Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce
|
|
|
- Jarosław Matusiak
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ..... (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce Na podstawie art. 194 ust 3 ustawy z dnia r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 575 z późn. zm.) składam wniosek z prośbą o: (właściwe podkreślić) - umorzenie w całości; - umorzenie w części; - odroczenie terminu płatności; - rozłożenie na raty należności z tytułu opłaty za pobyt dziecka/i..... w pieczy zastępczej. Wniosek uzasadniam następująco: (przyczyna powstałych zaległości, opis aktualnej sytuacji finansowej oraz wszelkie okoliczności uzasadniające wniosek):. W załączeniu: 1. Oświadczenie stanowiące załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIV/253/2015 Rady Miasta Kielce z dnia 8 października 2015 r.. (podpis wnioskodawcy)
2 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr Imię i nazwisko adres Seria i nr dowodu osobistego PESEL.... nr telefonu Oświadczenie o stanie majątkowym Nr 1 Nr XIV/253/2015 Rady Miasta Kielce z dnia 8 października 2015 r. W związku ze złożonym wnioskiem z dnia... w sprawie udzielenia ulgi polegającej na (właściwe podkreślić): - umorzeniu w całości; - umorzeniu w części; - odroczeniu terminu płatności; - rozłożeniu na raty należności z tytułu opłaty za pobyt dziecka/i/.... w pieczy zastępczej. I Prowadzę gospodarstwo domowe: 1. samodzielne oświadczam co następuje: 2. wspólnie z następującymi osobami (proszę podać imię, nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa oraz w przypadku dzieci uczących się rodzaj szkoły) a) a) b) c) d)
3 II Czy u Pana/i/ oraz osób pozostających z Panem/ią/ we wspólnym gospodarstwie domowym występuje jeden z niżej wymienionych czynników (proszę właściwe podkreślić oraz przedstawić stosowne zaświadczenie lub oświadczenie): a) bezrobocie, c) bezdomność, d) niepełnosprawność, e) długotrwała lub ciężka choroba osoby zobowiązanej lub członka rodziny, f) klęska żywiołowa, g) zdarzenie losowe, h) inna, wyjątkowo trudna sytuacja życiowa, jaka? III Sytuacja materialna: 1. wysokość miesięcznych dochodów netto osoby zobowiązanej oraz osób pozostających z nią we wspólnym gospodarstwie domowym, rozumianych jako dochód brutto pomniejszony o wysokość zapłaconych składek na podatek dochodowy, ubezpieczenie społeczne i zdrowotne (proszę właściwe podkreślić, uzupełnić oraz dołączyć zaświadczenia potwierdzające informacje) a) ze stosunku pracy.... b) z działalności gospodarczej (proszę podać zakres) c) z gospodarstwa rolnego (proszę również podać jego powierzchnię i zakres działalności rolniczej). d) pozostałe (proszę podkreślić właściwe i uzupełnić): renta (inwalidzka, rodzinna, socjalna )... emerytura... prace zlecone (dorywcze, na umowę zlecenie lub umowę o dzieło)... zasiłek dla bezrobotnych... świadczenia z pomocy społecznej...
4 ... otrzymywane alimenty... świadczenia z funduszu alimentacyjnego świadczenia rodzinne... wsparcie finansowe innych osób. inne źródła utrzymania.. 2. Czy Pan/i/ bądź osoby pozostające z Panem/ią/ we wspólnym gospodarstwie domowym reguluje/ą/ alimenty? (proszę podać na kogo i w jakiej wysokości) a. zasądzone (proszę załączyć postanowienie sądu i dokument potwierdzający dokonywane wpłaty)... b. dobrowolne (proszę załączyć dokument potwierdzający dokonywane wpłaty) Czy Pan/i/ ponosi odpłatność za pobyt innych członków rodziny w jednostkach pomocy społecznej, innych instytucjach zapewniających całodobową opiekę, leczenie i rehabilitację lub jednostkach pieczy zastępczej? a. nie b. tak (proszę podać za kogo dokonywana jest opłata, w jakiej wysokości i załączyć dokument potwierdzający dokonywane wpłaty) Posiadany majątek: a. nieruchomości (proszę podkreślić i uzupełnić) dom jednorodzinny o pow.... mieszkanie spółdzielcze lokatorskie o pow.... mieszkanie spółdzielcze własnościowe o pow.... mieszkanie komunalne o pow.... mieszkanie własnościowe o pow.... działka budowlana o pow.... miesięczna wysokość opłat eksploatacyjnych (proszę dołączyć kopie rachunków): - czynsz... - energia elektryczna... - gaz... - inne...
