Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie

Transkrypt

1 Zgłoszenie szkody w pojeździe i na osobie z ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Data powstania szkody (d-m-r, godzina) 2. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r) : 3. Szkoda powstała w: (prosimy o dokładne wskazanie miejsca np. nazwa ulicy, adres) Kraj Miejscowość Miejsce 4. Zgłaszający szkodę Imię, nazwisko/nazwa firmy PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru): ubezpieczony poszkodowany kierujący pasażer świadek właściciel pojazdu użytkownik pełnomocnik inny 5. Poszkodowany (prosimy o wypełnienie jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę) Imię i nazwisko PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Adres korespodnencyjny (prosimy o wypełnienie jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (możliwość wielokrotnego wyboru): kierujący pasażer właściciel pojazdu użytkownik inny zgłoszenie szkody KOCRO str. 1 z 8

2 6. Kierujący pojazdem poszkodowanego Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres 7. Sprawca szkody A. Dane pojazdu sprawcy szkody Marka i nr rej. pojazdu Pojazd ubezpieczony w zakresie OC w: (prosimy o podanie nazwy zakładu ubezpieczeń) Numer polisy ubezpieczenia OC B. Kierujący pojazdem, którym wyrządzono szkodę (prosimy o wypełnienie jeżeli dane te są inne niż wymienione w pkt. A) Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres C. Właściciel pojazdu, którym wyrządzono szkodę Imię i nazwisko/nazwa PESEL/NIP (o ile jest znany) Adres 8. Świadkowie zdarzenia Uprzejmie prosimy o podanie informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile numer ten jest znany) zgłoszenie szkody KOCRO str. 2 z 8

3 9. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono: A. Policję? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki policji oraz sposób zakończenia interwencji) B. Pogotowie ratunkowe? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji) C. Straż pożarną? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu jednostki straży oraz sposób zakończenia interwencji) D. Inne instytucje/osoby? tak nie (prosimy o wskazanie nazwy i adresu) 10. Czy poszkodowany jest podatnikiem podatku VAT? tak nie 11. Czy w chwili zdarzenia poszkodowany: był pod wpływem alkoholu? tak nie był pod wpływem narkotyków lub innych środków odurzających? tak nie 12. Czy w związku z zaistniałym zdarzeniem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela? tak nie (nazwa i adres ubezpieczyciela) 13. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowanie? tak nie Od kogo kwota 14. Miejsce zdarzenia i warunki drogowe Teren zabudowany: tak nie Nasilenie ruchu: duże średnie małe Otoczenie drogi: las drzewa krzewy budynki przestrzeń otwarta Stan nawierzchni: sucha mokra oblodzona śnieg błoto pośniegowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa betonowa kostka żwir piasek Warunki pogodowe: deszcz śnieg mgła słońce pochmurno Pora: świt dzień zmierzch noc Widoczność : dobra ograniczona Najbliższa miejscowość (w przypadku zdarzenia poza terenem zabudowanym) Odległość do tej miejscowości: km, trasa (skąd/dokąd, nr drogi): Dopuszczalna przepisami prędkość w miejscu zdarzenia: Prędkość pojazdu Poszkodowanego: km/h, km/h, zgłoszenie szkody KOCRO str. 3 z 8

4 15. Szkic sytuacyjny miejsca zdarzenia i jego przebiegu Prosimy o dokładne odwzorowanie: kształtu drogi, skrzyżowania, parkingu, usytuowania znaków drogowych, kierunków ruchu pojazdów etc., położenia pojazdów przed zdarzeniem: w trakcie zdarzenia i bezpośrednio po zdarzeniu: 16. Szczegółowy opis zdarzenia Prosimy o szczegółowy opis przebiegu zdarzenia: sytuacja na drodze, prędkości pojazdów, zachowanie się uczestników, przyczyna powstania zdarzenia, skutki etc. Prosimy także podać dane innych pojazdów, jeżeli w kolizji brały udział więcej niż dwa pojazdy. 17. Interwencja Pomocy Drogowej / innych osób / służb Czy na miejscu interweniowała Pomoc Drogowa lub czy ktoś inny udzielał pomocy: tak nie Nazwa, adres i telefon Kto wezwał pomoc Na czym polegała pomoc Czy pojazd był holowany w ramach ubezpieczenisa Assistance? tak nie zgłoszenie szkody KOCRO str. 4 z 8

5 18. Zakres uszkodzeń pojazdu Pojazd poszkodowanego, marka, nr rej. Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu (powstały wcześniej lub później): Pojazd II uczestnika, marka, nr rej. Opis uszkodzeń, które nie powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu (powstały wcześniej lub później): Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: Opis uszkodzeń, które powstały w opisywanym wyżej zdarzeniu: 19. Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd Nazwa warsztatu, parkingu lub imię i nazwisko właściciela: Adres (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość): telefon: 20. Szkody poza pojazdem Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem powstały szkody poza pojazdem? tak nie jakie? Czy w związku z wyżej opisywanym zdarzeniem ktoś doznał obrażeń ciała? tak nie, zginął? tak nie Dane osób poszkodowanych: zgłoszenie szkody KOCRO str. 5 z 8

6 21. Informacje dodatkowe A. Uszkodzony pojazd: służy dla potrzeb własnych, służy do zarobkowego przewozu osób / towarów, B. Został użyty w dniu zdarzenia za wiedzą i zgodą jego właściciela: tak nie C. Uszkodzony pojazd jest użytkowany w leasingu: tak nie jeżeli tak to jaka firma jest leasingodawcą D. Uszkodzony pojazd jest przedmiotem zastawu: tak nie jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji E. Własność uszkodzonego pojazdu jest, nie jest przeniesiona na rzecz banku /instytucji jeżeli tak to na rzecz jakiego banku /instytucji 22. Czy przed zaistnieniem przedmiotowej szkody Poszkodowany miał uszkodzenia ciała? tak nie (proszę opisać) 23. Czy przed zaistnieniem przedmiotowej szkody u Poszkodowanego występowały choroby samoistne? tak nie (proszę wymienić) 24. Czy Poszkodowany doznał obrażeń ciała w wyniku zaistniałego zdarzenia? tak nie Proszę wymienić obrażenia ciała: 25. Czy nastąpił zgon Poszkodowanego? tak nie (data zgonu) Jeżeli nastąpił zgon Poszkodowanego to prosimy o informację: A. czy Poszkodowany zginął bezpośrednio w zdarzeniu? tak nie B. czy zgon Poszkodowanego nastąpił po dacie zdarzenia, ale pozostawał w związku z tym zdarzeniem? tak nie 26. Czy wskutek zdarzenia Poszkodowany poniósł szkody rzeczowe (np. została zniszczona odzież, okulary, itp.)? tak nie (proszę wymienić) Uprzejmie informujemy, że rzeczy uszkodzone w wyniku przedmiotowego zdarzenia należy w stanie niezmienionym zachować w celu przedstawienia ich zakładowi ubezpieczeń do oględzin. Nie przedstawienie rzeczy do oględzin uniemożliwi zakładowi ubezpieczeń ustalenie wysokości i zakresu szkody. 27. W związku z przedmiotową szkodą zgłaszam wobec TU Allianz Polska S.A. następujące roszczenia (prosimy o sprecyzowanie roszczeń i, o ile to możliwe, wskazanie ich wysokości) zgłoszenie szkody KOCRO str. 6 z 8

7 28. Czy w dacie zdarzenia Poszkodowany był ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków? / na życie? tak nie (proszę podać dane ubezpieczyciela) 29. W dacie zdarzenia Poszkodowany był objęty: A. ubezpieczeniem społecznym (ZUS)? tak nie B. ubezpieczeniem w ramach Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego tak nie C. nie był ubezpieczony 30. Proszę wymienić osoby będące na utrzymaniu Poszkodowanego i wskazać stopień ich pokrewieństwa z Poszkodowanym (dotyczy wyłącznie przypadku, gdy nastąpił zgon Poszkodowanego): 31. Gdzie po zaistnieniu zdarzenia udzielono Poszkodowanemu pierwszej pomocy lekarskiej? (proszę wskazać nazwę i adres placówki służby zdrowia) 32. Czy w dacie zdarzenia poszkodowany pozostawał w zatrudnieniu? tak nie Podstawa zatrudnienia: umowa o pracę na czas nieokreślony, umowa o pracę na czas określony, umowa zlecenia, umowa o dzieło, prowadzenie działalności gospodarczej, inna 33. Dyspozycja płatnicza Płatność proszę przekazać na konto numer w banku: Właściciel konta: Jednocześnie zobowiązuje się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmianie ww. numeru konta. Data i czytelny podpis uprawnionego do odszkodowania 34. Oświadczam, że powyższe informacje podane zostały zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Data i podpis Zgłaszającego szkodę zgłoszenie szkody KOCRO str. 7 z 8

8 35. Oświadczam, że dokument potwierdzający zakres uszkodzeń pojazdu i/lub innego mienia otrzymałem nie otrzymałem Data i podpis Zgłaszającego szkodę 36. Oświadczenia Poszkodowanego A. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania i/lub świadczenia oraz wysokości tego odszkodowania i/lub świadczenia tak nie B. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim stanie zdrowia, a TU Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia, u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am porady lub przez którego byłem/am badany/na lub leczony/na. tak nie C. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez TU Allianz Polska S.A od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących przedmiotowego pojazdu oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia odszkodowania oraz wysokości tego odszkodowania tak nie Data i podpis Poszkodowanego 37. TU Allianz Polska S.A. informuje, że: A. Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać pod numerem infolinii posługując się wyłącznie numerem szkody nadanym przez TU Allianz Polska S.A. Biorąc pod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody nie udostępniali Państwo osobom niepowołanym. B. Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu: zbierane są na zasadzie dobrowolności, służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania, objęte są tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. Data i podpis podpis Zgłaszającego szkodę Data i podpis przedstawiciela Allianz zgłoszenie szkody KOCRO str. 8 z 8