ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych

Transkrypt

1 Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW Biuro Regionalne w Bydgoszczy ul. Gdańska 47, Bydgoszcz ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data godzina zgłoszenia szkody :... Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol polisy to litery: Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda: _ _ _ _ _ _ _ _ UP lub cyfry 33 : Data i godzina zdarzenia... Dzień, miesiąc, rok godzina Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Właściciel (Posiadacz pojazdu) dot. pojazdu sprawcy Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NR SZKODY... /... /... /... Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL/REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kierujący pojazdem poszkodowanego Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Sprawca kierujący pojazdem sprawcy Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ulica ulica cd, nr domu, nr mieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prawo jazdy sprawcy Prawo jazdy nr... Kategoria... Prawo jazdy nr... Kategoria... Pojazd poszkodowanego Pojazd sprawcy Numer rejestracyjny... Marka... typ... Model... poj. silnika... Numer nadwozia... Przebieg w km... Rok produkcji... Data ważności badania technicznego... Przeznaczenie... Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Kolor nadwozia... Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM* * niepotrzebne skreślić / UWAGA! Sprawca osoba, która kierując pojazdem w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej wyrządziła szkodę ruchem tego pojazdu. 1

2 Polisa OC poszkodowanego Wydana przez... Symbol i numer polisy... Okres odpowiedzialności... Świadkowie zdarzenia Miejscowość... Polisa AC poszkodowanego 2. Nazwisko i imię... Wydana przez... Numer polisy... Suma ubezp.... Okres ubezpieczenia.... Miejscowość... Przyczyna powstania szkody. Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *... Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna... Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja? TAK / NIE* Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe * Widoczność: dobra, ograniczona * Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne *... Pora: świt, dzień, zmierzch, noc * Kto powiadomił Policję?... Data powiadomienia... godz.... Nazwa i adres jednostki policji:... W jaki sposób ukarano kierowcę?... Zaistniałe zdarzenie zgłoszono innym służbom: (Straż Pożarna, Pogotowie Ratunkowe, inne) TAK / NIE* 1. Nazwa Nazwa... Adres / Siedziba... Adres / Siedziba... Transport uszkodzonego pojazdu (holowanie) Uszkodzony pojazd transportowano TAK / NIE * w dniu... na trasie:... Usługi dokonał:...za usługę zapłacono kwotę:...zł Opis zdarzenia Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, itp.: niepotrzebne skreślić 2

3 SZKIC SYTUACYJNY KOLIZJI: 1 sprawca, 2 poszkodowany, 3,4. pozostali uczestnicy Oznakowanie drogi (znaki pionowe, poziome malowane na jezdni, światła sygnały drogowe) Inne charakterystyczne elementy miejsca zdarzenia USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PRZED ZDARZENIEM USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA W MOMENCIE ZDARZENIA USYTUOWANIE UCZESTNIKÓW ZDARZENIA PO ZDARZENIU 3

4 Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK / NIE * Dopuszczalna prędkość... km/h Miejscowość... Ulica / skrzyżowanie / rondo... podać nazwę Najbliższa w terenie niezabudowanym... odległość w km... nazwa Trasa... skąd / dokąd Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Poszkodowanego Sprawcy Opis uszkodzeń: Opis uszkodzeń:... Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie?... Czy są osoby ranne TAK / NIE * zabite TAK / NIE * Jeśli TAK podać nazwiska i imiona: Roszczenie Zgłaszam roszczenie w kwocie... zł Pozostali uczestnicy zdarzenia Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.:... Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Miejscowość... Marka pojazdu:... Nr rej.: Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody 4

5 WYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU) Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe należące do: Numer rachunku bankowego _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oświadczenie poszkodowanego (właściciela pojazdu) (* niepotrzebne skreślić) W kasie TUW TUW * Proszę o ustalenie odszkodowania w oparciu o: Wycenę sporządzoną przez Towarzystwo Imienne rachunki za naprawę 1. Czy pojazd jest przedmiotem zastawu/cesji/leasingu? TAK* NIE* 2. Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? TAK* NIE* Jeśli TAK: nazwa i adres banku/leasingu: 3. Jestem płatnikiem podatku VAT? TAK* NIE* 4. Czy pojazd jest ujęty w ewidencji środków trwałych firmy? TAK* NIE* 5. Po zakupie pojazdu dokonałem odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie? TAK* 7. NIE* 6. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą? TAK* NIE* 7. Z tytułu zaistniałej szkody otrzymałem lub ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń.? TAK* NIE* 8. Czy pojazd posiada uszkodzenia powstałe przed szkodą? TAK* NIE* Jeśli tak, wymienić jakie? Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu Oświadczenie poszkodowanego i kierującego nie będącego członkiem TUW TUW Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. 2) Dane zostały zebrane w celu likwidacji szkody w pojeździe. 3) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego kierującego Własnoręczność podpisu właściciela pojazdu stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego (* niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu kierującego pojazdem stwierdzam na podstawie okazanego... wymienić dokument tożsamości Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW WYPEŁNIA TUW TUW Wprowadzenie danych do systemu Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody 5