_ ulica, nr domu, nr mieszkania

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "_ ulica, nr domu, nr mieszkania"

Sylwia Szymańska
8 lat temu
Przeglądów:

1 KZ 1.0 1/7... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Data godzina zgłoszenia szkody _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda OC Suma gwarancyjna... _ _ _ _ _ _ _ _ : Data i godzina zdarzenia _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzień, miesiąc, rok godzina Poszkodowany (Właściciel pojazdu) Właściciel pojazdu sprawcy Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania / Siedziba _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzielnica /Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Poszkodowany jest/nie jest /...* płatnikiem podatku VAT Kierujący pojazdem poszkodowanego Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzielnica /Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr członk. _ _ _ _ _ _ ZWC _ _ Kierujący pojazdem sprawcy Nazwisko i imię _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zam. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr tel. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Wiek sprawcy _ _

Data godzina zgłoszenia szkody _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol i numer polisy, z której zgłaszana jest szkoda OC Suma gwarancyjna.

2 KZ 1.0 2/7 Prawo jazdy kierującego pojazdem poszkodowanego Prawo jazdy nr... Kategoria... Wydane przez... w dniu... Pojazd poszkodowanego Numer rejestracyjny... Pojemność silnika... Marka, typ, model... Numer nadwozia... Numer silnika... Przebieg w km... Rok produkcji... Data ważności badania technicznego... Prawo jazdy sprawcy Prawo jazdy nr... Kategoria... Wydane przez... w dniu... Pojazd sprawcy Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Kolor nadwozia... Przeznaczenie... * niepotrzebne skreślić UWAGA! Sprawca osoba, która kierując pojazdem w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej wyrządziła szkodę ruchem tego pojazdu. Czy kierujący pojazdem poszkodowanego w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE * Polisa OC poszkodowanego Czy sprawca w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE /NIE WIEM* Świadkowie zdarzenia Wydana przez Nazwisko i imię... Symbol i numer polisy... Adres zamieszkania... Okres odpowiedzialności... Polisa AC poszkodowanego 2. Nazwisko i imię... Wydana przez... Numer polisy... Suma ubezp.... Okres ubezpieczenia... Czy pojazd jest przedmiotem zastawu? TAK / NIE * Adres zamieszkania... Czy dokonano przeniesienia własności na rzecz banku? TAK / NIE * Jeśli tak: nazwa banku... Przyczyna powstania szkody Przyczyna powstania szkody... Warunki drogowe Rodzaj nawierzchni: asfaltowa, betonowa, żwirowa, inna *... * wymienić jaka Stan nawierzchni: sucha, mokra, oblodzona, inna... * wymienić jaka Szkic sytuacyjny wypadku Nasilenie ruchu: duże, średnie, małe * Widoczność: dobra, ograniczona * Warunki pogodowe: deszcz, śnieg, mgła, inne. * wymienić jaka Pora: świt, dzień, zmierzch, noc *

.. Pojazd sprawcy Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Kolor nadwozia... Przeznaczenie... * niepotrzebne skreślić UWAGA!

3 KZ 1.0 3/7 Powiadomienie Policji Czy na miejscu interweniowała Policja? TAK / NIE * Kto powiadomił Policję?... Data powiadomienia... godz.... Nazwa i adres jednostki policji:... W jaki sposób ukarano kierowcę?... Kto spisał oświadczenie o spowodowaniu wypadku?... Opis zdarzenia Dokładny opis przebiegu zdarzenia w tym: przyczyna wypadku, sytuacja na drodze, prędkość pojazdów, zachowanie się uczestników wypadku, kto udzielił pierwszej pomocy, holowania itp.: * niepotrzebne skreślić Opis zdarzenia

... Kto spisał oświadczenie o spowodowaniu wypadku?

4 KZ 1.0 4/7 Miejsce zdarzenia Teren zabudowany TAK / NIE * Dopuszczalna prędkość... km/h Miejscowość... Ulica / skrzyżowanie / rondo... podać nazwę Najbliższa w terenie niezabudowanym... odległość w km... nazwa Trasa... skąd / dokąd Zakres uszkodzeń pojazdu Prosimy o zaznaczenie znakiem X uszkodzonych części pojazdu Poszkodowanego Nr rejestracyjny... Sprawcy Nr rejestracyjny... Opis uszkodzeń:... Opis uszkodzeń: Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie?... Czy są osoby ranne TAK / NIE * zabite TAK / NIE * Roszczenie Zgłaszam roszczenie w kwocie... zł niepotrzebne skreślić Pozostali uczestnicy zdarzenia 1. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość... Zaistniałe zdarzenie zgłoszono następującym organom 1. Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość Nazwisko i imię... Adres zamieszkania Nazwa... Adres / Siedziba...

