ZINTEGROWANA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA GUZÓW NEUROENDOKRYNNYCH. Jarosław B. Ćwikła. CSK MSWiA i CMKP Warszawa. Rekomendacje

Transkrypt

1 ZINTEGROWANA DIAGNOSTYKA OBRAZOWA GUZÓW NEUROENDOKRYNNYCH Jarosław B. Ćwikła CSK MSWiA i CMKP Warszawa ENETS Rekomendacje Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine UKNET Gastrointestinal Tumours. Plöckinger et al. Neuroendocrinology 2004;80: Neuroendocrinology 2006;8 ;84: Guidelines for the management of gastroenteropancreatic neuroendocrine (including carcinoid) tumours. Ramage et al. Gut 2005;54:

2 Polskie zalecenia w diagnostyce i leczeniu GEP-NET Zasady postępowania w diagnsotyce i leczeniu guzów neuroendokrynnych układu pokarmowego. Rekomendowane przez Polską Sieć Guzów Neuroendokrynnych. B Kos-Kudła, JB Ćwikła, B Jarząb, K Jeziorski, L Królicki, M Krzakowski, A Nasierowska-Guttmejer, G Rydzewska, J Stachura, A Szawłowski et al. Endokrynol Pol ; 8;59: GUZY NEUROENDOKRYNNE (NET) Guzy NET wywodzą się z wyspecjalizowanych komórek gruczołów wydzielania wewnętrznego: pheochromocytoma nadnercza; adenoma przysadki; Komórki C tarczycy MTC; Paraganglioma, ganglioneuroma - elementów nerwowych; Diffuse neuroendocrine system gastroenteropacreatic endocrine tumor GEP/NET (70-75% przypadków NET, 2% guzów p. pokarmowego); wyspy komórkowe w narządach trzustka; rozproszone komórki najczęściej w przewodzie pokarmowym. 4 2

3 KOMÓRKI NEUROENDOKRYNNE Posiadają te same antygeny komórkowe; markery cytozolowe; NSE, PGP 9.5 (protein gene product 9,5) markery granularne: CHROMOGRANINA I SYNAPTOPHYZYNA; Różnią się produktami wydzielania (15); Hormony i aminy biogenne; 9 typów komórek: EC: - wyrostek, jelito, trzustka ECL: - żołądek insulin cell: - trzustka; gastrin produce cell: - jelito. 5 KLASYFIKACJA KLINICZNA Pochodzenie (na podstawie pierwotnej lokalizacji): Foregut przedni odcinek prajelita; Midgut środkowy odcinek prajelita; Hindgut tylny odcinek prajelita. Właściwości sekrecyjne: Wydzielające; Czynne (określony zespół kliniczny, z. rakowiaka, ZES, hipersekrecja insuliny - insulinoma, etc); Nieczynne (bez określonego zespołu klinicznego); Niewydzielające. 6 3

4 KLASYFIKACJA WHO GEP-NET Guzy neuroendokrynne (GEP-NET): Wysoko dojrzałe guzy neuroendokrynne WDNET (WHO Ia, Ib) Łagodne (w zależności od lokalizacji <1cm lub <2cm,bez angioinwazji); niezdeterminowane w zachowaniu w czasie diagnozy >2cm, zajęcie podsurowicówkowe, możliwość angioinwazji); Raki neuroendokrynne wysokozróznicowane, o niskiej złośliwości (NECLM; WHO grupa 2); Raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane o wysokiej złośliwości (NECHM, WHO grupa 3). 7 USG; DIAGNOSTYKA OBRAZOWA Badania endoskopowe; Endoskopia; EUS; Spiralna wielorzędowa TK po podaniu śr. Kontrastowego; MR po podaniu śr. Kontrastowego; Scyntygrafia receptorów somatostatynowych SRS (znaczniki technetowe); Scyntygrafia receptorów adrenergicznych 123 I MIBG; Pozytronowa emisyjna tomografia FDG PET, Ga 68 DOTA NOC - SRS; Badania kontrastowe: klasyczne, wirtualna kolonoskopia; Scyntygrafia kości lub MR kręgosłupa. 8 4

5 9 10 5

6 ROLA DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ ocena obecności guza; ustaleniu punktu wyjścia; ustalenie postępowania chirurgicznego wraz z oceną rozległości nowotworu; prognostyka; odpowiedź na leczenie. 11 Kryteria odpowiedzi na leczenie WHO zmiany mierzalne, pomiar dwuwymiarowy: LD (max) i największy poprzeczny wymiar zmiany; Określenie innych zmian jak lymphangitis carcinomatosa w płucach i inne niemierzalne zmiany patologiczne; Bez specyfikacji ilości zmian w opisie. Therasse P, et al. J Nat Cancer Inst 2000;92;

7 Kryteria odpowiedzi na leczenie RECIST zmiany mierzalne; Pomiar jednowymiarowy tylko LD (max), jeśli wielkość zmian =>10mm; Określenie zmian dominujących (target), do 5 na pojedynczy organ oraz do 10 całkowita ilość opisanych zmian; 13 Najlepsza odpowiedź CR WHO (>4T) Brak wszystkich widocznych zmian RECIST (>4T) Brak wszystkich widocznych zmian PR Redukcja =>50% Redukcja =>30% NC/SD 25%<x<50% 20%<x<30% DP Wzrost =>25%, lub nowe zmiany Wzrost =>20%, lub nowe zmiany 14 7

8 Odpowiedź WHO i RECIST Odpowiedź całkowita (overall response); WHO, najlepsza osiągnięta odpowiedź na leczenie; RECIST najlepsza odpowiedź osiągnięta pomiędzy startem leczenia o wystąpieniem progresji i/lub wznowy; Długość odpowiedzi (CR); WHO pomiędzy osiągnięciem CR do PD; RECIST od rozpoczęcia terapii do PD, kiedy po raz pierwszy stwierdzono; 15 Guzy o typie GEP-NET przedniego odcinka prajelita (foregut( tumours) Guzy których punktem wyjścia są: Żołądek; Dwunastnica i proksymalny odcinek jelita cienkiego; Trzustka; Oskrzele i grasica*. 16 8

9 GEP/NET foregut -żołądek; Dobrze zróżnicowane guzy (typu ECL komórki enterochromofilnopodobne, np. rakowiaki); Typ 1 najbardziej powszechny 70-85%, drobny pojedynczy polip, może być wieloogniskowy, WHO 1a, wtórny do atroficznego zapalenia bł. Śluzowej żołądka i następowej hipergastrinemii; Typ 2 rzadki, guz pierwotnej hipergastrinemii, WHO 1, bardzo rzadko WHO 2; Typ 3 sporadyczny, drugi co do częstości 13-20%, częściej WHO 2 niż WHO 3, dający przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz wątroby (w 5% może być przyczyną atypowego zespołu rakowiaka)

10 19 GEP/NET foregut - dwunastnica Przeważają dobrze zróżnicowane guzy WHO grupa 1a i 1b oraz grupa 2, komórki G (gastryna) somatostatyna (D) oraz serotonina (EC); Guzy z komórek G proksymalna dwunastnica - niewydzielające; Guzy z komórek G wydzielające (gastrinoma) mogą być znalezione w całym przebiegu dwunastnicy i proksymalnym jelicie cienkim (w przebiegu MEN-1 wieloogniskowe); Guzy z komórek D są z reguły niesekrecyjne i towarzyszyć mogą chorobie Recklinghausena, bardzo rzadkie; Nisko zróżnicowane guzy WHO grupa 3 (raki drobno-komórkowe) o tej lokalizacji są stosunkowo rzadkie

11 21 GEP/NET foregut - trzustka Częstość występowania 4-12 przypadków na 1 milion na rok; Większość to NETWD (insulinoma i guzy niesekrecyjne trzustki); Guzy w obrębie trzustki, bez angioinwazji, <2cm z niskim Ki-67 <2%, WHO grupa 1; Guzy >2cm, z Ki67>2%, z angioinwazją oraz naciekaniem pni nerwowych, niezależnie od tego czy są sekrecyjne czy nie - WHO grupa 1b; Guzy 1b z naciekiem otaczających struktur oraz przerzutami do regionalnych, czy odległych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów gdziekolwiek - NECLM, WHO grupa 2; Nisko zróżnicowane raki, (tzw. raki drobno-komórkowe) - NECHM, WHO grupa

