POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

Transkrypt

1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU URZĄDZEŃ (WRAZ Z MONTAŻEM) LUB WYKONANIA USŁUG Z ZAKRESU LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełnić drukowanymi literami: Imię. Data urodzenia Nazwisko. PESEL Adres zamieszkania: miejscowość. ul... nr domu nr lokalu nr kodu , poczta.. Dowód osobisty: seria. nr. wydany w dniu.. przez. Nr tel.. Nazwa banku. Nr konta bankowego... II. DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO, OPIEKUNA PRAWNEGO, KURATORA, PEŁNOMOCNIKA: Imię. Data urodzenia Nazwisko. PESEL.. Adres zamieszkania: miejscowość. ul... nr domu nr lokalu nr kodu , poczta Nr tel.. Nazwa banku Nr konta bankowego.. Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu z dnia sygnatura akt. Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia... repetytorium nr. *wpisać właściwe 1

2 III. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆI (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, na podstawie orzeczenia wydanego przed r. 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - inwalidzi III grupy, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed r. 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności IV. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia V. SYTUACJA ZAWODOWA (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. zatrudniony */ prowadzący działalność gospodarczą * 2. bezrobotny poszukujący pracy * / rencista poszukujący pracy 3. rencista* / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy * 4. młodzież w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 5. dzieci i młodzież do lat 18 VI. SYTUACJA MIESZKANIOWA -Wnioskodawca zamieszkuje (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi VII. INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON* tak nie cel lub nazwa zadania, w ramach którego przyznana została pomoc data zawarcia umowy nr umowy kwota przyznanego dofinansowania stan rozliczenia *zaznaczyć właściwe 2

3 VIII. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA (należy podać nazwę urządzenia lub rodzaj usługi).. IX. CEL DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ (uzasadnienie składanego wniosku, opisać w jaki sposób realizacja zadania wpłynie na poprawę codziennego funkcjonowania) X. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA... XI. PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA....zł XII.WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA (max 95% całkowitego kosztu).. zł XIII. DEKLAROWANY UDZIAŁ WŁASNY (min 5% całkowitego kosztu).... zł XIV. OGÓLNA WARTOŚĆ NAKŁADÓW DOTYCHCZAS PONIESIONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ NA REALIZACJĘ ZADANIA DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK WRAZ Z PODANIEM DOTYCHCZASOWYCH ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA ZADANIA.... XV. TERMIN ROZPOCZĘCIA ZADANIA. XVI. PRZEWIDYWANY CZAS REALIZACJI ZADANIA XVII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Niniejszym oświadczam, iż prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe/ iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby* : 1. Wnioskodawca:... Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą: *niepotrzebne skreślić RAZEM Liczba osób we wspólnym gospodarstwie wynosi. Przeciętny miesięczny dochód netto Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi.. zł. X 3

4 INNE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, iż nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/byłam stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR w Wolsztynie dla potrzeb realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych tj. Dz. U. z 2015 r., poz z późn. zm. 3. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że kwota dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się wynosi do 95% kosztów przedsięwzięcia oraz, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 4. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie w terminie 14 dni. 5. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są w pełni aktualne i zgodne z prawdą. 6. Oświadczam, iż jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 i i 2 Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych. 7. Przyjmuję do wiadomości, że złożony przeze mnie wniosek o uzyskanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania do kosztów likwidacji barier w komunikowaniu się zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków z PFRON i uchwaleniu przez Radę Powiatu Wolsztyńskiego planu finansowego na dany rok data czytelny podpis wnioskodawcy, opiekuna prawnego, kuratora, pełnomocnika, przedstawiciela ustawowego ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (oryginał do wglądu). 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu). 3. Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę właściwego dla dysfunkcji, z której wynika niepełnosprawność, zawierające informację iż osoba niepełnosprawna ma trudności w komunikowaniu się (wzór zaświadczenia stanowi załącznik nr 1 do wniosku). 4. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy. 5. W przypadku osób uczących się opinia (pedagoga, logopedy, psychologa) o wskazaniach do korzystania ze sprzętu w celu likwidacji barier w komunikowaniu się (uzupełniająco). 6. W przypadku osób ubezwłasnowolnionych postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu i ustanowieniu opiekuna prawnego bądź kuratora ze stwierdzeniem prawomocności (oryginał do wglądu). 7. W przypadku osób niezdolnych do samodzielnego złożenia podpisu pełnomocnictwo notarialne (oryginał do wglądu). 8. Oferta cenowa od sprzedawcy lub faktura proforma. 9. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania. 4

5 Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się... Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wolsztynie w celu dofinansowania do likwidacji barier w komunikowaniu się (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko. Data urodzenia..pesel Adres zamieszkania..... Rozpoznanie choroby zasadniczej: Rodzaj koniecznego sprzętu ułatwiającego komunikowanie się: Uzasadnienie potrzeby korzystania z ww. sprzętu: miejscowość i data pieczęć i podpis lekarza 5