.. Opis uszkodzeń:............... Miejsce gdzie znajduje się uszkodzony pojazd, adres... Szkody poza pojazdem Czy są szkody rzeczowe? TAK / NIE * Jeśli tak, jakie?

5 KZ 1.0 5/7 Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy Miejscowość, data Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody WYPEŁNIA POSZKODOWANY (WŁAŚCICIEL POJAZDU) Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe * W kasie TUW TUW * dysponent konta Numer rachunku Przekazem pocztowym * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oświadczenie poszkodowanego (właściciela pojazdu) 1. Jestem / nie jestem * płatnikiem podatku VAT. 2. Czy uszkodzony pojazd jest / nie jest rozliczany jest w działalności gospodarczej. 3. Pojazd został użyty w dniu zdarzenia za moja zgodą i wiedzą. TAK / NIE * 4. Z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałem i nie ubiegam się o odszkodowanie w innym zakładzie ubezpieczeń. TAK /NIE * 5. Po zakupie pojazdu dokonałem / nie dokonałem * odliczenia podatku VAT naliczonego przy jego zakupie Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis właściciela pojazdu Oświadczenie w związku z Ustawą o ochronie danych osobowych dla poszkodowanych nie będących członkami TUW TUW Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. 2) Dane zostały zebrane w celu pokrycia/naprawienia szkody z dnia... 3) W przypadku zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym na podstawie art.16 ust 2 pkt 2 oraz art 102 ust 3 i 4ustwy z dnia 22 maja 2003r o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych podanie danych jest obowiązkowe, a w przypadku zaistnienia zdarzenia objętego innym ubezpieczeniem podanie danych jest dobrowolne, 4) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 5) Zbierane dane mogą być udostępnione przez TUW TUW tylko podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji dotyczą cych poszczególnych umów ubezpieczenia na mocy przepisów prawa Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie... wymienić dokument tożsamości Seria... Numer... Wydany przez... w dniu Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW niepotrzebne skreślić

odszkodowania Przelewem na konto bankowe * W kasie TUW TUW * dysponent konta Numer rachunku Przekazem pocztowym * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Oświadczenie poszkodowanego

6 KZ 1.0 6/7 WYPEŁNIA KIERUJĄCY POJAZDEM POSZKODOWANEGO Oświadczenie kierującego pojazdem poszkodowanego Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie... wymienić dokument tożsamości Seria... Numer... Wydany przez... w dniu Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW niepotrzebne skreślić Wprowadzenie danych do systemu WYPEŁNIA TUW TUW Miejscowość, data Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody Oświadczenie poszkodowanego o sposobie rozliczenia szkody W związku z powyższym zgłoszeniem szkody komunikacyjnej, składam wniosek o dokonanie jej rozliczenia według niżej określonego sposobu: Według przedłożonych faktur za dokonaną naprawę po jej dokonaniu (uprzednim przedstawieniu kosztorysu naprawy pojazdu) i okazaniu pojazdu po naprawie w celu weryfikacji zakresu naprawy. Według wyliczenia sporządzonego przez T.U.W TUW. Na dzień dzisiejszy nie jestem w stanie określić sposobu rozliczenia. Informację w formie pisemnej o sposobie rozliczenia zobowiązuję się dostarczyć w terminie... dni do Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych TUW...., data, podpis

...... Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis kierującego pojazdem poszkodowanego Własnoręczność podpisu stwierdzam na podstawie... wymienić dokument tożsamości Seria... Numer... Wydany przez.

Podobne dokumenty

_ ulica, nr domu, nr mieszkania

_ ulica, nr domu, nr mieszkania KZ 1.1 1/5... ZGŁOSZENIE SZKODY W POJEŹDZIE pieczęć jednostki TUW TUW z obowiązkowego ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych NR SZKODY / / / *niepotrzebne skreślić WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA