipiodol, 90 Y mikrosfery (SIR-Spheres - SIR-TEX; 90 Y Terra-Spheres MSD; 166 Ho HSA mikrosfery; 188 Re HSA mikrosfery.

58 Rozmieszczenie sfer w obrebie guza po podaniu dotętniczym

59 Tolernacja wątroby na RE oraz wrażliwość guza na RE RILD Radiation-Induced Liver Disease SIRT Gy: Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma Preoperative Radiation: Rectal Ca Curative Doses: Adenocarcinoma Kennedy A, Coldwell D, Nutting C et al. Pathology and microdosimetry in human livers after 90 Y-microspheres. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60(5):

60 Kryteria włączenia do RE Nieoperacyjne pierwotne i przerzutowe wątroby z dominującą komponentą w wątrobie; Długość spodziewanego przeżycia > 12 tygodni; WHO ECOG status 0-2;

61 SIR-Spheres HCC, European Multi-Centre Analysis Investigator n Treatment ORR SD TTP/PFS Survival 1 st -or 2 nd -line, advanced disease Sangro 252 SIR-Spheres nr nr nr 14.5 months 37 in CLIP months 97 in CLIP months 74 in CLIP months 40 in CLIP months 3 in CLIP 4 nr 31 in BCLC A (unresectable, non-ablatable) 22.1 months 127 in BCLC B 20.8 months 94 in BCLC C 9.7 months 205 in Child A 16.8 months 45 in Child B 10.3 months 2 in Child C 2.4 months statistically significant data 121-MAR-PPP rev. 1 retrospective data; SIR-Spheres microspheres; nr: not reported; Sangro et al. IILCA 2009; Abs P-129.

62 Podstawy PET w onkologii Główne wykorzystanie kliniczne - onkologia; Ocena pojedynczych zmian ogniskowych w płucach (cień okrągły); Diagnostyka NSCLC; Rak jelita grubego; Rak przełyku. Chłoniaki; Rak piersi; Czerniak złośliwy; Guzy głowy i szyi; Nowoczesna technologia oparta o zintegrowane systemy PET-CT.

63 Praktyczne wykorzystanie PET Różnicowanie zmian złośliwych od łagodnych na podstawie molekularnego metabolizmu - głównie FDG (F 18 ) fluoro- 2-deoxy-D-glukoza; follow-up chorych po leczeniu: chemicznym, radioterapii; operacyjnym.

64 Diagnostyka NSCLC Charakterystyka pojedynczego ogniska w obrębie płuc cień okrągły ; Ocena prawdopodobieństwa zmiany złośliwej; Zmiany o niejasnej etiologii w badaniu anatomicznym np. rtg, TK; Zmiany które nie są możliwe do biopsji lub biopsja była nierozstrzygająca.

65 Wykorzystanie FDG PET w raku jelita grubego Diagnostyka zmiany pierwotnej (stosunkowo rzadko); ocena stadium choroby; 75% choroba ograniczona do jelita i przyległych tkanek; stosunkowo niskie znaczenie w ocenie T, w skali TNM, stosunkowo małe znaczenie w ocenie N jeśli dotyczy lokalnych czy regionalnych w. chłonnych; wysokie znaczenie w ocenie M, przerzuty odległe; ocena odpowiedzi na leczenie (chemio czy Rtx).

66 Chłoniaki FDG-PET w HD i NHL Korelacja pomiędzy stopniem złośliwości a intensywnością gromadzenia; Chłoniaki o niskiej złośliwości mogą być o bardzo niskim gromadzeniu FDG lub bez gromadzenia, szczególnie typu MALT (mucosal-associated lymphoid tissue); Przypadki FD, sarkoidoza, gruźlica, infekcje grzybicze, ropnie i infekcje kręgosłupa; Elementem różnicującym jest wielkości gromadzenia i charakterystyka jako zmiana złośliwa czy łagodna.

67 Czerniak złośliwy 85% chorych wyleczona przez zabieg operacyjny; 15% postacie zaawansowane miejscowo i uogólnione z mts; Wykorzystanie w: ocenie stopnia zaawansowania może być wykorzystany w ocenie N (objętość zajętego węzła chłonnego powinna przekraczać ok. 80mm 3 metoda z wyboru w ocenie mts (M), czułość i swoistość 92% i 90%; praktycznie bez znaczenia w T (T4 o głębokość naciekania ok. 4mm); ocena wznowy.

68 Dziękuję za uwagę