12

13

14

15 GEP/NET midgut Epidemiologicznie 3-8 przypadków na 1mln na rok Zwykle WHO grupa 1 lub 2, mniej często grupa 3; Dystalny odcinek jelita krętego, w pobliżu zastawki krętniczo-kątniczej. 30% GEP-NET; Możliwy wzrost wieloogniskowy; W 15% przypadków może towarzyszyć innym nowotworom (rakom); Tylko 5 do 7% z zespołem objawów klinicznych (zespół rakowiaka ); Wielkość guza nie jest czynnikiem prognostycznym; Przeżycie chorych z guzami tego typu jest uzależnione od wyjściowego stadium choroby; Usunięcie guza pierwotnego daje bardziej korzystne rokowanie

16

17 GEP/NET midgut wyrostek robaczkowy NET-y wyrostka robaczkowego - 19% wszystkich rakowiaków ; Korzystniejsza prognoza niż GEP-NET jelita cienkiego; Częsta lokalizacja w 1/3 dystalnej (90% przypadków przebiega bez objawów klinicznych); Wielkość guza czynnik rokowniczy - zależność między wielkością nowotworu, a przerzutami; Wielkość krytyczna 2cm około 90% NET-ów wyrostka robaczkowego ma średnicę poniżej 2cm i nie daje przerzutów

18 foregut - oskrzele, grasica, tarczyca Oskrzele: Rakowiak; Atypowy rakowiak; Rak olbrzymiokomórkowy (LCLC); Rak drobnokomórkowy płuca (SCLC); Rak rdzeniasty tarczycy - MTC; Rakowiak grasicy, pierwotny oraz w przebiegu MEN-1 (8% przypadków zespołu MEN-1)

19

20 39 Inne guzy NET z ekspresją SSTR Guzy pochodzące z systemu sympatyko-adrenergicznego: Guz chromochłonny (pheochromocytoma); Neuroblastoma; Ganglioneuroblastoma; Ganglioneuroma; Paraganglioma; Chemodectoma; PPS; VHL; MEN 2a, MEN 2b; Guz z komórek Merkel a

21

22 43 Zespół PPS Występowanie: (dane szacunkowe 25% chorych ze stwierdzonym guzem chromochłonnym bez wywiadu rodzinnego i wcześniej rozpoznanego zespołu genetycznego ma mutacje genów VHL, RET, SDHD lub SDHB); Dotyczy do młodszych pacjentów, częściej guzy pozanadnerczowe i wieloogniskowe w porównaniu z chorymi bez stwierdzanych mutacji

23

24 47 LECZENIE GUZÓW O TYPIE NET RADIOIZOTOPY I LIGANDY 131 I MIBG (złośliwy guz chromochłonny, paraganglioma, rakowiak - midgut, nieoperacyjny MTC); 90 Y DOTA TOC; DOTA TATE, DOTA NOC; 177 Lu DOTA TOC, DOTA TATE, DOTA NOC; 131 I Lipiodol (głównie leczenie nieoperacyjnych przypadków masywnego zajęcia wątroby); 90 Y i 177 Lu znakowane ligandy innych receptorów obecnych w NET (gastryna, VIP, NPY substancja P)

25 49 Celowana terapia radioizotopowa Receptory sst służą jako molekularny cel, który za pomocą znakowanych radioizotopowo peptydów (ligandów) jest lokalizowany w badaniach diagnostycznych oraz wykorzystywany w celowanej terapii; W terapii radioizotopowej wykorzystuje się pierwiastki promieniotwórcze emitujące: elektrony Augera; promieniowanie (β); promieniowanie (α)

26 Klinicznie (N=60) RECIST (N=57) Klinicznie (N=41) RECIST (N=37) PR DS. DP 0 PR DS. DP Klinicznie (N=18) RECIST (N=18) PR DS. DP

27

28

29 57 Dziękuję za uwagę 58 29