ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ

Transkrypt

1 Adres korespondencyjny: ul. Oświęcimska 7, Lubliniec tel , fax ANKIETA SZKODY OSOBOWEJ 1. TYP SPRAWY Typ sprawy: komunikacyjny rolniczy potknięcie/poślizgnięcie błąd medyczny wypadek za granicą Szkody: śmierć poszkodowanego szkody materialne szkody osobowe (psychiczne i fizyczne) 2. INFORMACJE O POSZKOWANYM/UPRAWNIONYM Dane poszkodowanego Dane Klienta (osoba podpisująca umowę) małoletni ubezwłasnowolniony małżonek zmarły opiekun prawny małżonek rodzic NR MU NR MU SERIA I NUMER WODU SERIA I NUMER WODU 3. INFORMACJE O ZDARZENIU DATA ZDARZENIA MIEJSCE ZDARZENIA/KRAJ KRÓTKI OPIS ZDARZENIA (OKOLICZNOŚCI, PRZEBIEG, KONSEKWENCJE) ŚWIADKOWIE (IMIĘ, NAZWISKO, MIEJSCE ZAMIESZKANIA, PESEL, TELEFON) 1

2 4. ODPOWIEDZIALNOŚĆ KARNA SPRAWCY ZDARZENIA. SYGN. AKT: (KRATKA NA NUMER) spisano oświadczenie o wypadku ze sprawcą wezwano policję z miejscowości: postępowanie karne umorzono dnia: postępowanie karne w sądzie (pełna nazwa sądu): zapadł wyrok na sprawcy: skazujący uniewinniający Dane osoby/podmiotu odpowiedzialnego za powstanie szkody: NR MU SERIA I NUMER WODU 5. ODPOWIEDZIALNOŚĆ CYWILNA Dane pojazdu, którym poruszał się sprawca (jeżeli doszło do wypadku drogowego): MARKA MODEL NR REJESTRACYJNY POJAZDU Dane ubezpieczyciela OC sprawcy (pojazdu, nieruchomości, szpitala): NR MU SERIA I NUMER WODU PEŁNA UBEZPIECZYCIELA NUMER POLISY Informacje o procesie likwidacji szkody: Szkoda osobowa zgłoszona: TAK NIE Kiedy: uzyskano odszkodowanie za szkody na osobie w kwocie: Szkoda na pojeździe zgłoszona: TAK NIE Kiedy: uzyskano odszkodowanie za zniszczony pojazd w kwocie: zapadł wyrok z powództwa cywilnego w dniu: zawarto ugodę w dniu: Inne ubezpieczenia i odszkodowania: zgłoszono szkodę z ubezpieczenia NW do: przyznano uszczerbek na zdrowiu z ubezpieczenia NW: przyznano uszczerbek na zdrowiu w ZUS / KRUS: przyznano odszkodowanie za wypadek przy pracy ZUS w kwocie: przyznano rentę w wysokości miesięcznej:. Okres przyznania renty od-do: nie zgłoszono roszczeń do ZUS/KRUS przyznano inne zasiłki z MOPS/GOPS 2

3 6. PRZYCZYNIENIE POSZKOWANEGO POWSTANIA SZKODY Trzeźwość kierowcy, z którym podróżował poszkodowany: poszkodowany WIEDZIAŁ, że kierowca był nietrzeźwy/pod wpływem środków odurzających poszkodowany NIE WIEDZIAŁ, że kierowca był nietrzeźwy/pod wpływem środków odurzających kierowca BYŁ TRZEŹWY Uprawnienia kierowcy do kierowania pojazdem, z którym podróżował poszkodowany: poszkodowany WIEDZIAŁ, że kierowca nie posiada uprawnień do kierowania pojazdem poszkodowany NIE WIEDZIAŁ, że kierowca nie posiada uprawnień do kierowania pojazdem 7. SZKODA OSOBOWA Stwierdzone dolegliwości/obrażenia u poszkodowanego: złamania: potłuczenia uraz kręgów szyjnych urazy wewnętrzne urazy głowy/mózgu zerwania mięśni/ścięgien utrata narządów lub kończyn: utrata zmysłów: wymagał opieki osoby bliskiej (oświadczenie) inne: Poszkodowany leczył się u następujących specjalistów: lekarz rodzinny chirurg ortopeda neurolog psycholog/psychiatra laryngolog inne: Opisać inne obrażenia będące następstwem wypadku: 8. SZKODA MAJĄTKOWA Roszczenia majątkowe objęte Umową dochodzenia odszkodowania: zniszczone rzeczy (oświadczenie) odszkodowanie za zniszczony pojazd: MARKA MODEL NR REJESTRACYJNY POJAZDU utracone dochody w kwocie: koszty leczenia i rehabilitacji w kwocie: koszty dojazdów (oświadczenie) koszty opieki (oświadczenie) Na skutek wypadku poszkodowany: utracił miesięczny dochód z pracy w wysokości: utracił możliwość pracy uzyskiwał pełny dochód z pracy (wypadek przy pracy płatny 100% wynagrodzenia) utracił możliwość awansu zamknął działalność gospodarczą nie podjął zleceń od klientów nie utracił dochodu W przypadku spraw ze skutkiem śmiertelnym: zadośćuczynienie - art KC lub art. 448 KC (oświadczenie uprawnionego do zadośćuczynienia po śmierci bliskiej osoby) stosowne odszkodowanie - art KC (oświadczenie uprawnionego o stratach materialnych po śmieci bliskiej osoby) 3

4 9. PRZEBIEG LECZENIA PO WYPADKU Brak wcześniejszych urazów mających wpływ na obecny stan zdrowia Wcześniejsze urazy/schorzenia mające wpływ na obecny stan zdrowia: Pogotowie na miejscu zdarzenia: Szpital: Placówki medyczne, w których leczył się poszkodowany (chronologicznie od dnia wypadku): Planowane dalsze leczenie: leczenie zakończono dnia: planowany termin zakończenia leczenia: planowane są operacje w zakresie: 4

5 10. ROSZCZENIA PO WYPADKACH ZE SKUTKIEM ŚMIERTELNYM Wsparcie finansowe i życiowe udzielane przez zmarłego/ą osobie uprawnionej do odszkodowań: na zmarłym/ej ciążył obowiązek alimentacyjny wobec osoby uprawnionej zmarły/a WSPIERAŁ/A mnie finansowo co miesiąc NIE zamieszkiwaliśmy razem zamieszkiwaliśmy razem Zmarły POMAGAŁ mi w codziennych obowiązkach Zmarły/a był/a na moim utrzymaniu Zmarły/a utrzymywał/a ze mną gospodarstwo domowe Zmarły/a wspierałby/aby mnie finansowo w przyszłości Relacje uprawnionego/ej ze zmarłym/ą: dobre bardzo dobre względne złe 11. INFORMACJE O UPRAWNIONYM/EJ ODSZKOWAŃ W momencie śmierci zmarłego/ej uprawniony/a miał/a lat. Zmarły/a był dla osoby uprawnionej: rodzicem małżonkiem dzieckiem wnukiem dziadkiem partnerem życiowym dalsza rodzina: Uprawniony/a obecnie: uczy się studiuje pracuje nie pracuje prowadzi firmę prowadzi gospodarstwo 12. STAN FINANSOWY I PSYCHICZNY PO ŚMIERCI BLISKIEJ OSOBY Moja sytuacja finansowa po śmierci bliskiej osoby uległa: pogorszeniu polepszeniu nie zmieniła się Po śmierci bliskiej osoby doznałem/am stresu i wstrząsu psychicznego TAK NIE Korzystałem/am z pomocy psychologa/psychiatry po śmierci bliskiej osoby TAK NIE Korzystałem/am z leków zaleconych przez psychologa/psychiatrę po śmierci osoby bliskiej TAK NIE PYTANIA DATKOWE W jaki sposób i gdzie poszkodowany dowiedział się o usługach świadczonych przez CAMPTER Odszkodowania? Jestem zainteresowany/a ofertą firm partnerskich Campter Odszkodowania w zakresie ochrony ubezpieczeniowej zdrowia i majątku po zakończeniu procesu dochodzenia odszkodowań. Jestem zainteresowany/a ofertą ulokowania moich środków odszkodowawczych w bezpieczne produkty oszczędnościowe lub inwestycyjne. Jestem zainteresowany/a usługami medycznymi oferowanymi przez placówki medyczne i firmy partnerskie Campter Odszkodowania (sprzęt medyczny, rehabilitacja oraz opieka medyczna)., DATA PODPIS KLIENTA WYPEŁNIA RADCA ODSZKOWAWCZY Oświadczam, iż wszelkie podpisy Klienta w dokumentach Umowy, pełnomocnictw, niniejszej ankiecie szkodowej i oświadczeniach, zostały złożone w mojej obecności własnoręcznie przez Klienta., DATA CZYTELNY PODPIS RADCY ORAZ PIECZĄTKA 5