5 b. środki transportowe (proszę właściwe podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny i rok produkcji) - samochody ciężarowe... - samochody osobowe... - inne np. przyczepy... c. inne składniki majątku np.: oszczędności, udziały i akcje w spółkach prawa handlowego Pouczenie Powyższe oświadczenie składam pod rygorem odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych zeznań za co, zgodnie z art. 233 kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. W przypadku stwierdzenia, że przedstawione dokumenty są niewystarczające do udzielenia ulgi, wzywa się dłużnika do ich uzupełnienia w terminie 7 dni od otrzymania wezwania. Nieuzupełnienie wniosku przez dłużnika w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpoznania data podpis
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce
.. (miejscowość, data) (imię i nazwisko, adres wnioskodawcy) Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna 2 25-544 Kielce Na podstawie art. 194 ust 3 ustawy z dnia 09.06.2011 r. o wspieraniu
UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO. z dnia 27 marca 2012 r.
UCHWALA NR XVI/110/2012 RADY POWIATU KROŚNIEŃSKIEGO z dnia 27 marca 2012 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności,
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 2 sierpnia 2013 r. Poz. 3877 UCHWAŁA NR XXXII/176/2013 RADY GMINY ŁYSZKOWICE z dnia 26 czerwca 2013 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu
UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW. z dnia 29 grudnia 2016 r.
UCHWAŁA NR 173/XXVII/2016 RADY GMINY MNIÓW z dnia 29 grudnia 2016 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu udzielania ulg w spłacie należności cywilnoprawnych oraz warunków dopuszczalności
OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Załącznik do Uchwały Nr LVII/543/10 Rady Miejskiej w Słubicach z dnia 9 listopada 2010 r. imię i nazwisko adres telefon PESEL... NIP OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM W związku ze złożonym wnioskiem z dnia...
UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA. z dnia r.
Projekt z dnia 17 czerwca 2014 r. Zatwierdzony przez... UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia... 2014 r. zmieniająca uchwałę nr XLVII/1415/10 Rady Miejskiej Wrocławia w sprawie szczegółowych zasad,
Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz. 1459 UCHWAŁA NR VI/27/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE. z dnia 26 marca 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 31 marca 2015 r. Poz. 1459 UCHWAŁA NR VI/27/2015 RADY MIEJSKIEJ W JAWORZE z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu
UCHWAŁA NR XII/71/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.
UCHWAŁA NR XII/71/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad i trybu udzielania ulg w spłacaniu należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny,
Wrocław, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 44/405/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY. z dnia 29 listopada 2017 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 14 grudnia 2017 r. Poz. 5329 UCHWAŁA NR 44/405/17 RADY MIEJSKIEJ BIELAWY z dnia 29 listopada 2017 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad,
OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej
OCENA SYTUACJI RODZICA BIOLOGICZNEGO w związku z postępowaniem w sprawie opłaty za pobyt dziecka w pieczy zastępczej DANE OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY POSTĘPOWANIE (dane rodzica biologicznego dziecka umieszczonego
UCHWAŁA NR LX/472/2010 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 czerwca 2010 r.
UCHWAŁA NR LX/472/2010 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU z dnia 24 czerwca 2010 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych mających
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
Warszawa, dnia 4 października 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/338/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁOCHOWIE. z dnia 27 września 2017 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 4 października 2017 r. Poz. 8587 UCHWAŁA NR XLIX/338/2017 RADY MIEJSKIEJ W ŁOCHOWIE z dnia 27 września 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad,
Urząd Miejski w Wałbrzychu. na podstawie Zarządzenia...
