Nieinwazyjne metody oceny ryzyka nagłej śmierci sercowej u chorych dializowanych

Transkrypt

1 2010 Via Medica. Wszelkie prawa zastrzeżone Andrzej Jaroszyński Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Nieinwazyjne metody oceny ryzyka nagłej śmierci sercowej u chorych dializowanych Non-invasive methods for assessing the risk of sudden cardiac death in dialysis patients S t r e s z c z e n i e Wyselekcjonowanie chorych dializowanych o wysokim ryzyku wystąpienia nagłej śmierci sercowej (SCD) stanowi trudny do przecenienia problem kliniczny. Wyodrębnienie pacjentów zagrożonych SCD umożliwia modyfikację czynników ryzyka, intensyfikację leczenia i/lub rewaskularyzację naczyń wieńcowych oraz profilaktyczną implantację kardiowerteradefibrylatora (ICD), co powinno wpłynąć na spadek śmiertelności będącej wynikiem SCD. Jednym z głównych problemów pozostaje wciąż określenie czułych i specyficznych wskaźników ryzyka SCD pozwalające na identyfikację pacjentów dotkniętych chorobami serca, którzy prawdopodobnie osiągną korzyści z wszczepienia ICD. Idealna metoda oceny ryzyka SCD powinna być nieinwazyjna, dostępna, tania, wiarygodna i powtarzalna, gdyż tylko wtedy będzie mogła być szeroko wykorzystana w badaniach przesiewowych. W pracy omówiono możliwości zastosowania u osób dializowanych dostępnych metod diagnostycznych umożliwiających predykcję wystąpienia SCD. Przedstawiono znaczenie zarówno powszechnie, jak i rzadziej stosowanych w tym celu metod diagnostycznych. Omówiono również nowe metody przewidywania SCD, których potencjalna wartość wymaga przeprowadzenia dalszych badań. Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze 2010; 41 (3 4): Słowa kluczowe nagła śmierć sercowa, dializa, przewlekła choroba nerek, diagnostyka 93

2 Non-invasive methods for risk assessment SCD Ze względu na często złe rokowanie po zatrzymaniu krążenia, szczególnie u osób dializowanych, najważniejszym zagadnieniem jest możliwość wczesnej i wiarygodnej selekcji chorych o wysokim ryzyku wystąpienia nagłej śmierci sercowej (SCD, sudden cardiac death). Wyselekcjonowanie takich pacjentów umożliwia modyfikację czynników ryzyka, intensyfikację leczenia i/lub rewaskularyzację naczyń wieńcowych oraz profilaktyczną implantację kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator), co powinno wpłynąć na spadek śmiertelności będącej wynikiem SCD. Jednym z głównych problemów pozostaje wciąż określenie czułych i specyficznych wskaźników ryzyka SCD pozwalające na identyfikację pacjentów dotkniętych chorobami serca, którzy prawdopodobnie osiągną korzyści z wszczepienia ICD [1 3]. Idealna metoda oceny ryzyka SCD powinna być nieinwazyjna, dostępna, tania, wiarygodna i powtarzalna, gdyż tylko wtedy będzie mogła być szeroko wykorzystana w badaniach przesiewowych [4, 5]. Nagła śmierć sercowa jest powodowana przede wszystkim przez komorowe tachyarytmie, do których dochodzi w wyniku wzajemnych współzależności pomiędzy autonomicznym układem nerwowym, substratem znajdującym się w miokardium oraz czynnikami wywołującymi. W procesie powstawania zaburzeń rytmu serca rolę odgrywają zarówno zaburzenia depolaryzacji, jak i repolaryzacji. Należy jednak zaznaczyć, że repolaryzacja pełni, wydaje się, ważniejszą rolę w procesie arytmogennym, a heterogenność tego procesu stanowi krytyczny czynnik wyzwalający kaskadę prowadzącą do powstania zaburzeń rytmu serca. Optymalna metoda oceny ryzyka wystąpienia SCD powinna opisywać substrat miokardialany łącznie, zarówno podczas procesu depolaryzacji, jak i przede wszystkim podczas repolaryzacji [6]. Niestety dotychczas nie opracowano algorytmu spełniającego kryteria idealnej metody oceny ryzyka SCD. Poniżej dokonano przeglądu obecnie stosowanych nieinwazyjnych metod predykcji SCD zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród chorych dializowanych. Szczególną uwagę zwrócono na wektokardiografię, która wydaje się stanowić obiecującą opcję w przewidywaniu SCD i znajduje się najbliżej kryteriów idealnego wskaźnika ryzyka SCD. Frakcja wyrzutowa Badanie echokardiograficzne jest szeroko dostępne, nieinwazyjne, tanie i niewątpliwie stanowi najpowszechniej stosowaną technikę obrazowania serca, którą należy przeprowadzić u każdego chorego, u którego ocenia się zagrożenie SCD. Na podstawie wyników przeważającej większości dużych badań klinicznych, takich jak na przykład Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT I oraz II), Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) wykazano, że pogorszona funkcja skurczowa lewej komory serca jest najsilniejszym predyktorem śmiertelności z przyczyn sercowych, bez względu na etiologię. Podstawowym wskaźnikiem wyznaczanym w badaniu echokardiograficznym, którego znaczenie w stratyfikacji zagrożenia zostało dobrze udowodnione, jest frakcja wyrzutowa lewej komory serca (LVEF, left ventricular ejection fraction) [7 10]. Nasilenie stopnia uszkodzenia lewej komory serca wyrażone za pomocą LVEF koreluje ze śmiertelnością w sposób liniowy. Ryzyko SCD wzrasta, gdy wartość LVEF wynosi poniżej 40%, zarówno w populacji chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, jak i niezwiązaną z niedokrwieniem. Znaczne nasilenie ryzyka SCD obserwuje się, gdy LVEF spada w przybliżeniu do 30 35%. Znaczenie LVEF jako czynnika użytecznego w przewidywaniu SCD zostało bardzo dobrze udokumentowane w przypadku kardiomiopatii niedokrwiennej, natomiast w mniejszym stopniu w przebiegu kardiomiopatii innych niż niedokrwienna [7, 8]. Obniżenie LVEF poniżej 30 35% jest obecnie pierwszorzędnym wskaźnikiem ryzyka SCD, nakazującym wszczepienie u chorego ICD w ramach prewencji pierwotnej. U pacjentów z niskimi wartościami LVEF takie postępowanie przekłada się na lepsze przeżycie w tej grupie chorych. Prawdopodobnie jednak działanie takie nie ma wpływu, lub jest on niewielki, na zmniejszenie ogólnej liczby przypadków SCD. Wykazano, że pacjenci, u których LVEF osiąga wartość poniżej 35%, stanowią jedynie 5% wszystkich przypadków SCD. W pozostałych LVEF nie była oceniana lub przekraczała 35%. Nie wiadomo również dokładnie, ilu pacjentów z wszczepionym ICD żyje dlatego, że zostało poddanych pierwotnej profilaktyce. Biorąc pod uwagę fakt, że LVEF jest jednym z wielu czynników związanych ze śmiertelnością i występowaniem SCD oraz że LVEF nie cechuje swoistość w predykcji mechanizmu zgonu, wydaje się, że nie stanowi ona optymalnego wskaźnika, a wszczepianie ICD nie powinno odbywać się jedynie na podstawie wartości tego parametru [7]. U osób dializowanych wykazano również, że LVEF stanowi niezależny, silny czynnik ryzyka zgonów, w tym SCD z przyczyn arytmicznych [11 13]. Do chwili obecnej nie opracowano jednak odrębnych zaleceń odnoszących się do pacjentów dializowanych, dotyczących wykorzystywania LVEF w ocenie ryzyka SCD lub wskazań do implantacji ICD. Dlatego też zastosowanie badania echokardiograficznego w celu oceny ryzyka SCD u osób dializowanych powinno odbywać się na ogólnych zasadach, a badanie echokardiograficzne należy wykonywać u pacjentów leczonych za pomocą hemodializy (HD) 94 Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze

3 Nieinwazyjne metody oceny ryzyka SCD w dniu po zabiegu [1, 14]. Trzeba jednak pamiętać, że u osób dializowanych częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się kardiomiopatie inne niż niedokrwienna, a jak wspomniano, wartość LVEF w ocenie ryzyka SCD w tym przypadku jest gorzej udokumentowana. Dodatkowo wykazano, że 71% chorych dializowanych, u których doszło do SCD miało prawidłową funkcję lub tylko niewielką dysfunkcję lewej komory serca [15]. Sugeruje to konieczność poszukiwania w tej populacji chorych innych, bardziej swoistych i czułych, markerów ryzyka SCD. Spoczynkowe EKG Niski koszt oraz dostępność spoczynkowej elektrokardiografii (EKG) czyni je wyjątkowo atrakcyjną metodą przesiewową w ocenie ryzyka SCD. W licznych badaniach, przeprowadzonych w populacji ogólnej, potwierdzono kliniczne znaczenie niektórych nieprawidłowości obserwowanych w czasie spoczynkowego EKG w predykcji SCD [5, 16, 17]. Powszechnie uważa się jednak, że spoczynkowe EKG charakteryzuje się ograniczoną zdolnością do przewidywania SCD, szczególnie w przebiegu takich patologii, jak choroba naczyń wieńcowych oraz kardiomiopatia rozstrzeniowa. Nawet najbardziej wnikliwa ocena EKG pozwala na identyfikację 10 20% pacjentów zagrożonych SCD, a siła predykcyjna badania jest relatywnie niska [5, 16]. Spośród licznych nieprawidłowości obserwowanych w EKG, którym przypisuje się wartość w predykcji SCD [18], największe znaczenie mają: czas trwania zespołu QRS, skorygowany wobec częstości akcji serca czas odstępu QT, obecność zaburzeń segmentu ST-T oraz dodatkowych pobudzeń komorowych [5]. Szeroki zespół QRS odzwierciedla istnienie opóźnień przewodzenia wewnątrz lewej komory serca. Szerokość QRS koreluje ujemnie z LVEF i rośnie wraz z pogarszaniem się funkcji lewej komory. Czas trwania QRS powyżej 120 ms jest uważany powszechnie za czynnik złego rokowania, użyteczny w ocenie ryzyka SCD u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, po zawale serca oraz chorych z niewydolnością serca. Ryzyko SCD rośnie wraz z szerokością QRS [19]. Czas trwania QRS jest też niekiedy wykorzystywany jako dodatkowy parametr w ocenie wskazań do implantacji ICD [5]. Należy jednak zaznaczyć, że siła prognostyczna czasu trwania QRS nie była testowana w badaniach prospektywnych oraz że nie wszystkie wyniki badań potwierdzają rolę tego parametru w ocenie ryzyka SCD [20]. Przedłużony powyżej 440 ms czas trwania skorygowanego wobec częstości akcji serca odstępu QT (QTc) stanowi wskaźnik istnienia zaburzeń równowagi aktywności sympatycznego układu nerwowego w sercu, prowadzących do zwiększenia heterogenności fazy repolaryzacji oraz depolaryzacji miokardium. Wiąże się to z obniżeniem progu dla migotania komór, a przedłużony QTc jest uznanym parametrem ryzyka SCD, przede wszystkim w mechanizmie częstoskurczu wielokształtnego torsade de pointes w przebiegu choroby naczyń wieńcowych, zawału serca oraz w populacji ogólnej pacjentów bez obciążeń kardiologicznych [21]. Wrodzone, genetyczne przyczyny wydłużonego odstępu QT są związane z mutacjami w jednym z 9 dotychczas zidentyfikowanych genów. Siedem z nich koduje podjednostkę kanału potasowego, jeden kanału sodowego i jeden ankiryny B. Do przedłużenia QTc prowadzą także zaburzenia elektrolitowe (hipokalcemia, hipopotasemia, hipomagnezemia), uszkodzenie i niedokrwienie mięśnia sercowego (szczególnie po przebytym zawale), leczenie lekami antyarytmicznymi z grupy I oraz III, niektórymi antydepresanatmi, preparatami antyhistaminowymi, przeciwbakteryjnymi, przeciwgrzybiczymi czy zatrucia środkami fosforoorganicznymi [21]. Analizie poddano także wiele różnych wariantów zaburzeń segmentu ST-T. Wykazano, że nawet niewielkie nieprawidłowości są związane z odległym gorszym rokowaniem sercowo-naczyniowym. Poddawano ocenie najczęściej obniżki segmentu ST oraz inwersję załamka T. Należy zaznaczyć, że większą rolę rokowniczą przypisuje się zaburzeniom załamka T niż niewielkim obniżkom segmentu ST. Wyniki przeprowadzonych w ostatnim czasie badań wykazały, że najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym SCD spośród wszystkich nieprawidłowości w zapisie spoczynkowego EKG jest zmniejszenie amplitudy załamka T w odprowadzeniu I kończynowym lub przedsercowym V5. Wraz ze spadkiem tej amplitudy o każdy milimetr wzrasta ryzyko zgonu z przyczyn sercowych, w tym SCD o około 32% [5, 18]. Dodatkowe pobudzenia komorowe towarzyszą wszystkim organicznym chorobom serca, można obserwować je także u zdrowych osób. Zwiększony automatyzm fizjologiczny, wyzwalany oraz zjawisko re-entry, szczególnie nasilane przez wzmożoną aktywność układu sympatycznego, mogą prowadzić do różnych zaburzeń rytmu serca, w tym zaburzeń komorowych. Wynik badania Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRIFT) wykazał, że obecność pobudzeń dodatkowych, a zwłaszcza form złożonych (pobudzenia różnokształtne, pary salwy), stanowi czynnik ryzyka SCD w populacji mężczyzn bez chorób serca. Podobnie wykazano, że pobudzenia dodatkowe są czynnikiem predykcyjnym SCD u pacjentów z chorobą naczyń wieńcowych, w tym po zawale serca. Swoistość oraz siła predykcyjna SCD dodatkowych pobudzeń komorowych nie jest jednak wysoka. Ponadto, rozczarowujące wyniki Cardiac Arrhythmia Supression Trial przyczyniają się do wątpliwości 95

4 Non-invasive methods for risk assessment SCD dotyczących rzeczywistej roli dodatkowych pobudzeń komorowych w ocenie ryzyka SCD [5, 20]. Ocena wykorzystania spoczynkowego EKG do szacowania ryzyka SCD u chorych dializowanych jest znacznie trudniejsza i charakteryzuje się mniejszą swoistością niż ma to miejsce w populacji ogólnej, co ogranicza przydatność tej metody. Wynika to z faktu, że jedynie 39% osób dializowanych ma prawidłowe EKG spoczynkowe. Częstość występowania nieprawidłowości zauważalnych w zapisie EKG jest większa u mężczyzn (68%) niż u kobiet (53%) [22]. Tak duże rozpowszechnienie zmian w EKG stanowi z jednej strony następstwo częstego występowania w tej populacji chorych cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, choroby naczyń wieńcowych, niewydolności serca (HF, heart failure), z drugiej zaś, zmiany widoczne w zapisie EKG wynikają z nieprawidłowych i zmieniających się stężeń elektrolitów, takich jak potas oraz wapń, kwasicy metabolicznej, zaburzeń stanu nawodnienia i wielu innych czynników. Dodatkowo, wśród chorych leczonych za pomocą HD wpływ na obraz EKG wywiera sam zabieg dializy [23]. W populacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium II IV czas QTc stanowi niezależny czynnik ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, podobnie jak ma to miejsce w populacji ogólnej [24, 25]. W przypadku osób dializowanych ocena tego parametru jest jednak znacznie trudniejsza. Średnia wartość QTc u osób dializowanych (w dniu po zabiegu HD) jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej i w badaniu Stewarta i wsp. [14] wynosiła nieco ponad 470 ms, a zatem więcej niż wartość przyjmowana w populacji ogólnej za charakterystyczną dla zwiększonego ryzyka SCD. Według niektórych [23, 26], chociaż nie wszystkich autorów [27], QTc wzrasta podczas HD, osiągając po zabiegu wartości podobne do obserwowanych w przebiegu zawału serca. Powoduje to, że wytyczne uwzględniające czas QTc stosowane dla populacji ogólnej nie znajdują zastosowania wśród chorych dializowanych, a kliniczne znaczenie tego parametru jest raczej ograniczone [27]. Wyniki przeprowadzonych ostatnio wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium II IV badań wykazały, że szerokość zespołu QRS stanowi niezależny czynnik ryzyka SCD [25]. Biorąc pod uwagę fakt, że cechy przerostu mięśnia lewej komory serca (LVH, left ventricular hypertrophy) stwierdza się w zapisie EKG u więcej niż 30% pacjentów, średni czas trwania zespołu QRS u chorych dializowanych jest przedłużony w porównaniu z osobami zdrowymi. Dodatkowo, po zabiegu HD u % pacjentów, w zależności od autora i metody pomiaru, obserwuje się wzrost amplitudy i czasu trwania zespołu QRS, co utrudnia ocenę EKG i może przyczyniać się do zwiększenia liczby rozpoznań LVH po HD na podstawie EKG [28]. Szerokość zespołu QRS oceniana jako czynnik ryzyka SCD u osób dializowanych nie była dotychczas badana. Ze względu na przedstawione powyżej przyczyny, nie wydaje się jednak, aby czas trwania zespołu QRS mógł być przydatnym wskaźnikiem do oceny ryzyka wystąpienia SCD. Zmiany segmentu ST-T pod postacią obniżek, uniesień lub odwrócenia załamka T stwierdza się u około 60% chorych dializowanych. Częstość występowania zmian imitujących niedokrwienie oraz zmniejszenie amplitudy załamków T, z jednoczesnym wydłużeniem czasu ich trwania, wzrasta po zabiegu HD [14, 22, 28]. Powoduje to, że ocena zapisu EKG jest w tej grupie chorych trudna i dlatego przydatność oceny zmian ST-T w spoczynkowym EKG do predykcji SCD u chorych dializowanych jest niewielka [14, 26]. Przedwczesne pobudzenia komorowe stanowią jedną z najczęstszych nieprawidłowości stwierdzanych u chorych dializowanych. Nadkomorowe pobudzenia dodatkowe stwierdza się u 94%, a komorowe u 85% chorych dializowanych. Pobudzenia komorowe stopnia wyższego niż Lown 3 obserwuje się u 35% chorych. Pobudzenia komorowe pojawiają się w 1. godzinie HD, a maksymalne nasilenie występuje w 4. godzinie trwania zabiegu. Mimo to uważa się, że komorowe zaburzenia rytmu serca nie mają wartości prognostycznej w przewidywaniu SCD u chorych dializowanych [26, 29]. EKG wysiłkowe Wykonanie badania wysiłkowego zaleca się w celu sprowokowania wystąpienia zmian niedokrwiennych lub komorowych zaburzeń rytmu serca. Badanie najczęściej stosuje się w celu wykrycia niemego niedokrwienia u pacjentów z podejrzeniem choroby niedokrwiennej serca lub komorowych zaburzeń rytmu wywoływanych wysiłkiem. Biorąc pod uwagę fakt, że choroba niedokrwienna serca stanowi najczęstszą przyczynę SCD, indukowane wysiłkiem zmiany wskazujące na niedokrwienie miokardium oraz zaburzenia rytmu można traktować jako pośredni wskaźnik ryzyka SCD [30]. U pacjentów z rozpoznaną lub niemą klinicznie chorobą niedokrwienną serca czy z kardiomiopatiamii, wystąpienie częstych dodatkowych pobudzeń komorowych podczas lub po wysiłku wiąże się z wyższym ryzykiem poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, natomiast nie SCD jako takiej [30]. Opublikowane ostatnio wyniki badań wykazały, że profil rytmu serca podczas testu wysiłkowego stanowi niezależny czynnik predykcyjny SCD w grupie mężczyzn, u których nie występują objawy choroby. Zwiększone ryzyko SCD obserwowano u osób, u których spoczynkowa częstość akcji serca (HR, heart rate) wynosiła powyżej 75 uderzeń/minutę, spadek HR po zaprzestaniu wysiłku był mniejszy niż 96 Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze

5 Nieinwazyjne metody oceny ryzyka SCD 25 uderzeń/minutę, natomiast najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym SCD był zbyt mały (< 89 ud./min) wzrost HR indukowany wysiłkiem [30]. Dlatego uważa się, że test wysiłkowy stanowi cenne narzędzie umożliwiające ocenę indukowanego wysiłkiem niedokrwienia i zaburzeń rytmu serca, jak również pozwala na ocenę zaburzeń autonomicznego układu nerwowego [30]. Dla pacjentów dializowanych nie istnieją odrębne zalecenia oraz wskazania do wykonywania EKG wysiłkowego. Należy jednak zaznaczyć, że ze względu na częste występowanie patologii narządu ruchu, obecność zmian o charakterze osteodystrofii nerkowej, zmian zwyrodnieniowych, słabości mięśni, niedokrwistości, niedokrwienia kończyn dolnych oraz innych czynników, przeprowadzenie miarodajnej próby wysiłkowej u chorych dializowanych jest w przypadku znacznej części pacjentów niemożliwe. Dyspersja odcinków QT oraz T-peak T-end Ryc. 1. Schemat obrazujący metodę pomiarów odstępów QT oraz Tpe Różnica pomiędzy najdłuższymi oraz najkrótszymi wynikami pomiarów odcinków QT oraz odcinków mierzonych od szczytu załamka T do jego końca w tej samej ewolucji serca 12-odprowadzeniowego EKG jest zwana odpowiednio dyspersją QT oraz Tpe (ryc. 1). Uważa się, że oba parametry odzwierciedlają odpowiednio niehomogenność regionalną (pomiędzy lewą i prawą komorą) oraz transmuralną (pomiędzy epikardium i endokardium) potencjału czynnościowego procesu repolaryzacji komór i stanowią tym samym wskaźniki ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu serca i SCD. Początkowo wydawało się, że oba parametry staną się przydatnymi z klinicznego punktu widzenia, dostępnymi, tanimi oraz wiarygodnymi narzędziami pomocnymi w ocenie ryzyka SCD. Wyniki badań sugerowały, że wzrost dyspersji QT lub Tpe jest związany ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności, w tym będącej następstwem arytmogennej SCD, zarówno w populacji ogólnej, jak i w przebiegu takich chorób, jak kardiomiopatia przerostowa, niewydolność serca (HF, heart failure), choroba niedokrwienna serca, zawał serca, autonomiczna neuropatia wtórna do cukrzycy, zespół wydłużonego QT, zespół Brugadów, zespół bezdechu sennego [31]. Obecnie jednak coraz częściej kwestionuje się znaczenie kliniczne dyspersji QT i Tpe. Wyniki przeprowadzonych w ostatnim czasie badań wykazały, że dyspersja QT wykazuje niewielką wartość prognostyczną w populacjach pacjentów z HF [32], po zawale serca oraz chorobą naczyń wieńcowych [4]. Mała przydatność dyspersji QT oraz Tpe jako wskaźników w ocenie ryzyka śmiertelności wynika zarówno z błędów w założeniach dotyczących patofizjologii dyspersji, jak i błędów technicznych, które mają miejsce podczas pomiarów odcinków QT i Tpe. Błędy w założeniu na temat patofizjologii dyspersji polegają na tym, że dyspersja tylko pośrednio i w sposób przybliżony odzwierciedla zaburzenia repolaryzacji. Uważa się, że dyspersja QT odzwierciedla raczej zmianę morfologii załamka T niż rzeczywiste zaburzenia repolaryzacji [31]. Natomiast głównym źródłem błędów powstałych podczas pomiarów jest trudność wyznaczenia końca załamka T, szczególnie gdy mają one niską amplitudę lub jest obecna fala U. Powoduje to, że błąd względny podczas pomiarów wynosi 18 40%, czyniąc metodę mało powtarzalną. Wartość błędu nie zależała w sposób istotny od tego, czy pomiar wykonywany był metodami komputerowymi, czy też manualnie, nie zależała również od szybkości przesuwu papieru. Dlatego też do chwili obecnej nie określono jednoznacznie prawidłowych wartości dyspersji QT zawierają się one w dość szerokich granicach ms [31, 32]. Mimo przedstawionych zastrzeżeń dyspersja QT i Tpe nadal jest wykorzystywana w praktyce klinicznej i licznych badaniach naukowych. Wyniki badań przeprowadzonych u osób dializowanych wykazały, że dyspersja QT oraz Tpe jest zwiększona zarówno u chorych leczonych za pomocą HD, jak i dializy otrzewnowej [23, 26, 27, 33]. Wykazano również, że HD zwiększa wartość dyspersji QT do wartości obserwowanych po zawale serca [23, 27]. Wzrost dyspersji QT indukowany zabiegiem HD jest związany przede wszystkim ze zmianami stężeń elektrolitów, takich jak potas, wapń, fosfor oraz zmianami objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej [23]. Nie przeprowadzono randomizowanych, prospektywnych badań dotyczących znaczenia dyspersji QT oraz Tpe w ocenie ryzyka SCD u pacjentów dializowanych. Opinie co do znaczenia dyspersji w predykcji SCD u chorych dializowanych są rozbieżne. Większość autorów odnosi się raczej sceptycznie do możliwości wykorzystania tych parametrów w ocenie ryzyka SCD u osób dializowanych 97

6 Non-invasive methods for risk assessment SCD Ryc. 2. Makroskopowa naprzemienność załamka T [26, 27], chociaż Bozbas i wsp. [34] wykazali, że zwiększona dyspersja QT stanowi niezależny czynnik ryzyka występowania komorowych zaburzeń rytmu u chorych leczonych za pomocą HD. Mikrowoltowa naprzemienność załamka T Mikrowoltowa naprzemienność załamka T (TWA, T-wave alternans) to naprzemienne mikrowoltażowe fluktuacje amplitudy i/lub kształtu załamka T w kolejnych ewolucjach rytmu serca, typu ABAB (ryc. 2). Patogeneza TWA nie jest do końca poznana. Uważa się, że są one wywoływane lokalnymi różnicami czasu trwania potencjału czynnościowego, co prowadzi do przestrzennych różnic repolaryzacji stanowiących podłoże dla arytmii nawrotnych. Mikrowoltowa naprzemienność załamka T odzwierciedla przede wszystkim transmuralną dyspersję repolaryzacji. Coraz więcej dowodów świadczy o tym, że za powstawanie TWA odpowiadają zaburzenia stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego, zahamowanie produkcji adenozyny oraz nieprawidłowości białek kontrolujących proces przewodzenia (koneksyn) [5, 34]. Istnieje kilka technik pomiaru TWA. Każda z nich wymaga przyspieszenia HR do około 110/min, co uzyskuje się podczas próby wysiłkowej lub rzadziej za pomocą stymulacji przedsionków [5]. Wyniki większości prac przekonują, że TWA ma wysoką wartość w przewidywaniu złośliwych zaburzeń rytmu serca u pacjentów po zawale serca, zarówno z obniżoną, jak i prawidłową LVEF. Analiza wieloczynnikowa wykazała przewagę TWA nad innymi badaniami stosowanymi w tym celu [35]. Przydatność TWA wykazano również w ocenie ryzyka SCD u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD, coronary artery disease) oraz z kardiomiopatiami na podłożu innym niż niedokrwienie [35], chociaż wyniki dotyczące kardiomiopatii rozstrzeniowej nie są jednoznaczne [36]. Rezultat przeprowadzonego ostatnio dużego, dobrze zaprojektowanego badania neguje jednak wartość TWA w ocenie ryzyka SCD u chorych z obniżoną wartością LVEF [36]. Autorzy badania konkludują, że TWA nie dostarcza nowych informacji i nie jest przydatne podczas podejmowania decyzji o implantacji ICD u chorych na HF. Tak więc określenie roli TWA w predykcji SCD pozostaje nadal przedmiotem badań. W odniesieniu do pacjentów dializowanych dostępne są jedynie nieliczne prace dotyczące relatywnie małych grup chorych. Friedman i wsp. [37] w swoim wstępnym doniesieniu wykazali, że TWA występują u znacznej części chorych leczonych za pomocą HD, a zabieg HD dodatkowo zaburza proces repolaryzacji w potencjalnie groźny, proarytmogenny sposób. Nie przeprowadzono jednak dotychczas żadnych prospektywnych badań oceniających przydatność kliniczną TWA w tej grupie chorych. Wydaje się jednak, że ograniczeniem dla szerokiego zastosowania TWA u osób dializowanych jest konieczność wykonywania próby wysiłkowej, która z wiadomych przyczyn nie może być prawidłowo wykonana u znacznej części tych chorych. Zmienność i turbulencja rytmu serca Obie techniki stanowią nieinwazyjne metody oceny wpływu autonomicznego układu nerwowego na czynność serca. Do analizy najczęściej wykorzystuje się 24- -godzinny zapis Holterowski, co ogranicza powszechną dostępność badania. Zmienność rytmu serca (HRV, heart rate variability) wobec średniej częstości akcji serca to powtarzające się cyklicznie występowanie różnic odstępów RR w badaniu EKG. Zmienność rytmu serca odzwierciedla wpływ autonomicznego układu nerwowego na serce oraz odpowiedzi hemodynamicznych na oddychanie i odruchy naczyniowe [38]. W analizie HRV wykorzystuje się metody: czasową, częstotliwościową oraz nieliniową. Najprostszy parametr analizy czasowej, czyli średnie odchylenie standardowe wszystkich cykli RR od średniej z badanego fragmentu EKG (SDNN, standard deviation of all normal RR intervals) ma największe znaczenie praktyczne. Chorzy po zawale z SDNN poniżej 70 ms są bardziej narażeni na wystąpienie SCD. Większość pozostałych parametrów stanowią matematyczne pochodne SDNN, natomiast wyniki analizy częstotliwościowej i nieliniowej mają przede wszystkim wartość poznawczą (ryc. 3) [5, 38]. Wartość prognostyczna obniżonej HRV w predykcji SCD została potwierdzona u chorych po zawale serca, z obecną HF, stabilną CAD, w populacji osób w starszym wieku bez ewidentnych chorób serca, chorych po przebytym udarze mózgu, jak również z cukrzycą [39]. Dane dotyczące kardiomiopatii rozstrzeniowej nie są jednoznaczne [40]. Badania odnoszące się do pacjentów dializowanych wykazały obecność dysfunkcji autonomicznej u ponad 98 Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze

7 Nieinwazyjne metody oceny ryzyka SCD Ryc. 3. Zmienność rytmu serca. Część górna przedstawia niską wartość HRV, dolna wartość prawidłową Ryc. 4. Prawidłowy tachogram czasu trwania odstępów RR względem dodatkowego pobudzenia komorowego 53% chorych, z tego 40% miało izolowaną dysfunkcję przywspółczulną, natomiast 13% uszkodzenie zarówno układu współczulnego, jak i przywspółczulnego. W grupie pacjentów ze zmniejszonymi wartościami HRV, u 63% z nich stopień uszkodzenia określono jako średni i ciężki [41]. Wartości HRV poprawiają się wraz z czasem trwania dializoterapii. Zjawisko to jest silniej zaznaczone w przypadku pacjentów dializowanych otrzewnowo. Dodatkowo HRV koreluje dodatnio z dostarczoną dawką dializy, w yrażoną za pomocą wskaźnika Kt/V [41]. Dane dotyczące wpływu pojedynczej HD na HRV są rozbieżne i zależą między innymi od czasu wykonywania badania, chorób współtowarzyszących, takich jak cukrzyca, CAD, obecność epizodów hipotonii podczas zabiegu. Większość autorów jest natomiast zgodna, że HRV poprawiają się dzień po HD, a najlepszy wpływ na HRV wywiera nocna HD [41]. W kilku badaniach wykazano, że obniżona wartość HRV stanowi u chorych dializowanych niezależny czynnik ryzyka SCD [38, 41]. Nie wykazano jednak, aby poprawa HRV przyczyniała się do spadku śmiertelności osób dializowanych, w tym wynikającej z SCD [41]. Konieczne jest zatem prowadzenie dalszych prac dotyczących roli HRV u osób dializowanych oraz poszukiwanie nowych wskaźników ryzyka SCD. Turbulencja rytmu serca (HRT, heart rate turbulence) to fizjologiczna, dwufazowa, krótkotrwała odpowiedź węzła zatokowego zachodząca po przedwczesnym pobudzeniu komorowym. Odpowiedź ta składa się z krótkiej fazy wczesnego przyspieszenia, po której następuje zwolnienie częstości akcji serca (ryc. 4). Turbulencja rytmu serca może być oceniona za pomocą dwóch podstawowych parametrów. Początek turbulencji, związany z przyspieszeniem rytmu zatokowego bezpośrednio po pobudzeniu, stanowi procentową różnicę między częstością serca tuż po przedwczesnym skurczu i częstością serca przed tym skurczem. Nachylenie turbulencji, odzwierciedlające zwolnienie rytmu serca, odpowiada najbardziej stromej linii regresji przeprowadzonej przez każde 5 kolejnych odstępów prawidłowego rytmu w tachogramie. Mechanizmy odpowiedzialne za powstawanie HRT nie są jasne wydaje się, że to zjawisko może być spowodowane odruchem z baroreceptorów. W przypadku prawidłowej autonomicznej kontroli serca krótka zmiana ciśnienia wywołana pobudzeniem komorowym powoduje natychmiastową odpowiedź baroreceptorów w postaci HRT. W sytuacji zaburzeń funkcji autonomicznej kontroli serca odpowiedź ta jest osłabiona lub zniesiona [42]. Przydatność HRT w ocenie ryzyka SCD wykazano u pacjentów po zawale serca oraz z kardiomiopatią przerostową, a wartość predykcyjna HRT jest porównywalna z LVEF. Nieprawidłowe wyniki HRT wykazywały wartość prognostyczną dla wystąpienia SCD zarówno w analizie jedno-, jak i wieloczynnikowej [42]. Wartość prognostyczna HRT u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową nie została dotychczas jednoznacznie określona [40]. Do chwili obecnej nie przeprowadzono badań dotyczących zastosowania HRT u pacjentów dializowanych. Późne potencjały komorowe w uśrednionym EKG wysokiego wzmocnienia Późne potencjały komorowe (LP, late potentials) to niskonapięciowe, mikrowoltażowe oscylacje występujące w końcowej fazie zespołu QRS. Uzyskane z 3 ortogonalnych dwubiegunowych odprowadzeń Franka sygnały po wzmocnieniu ( krotnie), przefiltrowaniu pozwalającym na zredukowanie sygnałów innych niż 99

8 Non-invasive methods for risk assessment SCD Ryc. 5. Obraz SAECG; objaśnienia skrótów w tekście pochodzące z fazy depolaryzacji potencjału czynnościowego, są następnie uśredniane ze cykli. Pozwala to na określenie: czasu trwania uśrednionego zespołu QRS (QRSd, QRS duration); czasu trwania niskonapięciowego sygnału aż do momentu, w którym jego amplituda jest mniejsza niż 40 mv (LAS40, low- -amplitude signal duration); pierwiastka kwadratowego ostatnich 40 ms zespołu QRS (RMS40, root-mean-square of the signal potential during the last 40 ms of the QRS). Obecność LP rozpoznaje się w przypadku, gdy co najmniej 2 z 3 parametrów wykazują nieprawidłowe wartości [5, 43]. Analizę wysokiej rozdzielczości dla późnych potencjałów komorowych (SAECG, signal- -averaged electrocardiography) przedstawiono na rycinie 5. Późne potencjały komorowe można traktować jako czynnościowe pochodzące z miocytów izolowanych przez obszary włóknienia, które depolaryzują z opóźnieniem w stosunku do czasu depolaryzacji przeważającej większości miocytów tworzących w EKG zespół QRS, odzwierciedlające opóźnienia i niejednorodność aktywacji komór. W licznych pracach wykazano, że opóźniona depolaryzacja odgrywa istotną rolę w patogenezie komorowych zaburzeń rytmu serca, a LP pozwalają na identyfikację strukturalnego substratu dla arytmii w mechanizmie re-entry [5, 20, 43]. Do zalet SAECG należy niewątpliwe zaliczyć nieinwazyjny charakter, niewielki koszt oraz bardzo dobrą powtarzalność. Należy jednak zaznaczyć, że brak standaryzacji metody (systemu odprowadzeń filtrowania sygnału itd.) powoduje, że uzyskiwane przez różnych autorów wyniki badań są trudne do porównania [43]. W większości badań wykazano przydatność SAECG w ocenie ryzyka SCD u pacjentów po zawale serca. Prawidłowy wynik badania posiada silną wartość negatywną w ocenie ryzyka, natomiast obecność LP cechuje relatywnie słaba dodatnia wartość predykcyjna dotycząca wystąpienia SCD. Największą pojedynczą wartość diagnostyczną z 3 ocenianych parametrów posiada QRSd [5, 20, 43]. W większości badań wykazano przydatność LP w ocenie ryzyka SCD w przebiegu HF oraz kardiomiopatii niedokrwiennej. W tym przypadku również badanie SAECG posiada słabą dodatnią wartość predykcyjną wystąpienia SCD, przy dość silnej wartości negatywnej. Wyniki dotyczące kardiomiopatii innych niż niedokrwienna są niejednoznaczne [5, 43]. Dodatkowo, wyniki ostatnich badań świadczą o tym, że b-adrenolityki zmniejszają przydatność LP w ocenie ryzyka SCD po zawale serca, a dodatnia wartość predykcyjna SCD u chorych przyjmujących b-adrenolityki wynosi jedynie 13%. W dobie dość powszechnego stosowania leków b-adrenolitycznych rola prognostyczna LP uległa tym samym znacznemu ograniczeniu [20]. Wśród pacjentów dializowanych, zarówno z użyciem HD, jak i dializy otrzewnowej, nieprawidłowe wartości SAECG występują istotnie częściej niż w populacji ogólnej. Szczególnie częstą obecność LP wykazano w grupie osób dializowanych z nadciśnieniem tętniczym oraz LVH [27]. Wykazano, że występowanie LP u pacjentów dializowanych zależy nie tylko od substratu organicznego, ale również od obecności zaburzeń czynnościowych, ulegających korekcie w trakcie trwania HD. W większości badań dowiedziono, że HD wywiera korzystny wpływ na parametry SAECG, prowadząc do zmniejszenia liczby chorych, u których LP były obecne po zabiegu. Poprawiały się szczególnie wartości LAS40 oraz RMS40, co zależało od korekty stanu nawodnienia [44, 45], a przede wszystkim od zmniejszenia objętości pozakomórkowej wody ustroju [28]. Wpływ zabiegu HD na wartość QRSd był zmienny i zależał przede wszystkim od zmian stężenia potasu [44, 46]. Natomiast Morales i wsp. [44] nie wykazali wpływu HD na obecność LP. Rozbieżności mogą wynikać z różnego czasu wykonywania SAECG w stosunku do HD, różnic nawodnienia oraz gospodarki elektrolitowej pomiędzy badanymi grupami. Wykazano również, że oprócz HD również inne zaburzenia czynnościowe mogą wpływać na parametry SAECG u osób dializowanych. Stwierdzono istnienie zależności pomiędzy zespołem niskiej trijodotyroniny a niektórymi wartościami SAECG, a mianowicie QRSd i RMS40 [47]. W żadnych z dotychczasowych badań nie wykazano przydatności LP, jak również któregokolwiek pojedynczego parametru SAECG w ocenie ryzyka występowania komorowych zaburzeń rytmu oraz SCD u chorych dializowanych [26, 46] Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze

9 Nieinwazyjne metody oceny ryzyka SCD Ryc. 6. Rzuty pętli w badaniu wektokardiograficznym na płaszczyzny: czołową (F), poprzeczną (H) oraz prawą strzałkową (R) uzyskiwane automatycznie za pomocą aparatu CardioControl Wektokardiografia Zainteresowanie przestrzennym zorientowaniem wektorów zespołu QRS i załamka T sięga lat 30. XX wieku i nawiązuje, przynajmniej częściowo, do zaproponowanej w 1934 roku przez Wilsona koncepcji przestrzennego gradientu komorowego [48]. Ze względu na fakt, że z technicznego punktu widzenia określanie rzutów kątów pomiędzy wektorami QRS oraz T, jak i obliczenie QRS-T na podstawie EKG, jest pracochłonne, obarczone znacznym ryzykiem popełnienia błędu i tym samym niepraktyczne, badania wzajemnych relacji pomiędzy wektorami depolaryzacji i repolaryzacji, podobnie jak gradientu komorowego, zostały na wiele lat zarzucone. Dopiero zastosowanie technik komputerowych umożliwiło powrót do prac nad przestrzennym zorientowaniem wektorów zespołu QRS oraz załamka T (ryc. 6). Badania kliniczne dotyczące kąta QRS-T Największe kliniczne badanie dotyczące znaczenia kąta QRS-T ocenianego w populacji ogólnej, obejmujące ponad 46 tysięcy niewyselekcjonowanych osób, trwające średnio nieco ponad 6 lat, zostało przeprowadzone przez Yamazaki i wsp. [49]. Jego wynik wykazał, że kąt QRS-T stanowi niezależny wskaźnik predykcyjny śmiertelności wynikającej z przyczyn sercowych, charakteryzujący się większą wartością niż znane dotychczas parametry. Podobne wnioski wyciągnięto na podstawie kilku dużych badań dotyczących populacji osób w średnim wieku bez ewidentnych chorób serca [49] oraz niewyselekcjonowanych osób w starszym wieku [50, 51], w przypadku których kąt QRS-T również stanowił silny, niezależny czynnik predykcyjny zdarzeń sercowych zakończonych zgonem. W odniesieniu do zdarzeń niezakończonych zgonem zależność ta była słabsza, chociaż również istotna statystycznie. Na podkreślenie zasługuje fakt, że kąt QRS-T był silniejszym wskaźnikiem ryzyka niż jakiekolwiek dotychczas znane tradycyjne czynniki, takie jak zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, wskaźnik masy ciała, przebyty zawał serca, dolegliwości stenokardialne w wywiadzie, jak również czynniki EKG złego rokowania [50, 51]. Dodatkowo, rola kąta QRS-T jako czynnika predykcyjnego śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych została potwierdzona odrębnie w populacjach kobiet oraz mężczyzn [18, 52, 53]. Wynik badania przeprowadzonego przez Zhang i wsp. [53] wykazał, że w grupie kobiet kąt QRS-T jest silniejszym parametrem określającym ryzyko zgonu niż wśród mężczyzn. Może to być istotne, biorąc pod uwagę fakt, że spoczynkowe EKG według niektórych autorów charakteryzuje się mniejszą przydatnością diagnostyczną choroby niedokrwiennej serca wśród kobiet niż mężczyzn [18, 54]. Choroba niedokrwienna serca Przeprowadzone dotychczas badania potwierdzają przydatność określania wartości kąta QRS-T w ocenie ryzyka zgonu, a szczególnie SCD, wśród pacjentów zarówno ze stabilną chorobą naczyń wieńcowych, jak i w populacji chorych po zawale serca. W przypadku pacjentów ze stabilną chorobą naczyń wieńcowych wykazano, że wartość kąta QRS-T jest wyższa w porównaniu z grupą kontrolną, zaś morfologia procesu repolaryzacji komór istotnie różni się między pacjentami z chorobą wieńcową oraz zdrowymi osobami. Dodatkowo stwierdzono, że zmiany VCG były spowodowane przede wszystkim obecnością proarytmogennego substratu, a nie samą niedokrwienną chorobą serca [53]. Wyniki badania Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) przeprowadzonego w populacji obejmującej ponad 15 tysięcy pacjentów, z czasem obserwacji o medianie wynoszącej 14 lat, dowiodły, że kąt QRS-T jest silnym niezależnym wskaźnikiem ryzyka zdarzeń sercowych w przebiegu stabilnej choroby niedokrwiennej serca [53]. W większości prac dotyczących pacjentów po zawale serca również stwierdzono, że kąt QRS-T stanowi silny, niezależny czynnik złego rokowania, zarówno śmiertelności ogólnej, jak i wynikającej z przyczyn sercowych [51, 55]. Jedynie w pracy Perkiömäki i wsp., po skorygowaniu w stosunku do innych czynników ryzyka, kąt QRS-T okazał się mieć mniejszą wartość predykcyjną [56]. W badaniach wykazano również, że największą wartość predykcyjną kąt QRS-T wykazywał w odniesieniu do SCD o charakterze arytmogennym. Wśród 101

10 Non-invasive methods for risk assessment SCD pacjentów po zawale, u których wartość kąta QRS-T była nieprawidłowa, częściej dochodziło do groźnych zaburzeń rytmu serca (częstoskurcz komorowy/migotanie komór) w porównaniu z grupą pacjentów, u których kąt QRS-T przyjmował prawidłowe wartości [52, 55]. Przydatność oceniania kąta QRS-T wykazano również w przypadku różnicowania oraz określania ryzyka dolegliwości bólowych w klatce piersiowej [57, 58]. Niewydolność serca Wyniki badania obejmującego ponad 38 tysięcy pacjentek biorących udział w Women s Health Initiative wykazały, że kąt QRS-T stanowi silny, niezależny czynnik występowania zdarzeń sercowych oraz złego rokowania [59]. Na podstawie trwającej średnio około 14 lat obserwacji uczestniczących w badaniu ARIC subpopulacji pacjentów, u których nie występowały objawy choroby niedokrwiennej serca, wykazano, że szerszy kąt QRS-T stanowił silny, niezależny czynnik przepowiadający wystąpienie w przyszłości HF zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn [59]. Wyniki większości prac wykazały również, że wartość kąta QRS-T koreluje z masą oraz wskaźnikiem masy lewej komory serca (LVMI, left ventricle mass index) [60], chociaż Voulgari i wsp. [61] nie zaobserwowali takiej korelacji wśród pacjentów chorujących na cukrzycę. Analizując wartość kąta QRS-T w zależności od typu geometrii lewej komory, najszerszy kąt QRS-T stwierdzono w przypadku przerostu koncentrycznego [59]. Zależność pomiędzy wielkością kąta QRS-T oraz LVEF jest niepewna [37, 53]. Nadciśnienie tętnicze Kąt QRS-T stanowi czuły wskaźnik zaburzeń repolaryzacji i/lub depolaryzacji komór serca w przebiegu nadciśnienia tętniczego [60], w tym również nadciśnienia opornego na leczenie [62]. Do zmian wartości kąta QRS-T dochodzi we wczesnych stadiach nadciśnienia tętniczego, zanim jeszcze pojawią się cechy LVH widoczne w EKG [61]. Podobnie, zaburzenia VCG występują już u pacjentów, u których w badaniu echokardiograficznym stwierdza się jedynie niewielki wzrost wartości LVMI, który nie spełnia kryteriów diagnostycznych LVH. Wzrost skurczowego ciśnienia tętniczego o 10 mm Hg oraz rozkurczowego o 5 mm Hg powoduje zwiększenie kąta QRS-T o około 12% [60]. Badania wektokardiograficzne u chorych dializowanych Do chwili obecnej opublikowano zaledwie kilka prac dotyczących parametrów wektokardiografii u pacjentów dializowanych. Wykazano w nich, że zarówno w populacji chorych leczonych dializami otrzewnowymi, jak i HD wartość kąta QRS-T jest istotnie większa niż ma to miejsce w populacji ogólnej oraz że zabieg HD nasila zaburzenia repolaryzacji komór serca w potencjalnie groźnym, proarytmogennym kierunku [63, 64]. Dotychczas nie przeprowadzono badań, które określiłyby kliniczne znaczenie powyższych obserwacji. Pomimo trudnego do przecenienia znaczenia SCD, nie istnieją obecnie wiarygodne, sprawdzone, nieinwazyjne metody przewidywania wystąpienie tego tragicznego w skutkach zdarzenia zarówno w populacji ogólnej, jak i wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Skłania to do dalszego, energicznego poszukiwania metod, które umożliwiłyby selekcję pacjentów szczególnie narażonych na wystąpienie SCD, co powinno wpłynąć na spadek śmiertelności będącej wynikiem SCD. Piśmiennictwo 1. Adabag A., Therneau T., Gersh B. i wsp. Sudden death after myocardial infarction. JAMA 2008; 300: Stecker E., Vickers C., Waltz J. i wsp. Population-based analysis of sudden cardiac death with and without left ventricular systolic dysfunction: two-year findings from the Oregon sudden unexpected death study. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: Dasgupta A., Montalvo J., Medendorp S. i wsp. Increased complication rates of cardiac rhythm management devices in ESRD patients. Am. J. Kidney Dis. 2007; 49: Malik M., Birnbaum Y., MacLeod R. i wsp. Markers of impaired repolarization. J. Electrocardiol. 2007; 40: Engel G., Beckerman J., Froelicher V. i wsp. Electrocardiographic arrhythmia risk testing. Curr. Probl. Cardiol. 2004; 29: Zareba W. New electrocardiographic indices of risk stratification. J. Electrocardiol. 2001; 34: Buxton A. Risk stratification for sudden death: do we need anything more than ejection fraction? Card. Electrophysiol. Rev. 2003; 7: Grimm W., Christ M., Bach J. i wsp. Noninvasive arrhythmia risk stratification in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of the Marburg Cardiomyopathy Study. Circulation 2003; 108: de Bie M., Lekkerkerker J., van Dam B. i wsp. Prevention of sudden cardiac death: rationale and design of the Implantable Cardioverter Defibrillators in Dialysis patients (ICD2) Trial a prospective pilot study. Curr. Med. Res. Opin. 2008; 24: Hreybe H., Razak E., Saba S. Effect of end-stage renal failure and hemodialysis on mortality rates in implantable cardioverter-defibrillator recipients. Pacing Clin. Electrophysiol. 2007; 30: Bleyer A., Hartman J., Brannon P. i wsp. Characteristics of sudden death in hemodialysis patients. Kidney Int. 2006; 69: Pun P., Lehrich R., Smith S. i wsp. Predictors of survival after cardiac arrest in outpatient hemodialysis clinics. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: Ostermann M. Cardiac arrests in hemodialysis patients: an ongoing challenge. Kidney Int. 2008; 73: Stewart G., Gansevoort R., Mark P. i wsp. Electrocardiographic abnormalities and uremic cardiomyopathy. Kidney Int. 2005; 67: Mangrum J., Lin D., Dimarco J. i wsp. Prognostic value of left ventricular systolic function in renal dialysis patients. Heart Rhythm 2006; 3: Ott P., Marcus F. Electrocardiographic markers of sudden death. Cardiol. Clin. 2006; 24: Triola B., Olson M., Reis S. i wsp. Electrocardiographic predictors of cardiovascular outcome in women: the National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: Rautaharju P., Ge S., Nelson J. i wsp. Comparison of mortality risk for electrocardiographic abnormalities in men and women with and without coronary heart disease (from the cardiovascular Health Study). Am. J. Cardiol. 2006; 97: Nefrologia i Nadciśnienie Tętnicze

11 Nieinwazyjne metody oceny ryzyka SCD 19. Kashani A., Barold S. Significance of QRS complex duration in patients with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46: Huikuri H., Mäkikallio T., Raatikainen P. i wsp. Prediction of sudden cardiac death appraisal of the studies and methods assessing the risk of sudden arrhythmic death. Circulation 2003; 108; Gussak I., Gussak H. Sudden cardiac death in nephrology: focus on acquired long QT syndrome. Nephrol. Dial. Transplant. 2007; 22: Abe S., Yoshizawa M., Nakanishi N. i wsp. Electrocardiographic abnormalities in patients receiving hemodialysis. Am. Heart J. 1996; 131: Jaroszyński A., Załuska W., Książek A. Effect of haemodialysis on regional and transmural inhomogeneities of the ventricular repolarisation phase. Nephron Clin. Pract. 2005; 99: Kestenbaum B., Rudser K., Shlipak M. i wsp. Kidney function, electrocardiographic findings, and cardiovascular events among older adults. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: Chonchol M., Goldenberg I., Moss A. i wsp. Risk factors for sudden cardiac death in patients with chronic renal insufficiency and left ventricular dysfunction. Am. J. Nephrol. 2007; 27: Drighil A., Madias J., Benjelloun M. i wsp. Changes in the QT intervals, QT dispersion, and amplitude of T waves after hemodialysis. Ann. Noninvasive Electrocardiol. 2007; 12: Meier P., Vogt P., Blanc E. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis. Nephron 2001; 87: Jaroszyński A., Załuska W., Książek A. Effect of haemodialysis on regional and transmural inhomogeneities of the ventricular repolarisation phase. Nephron Clin. Pract. 2005; 99: Jaroszyński A., Głowniak A., Sodolski T. i wsp. Czynniki wpływające na wzrost amplitudy zespołów QRS podczas hemodializy. Przegl. Lek. 2005; 62: Karnik J., Young B., Lew N. i wsp. Cardiac arrest and sudden death in dialysis units. Kidney Int. 2001; 60; Jouven X., Empana J., Schwartz P. i wsp. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N. Engl. J. Med. 2005; 352: Malik M., Batchvarov V. Measurement, interpretation and clinical potential of QT dispersion. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36: Gang Y., Ono T., Hnatkova K. i wsp. ELITE II investigators. QT dispersion has no prognostic value in patients with symptomatic heart failure: an ELITE II substudy. Pacing Clin. Electrophysiol. 2003; 26: Bozbas H., Atar I., Yildirir A. i wsp. Prevalence and predictors of arrhythmia in end stage renal disease patients on hemodialysis. Ren. Fail. 2007; 29: El-Menyar A., Asaad N. T-wave alternans and sudden cardiac death. Crit. Pathw. Cardiol. 2008; 7: Bloomfield D., Steinman R., Namerow P. i wsp. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: a solution to the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) II conundrum. Circulation 2004; 110: Friedman A., Groh W., Das M. A pilot study in hemodialysis of an electrophysiological tool to measure sudden cardiac death risk. Clin. Nephrol. 2007; 68: Ranpuria R., Hall M., Chan C. i wsp. Heart rate variability (HRV) in kidney failure: measurement and consequences of reduced HRV. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23; Forslund L., Bjorkander I., Ericson M. i wsp. Prognostic implications of autonomic function assessed by analyses of catecholamines and heart rate variability in stable angina pectoris. Heart 2002; 87: Klingenheben T., Ptaszynski P., Hohnloser S. Heart rate turbulence and other autonomic risk markers for arrhythmia risk stratification in dilated cardiomyopathy. J. Electrocardiol. 2008; 41: Tong Y., Hou H. Alteration of heart rate variability parameters in nondiabetic haemodialysis patients. Am. J. Nephrol. 2007; 27: Flevari P., Georgieadou P., Leftheriotis D. i wsp. Heart rate turbulence after short runs of nonsustained ventricular tachycardia in chronic heart failure. PACE 2007; 30: Santangeli P., Infusino F., Sgueglia G. i wsp. Ventricular late potentials: a critical overview and current applications. J. Electrocardiol. 2008; 41: Morales M., Gremigni C., Dattolo P. i wsp. Signal-averaged ECG abnormalities in haemodialysis patients. Role of dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: Jaroszyński A., Głowniak A., Sodolski T. i wsp. Czynniki wpływające na parametry uśrednionego EKG wysokiego wzmocnienia u pacjentów leczonych hemodializami. Przegląd Lekarski 2005; 62: Roithinger F., Punzengruber C., Rossoll M. i wsp. Ventricular late potentials in haemodialysis patients and the risk of sudden death. Nephrol. Dial. Transplant. 1992; 7: Jaroszyński A., Głowniak A., Chrapko B. i wsp. Low-T3 syndrome and signal-averaged ECG in hemodialyzed patients. Physiol. Res. 2005; 54: Wilson F., Macleod A., Barker P. i wsp. The determination and significance of the areas of the ventricular deflection of the electrocardiogram. Am. Heart J. 1934; 10: Yamazaki T., Froelicher V., Myers J. i wsp. Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a clinical population. Heart Rhythm 2005, 2: Kors J., Kardys I., van der Meer I. i wsp. Spatial QRS-T angle as a risk indicator of cardiac death in an elderly population. J. Electrocardiol. 2003; 36; Kardys I., Kors J., van der Meer I. i wsp. Spatial QRS/T angle predicts cardiac death in a general population. Eur. Heart J. 2003; 24: Zabel M., Malik M., Hnatkova K. i wsp. Analysis of T-wave morphology from the 12-lead electrocardiogram for prediction of long-term prognosis in male US veterans. Circulation 2002; 105: Zhang Z., Prineas R., Case D. i wsp. Comparison of the prognostic significance of the electrocardiographic QRS/T angles in predicting incident coronary heart disease and total mortality (from the atherosclerosis risk in communities study). Am. J. Cardiol. 2007; 100: Rautaharju P., Kooperberg C., Larson J. i wsp. Electrocardiographic predictors of incident congestive heart failure and all-cause mortality in postmenopausal women: The Women`s Health Initiative. Circulation 2006; 113; Hnatkova K., Ryan S., Bathen J. i wsp. T-wave morphology differences between patients with and without arrhythmic complication of ischemic heart disease. J. Electrocardiol. 2001; 34; Perkiömäki J., Hyytinen-Oinas M., Karsikas M. i wsp. Usefulness of T- wave loop and QRS complex loop to predict mortality after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2006; 97: Rubulis A., Bergfeldt L., Rydén L. i wsp. Prediction of cardiovascular death and myocardial infarction by the QRS-T angle and T vector loop morphology after angioplasty in stable angina pectoris: an 8-year follow-up. J. Electrocardiol. 2010; 43: Torbal A., Kors J., van Herpen G. i wsp. The electrical T-axis and the spatial QRS-T angle are independent predictors of long-term mortality in patients admitted with acute ischemic chest pain. Cardiology 2004; 101: Rautaharju P., Prineas R., Wood J. i wsp. Electrocardiographic predictors of new-onset heart failure in men and in women free of coronary heart disease (from the atherosclerosis in communities [ARIC] study). Am. J. Cardiol. 2007; 100: Atsma F., Bartelink M., van der Schouw Y. i wsp. Elevated blood pressure and electrocardiographic frontal T axis and spatial QRS-T angle changes in postmenopausal women. J. Electrocardiol. 2008; 41: Voulgari C., Tentolouris N., Moyssakis I. i wsp. Spatial QRS-T angle: association with diabetes and left ventricular performance. Eur. J. Clin. Invest. 2006; 36: Salles G., Cardoso C., Leocadio S. i wsp. Recent ventricular repolarization markers in resistant hypertension: are they different from the traditional QT interval? Am. J. Hypertens. 2008; 21: Jaroszyński A., Wysokiński A., Bednarek-Skublewska A. i wsp. The effect of a single dialysis session on spatial QRS-T angle in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2010; 25: Jaroszynski A., Czekajska-Chechab E., Drelich-Zbroja A. i wsp. Spatial QRS-T angle in peritoneal dialysis patients: association with carotid artery atherosclerosis, coronary artery calcification and troponin T. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24: Malik M., Hnatkova K., Batchvarov V. Post infarction risk stratification using the 3-D angle between QRS complex and T-wave vectors. J. Electrocardiol. 2004; 37: