WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy... Pesel..., data urodzenia.. Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania : Chełm,.. Numer telefonu... Posiadane orzeczenie (1) a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów wydane przed r. I II III c) o całkowitej/ częściowej niezdolności do pracy/ niezdolności do samodzielnej egzystencji, d) o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed r., e) o niepełnosprawności (dot. dzieci do 16 roku życia). Przedmiot dofinansowania (należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego) Całkowity koszt zadania wynosi... (słownie zł... ) Wnioskowana wysokość dofinansowania... (słownie zł... ) ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO ZAPŁACENIA Z WŁASNYCH ŚRODKÓW CO NAJMNIEJ 20% CAŁKOWITEGO KOSZTU ZADANIA. Krótkie uzasadnienie składanego wniosku: Kwotę dofinansowania proszę przekazać w formie przelewu na konto:... / imię i nazwisko, adres zamieszkania lub nazwa i adres firmy / /numer rachunku bankowego/

2 INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON PRZEZ WNIOSKODAWCĘ: TAK / NIE Korzystałem z Dofinansowania Data i numer umowy Wysokość dofinansowania Stan rozliczenia (2) (określić cel) Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku nie byłam/em stroną umowy zawartej z Funduszem, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Chełm, dnia.... (Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) (1) właściwe zakreślić (2) proszę określić : rozliczyłem się, w trakcie rozliczenia, nie rozliczyłem się. Załączniki do wniosku: 1.Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. 2. Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika. 3. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające konieczność użytkowania sprzętu rehabilitacyjnego w warunkach domowych. 4. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności, dokumentu potwierdzającego stopień niepełnosprawności, grupę inwalidzką lub niezdolność do pracy, niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed r.(oryginał do wglądu). 5. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (oryginał do wglądu). 6. Kserokopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego lub udzielonego pełnomocnictwa (oryginał do wglądu). 7. Faktura proforma lub oferta cenowa określająca cenę zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego.

3 Załącznik Nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach i osobach pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Ja niżej podpisany (a). ( imię i nazwisko) zamieszkały a).. ( kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 1. Osoba niepełnosprawna Źródło dochodu Dochód netto * za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: Razem: Przeciętny miesięczny dochód netto, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym. wynosi: słownie:... Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U poz ). Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Chełm, dnia.... (Czytelny podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) (1) właściwe zakreślić * Jest to dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, który po odliczeniu alimentów świadczonych na rzecz innych osób stanowi a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy, składki na ubezpieczenia społeczne niezliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu, w tym w szczególności: renty przyznawane na podstawie przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych, wojskowych oraz ich rodzin, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny, dodatek kompensacyjny, ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe, zasiłki chorobowe określone w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej, alimenty na rzecz dzieci, kwoty diet otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków służbowych i obywatelskich, należności z tyt. wynajmu pokoi gościnnych, stypendia, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium otrzymywane przez osoby przebywające czasowo za granicą, należności ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie pełnienia służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu.

4 Załącznik Nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON Oświadczenie przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika. (wypełnić, gdy Wnioskodawcą jest osoba małoletnia, ubezwłasnowolniona lub działająca przez pełnomocnika) Imię, nazwisko. Pesel..., data urodzenia Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez... Adres zamieszkania Chełm, Numer telefonu... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem (1) na mocy: 1) postanowienia Sądu... w.. z dnia. sygn. Akt 2) pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza... z dnia. repet. Nr Chełm, dnia (Czytelny podpis przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) (1) (1) właściwe zakreślić

5 Załącznik Nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON... (pieczątka zakładu) Chełm, dnia... Zaświadczenie lekarskie Zaświadczam, iż Pan/i: Imię i nazwisko... Data urodzenia... seria i nr dowodu osobistego... Zamieszkały/a... Stosownie do potrzeb wynikających z niepełnosprawności (opisać rodzaj niepełnosprawności)... wymaga rehabilitacji w warunkach domowych z użyciem (nazwa sprzętu rehabilitacyjnego)..... (podpis i pieczątka lekarza specjalisty)