-1-... (imię i nazwisko wnioskodawcy). Wałbrzych, dn....... (adres: ulica, nr domu, nr mieszkania) PESEL... NIP... telefon... Urząd Miejski w Wałbrzychu WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI Z TYTUŁU CZYNSZU
Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki ... Podpis wnioskodawcy
......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ*
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ* I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Imię i nazwisko Wiek 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Stopień pokrewieństwa
UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ. z dnia r.
Projekt NR OR-BRM.0006.262.2012 z dnia 17 września 2012 r. UCHWAŁA NR... RADY MIASTA USTROŃ z dnia... 2012 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu udzielania ulg w spłacie należności
UCHWAŁA NR XXII/429/12 RADY MIASTA BYDGOSZCZY. z dnia 29 lutego 2012 r.
UCHWAŁA NR XXII/429/12 RADY MIASTA BYDGOSZCZY z dnia 29 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części wraz z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r.
UCHWAŁA NR IX/68/2015 RADY GMINY GOŁUCHÓW z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania terminu spłaty oraz rozkładania na raty należności pieniężnych
OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM
1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
Załącznik Nr 2 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 14 maja 2015 r.
UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE z dnia 14 maja 2015 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia na raty,
UCHWAŁA NR IX/67/15 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 25 czerwca 2015 r.
UCHWAŁA NR IX/67/15 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA z dnia 25 czerwca 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych zasad, sposobu i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty należności pieniężnych
Gdańsk, dnia 1 lutego 2016 r. Poz. 325 UCHWAŁA NR XXII/122/15 RADY GMINY CHOCZEWO. z dnia 29 grudnia 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 1 lutego 2016 r. Poz. 325 UCHWAŁA NR XXII/122/15 RADY GMINY CHOCZEWO z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie szczegółowych zasad, trybu umarzania, odraczania
OŚWIADCZENIE wnioskodawcy o jego stanie majątkowym (dotyczy osób fizycznych prowadzących i nie prowadzących działalności gospodarczej)
Załącznik Nr 1 do Uchwały Rady Gminy Czarnków Nr VIII/ 2015 z dnia 17 marca 2015 roku W związku z tym, iż złożony przeze mnie wniosek o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań nie zawiera danych uwiarygodniających
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I STANIE MAJĄTKOWYM DLA OSÓB FIZYCZNYCH Imię i nazwisko podatnika PESEL Data urodzenia Stan cywilny Miejsce zamieszkania Nr telefonu Miejsce prowadzenia działalności*
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ OSOBY FIZYCZNEJ. C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię
Załącznik nr 1 do Instrukcji w sprawie udzielania ulg w spłacie zobowiązań pieniężnych do których stosuje się przepisy ustawy z dnia 29.08.1997r Ordynacja podatkowa 1. Identyfikator podatkowy NIP/numer
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres
Uchwała Nr LII/312/2010 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 9 lutego 2010r.
Uchwała Nr LII/312/2010 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 9 lutego 2010r. w sprawie: określenia szczegółowych zasad i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych,
Kobyłka, dnia r.
Data wpływu wniosku: Numer wniosku: / nazwisko i imię wnioskodawcy/ Kobyłka, dnia... 2015 r.. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230
Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz. 1117 UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO Gdańsk, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz. 1117 UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych
UCHWAŁA NR 481/XXV/2012 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE. z dnia 26 września 2012 r.
UCHWAŁA NR 481/XXV/2012 RADY MIEJSKIEJ W LUBACZOWIE z dnia 26 września 2012 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu udzielania ulg w spłacie należności pieniężnych mających charakter cywilnoprawny,
Uchwała Nr XIX Rady Powiatu w Lesku z dnia 25 kwietnia 2012r.
Uchwała Nr XIX.118.2012 Rady Powiatu w Lesku z dnia 25 kwietnia 2012r. w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozłożenia
(telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego 23 64-420 Kwilcz
.. (imię i nazwisko przedsiębiorcy) (miejscowość, data)..... (adres siedziby firmy). (NIP). (telefon kontaktowy) Wójt Gminy Kwilcz ul. Wyszyńskiego 23 64-420 Kwilcz WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W SPŁACIE
WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto
WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... I. DANE WNIOSKODAWCY: 1 Imię 2 Nazwisko 3 Pesel 4 Adres zamieszkania (w przypadku gdy wnioskodawcą
WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ
Wierzchosławice, dnia... (Imię i nazwisko). (adres)... WÓJT GMINY WIERZCHOSŁAWICE 33-122 WIERZCHOSŁAWICE WNIOSEK O UMORZENIE ZALEGŁOŚCI PODATKOWEJ Zwracam się z prośbą o umorzenie w całości* lub w części*
W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.
Nr sprawy. Data złożenia wniosku... (wypełnia szkoła).. (miejscowość, data) Dyrektor.. w..... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ. Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu.
ROPS.VII/4600/./../... OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNO-BYTOWEJ Data sporządzenia. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...... PESEL Nr telefonu. Dotyczy Pani/Pana wniosku z dnia. w sprawie. W CELU UDOKUMENTOWANIA
Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny
Nr sprawy. Data złożenia wniosku..... (miejscowość, data) (wypełnia szkoła) Dyrektor.. w..... W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach
WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017
WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNA STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017 DATA WPŁYWU DO URZĘDU MIASTA I. Wnioskodawca (w odpowiedniej kratce wstawić znak X) rodzic opiekun
Wrocław, dnia 10 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XLV/552/2017 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 29 czerwca 2017 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 10 lipca 2017 r. Poz. 3183 UCHWAŁA NR XLV/552/2017 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA z dnia 29 czerwca 2017 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW Do Dyrektora Szkoły Podstawowej Imię i nazwisko Adres stałego zameldowania Data i miejsce urodzenia, PESEL I. SKŁADAM WNIOSEK O PRZYZNANIE
Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie
.., dn... WNIOSEK O POMOC Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie 1. Imię i nazwisko... 2. PESEL... 3.Nr dowodu... 4. Adres... 5. Telefon... 6. Proszę o przekazywanie pomocy na numer konta TAK NIE
Oświadczam co następuje (właściwe wypełnić): Załącznik do wniosku z dnia. złożonego do (organ uprawniony do udzielania ulgi)
Załącznik Nr 2 do Uchwały Rady Miejskiej Leszna Nr XLIV/569/2014 z dnia 04.11.2014r. OŚWIADCZENIE osoby fizycznej występującej z wnioskiem o udzielenie ulgi w spłatach należności pieniężnych mających charakter
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO
Załącznik do postanowienia Nr 102/09 Wójta Gminy Nowa Ruda z dnia 30.01.2009 roku OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MAJĄTKOWEJ ZOBOWIĄZANEGO I. Dane identyfikacyjne (zaznaczyć krzyżykiem właściwy kwadrat): osoba
UCHWAŁA NR XXIX/526/16 RADY MIASTA BYDGOSZCZY. z dnia 27 kwietnia 2016 r.
UCHWAŁA NR XXIX/526/16 RADY MIASTA BYDGOSZCZY z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części wraz z odsetkami, odraczania terminu płatności, rozłożenia na
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Libelta 28 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym
Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)
UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 25 lutego 2015 r.
UCHWAŁA NR IV/26/2015 RADY POWIATU W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM z dnia 25 lutego 2015 r. w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu
GMINA WĄGROWIEC Rządowy Program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 1. Dane osobowe wnioskodawcy: Imię i nazwisko: PESEL: Seria i numer dowodu osobistego Telefon: Adres zamieszkania: 2. Dane
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Instrukcja wypełniania Wypełnij oświadczenie, jeżeli starasz się o umorzenie
Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,
... (imię i nazwisko)... w Rybniku (adres) ul. Kościuszki 17 44-200 Rybnik... (pesel)... ( NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Wniosek Do Dyrektora Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej o: - umorzenie* / odroczenie*
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny.../... WNIOSKODAWCA (zaznaczyć właściwe) rodzic, opiekun prawny pełnoletni uczeń dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium Imię i nazwisko:... Numer PESEL:...
Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej
Oświadczenie o stanie rodzinnym i majątkowym oraz o sytuacji materialnej Niniejsze oświadczenie należy wypełnić czytelnie. W przypadku, gdy zakres informacji wskazany w danym punkcie nie ma odniesienia
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
Nazwa podmiotu realizującego: Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Adres: 89-240 Kcynia, ul. Dworcowa 8 Załącznik Nr 1do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym
Wniosek (miejscowość i data) 1) Dane dotyczące wnioskodawcy. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...
... (miejscowość i data) Wniosek 1) Dane dotyczące wnioskodawcy. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Seria i nr dowodu osobistego...wydany przez... Data urodzenia...pesel... Numer telefonu... Wnoszę
Oświadczenie o stanie finansowym i majątkowym
Oświadczenie o stanie finansowym i majątkowym Pana/Pani... ( imię i nazwisko, PESEL) zam.... sporządzone dnia... w związku ze złożonym wnioskiem w sprawie...... A. 1. Ilość osób pozostających we wspólnym
(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*
... (miejscowość, data) Pan Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane ucznia/słuchacza/wychowanka ubiegającego się o stypendium: 1) Imię i nazwisko ucznia/słuchacza/wychowanka...
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ. I. Oświadczenie o osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i o dochodach.
Załącznik nr 1 do podania OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ, MATERIALNEJ I FINANSOWEJ Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy domowy... Objaśnienia do wypełnienia - osoby fizyczne wypełniają
UCHWAŁA NR.. /2012 RADY MIEJSKIEJ W PRZEMYŚLU z dnia... 2012 roku
UCHWAŁA NR.. /2012 RADY MIEJSKIEJ W PRZEMYŚLU z dnia... 2012 roku PROJEKT Nr 63/2012 w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 84/2015 Wójta Gminy Zduńska Wola z dnia 3 sierpnia 2015 roku Miejscowość., data.... Imię i nazwisko Wnioskodawcy Adres zamieszkania Numer rachunku bankowego W przypadku
WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"
Nr wniosku:.... (pieczątka szkoły) Data wpływu:...2014 r. Podpis:.... Kwota do wypłaty:.. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"
..., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy) Dyrektor W N I O S E K
...., dnia...2011 r (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... ( adres zamieszkania) (nr telefonu ) Dyrektor. w. W N I O S E K o dofinansowania zakupu podręczników uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012
Wrocław, dnia 9 maja 2014 r. Poz. 2325 UCHWAŁA NR XLIII/337/2014 RADY MIASTA OLEŚNICY. z dnia 30 kwietnia 2014 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 9 maja 2014 r. Poz. 2325 UCHWAŁA NR XLIII/337/2014 RADY MIASTA OLEŚNICY z dnia 30 kwietnia 2014 r. w sprawie szczegółowych zasad, sposobu i trybu
Wójt Gminy Kraśniczyn
Wójt Gminy Kraśniczyn WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015/2016 DATA WPŁYWU WNIOSKU DO BIURA OBSŁUGI SZKÓŁ SAMORZĄDOWYCH W KRAŚNICZYNIE, PIECZĄTKA I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK
Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły
Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez
Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Nr ewid. wniosku: Data przyjęcia wniosku: Podpis pracownika przyjmującego wniosek: Imię i Nazwisko Adres Telefon Nazwa banku i numer rachunku bankowego Do Wójta Gminy Domanice Wniosek o przyznanie pomocy
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)
Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dzierżoniów, dnia... Wnioskodawca Nazwisko ucznia Imiona ucznia Nazwisko i imię matki Nazwisko i imię ojca Nr PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia
... / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy Rzepin I N F O R M A C J A
Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wewnętrznego Nr ROO.120.44.2014 Burmistrza Rzepina z dnia 31 grudnia 2014 r. / imię i nazwisko / / adres / / telefon / Burmistrz Rzepina Plac Ratuszowy 1 69-110 Rzepin I N
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY WNIOSKODAWCA: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) DOTYCZY WNIOSKÓW O STYPENDIUM SZKOLNE
E.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL podatnika 3. Numer sprawy 2. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL małżonka (dotyczy małżonków będących jedną stroną postępowania) OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Kraków, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 2440 UCHWAŁA NR XXI/218/2013 RADY POWIATU MIECHOWSKIEGO. z dnia 27 lutego 2013 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO Kraków, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 2440 UCHWAŁA NR XXI/218/2013 RADY POWIATU MIECHOWSKIEGO z dnia 27 lutego 2013 r. w sprawie określania szczegółowych warunków
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
.. dnia 20..r. Wnioskodawca : ( imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia )... ( adres zamieszkania ) nr tel. do kontaktu :.. KIEROWNIK ZESPOŁU EKONOMICZNO-ADMINISTRACYJNEGO SZKÓŁ WNIOSEK O PRZYZNANIE
WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)
Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka
... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna
Załącznik nr 1.. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (miejscowość, data) (adres zamieszkania) Pan/i... Dyrektor... w.. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ OSOBY FIZYCZNEJ, KTÓRA NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Instrukcja wypełniania Wypełnij oświadczenie, jeżeli starasz się o umorzenie
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014
ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014
POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM
POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM W roku szkolnym 2015/2016 pomocą materialną objęci są uczniowie klas I - VI szkół podstawowych, uczniowie gimnazjum oraz szkół ponadgimnazjalnych. Wyznacznikiem
Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew
Nazwisko ucznia Imiona Imię ojca Imię matki nazwisko Pełna nazwa szkoły Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego dla ucznia Na podst. ustawy z dnia 7 września
Załącznik do uchwały Nr XXVIII/160/2013 Rady Powiatu Niżańskiego z dnia 10 maja 2013 r.
Załącznik do uchwały Nr XXVIII/160/2013 Rady Powiatu Niżańskiego z dnia 10 maja 2013 r. Warunki umorzenia w całości lub części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności, rozkładania na raty lub
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......
W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna
(przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy
STYPENDIUM SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/14 Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń w terminie do 15 września. Wniosek należy złożyć w szkole do której uczęszcza uczeń
Uchwała Nr../../.. Rady Powiatu w Oświęcimiu z dnia..
Uchwała Nr../../.. Rady Powiatu w Oświęcimiu z dnia.. /Projekt/ w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części łącznie z odsetkami odroczenia terminu płatności, rozłożenia
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania...
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy... W odpowiedziach negatywnych należy wpisać: nie dotyczy, nie ma lub nie posiadam Uwaga: nie należy odpowiadać
Warszawa, dnia 25 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/132/2016 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ. z dnia 19 maja 2016 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO Warszawa, dnia 25 maja 2016 r. Poz. 4944 UCHWAŁA NR XV/132/2016 RADY POWIATU W OSTROWI MAZOWIECKIEJ z dnia 19 maja 2016 r. w sprawie określenia szczegółowych
WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania
Załącznik Nr 3 do uchwały Nr XXXII/593/16 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 29 czerwca 2016r. PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Świadczeń Rodzinnych ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz
Uchwała Nr XV/118/2012 Rady Powiatu Lęborskiego z dnia 29 lutego 2012 roku
Uchwała Nr XV/118/2012 Rady Powiatu Lęborskiego z dnia 29 lutego 2012 roku w sprawie określenia szczegółowych warunków umorzenia w całości lub w części, łącznie z odsetkami, odroczenia terminu płatności,
Załącznik do procedury GD-22
Załącznik do procedury GD-22 Oświadczenie dotyczące stanu majątkowego oraz sytuacji materialno-bytowej Pouczony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy (art. 233 1 Kodeksu
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015
Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.
Data wpływu wniosku Nr wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE ZASIŁEK SZKOLNY w roku szkolnym. /. I. Dane wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć): Rodzic Pełnoletni
Uchwała Nr XXX/175/2008 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 28 października 2008r
Uchwała Nr XXX/175/2008 Rady Miejskiej w Swarzędzu z dnia 28 października 2008r w sprawie: określenia szczegółowych zasad i trybu umarzania, odraczania lub rozkładania na raty spłaty należności pieniężnych,
WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna
Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły
WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ
WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE
, dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM I MAJĄTKOWYM ORAZ SYTUACJI MATERIALNEJ Instrukcja wypełniania Wypełnij oświadczenie, jeżeli starasz się o: roożenie na raty, utrzymanie w mocy układu ratalnego, zmianę warunków
WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć