ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ

Transkrypt

1 KZ 5.0 1/5. ZGŁOSZENIE SZKODY Z UMOWY UBEZPIECZENIA pieczęć jednostki TUW TUW ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ NR SZKODY / / / WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Nazwisko i imię osoby zgłaszającej _ _ _ _ _ _ _ _ _ : Data godzina zgłoszenia szkody Dzień, miesiąc, rok godzina Symbol i numer polisy _ _ _ _ _ _ _ _ Liczba szkód uprzednio zgłoszonych z tej polisy _ _ : Data i godzina zdarzenia Dzień, miesiąc, rok godzina Poszkodowany Ubezpieczający Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data urodzenia. Poszkodowany jest / nie jest /...* płatnikiem podatku VAT W chwili zdarzenia poszkodowany był / nie był * objęty ubezpieczeniem społecznym W chwili zdarzenia poszkodowany był / nie był * zatrudniony, renta / emerytura Gmina _ _ _ _ Nr telefonu _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nr członk. _ _ _ _ _ _ ZWC _ _ Czy poszkodowany pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym ze sprawcą szkody lub ponosi za niego odpowiedzialność?... Dane pojazdu uczestniczącego w zdarzeniu Właściciel / Kierowca / Posiadacz* Nazwisko i imię _ Adres zam. _ _ _ Gmina _ _ _ _ Przyczyna powstania szkody Pojazd sprawcy Rodzaj pojazdu... Numer rejestracyjny... Marka, typ, model... Przyczyna powstania szkody... Adres szkody Adres _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _

2 WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Opis zdarzenia Opis zdarzenia z wyszczególnieniem odniesionych obrażeń ciała lub uszkodzonego mienia: KZ 5.0 2/5 Roszczenie Roszczenie z tytułu szkody osobowej Łączna kwota roszczeń Roszczenie z tytułu szkody rzeczowej Łączna kwota roszczeń Stanowisko Ubezpieczającego Stanowisko Ubezpieczającego dotyczące odpowiedzialności za powstałe zdarzenie: Kwota roszczenia w zł Kwota roszczenia w zł Zaistniałe zdarzenie zgłoszono następującym organom 1. Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość.. 4. Nazwa... Adres / Siedziba... Miejscowość..

3 Sprawca szkody KZ 5.0 3/5 WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZAJĄCA SZKODĘ Osoba / podmiot odpowiedzialny za powstanie szkody Nazwisko i imię _ Nazwisko i imię / Nazwa _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres zamieszkania _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ Gmina _ _ _ _ Czy sprawca został ukarany, jak i przez kogo?... Czy zostało wszczęte przeciw niemu dochodzenie (przez kogo)? Czy osoba odpowiedzialna za powstanie szkody (sprawca szkody) w chwili zdarzenia był w stanie po użyciu alkoholu, środków odurzających TAK / NIE / NIE WIEM * Świadkowie zdarzenia 1. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość Załączniki Do niniejszego zgłoszenia szkody załączam: Powyższych informacji udzielono zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. 2. Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... Miejscowość Miejscowość, data Podpis osoby Imię, nazwisko i podpis pracownika TUW TUW zgłaszającej szkodę przyjmującego zgłoszenie szkody Wprowadzenie danych do systemu WYPEŁNIA TUW TUW Miejscowość, data Imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis pracownika TUW TUW wprowadzającego do systemu zgłoszenie szkody

4 WYPEŁNIA POSZKODOWANY Forma wypłaty odszkodowania Przelewem na konto bankowe * W kasie TUW TUW * Nazwa banku.. Numer rachunku... Przekazem pocztowym * Oświadczenie poszkodowanego KZ 5.0 4/5 Oświadczam, że w chwili zaistnienia zgłoszonego zdarzenia byłem / nie byłem * w stanie po użyciu alkoholu, leków odurzających, narkotyków albo innych środków psychotropowych..... Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego Oświadczenie poszkodowanego nie będącego członkiem TUW TUW Przyjmuję do wiadomości, że: 1) Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych TUW z siedzibą w Warszawie przy ul. Raabego 13, jest administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych. 2) Dane zostały zebrane w celu realizacji umowy ubezpieczenia likwidacji szkody. 3) Dane te mogą być udostępniane przez Towarzystwo tylko podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji dotyczących likwidacji szkody, na podstawie przepisów ustawy o działalności ubezpieczeniowej. 4) Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych..... Miejscowość, data Imię, nazwisko i podpis poszkodowanego * niepotrzebne skreślić

5 WYPEŁNIA LEKARZ / PLACÓWKA ZDROWIA Informacja o udzieleniu pierwszej pomocy KZ 5.0 5/5 Data i godzina przyjęcia poszkodowanego do leczenia / badania * bezpośrednio po wypadku... Nazwa zakładu leczniczego... Opis obrażeń ciała spowodowanych wypadkiem: Przewidywany okres leczenia... Przewidywany termin skierowania poszkodowanego na badania końcowe Miejscowość, data Pieczęć i podpis lekarza bądź innej upoważnionej osoby udzielającej informacji * niepotrzebne skreślić